Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỎ CHÍ MINH BỘ Y TÉ TRÀN THỊ DIỄM QUỲNH HIỆU QUẢ BẢO VỆ CO TIM CỦA DUNG DỊCH LIỆT TIM HISTIDINE-TRYPTOPHAN-KETOGLUTARATE TRONG PHÁU THUẬT ĐỒNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN CHUN KHOA n THÀNH PHỐ HỊ CHÍ MINH - NĂM 2017 Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỎ CHÍ MINH BỘ Y TÉ TRÀN THỊ DIỄM QUỲNH HIỆU QUẢ BÃO VỆ Cơ TIM CỦA DUNG DỊCH LIỆT TIM HISTIDINE-TRYPTOPHAN-KETOGLUTARATE TRONG PHẢU THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ NGựC CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ - HỒI sửc MẢ SỐ: CK 62 72 33 01 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA n NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS NGUYỄN THỊ Q THÀNH PHỐ HỊ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng lôi, tất số liệu thu thập làm, kết luận án hồn tồn trung thực chưa có cơng bo cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin bào đảm tính khách quan, trung thực số liệu kết quà xừ lý số liệu nghiên cứu Tác gíâ TRẰN THỊ DIÊM QUỲNH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ỉi BẢNG CÁC CH Ũ' VI ÉT TẤT vi MỘT SỐ TỪ NGỮ DÙNG TRONG LUẬN ÁN .vii DANH MỤC BẢNG.- ix DANH MỤC B1ỀU DÒ X DANH MỤC HÌNH™ xí DẬT VẤN DÈ • CÂU HỎI NGHIÊN cứu .3 MỤC TIÊU NGHIẾN cứu - • CHƯƠNG TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỘI CHÚNG DỘNG MẠCH CHỦ CÁP .5 1.1.1 Khái niệm chung 1.1.2 Giải phẫu, phân loại 1.1.3 Điều trị phẫu thuật .7 1.2 BẢO VẼ Cơ TIM TRONG THNCT .8 1.2.1 Tồn thương lim THNCT 1.2.2 Mục đích nguyên tấc bảo vệ lim .10 1.2.3 Dung dịchCPG 11 1.2.4 Các đường bơm dung dịch CPG 16 13 DUNG DỊCH HTK 17 1.3.1 Thành phần 17 1.3.2 Ưu điểm .19 1.3.3 Nhược điểm .19 1.3.4 Giãi pháp lượng HTK 19 1.3.5 Thải trừ 20 1.3.6 Cách sử dụng dung dịch HTK .20 1.4 TIÊU CHUẲN CHÁN ĐOÁN NHỎI MẤU TIM 21 1.4.1 Vai trỏ điên tâm đồ phát TMCT sau phẫu thuật 22 1.4.2 Các men tim .23 1.5 CẤC NGHIÊN CỬU CHÚNG TỎ HIỆU QUẢ BÀO VỆ TIM CỦA DUNG DỊCH LIẼT TIM HTK 26 CHƯƠNG DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cưu 29 2.1 THIẾT KÉ NGHIÊN cưu 29 2.2 DỐI TƯỢNG NGHIÊN cưu 29 2.2.1 Dân sổ nghiên cứu .29 2.2.2 Dân số chọn mầu .29 2.2.3 Cỡ mẫu 29 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu .29 2.2.5 Ticu chí chọn mẫu .30 2.2.6 Tiêu chí loại trừ 30 23 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 31 2.3.1 Thời gian nghiên cứu 31 2.3.2 DỊa diem nghiên cứu 31 2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 31 2.3.4 Quy trình gây me, THNCT, hồi sức 31 2.4 BIẾN SỐ NGHIÊN CƯU .38 2.5 DỊNH NGHÍA BIẾN SỐ 40 2.6 CÔNG CỤ THU THẶP DƯ L1ẸL 42 2.7 XƯ LÝ VÀ PHẤN TÍCH SĨ LIÊU - 42 • 2.8 VẤN ĐÈ Y DƯC » 43 CHƯƠNG KÉT QUẢ NGHIÊN cưu .44 3.1 DẶC ĐIỀM TRƯỚC MỒ CỦA BỆNH NHÂN 44 3.1.1 Các đặc điểm bệnh nhân 44 3.1.2 Các đặc điềm bệnh lý bệnh nhân trước mổ 45 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo loại tổn thương DMC 46 3.2 ĐẶC ĐIỀM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MỎ 47 3.2.1 Đặc điềm cứa THNCT lúc mổ 47 3.2.2 Dặc điềm lim đập lại sau mở kẹp DMC .48 3.2.3 Nhu cầu sử dụng máu ché phẩm máu sau mổ 49 3.3 KÉT QUẢ TẠI PHÒNG HÒI sức 50 3.3.1 Đặc điềm hậu phẫu 50 3.3.2 Bien chứng sau mổ 50 3.4 Sự THAY ĐỐI NÒNG DỘ MEN TIM TRONG VÀ SAU MỒ 52 3.5 Sự THAY ĐỎI MẠCH VÀ HL YÉT ÁP TRONG VÀ SAU PHẲU THUẬT 54 3.6 Sự THAY ĐỒI NÒNG IX) KALI/MÁU, NỊNG IX) NATRI/MÁL' CỦA NHĨM HTK VÀ CB 58 CHƯƠNG BÀN LUẬN .- 59 4.1 Sự THAY DỐI NÒNG IX) MEN TIM TROPONIN I VÀ CK-MB SAU KHI MỞ KẸP DỘNG MẠCH CHÙ 59 4.2 DẶC DIÉM TIM DẬP LẠI SAU MỞ KẸP DMC 70 43 DẶC DIÊM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 73 4.3.1 Tuổi bệnh nhân 73 4.3.2 Giới 73 4.3.3 Chiều cao, cân nặng, BSA 73 4.3.4 Các đặc điềm bệnh lý 74 4.3.5 Các đặc điểm phẫu thuật 75 4.4 Sự THAY DỐI NÒNG Độ KALI/MÁU, NÒNG DỌ NATRI/MÁU TRONG THNCT - .- 78 4.5 sụ THAY DỐI HUYẾT DỘNG TRONG VÀ SAU PHẰU THUẬT - 78 4.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN - .79 4.6.1 Thời gian sử dụng inotropc hồi sức 79 4.6.2 Thời gian thở máy hồi sức, thời gian nằm hồi sức, then gian xuất viện 80 4.6.3 Siêu âm tim sau mồ 81 4.6.4 Các biến chứng sau mổ li lệ từ vong .82 4.7 KHẢ NĂNG ƯNG DỤNG 84 4.8 HẠN CHÉ DỀ TÀI 84 KÉT LUẬN 86 DỀ XUẤT 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIÉU THU THẬP DƯ LIỆU PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN VỀ NGHIÊN cưu CHO BỆNH NHÂN THAM GIA PHỤ LỤC MẢU CHÁP THUẬN TỤ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN cửu PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẲU THUẬT DỘNG MẠCH CHỦ NGỰC TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẢY BẢNG CÁC CHỮ VIÉT TẢT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ALĐMP Ảp lực động mạch phổi ALTT Ảp lực thẩm thấu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CLS Cận lâm sàng ĐMC Động mạch chủ ĐMCN Động mạch chủ ngực ĐMV Động mạch vành HATThu Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HP Hậu phẫu NKQ Nội khí quản NMCT Nhồi máu tim TO Trước mổ TI Sau mở kẹp động mạch chù T2 08 sau mớ kẹp động mạch chù T3 16 sau mớ kẹp động mạch chù T4 24 sau mớ kẹp động mạch chù T5 48 sau mớ kẹp động mạch chù TMCBCT Thiều máu cục lim TMCD 'lĩnh mạch chù TMCT 'lĩnh mạch chừ TMCT Thiếu máu tim THNCT Tuần hồn ngồi cư thể MỘT SĨ Từ NGỮ DÙNG TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ Nghĩa tiếng Việt Hot shot Bom rửa mạch vành máu ấm Inotrope Thuốc tăng co bóp tim ACC/AHA America™ College of Cardiology/ America™ Heart Association Trưởng Môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ ACT Activated clotting time Thời gian đơng máu hoạt hóa ASA America™ Society of Hiệp hội nhà gây mè Anesthesiologists Hoa Kỳ BMi Body Mass Index Chỉ sổ khối the BSA Body surface area Diện tích da the Cl Cardiac Index Chỉ sổ tim CO Cardiac Output Cung lượng lim CPG Cardioplegia Dưng dịch liệt tim CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung lâm ECG Electrocardiogram Diện tâm đồ EF Ejection fraction Phân suất tống máu thất trái ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim Châu Âu EUROSCORE European System for cardiac operative Risk Evaluation Lượng giá nguy phẫu thuật lim mạch theo hệ thống Châu Âu Het Hematocrit Đung tích hồng cầu HTK Histidine- Tryplophan- Đung dịch HistidincTryptophan- Keloglularate Ketoglutaralc NYHA New York Heart Hiệp hội tim mạch New Association York SV Stroke volume Thể tích nhát bóp DHCA Deep hypothermic circulatory arrest Hạ thân nhiệt sâu, ngưng tuần hoàn HCCLTT Low cardiac output syndrome Hội chímg cung lượng tim thấp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nồng độ dung dịch CPG liều đầu ticn 12 Bảng 1.2 Nồng độ dung dịch CPG liều lặp lại .12 Bảng 1.3 Thành phần dung dịch HTK 18 Bảng 2.1 Bảng biển số độc lập .38 Bàng 2.2 Báng biền số phụ thuộc 38 Bàng 2.3 Báng biến số kiểm soát 39 Bảng 3.1 Dặc điểm bệnh nhân trước mổ 44 Bàng 3.2 Dặc diem bệnh lý bệnh nhân trước mổ 45 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo loại tổn thương DMC 46 Bảng 3.4 Dặc diem cùa THNCT lức mổ .47 Bàng 3.5 Dặc diem tim đập lại sau mở kẹp ĐMC 48 Bàng 3.6 Nhu cầu sử dụng máu che phẩm máu mổ 49 Bảng 3.7 Dặc điểm hậu phẫu .50 Bảng 3.8 Biến chứng sau mổ .50 Bảng 3.9 Sự thay đổi nồng độ CK.-MB .52 Bảng 3.10 Sự thay đổi nồng độ Troponin 53 Bàng 3.11 So sánh HATT cùa nhóm HTK CB 54 Bâng 3.12 So sánh HATTr nhóm HTK CB 55 Bâng 3.13 So sánh nhịp tim cũa nhóm HTK CB 56 Bảng 3.14 Sự thay dổi nồng độ Kali/ máu, nồng độ Nalri/ máu nhóm HTKvàCB 58 Bâng 4.1 Sự thay đổi cùa men tim Troponin I qua so nghicn cứu 67 Bàng 4.2 Tẩn suất rung thất sau mớ kẹp DMC qua số nghicn cứu .71 Bàng 4.3 Thời gian THNCT kẹp DMC cùa phầu thuật ĐMC ngực cùa số nghiên cứu .76 Bảng 4.4 Các biến chứng sau mổ qua số nghiên cứu 84 90 J Zeng, w He, z Qu, Y Tang, Q Zhou, B Zhang (2014) "Cold blood versus crystalloid cardioplegia for myocardial protection in adult cardiac surgery': a meta-analysis of randomized controlled studies" J Cardiothorac Vase Anesth, 28, (3), 674-81 PHỤ LỤC Đánh giá tình trạng trước mổ theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA: American Society of Anesthesiologist) Phân độ I ASA 'l inh trạng sức khỏe tốt Khơng có rối loạn sinh lý- sinh hóa tâm thần Bệnh mổ chi khu trú khơng có rối loạn tồn thân n Có bệnh kèm theo khơng ảnh hướng đến sinh hoạt ngày cùa BN, có rối loạn lồn thân nhẹ dến trung bỉnh gây bệnh cần mồ bệnh kèm theo Ví dụ: Cao huyết áp đơn thuần, đái tháo đường mức độ nhẹ, người giả 70-80 tuổi mà khơng có bệnh rối loạn tồn thân ni Bệnh kèm theo có ảnh hưởng tới sinh hoạt BN, có rối loạn tồn thân nặng Ví dụ: Bệnh tim nặng, suy hơ hấp từ trung bình tới nặng, IV Bệnh nặng kèm theo rổi loạn toàn thân nặng, đe dọa đen tính mạng BN Ví dụ: Viêm CƯ tim, suy tim nặng, suy gan, suy hơ hấp V Tình trạng bệnh q nặng, hấp hối có hy vọng cứu sống dù có mổ Ví dụ: Phình DMC vở, viêm lắc phổi nặng VI BN Chet nảo l ính điềm số EUROSCORE Yếu tố nguy CO' có liên quan đến tình trạng tỉm Yếu tố nguy có liên inạch • quan đến B.N Yếu tố liên quan phẫu thuật Tuồi (cứ năm 60 Đau thất ngực không ồn Tinh trạng cấp cứu (2 tuối lả điểm) định (2 điểm) điểm) Giới tính (nữ điềm) Suy chức thất trái trung bình (EF 30-50%) (1 điểm) Bệnh mạch vành kèm theo bệnh lý khác (2 điểm) Bệnh phổi măn tính (1 điềm) Chức that trái (EF 200pmol/L (2 điểm) Viêm nội tâm mạc (3 điểm) Chăm sóc tích cực trước mồ (3 điểm) ĩ 0-2 đicm: nguy tử 3-5 điềm: nguy tứ vong vong thấp (0,8%) trung bình (3%) > diem: nguy tứ vong cao (11,2%) Bảng phân độ suy tim theo Hiệp hội tim New York (NYHA) Phân độ NYHA Có bệnh tim, khơng có triệu chứng năng, sinh hoạt hoạt động the lực bình thường, 11 Các triệu chứng xuất gắng sức nhicu, BN bị giảm nhẹ hoạt động thồ lực 111 Triệu chứng Cữ xuẩt kể cà gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động the lực IV Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể cà lúc BN nghi ngơi khơng làm việc Thành phần dung dịch mồỉ vào phận trao đổi oxy cùa hệ thống tuần hoàn co* thể Thuốc- Dịch truyền Lỉều lưọng Lactate Ringer lOml/kg Gclofundine 10 ml/kg Manitol 20% ml/kg NaHCO34,2% ml/kg Lasix 20 mg Heparin 100 Ul/kg Solumcdrol 10mg/kg Cephalosporin the hệ 30 mg/kg Albumin ml/kg PHỤ LỤC PHIẺU THU THẬP DỮ LIỆU Hiệu bào vệ cư tim dung dịch liệt tim HTK pha máu lạnh Nhóm HTK DNhóm CB OSTT: I Hành chánh: - Họ tên: Năm sinh: .Giới: .SNV: - Chẩn đoán: - Phương pháp phẫu thuật: - Ngày mổ: - Địa chi: II Trước mồ: - Cân nặng: .(kg) Chieu cao: .(em) BSA: -ASA: EƯROSCORE: .NYHA: - Xquang ngực thăng: - Men tim: CK-MB: (U/L) Troponin 1: (ng/ml) - Siêu âm tim trước mổ EF (%): - Chụp ĐMV: - ECG trước mổ: - Bệnh lý kèm theo: - Thuốc dùng trước mổ: III Trong mỗ: - Thời gian (phút): THNCT: Kẹp ĐMC: PT: - Thuốc me sừ dụng: (chì cần đánh dấu, khơng cần ghi lieu) Midazolam □ Sulcntanyl □ Esmcron □ Scvofluranc □ Propofol □ Khác: □ Thời điềm biến số theo mê dõi M (lần/phủt) HATThu(mmH g) HATTrg (mmHg) CVP Nhiệt độ thực quản (°C) Nhiệt độ trực tràngCC) Dường máu Lactatc máu Hematocrit(%) Natri/máu Kali /máu Hồng cầu lắng(đv) Huyết tương(đv) Tiếu cầu (đv) Tủa lạnh Ephedrin (mg) Norepinephrine (mcg) Dan Cưa Mờ xưong kẹp ức DMC Ngưng THNCT Kết 8g 16g 24g thúc sau sau Sau mồ mô mo mồ 48g Sau mỗ Epinephrine (mcg) Dopamin (mcg) Dobutamin (mcg) Nicardipine (mcg) Cardioplegia (CPG): - Số lần truyền: - Số lượng: - Đường truyền: - Hot shot (ml): Tim đập lại sau mờ kẹp ĐMC: Tự nhiên: Sốc điện: Số lần/ tẩn số J: Máy lạo nhịp tạm thời: Tổng lieu heparin: Tổng liều protamin: Trước mổ Mờ kẹp ĐMC sau mò' kẹp ĐMC 16 sau mò' kẹp ĐMC 24 giò' sau mở kẹp 48 giò' sau mỏ' kẹp ĐMC ĐMC CK-MB (U/L) Troponin I (ng/mL) Biến chứng: IV Tại hồi sức: Thời gian sử dụng thuốc vận mạch: Thời gian thở máy: Siêu âm tim (EF%): Thời gian phòng hồi sức (ngày): Biến chứng: Viêm phổi: Có □ Suy thận: Có □ Hội chứng cung lượng tim thấp:Có □ Thần kinh: Có □ Mổ lại: Có □ V Trại bệnh: - Không Không □ □ Không □ Không Khơng □ □ Biến chứng (nếu có): Thời gian năm viện (ngày): Tử vong chu phẫu: (Lý do: ) PHỤ LỤC PHIẺU THÔNG TIN VỀ NGHIÊN cứu CHO BỆNH NHÂN THAM GIA • Lý thực nghiên cứu Phẫu thuật động mạch ngực phẫu thuật phức lạp, cỏ thời gian tuần hoàn the kéo dài đe thay the chức cũa tim, phối phẫu thuật Sử dụng dung dịch liệt lim lả cẩn thiết cho lim ngưng đập thời gian dài để thực thao lác phẫu thuật gây tình trạng thiêu máu tim kéo dài ánh hường đến khâ phục hồi hoạt động lim sau cho tim đập lại Có hai loại dung dịch liệt tim đưa vào sử dụng nghiên cứu dưng dịch Hệt lim pha máu lạnh truyền thống đả sử dụng thường qui Bệnh viện Chợ Rầy, loại thứ hai dung dịch Histidine - Tryptophane - Kclogluiartc sừ dụng nhiều bệnh viện giói đả chứng minh tính an toàn hiệu cùa dung dịch Chúng thực nghiên cứu nhằm tim chọn lựa loại dung dịch liệt tim phù hơp phẫu thuật động mạch chủ ngực: có tác dụng bào vệ tim tốt, làm giâm then gian thiếu máu lim thông qua việc làm giâm thời gian ngưng lim đề đạt hiệu quà tốt cho phầu thuật Lọi ích bệnh nhân Khi tham gia nghiên cứu cùa chúng tôi, người bệnh sử dụng hai loại dung dịch liệt tim: dung dịch liệt tim máu lạnh truyền thống an loàn hiệu quả, dung dịch liệt lim HTK với ưu điểm chi dùng liều nhất, giâm thêri gian ngưng tim, thuận lợi cho phẫu thuật Quyền cùa bệnh nhân Người bệnh có quyền khơng đồng ý tham gia nghiên cứu có the rút khỏi nghiên cứu vào thời điếm mà không bị ảnh hưởng bơi vấn để Nhân viên y IC lôn trọng định bệnh nhân, tiếp tục điều trị, chăm sóc theo phác đồ thường quy cũa bệnh viện Tất thông tin việc tham gia nghiên cứu cùa người bệnh sỗ giữ bí mật, khơng tiết lộ hình thức không cho phép cúa bệnh nhân Tên bệnh nhân sổ không sử dụng hình thức báo cáo kết nghiên cứu, công bố khoa học báo cáo liên quan đến nghiên cứu Neu nghiên cứu cần đến hình ánh bệnh nhân để minh họa phải cho phép cũa bệnh nhân trước thực hiện, hình ành minh họa phải đàm bảo khơng gây ánh hường tới nhân phẩm người bệnh phải xử lý đổ không nhận dạng đươc người bệnh qua hình ánh Những vấn đề bệnh nhân gặp Nghiên cứu khơng có xâm lấn có the gây nguy hại đến bệnh nhân Nhân viên y te sỗ theo dõi sát tình trạng sức khỏe cùa ngưừi bệnh suốt trình nghiên cứu Phương thức liên hệ vói ngưịi tổ chức nghiên cứu Liên hệ trực liếp noi công tác, khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rầy Nghiên cứu vicn chính: bác sĩ Trần Thị Diem Quỳnh, sổ điện thoại: 0918394984 Những cam kết cùa nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu Dây nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học hội đồng đạo đức cùa Bệnh viện Chợ Rẩy Nghiên cứu làm điều lợi, không gây tốn hại cho bệnh nhân, tôn trọng quyền tự nguyện đảm bào công bang điều trị Người tham gia nghicn cứu sỗ bão mật thông tin Người thực nghiên cứu người đào tạo ve nghiên cứu khoa học, có giấy phcp hành nghe lănh vực chuyên môn nghiên cứu PHỤ LỤC MÁU CHẢP THUẬN Tự NGUYÊN THAM GIA NGHIÊN cứu (Đe bệnh nhân ký) Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý nảy Tôi đă cỏ hội để trao đối nỏ với: - Bác Trần Thị Diễm Quỳnh bác sĩ nghiên cứu -Tôi