1 ĐẶT VẤN ĐỀ U giáp lành tính bệnh nhu mơ tuyến giáp to cục lan tỏa, không viêm, u chức tuyến giáp bình thường [1] Tỉ lệ mắc u giáp khoảng 12%, tỉ lệ nam/nữ 1/4 [2] U giáp lành tính thường phát tình cờ gây ảnh hưởng toàn thân Tuy nhiên u giáp lành tính, kích thước lớn gây triệu chứng chèn ép khó chịu ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ nên cần điều trị sớm Phẫu thuật phương pháp quan trọng điều trị khối u giáp trạng Chỉ định phẫu thuật đặt u chèn ép gây nuốt vướng, nghẹn, khó thở, nhân lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ trường hợp điều trị nội khoa kéo dài không kết [3] Với trường hợp u giáp lành, phương pháp phẫu thuật lấy u cắt toàn thùy tuyến giáp thường áp dụng Hiện có hai phương pháp phẫu thuật tuyến giáp mổ mở mổ nội soi Trong phẫu thuật mổ mở, sau mổ bệnh nhân có sẹo mổ dài từ 4-6 cm cổ, gây thẩm mĩ bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân nữ trẻ tuổi có sẹo lồi Có nhiều phương pháp mổ nội soi tuyến giáp, có hai cách tiếp cận phổ biến mổ nội soi qua đường nách mổ nội soi qua đường miệng Khi so sánh với mổ mở, bệnh nhân mổ qua nội soi có kết thẩm mỹ cao trở lại sinh hoạt bình thường nhanh Ở Việt Nam bệnh lý tuyến giáp thường gặp, phẫu thuật nội soi tuyến giáp thực số sở y tế nước bệnh viện Nội tiết trung ương Hiện nay, Bệnh viện K, thực hai kỹ thuật mổ nội soi tuyến giáp, thứ mổ nội soi tiếp cận qua đường nách-quầng vú Phương pháp triển khai bệnh viện Nội tiết trung ương Cách tiếp cận thứ hai cắt tuyến giáp nội soi qua đường miệng Đây cách tiếp cận đầy hứa hẹn với nhiều ưu điểm khơng có sẹo mổ, diện phẫu tích ngắn, tiếp cận dễ dàng hai thuỳ tuyến giáp đường đặt trocars Tuy nhiên, chưa có báo cáo nào đánh giá kết hai phương pháp Đây lý tiến hành đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u giáp lành tính Bệnh viện K” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u giáp lành tính điều trị phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u giáp lành tính Bệnh viện K CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước tuyến giáp, tuyến cận giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước Tuyến giáp nằm vùng cổ trước, phần giải phẫu đề cập đến vùng cổ trước bên: Hình 1.1 Các vùng cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H.Netter- NXB Y học- 1996) [4] Da, tổ chức da [4]: - Cơ bám da cổ: Là dải rộng, ngồi lớp nơng mạc cổ, bám vào mạc phủ phần ngực lớn delta, vượt qua xương đòn chạy chếch lên vào hai bên cổ Các sợi trước đến cằm đan xen với sợi bên đối diện bám vào phần thân xương hàm Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm phần trước cắn để bám vào da mặt - Các mạc cổ trước: tạo nên mô liên kết, tạo nên ngăn khe, chứa đựng cấu trúc khác Bao gồm nông trước khí quản - Mạc móng: chẽ phụ thuộc vào nông mạc cổ, gồm hai lá: nơng bao bọc vai móng ức móng Lá sâu bọc ức giáp giáp móng mạc dính vào xương móng, mạc dính vào mặt sau xương địn mặt sau cán ức; hai bên mạc toả tới tận bờ ngồi vai móng dính vào sâu bao ức đòn chũm; dọc theo đường giữa, mạc hồ lẫn với nơng mạc cổ - Lá trước khí quản: mạc mỏng nằm dưới móng, che phủ trước quản, khí quản tách bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp Các vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới lớp nơng lớp móng) [5] - Cơ ức đòn chũm: chạy chếch lên sau mặt bên cổ Cơ dày hẹp phần trung tâm, rộng mỏng hai đầu - Các móng: gồm cơ, xếp thành lớp Lớp nơng có cơ: ức móng vai móng Lớp sâu gồm cơ: ức giáp giáp móng Các lớp giới hạn khe hình trám trước khí quản gọi trám mở khí quản Động mạch tĩnh mạch: Các động mạch đầu- mặt- cổ hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải trái, tới bờ sụn giáp chia thành nhánh tận: động mạch cảnh cấp huyết cho não mắt, động mạch cảnh cấp huyết cho phần lại đầu, mặt phần cổ Phần lại cổ nhánh động mạch địn ni dưỡng [5] Động mạch cảnh chung: - Nguyên uỷ, đường tận cùng: Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, có đọan ngực Động mạch cảnh chung phải hai nhánh tận thân cánh tay đầu, bắt đầu phía sau khớp ức- địn phải lên, hồn tồn cổ Từ cổ trở lên đường hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản thực quản, tới bờ sụn giáp, ngang đốt sống cổ động mạch cảnh chung phình tạo thành xoang cảnh, chia đôi thành động mạch tận: động mạch cảnh động mạch cảnh Xoang cảnh thường lấn tới phần đầu động mạch cảnh - Liên quan: đoạn cổ động mạch cảnh chung phải trái nằm rãnh tạo nên bởi: + Thành sau thân mỏm ngang đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ dài cổ, dài đầu nguyên uỷ bậc thang trước + Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây thần kinh quản quặt ngược + Phía trước ngồi có vai móng bắt chéo ức- đòn- chũm đậy lên rãnh, biến rãnh thành ống lăng trụ tam giác rãnh, động mạch có tĩnh mạch cảnh ngồi, dây thần kinh lang thang góc nhị diện sau động mạch tĩnh mạch Tất bọc bao cảnh Động mạch cảnh chung thường qua cổ không cho nhánh bên Tĩnh mạch cảnh ngoài: Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm ngang mức với góc xương hàm tạo nên tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh chạy xuống theo đường kẻ từ góc hàm tơi điểm xương địng, đổ vào tĩnh mạch địn, phía ngồi hay phía trước bậc thang trước Tĩnh mạch cảnh ngồi nằm nơng bao ức địn chũm (lá nông mạc cổ) Tĩnh mạch cảnh trong: Tĩnh mạch cảnh nhận máu từ não, từ cổ phần nông mặt Ngay tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình tạo nên hành tĩnh mạch cảnh, xuống dưói cổ bao cảnh Khi tới phía sau đầu ức xương địn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành tĩnh mạch cảnh, hợp với tĩnh mạch đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu Trên suốt đường đi, tĩnh mạch với động mạch cảnh trên, động mạch cảnh chung dây thần kinh lang thang Tĩnh mạch giáp dưới: Bắt đầu từ đám rối giáp đơn cực tuyến giáp Tĩnh mạch giáp phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải tĩnh mạch chủ tĩnh mạch giáp trái chếch xuống trước khí quản, qua ức giáp, đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái Các tĩnh mạch giáp nhận tĩnh mạch quản dưới, tĩnh mạch từ khí quản Có hai tĩnh mạch giáp nối với nhiều nhánh tạo nên đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [6], [7] 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Đại cương Tuyến giáp tuyến nội tiết, nằm phần trước cổ, phía trước vịng sụn khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, ngực Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 25 g Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996 [5] - Các phần tuyến giáp: tuyến giáp gồm thuỳ phải trái nối với eo tuyến giáp - Thuỳ tuyến: Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên tới ngang mức đường chếch sụn giáp Đáy thuỳ xuống tới ngang mức vịng sụn khí quản Thuỳ tuyến cao5 cm, chỗ rộng đo khoảng 3cm dầy 2cm Thuỳ tuyến giáp có mặt, bờ cực - Các mặt: + Mặt hay mặt nông: lồi phủ úc giáp, nơng ức- móng bụng vai- móng + Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu Mặt tuyến cịn liên quan tới nhánh ngồi thần kinh quản với thần kinh quản quặt ngược + Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh - Các bờ: + Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước động mạch giáp + Bờ sau tròn, liên quan với động mạch giáp ngành nối động mạch với nhánh sau động mạch giáp trên.ở bờ sau cịn có tuyến cận giáp - Các cực: + Cực hay đỉnh thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp + Cực hay đáy thuỳ tuyến nằm bờ cán ức độ 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp Cực thuỳ trái liên quan tới ống ngực - Eo tuyến giáp Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần hai thuỳ tuyến, chiều ngang chiều thẳng đứng đo khoảng 1,25cm Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng, gọi thuỳ tháp Eo nằm trước vịng sụn khí quản 3, liên quan phía trước, từ sâu nơng với mạc trước khí quản, ức giáp, giáp- móng, mạc móng, nơng mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước da Dọc theo bờ eo tuyến giáp có nhánh nối hai động mạch giáp phải trái Ở bờ có tĩnh mạch giáp tách khỏi tuyến [6] 1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu liên quan với thần kinh quản Cung cấp máu cho tuyến giáp từ động mạch giáp giáp Các động mạch có vịng nối dồi với bên bên đối diện Động mạch ima bắt nguồn từ cung động mạch chủ từ động mạch không tên vào tuyến giáp bờ thuỳ eo * Động mạch giáp thần kinh quản trên: Động mạch giáp nhánh trước động mạch cảnh Rất gặp sinh từ động mạch cảnh chung chỗ chia đôi Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Động mạch nơng bờ trước thuỳ bên cho nhánh sâu vào tuyến, chạy vịng phía eo nối với động mạch đối bên * Động mạch giáp thần kinh quản quặt ngược Động mạch giáp sinh từ thân giáp cổ, nhánh động mạch đòn, chạy thẳng lên chạy cong vào vào khe khí- thực quản lớp với bao cảnh Hầu hết nhánh xuyên vào mặt sau thuỳ bên Động mạch giáp có kiểu phân nhánh thay đổi kết hợp chặt chẽ với thần kinh quản quặt ngược Thần kinh xuống nằm khe khi- thực quản đổ vào quản chỗ sừng sụn giáp Thần kinh quản quặt ngược nằm tam giác giớ hạn mặt động mạch cảnh chung, khí quản mặt thuỳ tuyến giáp [6] * Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp thường tĩnh mạch giáp Chỉ có tĩnh mạch giáp theo động mạch tên Tĩnh mạch giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch Còn tĩnh mạch giáp xuống trước khí quản đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải trái 1.1.3 Giải phẫu tuyến cận giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (nhìn nghiêng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996)[5] Là tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ - tuyến, thường tuyến, bên 2, Sự tiếp nối hai động mạch giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyên cận giáp, mốc để tìm tuyến cân giáp - Vị trí : 10 + Tuyến cận giáp trên: Thường có tuyến cận giáp dưới, nằm điểm bờ sau thuỳ bên tuyến giáp cao chút + Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi + Có thể nằm bao tuyến giáp, động mạch giáp dưới, cực thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm + Ở sau bao tuyến giáp, động mạch giáp + Ở bên nhu mô, gần đầu bờ sau thuỳ tuyến giáp - Mạch máu tuyến cận giáp:Các tuyến cận giáp cấp huyết nhánh nhỏ động mạch giáp trên, nhánh từ vòng nối hai động mạch giáp [7] 1.2 U tuyến giáp lành tính 1.2.1 Đại cương U giáp lành tính bệnh mà tuyến giáp hay nhiều nhân, chiếm hết tồn thùy khơng Đây bệnh lý thường gặp Khi mổ tử thi thấy 30- 60% tuyến giáp có nhân 40% có kích thước lớn cm Với kỹ thuật siêu âm đại, phát u có kích thước vài mm Tần suất u giáp đánh giá khoảng 16-17% đối tượng không chọn lựa Từ nghiên cứu quần thể lớn cho thấy u giáp hay gặp quần thể bình thường tỷ tăng dần theo lứa tuổi Bắt đầu từ lứa tuổi 20 trở tần suất xuất thêm bệnh 1% sờ nắn cho thập niên tuổi 10% cho thập niên tuổi làm siêu âm Trong nửa u giáp đa nhân Khi thăm khám lâm sàng nhân phát 5-20% quần thể dân cư bình thường, hầu hết nhân lớn cm Có gần 50% bệnh nhân khám lâm sàng có nhân đơn độc thực tế đa nhân làm siêu âm Tần suất bướu đa nhân phụ thuộc nhiều vào việc hấp thụ iốt tỷ lệ thấp vùng phủ iốt Tuy 39 tốt hơn), nên việc cầm máu có dao siêu âm trở nên dễ dàng, an toàn hiệu Năm 2006, tác giả Miccoli P, Gian L thực nghiên cứu 100 BN nửa sử dụng dao siêu âm, nửa sử dụng dao đốt diện lưỡng cực (Bipolar) [29] Kết cho thấy việc dùng dao siêu âm kết cầm máu tốt hẳn, lượng dịch dẫn lưu Tổn thương tới mơ kế cận có nhiều lợi điểm như: đau sau mổ, tỉ lệ hạ can xi huyết thống qua thấp tổn thương mạch máu nuôi tuyến cận giáp, thời gian mổ nhanh Trong nghiên cứu chúng tôi, với việc sử dụng dao siêu âm cho tất phẫu thuật để cầm máu cắt nhu mô giáp, vậy, chúng tơi khơng gặp khó khăn việc cầm máu cắt tuyến giáp Chuyển mổ mở: Việc phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở thường chảy máu, cịn ungthư, bướu dính xung quanh Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở 4.2.4 Thời gian hậu phẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian hậu phẫu trung bình nhóm bệnh nhân mổ nội soi đường nách 5,4 ± 0,7 ngày; ngắn ngày, dài ngày Kết tương đương với kết tác giả Nguyễn Đức Toàn (2017), thời gian hậu phẫu trung bình 5,62 + 0,57 ngày [28] Tuy nhiên cao tác giả khác Trần Ngọc Lương, thời gian hậu phẫu trung bình 3,5 ngày [9] Khi so sánh với mổ mở theo tác giả Bellatone R, Celestino P, nghiên cứu ngẫu nhiên 62 BN cho biết số ngày nằm viện mổ NS (2,1 + 0,1 ngày) so với mổ mở (3,2 + 0,2 ngày), p < 0,05 [30] Kết tác giả nước ngồi có thời gian hậu phẫu cao tác tác giả 40 Việt Nam, lý nước ta bệnh nhân lo lắng chưa quen với việc viện sớm 1-2 ngày Tuy nhiên trình độ dân trí người dân nâng cao hồn tồn tin tưởng vào trình độ lời khuyên bác sĩ hy vọng thời gian hậu phẫu bệnh nhân rút ngắn, kéo theo chi phí điều trị giảm nhiều Thời gian hậu phẫu trung bình nhóm bệnh nhân mổ nội soi đường nách 3,7 ± 0,6 ngày; ngắn ngày, dài ngày Kết thời gian hậu phẫu chúng tơi cao nhóm bệnh nhân thực phẫu thuật viên Anuwong (3,1 ngày) Có khác biệt rõ ràng thời gian hậu phẫu hai nhóm bệnh nhân mổ nội soi qua đường nách qua đường miệng nghiên cứu Một lý phương pháp mổ nội soi qua đường miệng, không cần phải đặt dẫn lưu, với cách mổ nội soi qua đường nách, thường đặt dẫn lưu vào hố giáp sau mổ, thời gian hậu phẫu thường kéo dài Mặt khác phương pháp mổ nội soi qua đường miệng, diện phẫu tích ngắn tiết dịch sau mổ so với phẫu thuật cắt giáp nội soi qua đường nách 4.2.5 Biến chứng hậu phẫu Trong phẫu thuật tuyến giáp thường hay gặp biến chứng hậu phẫu chảy máu, tụ dịch, nhiểm trùng, khàn tiếng tê tay chân Chảy máu sau mổ biến chứng lo ngại thường phải mổ lại, chí phát khơng kịp thời gây ngưng thở chèn ép khí quản Kết khơng có TH bị chảy máu sau mổ, cho thấy cầm máu kỹ biến chứng khơng đáng ngại Hơn nữa, kỹ thuật mổ, sử dụng dao siêu âm thao tác cầm máu cắt tuyến giáp biến chứng hạn chế Các tác giả Micccilli [29], Trần Ngọc Lương [9] báo cáo khơng có TH chảy máu sau mổ 41 Biến chứng tụ dịch, phù nề: Chúng không gặp trường hợp bị tụ dịch phù vùng mổ Đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua đường nách, diện phẫu tích lớn, chủ động đặt dẫn lưu thường rút sau 3-5 ngày, khơng có trường hợp tụ dịch Còn phương pháp mổ nội soi qua đường miệng, chủ động không đặt dẫn lưu chưa thấy trường hợp bị tụ dịch sau mổ Tuy nhiên cần nghiên cứu cỡ mẫu lớn để có kết xác Nhiễm trùng vết mổ làm cho sẹo mổ không đẹp phải kéo dài thời gian hậu phẫu Trong NC khơng có TH bị nhiễm trùng vết mổ Kết tương tự tác giả Trần Ngọc Lương [9] Tuy nhiên phương pháp cắt tuyến giáp qua đường miệng, tác giả lo lắng khả nhiễm trùng cao cách tiếp cận khác, việc đặt trocar qua đường miệng Nhưng thực tế tiến hành mổ 425 bệnh nhân, tác giả Anuwong báo cáo khơng có bệnh nhân bị nhiễm trùng [21] Tê tay chân biểu hạ canxi huyết phẫu thuật TG tuyến cận giáp bị thương tổn hay thiếu máu ni TG có từ đến tuyến cận giáp, chia thùy Do đó, PT thùy giáp bị tê tay chân số tuyến cận giáp nửa thùy đối diện Tuyến cận giáp bị đụng chạm lúc mổ bị thiếu máu ni nên bị suy giảm chức tạm thời sau mổ hạ canxi huyết thường xảy tạm thời Theo tác giả Miccolli, 3,27% hạ can xi huyết 2,6% tạm thời [29] Kết chúng tơi cho thấy khơng có trường hợp bị tê bì tay chân, tất 21 bệnh nhân phẫu thuật lấy u cắt gần toàn thuỳ tuyến giáp Khàn tiếng sau mổ thần kinh QNTQ bị phù nề, chèn ép hay thương tổn mổ Đây biến chứng nặng nề BN BN có nhu cầu giao tiếp cao Theo tác giả ShizuoNakano, liệt thần kinh QNTQ 42 thống qua sức nóng từ dao siêu âm Sức nóng tăng cao sau đốt Do đó, phẫu thuật viên nên dùng dao đốt thời gian ngắn 20 giây cách xa thần kinh mm khơng bị tổn thương [43] Trường hợp cắt gần toàn thùy, chúng tơi phải tìm thần kinh trước cắt tuyến giáp Thần kinh QNTQ đoạn sát TG đoạn ngang dây chằng Berry, dưới, trên, chí xun nhu mơ TG dễ bị thương tổn Tuy nhiên, đoạn 1/3 TG nơi thần kinh QNTQ băng vào mặt sau liên quan với động mạch giáp nguy hiểm khơng kém, dưới,ở hai nhánh hay động mạch Đặc biệt khơng có vị trí định bắt vào mặt sau TG lại hay dính vào mạch máu hay tổ chức liên kết lỏng lẻo vùng Do đó, cắt cực TG khơng tìm thần kinh QNTQ trước, cắt phải Tác giả Miccolli P báo cáo 336 ca, có tỉ lệ liệt thần kinh QNTQ2,38%, có 2,08% tạm thời [29]; Trần Ngọc Lương 140 ca có 0,71% liệt tạm thời [9] Chúng tơi với 21 ca NS không gặp trường hợp bị khàn tiếng sau mổ Lý đa phần thực phẫu thuật lấy u cắt gần toàn tuyến giáp, nguy làm tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược cắt tồn tuyến giáp cắt hết thuỳ tuyến giáp 4.2.6 Kết thẩm mĩ Trong phẫu thuật TG kinh điển, sau mổ BN khơng cịn lo lắng bướu Song khơng BN, nữ khơng hài lịng vết sẹo mổ thiếu tự tin giao tiếp Có BN giáo viên, nhân viên lễ tân, người giới thiệu chương trình bán hàng siêu thị phải luôn mặc áo cổ cao hay quấn khăn để che giấu vết sẹo mổ cổ làm việc Phẫu thuật NS TG giúp cho BN thoải mái với sẹo mổ cảm thấy tự tin giao tiếp 43 Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi hài lòng với kết thẩm kĩ sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu chứng minh, mổ nội soi giúp bệnh nhân hài lịng kết thẩm mĩ Theo Nguyễn Đức Tồn (2017), kết cho thấy, có tới 96,92 % BN mổ NS thoải mái thoải mái với sẹo mổ tự tin giao tiếp Trong mổ mở tỉ lệ có 24,39% [28] Điều cho thấy tính ưu việt, hẳn mặt tâm lý phương pháp mổ NS Gần 100% BN Shimizu trả lời thoải mái thoải mái sẹo mổ mìmh tự tin giao tiếp, 90% BN hỏi chọn PP phẫu thuật NSTG [30] Theo Simizu K, phẫu thuật NS TG bướu lành trở thành tiêu chuẩn cho số BV yêu cầu mặt thẩm mỹ đượcđặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị [30] Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân mổ nội soi tuyến giáp qua đường miệng, tất 11 bệnh nhân cảm thấy hài lòng kết thẩm mĩ mổ Kết khác biệt phương pháp mổ nội soi qua đường nách Điều giải thích phương pháp mổ nội soi qua đường miệng hồn tồn khơng để lại sẹo mổ da bệnh nhân, phương pháp mổ nội soi tuyến giáp qua đường nách, bệnh nhân có sẹo mổ vùng nách, quầng vú Đây ưu điểm vượt trội phương pháp mổ nội soi qua đường miệng so với phương pháp khác Có thể khẳng định, phương pháp mổ nội soi tuyến giáp qua đường miệng đem lại hiệu mặt thẩm mĩ cho bệnh nhân cao 44 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 21 bệnh nhân mổ nội soi tuyến giáp khoa Ngoại Đầu Cổ, bệnh viện K, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng − Tuổi trung bình 30,4 ± 9,7, nhỏ 17 tuổi, lớn 46 tuổi 100% BN nữ giới − Đa số bệnh nhân phát bệnh tháng, chiếm 47,6% − U giáp thường thùy, gặp eo giáp 100% BN có u − Đặc điểm siêu âm: Kích thước u trung bình 24,4 ± 3,9 mm Kích thước u lớn 33 mm, nhỏ 20 mm U dạng đặc chiếm 52,4% TIRADS chiếm chủ yếu (66,7%) Kết phẫu thuật − Trong 21 BN, có 10 BN mổ qua đường nách, 11 BN mổ qua đường miệng Đa số bệnh nhân phẫu thuật lấy u (66,7%) − Thời gian mổ trung bình 96,4 ± 8,5 phút − Khơng có khác biệt thời gian phẫu thuật qua hai đường phẫu thuật nội soi tuyến giáp, với p = 0,301 − Thời gian hậu phẫu trung bình 4,5 ± 1,1 ngày Thời gian hậu phẫu nhóm bệnh nhân mổ nội soi qua đường miệng ngắn so với mổ nội soi qua đường nách, p = 0,041 − Tai biến: Khơng có trường hợp chảy máu, chuyển mổ mở − Biến chứng: Khơng có trường hợp biến chứng sau mổ − Tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi hài lòng với kết thẩm kĩ sau phẫu thuật 45 − Có khác biệt rõ ràng kết thẩm mĩ hai phương pháp mổ nội soi, với p = 0,02 KIẾN NGHỊ Nên tiến hành phương pháp mổ nội soi tuyến giáp cho bệnh nhân có định phù hợp, đặc biệt phương pháp mổ nội soi tuyến giáp qua đường miệng phương pháp an tồn, có nhiều ưu điểm, hiệu mặt thẩm mĩ cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thy Khuê – Mai Thế Trạch (1999), Nội tiết đại cương, NXB TP.Hồ Chí Minh, tr 189–291 Nguyễn Chấn Hùng – Nguyễn Sào Trung (1992), Bệnh học ung bướu, NXB Yhọc TP Hồ Chí Minh, tr 55–64 Trần Minh Hậu CS (1997), Tình hình bướu cổ tuổi học đường Thái Bình, Y học thực hành số 7, tr.15- 17 Bộ Môn Giải phẫu học (2002), Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, NXB Y học TP.Hồ Chí Minh, tr 392–398 Nguyễn Quang Quyền (1999) (ATLAS) Giải phẫu người, Frank Netter, MD.NXB Y học, tr 36–41, 68–75 Phạm Đăng Diệu (2008), Giải phẫu đầu mặt cổ, NXB Yhọc TP Hồ Chí Minh,tr306-319 Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu đại cương Giai phẫu Đầu- Mặt- Cổ, NXB Yhọc TP Hồ Chí Minh, tr 306- 441 Trần Ngọc Lương , Trần Đoàn Kết , Tạ Văn Bình (2004), “Phẫu thuật tuyếngiáp kỹ thuật nội soi : số nhận xét kỹ thuật kết “, Y họcthực hành, Công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị ngoại khoa toàn quốcsố 491, tr 366- 375 Trần Ngọc Lương (2006) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật NS điều trị bướu giáp thể nhân lành tính, Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Hà Nội 10 Trần Ngọc Lương (2008), “ Kinh nghiệm cá nhân 750 trường hợp cắt tuyếngiáp nội soi”, Y học TP HCM Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi ViệtNam 2008, tr 68- 69 11 Jin Young Kwak, Kyung Hwa Han, et al (2011), Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk., Radiology 2011, 260(3), tr 892-899 12 Trần Thúy Hồng, Bùi Văn Lệnh, Lê Tuấn Linh (2013), Giá trị phân loại TIRADS siêu âm chẩn đốn phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 13 American Association of Clinical Endocrin and American Endocrinlogy Collge of AACE(1996), “Clinical Practice guidelines for dianosis and management of thyroid nodules” 14 Aversa S, Caraci P, Mussa A (2002), “ Role of fine needle aspiration biosyand frozen section evaluation in the surgical management of thyroid nodules”, British jounal of surgery; 89 (6), pp.797- 801 15 Trần Thanh Phương – Trần Văn Thiệp – Phan Triệu Cung (1999), “Chẩn đoánvà điều trị bướu giáp đơn nhân”, Y học TP.Hồ Chí Minh Phụ chuyên đềung bướu học, Tập – số 4, tr 156–168 16 Trần Văn Thiệp (1999), “Khảo sát lâm sàng phương tiện chẩn đoán bướu giáp đơn hạt”, Y học TP HCM, Tập 3, tr 169- 174 17 Trần Văn Thiệp (1997), “Bảo tồn tuyến phó giáp trạng phẫu thuật tuyếngiáp”, Y học TP HCM, số đạc biệt chuyên đề ung thư 9/1997,tr 200-204 18 Akira O, Shuji S, Masayuki O (2002), “ Endoscopic neck surgery: current statusfor thyroid and parathyroid diseases”, Biomed Pharmacother, pp 56: 48–52 19 Bellatone; Maurizio Bossola (2002) “Video - assisted vs conventional thyroidlobectomy”, Arch Surg ; 137, pp 301-304 20 Bayram Vayseller; Fadlullah Aksoy; Yavuz Selim Y (2011), “Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypopara-thyroidism”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Published online August 15, 2011 doi: 10 1001/archoto, pp.134 21 Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh QY Safety and Outcomes of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach, JAMA Surg (2018) Jan 1, 153(1):21-27 22 Lê Văn Quảng (2001), Nhận xét đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp Bệnh viện K từ năm 1992 - 2000, Tạp chí Y học, 431, tr 323 - 326 23 Chử Quốc Hoàn (2013), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ nhóm mơ bệnh học kết điều trị ung thư tuyến giáp Bệnh viện K, Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 24 Nguyễn Văn Hùng (2013), Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp BV Tai Mũi Họng TW BV Bạch Mai giai đoạn 2007 - 2013, Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 25 Hoàng Huy Hùng (2016) Đánh giá tình trạng di hạch ung thư biểu mơ tuyến giáp BV Đại học Y Hà Nội, Luận văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 26 Trịnh Minh Tranh (2003) Nghiên cứu định điều trị bướu giáp đơn nhân phẫu thuật NS Luận án Tiến sĩ Y học Đại học Y dược TP HCM 27 Lê Văn Quảng (2016) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tuyến giáp bệnh viện Đại học Y Hà nội Tạp chí Y học thực hành, số 1/2016 28 Nguyễn Đức Toàn (2018) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bướu nhân lành tính thùy tuyến giáp Bệnh viện Thanh Nhàn Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 29 Miccoli P, Mourad M, Berti P (2002) “Minimanlly invasive videoassited thyroidectomy : multiinstitutional experience”, World J Sur 26, pp 972-975 30 Simizu Kazuo, Tanaka Shige (2003), “Asian perspective on endoscopic thyroidectomy – a review of 193 cases” Asian jounal of surgery, Vol 26, No 2, pp 92- 100 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.Hành Số hồ sơ: Họ tên : Tuổi: Ngày vào viện: Ngày viện: Giới: Nghề nghiệp: Địa thường trú: Số điện thoại: 2.Lí vào viện: Có khối u vùng cổ Nuốt vướng,đau Nói khàn Khó thở Khác 3.Tiền sử *Bản thân: *Gia đình: Bệnh sử *Thời gian mắc bệnh *Tiến triển bệnh *Điều trị: Nội tiết Chọc hút Phẫu thuật Chưa điều trị 5.Đặc điểm lâm sàng *Cân nặng thể *Vị trí khối u: (kg) chiều cao (cm) Bên phải Bên trái *Đặc điểm khối u: - Kích thước u: Lâm sàng - Mật độ : Mềm - Số lượng u : Đơn nhân - Bề mặt u: Nhẵn (cm) Siêu âm (cm) Chắc, cứng Đa nhân Ghồ ghề không - Ranh giới : Rõ Tương đối rõ Không rõ: *Hạch cổ: Chẩn đoán *Lâm sàng: *Siêu âm: *Tế bào học: Chẩn đoán xác định Trước phẫu thuật: Sau phẫu thuật: Phẫu thuật: *Phẫu thuật ngày tháng năm *Thời gian phẫu thuật phút *Cách thức phẫu thuật: PTNS nách PTNS miẹng Cắt toàn thùy Cắt bán phần TG *Lượng máu mất: (ml) * Chuyển mổ mở: *Thời gian mổ : *Dẫn lưu: Có Khơng (phút) Số lượng (ml): Tính chất : *Các biến chứng Chảy máu Khàn tiếng Tụ dịch phù nề Tê tay chân Nhiễm trùng vết mổ Tràn khí da Biến chứng khác: *Thời gian hậu phẫu : (ngày) *Kết tháng đầu -Đánh giá chung: Tốt Khá Trung bình - Khàn tiếng: Cịn Soi dây bị liệt - Hạ can xi máu -Tê, dị cảm vùng cổ trước- Nuốt vướng, cứng cổ * Kết thẩm mỹ , tâm lý bệnh nhân - Sự lựa chọn phương pháp mổ Kém Mổ NS nách, Mổ nội soi miệng - Sự hài lòng BN Khơng hài lịng Hài lịng Rất hài lịng BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ====== ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U GIÁP LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: THS.BS NGÔ XUÂN QUÝ HÀ NỘI - NĂM 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... ? ?Đánh giá kết ph? ?u thuật nội soi đi? ?u trị u giáp lành tính Bệnh viện K” với mục ti? ?u: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u giáp lành tính đi? ?u trị ph? ?u thuật nội soi Đánh giá kết ph? ?u thuật. .. [16] Đi? ?u trị nội tiết tố tuyến giáp thường kết [17] Trong trường hợp u nang: chọc hút làm xẹp hồn tồn nhân, sau đi? ?u trị nội tiết tố tuyến giáp Đi? ?u trị ph? ?u thuật gồm ph? ?u thuật mở kinh điển ph? ?u. .. ph? ?u thuật Tất 21 BN gây mê nội khí quản, ph? ?u thuật lấy u cắt gần toàn thuỳ tuyến giáp tuỳ theo kích thước, vị trí u Bảng 3.11 Kết cách thức ph? ?u thuật Cách ph? ?u thuật Lấy u Cắt gần toàn thuỳ