BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN VN NAM ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA THị TRƯờNG Và TổN THƯƠNG VõNG MạC TRÊN BệNH NHÂN VõNG MạC ĐáI THáO ĐƯờNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI NGUYN VN NAM ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA THị TRƯờNG Và TổN THƯƠNG VõNG MạC TRÊN BệNH NHÂN VõNG MạC ĐáI THáO ĐƯờNG Chuyờn ngnh: Nhãn Khoa Mã số : 60700157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Mai Quốc Tùng TS Hoàng Thị Thu Hà HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang ĐTĐ : Đái tháo đường OCT : Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp võng mạc) BVMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh lý mạch máu võng mạc hay gặp nguyên nhân hàng đầu gây mù vào tuổi 30 -64 nước công nghiệp[25],[30] Bệnh VMĐTĐ xẩy hầu hết trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm Nguy bệnh VMĐTĐ phụ thuộc nhiều yếu tố khác: cao huyết áp, tăng lipid máu bệnh thận, có thai; phẫu thuật nhãn cầu tăng nguy mức độ trầm trọng bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ có giai đoạn: bệnh VMĐTĐ không tăng sinh bênh VMĐTĐ tăng sinh Nếu bệnh VMĐTĐ tăng sinh hình thái trầm trọng nhát bệnh lý VMĐTĐ khơng tăng sinh hình thái gây mù tàn phế nhiều Bệnh VMĐTĐ tăng sinh chiếm 10% bệnh lý võng mạc ĐTĐ gây mù bên 50% sau năm Bệnh lý VMĐTĐ không tăng sinh 90%, gây mù thực 15% sau năm Người ta thống kê sau 15 năm bị ĐTĐ, 2% bệnh nhân mù, 10% bệnh nhân thị lực [14],[2],[12],[5] Việc chẩn đoán điều trị bênh VMĐTĐ giai đoạn sớm có hiệu việc hồi phục thị lực, phòng ngừa giảm thị lực giảm tổn thương thị trường, cải thiện chất lượng sống khả lao động cho bệnh nhân Hiện với tiến chẩn đoán, điều trị theo dõi trường hợp tổn thương võng mạc bệnh VMĐTĐ giảm đáng kể Các phương pháp để chẩn đốn theo dõi tổn thương bệnh VMĐTĐ kiểm tra thị lực, khám đáy mắt, chụp mạch ký huỳnh quang, chụp OCT Tuy nhiên phương pháp chưa thể đánh giá đầy đủ tổn thương bệnh VMĐTĐ tương quan với tổn thương tổn thương chức võng mạc Vì việc đánh giá theo dõi thị trường bệnh nhân VMĐTĐ cần thiết Những thay đổi khám nghiệm thị trường bệnh nhân thường tương quan với tổn thương võng mạc bệnh nhân VMĐTĐ Hiện với phát triển phương pháp đánh giá thị trường qua chương trình thơng minh góp phần giúp theo dõi bệnh VMĐTĐ tốt - Trên giới, số tác giả như: KI Wisznia, T.W Lieberman, C.K Chee D.W Flangan gần tác giả E.S.A.A Eiela có nghiên cứu thị trường bệnh nhân VMĐTĐ cho kết luận tương quan thị trường với tổn thương võng mach bệnh nhân VMĐTĐ qua giai đoạn.[4] [16] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu bệnh VMĐTĐ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá mối tương quan thị trường tổn thương võng mạc bệnh nhân VMĐTĐ Vì chúng tơi thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương võng mạc bệnh VMĐTĐ Đánh giá mối tương quan thị trường tổn thương võng mạc bệnh VMĐTĐ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu võng mạc 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu võng mạc Võng mạc màng suốt nằm hắc mạc dịch kính Võng mạc gồm 10 lớp từ vào trong: 1- Lớp biểu mô sắc tố, 2- Lớp tế bào cảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngồi, 4- Lớp nhân ngồi, 5- Lớp rối ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợi thần kinh, 10-Lớp giới hạn trong.[24] Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [17]) Màng giới hạn Lớp sợi thần kinh Lớp tế bào hạch Lớp rối Lớp nhân 1.1.2 Sơ lược hệ tuần hoàn võng mạc Lớp rối Lớp nhân Màng giới hạn Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng 10 Biểu mô sắc tố - Hệ động mạch võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, dọc phía ngồi hệ thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm chui vào lịng theo trục thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gần đĩa thị Phần lớn động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị chia làm hai nhánh nhánh mũi nhánh thái dương sau nhánh tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Người bình thường có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc hướng hoàng điểm [21] Động mạch trung tâm võng mạc đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bào thần kinh võng mạc tế bào hạch tế bào hai cực Còn lớp tế bào cảm thụ, tế bào biểu mơ sắc tố, vùng hồng điểm ora serrata nhận chất dinh dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch Động mạch võng mạc động mạch tận, tiểu động mạch khơng có nối thơng với khơng bổ xung cho bị tắc - Hệ mao mạch võng mạc Xuất phát từ tiểu động mạch mao mạch tách sâu vào lớp võng mạc đến lớp rối Các mao mạch võng mạc phần lớn chia thành hai lớp lớp mao mạch nông lớp mao mạch sâu Giữa hai mạng có mao mạch nối chắp Một số vùng võng mạc lưới mao mạch có phân bố đặc biệt sau: + Vùng quanh hồng điểm: Mao mạch có ba lớp lớp mao mạch nông bị tách làm hai Mạng mao mạch thứ ba nằm lớp rối lớp hạt trong, mạng mao mạch dừng cách trung tâm võng mạc vùng đường kính khoảng 0,4 - 1mm, vùng vơ mạch hồng điểm [14] + Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống vùng quanh hoàng điểm lớp nằm phần sâu lớp sợi thần kinh thị giác Tổ chức y tế giới nhận định bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây mù loà Theo ước tính có khoảng 2% người bệnh bị mù sau 15 năm mắc bệnh Trong khảo sát cộng đồng Mỹ tỷ lệ giảm thị lực bệnh nhân đái tháo đường týp I 24.2%, týp II 26.5% Tỷ lệ tăng theo tuổi, 40% người 60 tuổi 28% người 60 tuổi Năm 2007 Trần Thị Thu Hiền [Error: Reference source not found] nghiên cứu 98 bệnh nhân Viện Mắt Trung Ương thấy tỷ lệ giảm thị lực 94.9% So với nghiên cứu tỷ lệ tương đương với 89,2% giảm thị lực Trong tổng số 72 mắt có thị lực khơng tốt chúng tơi thấy thị lực giảm từ 3/10 – 7/10 chủ yếu chiếm 66,3%, thi lực 1/10 chiếm 2,4% bệnh nhân thị lực thấp việc làm thị trường gặp nhiều khó khăn, mắt thị lực mù( ĐNT 3m) bị loại khỏi nghiên cứu chúng tơi Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi thấy tình trạng giảm thị lực có liên quan mật thiết với độ tuổi, thời gian mắc bệnh, mức kiểm soát đường huyết, đục thủy tinh thể tổn thương võng mạc 4.2 CÁC TỔN THƯƠNG BỆNH VMĐTĐ 4.1.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ Trong nhóm mắt nghiên cứu gặp tất giai đoạn bệnh VMĐTĐ, chủ yếu giai đoạn chưa tăng sinh vừa 65,1%, chưa tăng sinh nhẹ 25,1% hai nhóm chủ yếu bệnh nhân bị ĐTĐ 15 năm Chỉ có mắt giai đoạn tăng sinh thuộc nhóm phát bệnh năm mắt bệnh nhân trẻ tuổi bị ĐTĐ Typ I thị lực tốt làm thị trường, lúc phát bệnh ĐTĐ biến chứng nặng mắt Sự khác biệt giai đoạn bệnh thời gian phát bệnh có ý nghĩa thống kê với p=0,01 Bảng 4.1: Tỷ lệ giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường theo số tác giả Tác giả Năm Số Mắt BVMĐTĐ BVMĐTĐ Bệnh lý hoàng chưa tăng tăng điểm phù sinh(%) 38.3 BVMĐTĐ(%) 54.6 Bùi Tiến Hùng 2002 250 sinh(%) 61.7 Trần Thị Thu Hiền Nguyễn Quốc Dân Mai Quốc Tùng 2007 2009 98 460 75.0 10 18.1 Hoàng Thị Thu Hà 2018 83 96,4 3,6 18,1 Nguyễn Văn Nam So sánh với kết nghiên cứu trước thấy tổn thương võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhóm nghiên cứu thấp Theo đối tượng nghiên cứu phải có thị lực ĐNT 3m để làm thị trường Humphray loại bỏ phần lớn đối tượng mắt giai đoạn tăng sinh Bảng 4.2 Các giai đoạn bệnh võng mạc theo số tác giả Tác giả Năm Chưa tăng Chưa tăng Chưa tăng sinh nhẹ sinh vừa (%) sinh nặng(%) (%) 22.9 20.4 18.4 Bùi Tiến Hùng 2002 Trần Thị Thu Hiền 2007 Nguyễn Quốc Dân 2009 50 8.75 10 2018 25,3 65,1 1,2 Mai Quốc Tùng Hoàng Thị Thu Hà Nguyễn Văn Nam Trong 80 mắt tổn thương giai đoạn chưa tăng sinh thấy phần lớn bệnh nhân giai đoạn chưa tăng sinh vừa chiếm 65,1% tổn thương võng mạc so với nghiên cứu trước tỷ lệ tổn thương võng mạc giai đoạn tăng sinh vừa chiếm tỷ lệ nhiều hơn, giai đoạn tăng sinh nhẹ tương đương với Bùi Tiến Hùng, giai đoạn chưa tăng sinh nặng thấp nghiên cứu trước Vấn đề đặt việc quản lý kiểm soát theo dừi chặt chẽ tiến triển tổn thương võng mạc cho đối tượng đối tượng có tổn thương võng mạc đái tháo đường khác hạn chế tổn thương võng mạc phát triển đến giai đoạn nặng 4.2.2 Tổn thương vi phình mạch Theo nghiên cứu chúng tơi tổn thương vi phình mạch nhiều nhất, tần suất cao phát tất giai đoạn bệnh VMĐTĐ, giai đoạn sơm vi phình mạch thường tập trung rải rác vùng hậu cực, phía thái dương hồng điểm, say mật độ vi phình mạch nhiều dày lên, có thấy khắp võng mạc Chẩn dốn lâm sàng vi phình mạch có ý nghĩa to lơn việc phát sớm bệnh VMĐTĐ sơ y tế khơng có thiết bị chụp mạch huỳnh quang Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ vi phình mạch bệnh nhân phát hiên bênh ĐTĐ năm 21,6% so với Wiconsin giai đoạn năm tổn thương vi phình mạch 15% gần tương đương 4.2.3 Đốm xuất huyết võng mạc Đây tổn thương mạch máu giới hạn bề dày võng mạc, phát soi đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang dấu hiêu đốm xuất huyết hình ảnh che lấp huỳnh quang Đánh giá mức độ tổn thương võng mạc giai đoạn BVMĐTĐ chưa tăng sinh Donald S Fong cộng năm 1998 [23] phần dựa vào kích thước vùng xuất so sánh đường kính gai thị Trong nghiên cứu chung tơi có 78,3% số mắt có tổn thương, chủ yếu mức độ nhẹ vửa, thường gặp bệnh nhân bị ĐTĐ năm 4.2.3 Phù hoàng điểm Trong nghiên cứu, thấy giai đoạn khác BVMĐTĐ xuất phù hồng điểm Tuy nhiên nhũng bênh nhân bị ĐTĐ 15 năm gặp nhiều với 53,3%, Có mắt phù hồng điểm bệnh nhân mắc ĐTĐ năm chiếm 26,7% nhiên nhũng bệnh nhân ĐTĐ Typ I thời gian phán bệnh khơng xác, phát có tổn thương nặng mắt Trong số 15 mắt phù hoàng điểm gặp bệnh nhân kiểm sốt đường máu khơng tốt chủ yếu kiểm soát đường máu kem, đường máu bệnh nhân cao Phù hồng điểm khơng phải tổn thương mang tính vĩnh viễn xuất giai đoạn say lại rút đi[18 24 25 41 40], nhiên tổn thương gây giảm thị lực nhiều cho bệnh nhân chí dẫn đến phù hoàng điểm dạng nang, lỗ hoàng điểm Với mức độ dường huyết khác cho thấy tỷ lệ phù hoàng điểm khác Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 đường huyết cao nguy phù hồng điểm BVMĐTĐ cao Theo BaserU-Kha [18] phù hồng điểm rút nhanh đường huyết điều chỉnh tốt mức bình thường ổn định, đường huyết cao thường xuyên nguyên nhân hàng đầu phù hồng điểm BVMĐTĐ Vì bệnh nhân ĐTĐ thấy the lực giảm sút nhanh cần đánh giá tổn thương võng mạc đặc biệt phù hoàng điểm điểu chỉnh lại chế độ điều chỉnh đường huyết cho bệnh nhân 4.2.4 Xuất tiết mềm Trong nghiên cứu chúng tơi có 75,9% mắt có tổn thương xuất tiết mềm, nhũng mắt chủ yếu bệnh nhân bị ĐTĐ 15 năm, với mức độ kiểm sốt đường huyết khơng tốt Ở giai đoạn sơm xuất tiết mềm thường tập trung rải rác vùng hậu cực, phía thái dương hoàng điểm, say tổn thương xuất tiết mêm có mật độ cao dày lên, có thấy khắp võng mạc 4.2.5 Tổn thương mạch máu võng mạc BVMĐTĐ Sự thay đổi mạch máu võng mạc BVMĐTĐ lâm sàng phát qua soi đáy mắt thấy hình ảnh mạch máu giãn nhẹ thấy tràng hạt nặng đứt đoạn thay đổi hướng mạch máu võng mạc gián tiếp nói lên võng mạc tình trạng thiếu tưới máu[ 34] Trên lâm sàng phát thay đổi mạch máu daub heir quay giúp chẩn đoán giai đoạn BVMĐTĐ chuyển sang tiền tăng sinh giai đoạn tăng sinh.Trong nghiên cứu chúng tơi có 9,6% số mắt có bất thường mạc máu, khơng có thay đơi mức độ nặng, chủ yếu thay đổi mức độ nhẹ Vì số lượng bệnh nhân nhỏ,tổn thương nhẹ chủ yếu tổn thương BVMĐTĐ giai đoạn chưa tăng sinh Nên nghiên cứu chưa đánh giá đặc điểm tổn thương mạch máu võng mạc BVMĐTĐ 4.3 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA THỊ TRƯỜNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC 4.3.1 Mối tương quan thị trường mức độ BVMĐTĐ Các số thị trường MD, PSD, VFI cho thấy mức độ tổn thương thị trường mắt tương xứng với mức độ tăng dần bệnh VMĐTĐ Trong 83 mắt nghiên cứu chử yếu thuộc mức độ chưa tăng sinh nhẹ (21 mắt) chưa tăng sinh vừa(54 mắt) Các mắt mức độ chưa tăng sinh nhẹ MD trung bình -5,33, PSD trung bình 2,86, VFI trung bình 95,6% mắt giai đoạn chưa tăng sinh vừa số cho thấy thị trường tổn thương nhiều với MD trung bình -5,73, PSD trung bình 3,84 VFI trung bình 92,2% Tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê thấy số PSD hai nhóm chưa tăng sinh nhẹ chưa tăng sinh vừa với p