đánh giá hiệu quả ổn định huyết áp của dung dịch 6% hydroxyethyl starch 130 trên 0.4 truyền trước gây tê tủy sống mổ lấy thai

Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian lưu giữ trong lòng mạch kéo dài khoảng 4 - 6 giờ thích hợp hơn trong vai trò

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN MINH

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4 truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN MINH

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4 truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

CHỮ VIẾT TẮT

ALTMTT: Áp lức tĩnh mạch trung tâm

ASA : Amenican Society of Anesthesiologists – Hội gây mê hồi sức Mỹ

BN : Bệnh nhân

CO : Cardiac Output – cung lượng tim

DM : Dưới màng nhện

DNT : Dịch não tuỷ

GMHS : Gây mê hồi sức

GTTS : Gây tê tuỷ sống

HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch

HATB : Huyết áp trung bình

HATTr : Huyết áp tâm trương

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức- Truờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành

luận văn thạc sĩ y học.

- PGS TS Nguyễn Quốc Kính – Phó chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Chủ

nhiệm khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Việt Đức – Thầy đã tận tình chỉ bảo em trong học tập, trực tiếp hướng dẫn và cho em phương pháp lý luận khoa học để thực hiện luận văn này.

- GS Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam.

- PGS TS Nguyễn Hữu Tú – Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức-

Trường Đại học y Hà Nội.

- Cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học y Hà Nội.

Các thầy đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn này

- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Phụ Sản, khoa Xét nghiêm Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.

- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình và những góp ý quý báu của tập thể các bác sỹ Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.

- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cha mẹ, toàn thể gia đình, anh chị em, bạn

bè, đặc biệt là vợ và cô con gái yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này!

Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2012

Nguyễn Văn Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật lấy thai vì giảm được nguy cơ viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy [15], [28], ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi

là tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự và chứng kiến sự chào đời của con, kĩ thuật thực hiện đơn giản, kết quả vô cảm tốt, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con Ngày nay, ở Việt Nam cũng như xu hướng chung trên thế giới GTTS trong

mổ lấy thai ngày càng được áp dụng nhiều hơn do những lợi ích phương pháp đem lại

Trong GTTS nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (HA) và mạch chậm, thậm chí có thể gây ra ngừng tim [22] Trong mổ lấy thai, tụt HA không chỉ ảnh hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai và ảnh hưởng đến thai nhi

Dự phòng và điều trị tụt HA thường dùng các biện pháp như: giảm liều thuốc tê, dùng thuốc co mạch, đặt tư thế bệnh nhân, bù thể tích tuần hoàn,… [22], [36], [52], [67]

Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn bao gồm dịch tinh thể và dịch keo Mặc dù đã có những tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau [31], [33] nhưng những kết luận ban đầu cho thấy dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20%-25% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút) Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian lưu giữ trong lòng mạch kéo dài (khoảng 4 - 6 giờ) thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tương bao gồm albumin, dextran, gelatin…đặc biệt là các hydroxyethyl starch (HES) [32]

Dung dịch HES là chuỗi polysaccharid chiết xuất từ ngô hoặc khoai tây được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ năm 1962 bởi Thompson và cộng sự Hiện nay, dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả vì nhiều lý do như tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ so với các dung dịch keo khác,…[36], [72] Đặc biệt dung dịch HES 130/0.4 là thế hệ mới của HES – đã được chứng minh sử dụng an toàn hơn, ít tác dụng phụ hơn với các thế hệ HES trước.

Một số tác giả truyền nhanh 500 - 1000 ml dịch tinh thể trong 15 - 20 phút trước GTTS, thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền [36] Các tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thể ngắn nên đã giảm trong và sau gây GTTS Như vậy nếu truyền dịch keo trước khi GTTS thì có đỡ tụt huyết áp không?

Trên thế giới, có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả ổn định huyết động của HES với dịch tinh thể và thay đổi thời điểm truyền dịch trong GTTS

ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt thu được kết quả khá khả quan [42], [60], [67]

Ở Việt Nam, Ngô Đức Tuấn đã sử dụng dung dịch HES truyền trước GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với natriclorua 0.9% (NaCl) [26] Trong sản khoa, HES được dùng điều trị và dự phòng tụt HA từ lâu, song cũng chưa có một nghiên cứu nào về hiệu quả ổn định HA của dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả ổn định huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6% Hydroxyethyl starch 130/0.4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0.9% truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết hợp với các phương pháp truyền dịch này.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về GTTS và các phương pháp phòng chống tụt HA

Năm 1885 một nhà thần kinh học người Mỹ tên là J.Leonard Corning phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng GTTS vào phẫu thuật

Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và

sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

Năm 1907, ở Luân đôn - Anh đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì huyết áp trong gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng có lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng

Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong và sau mổ

Bupivacain được phát hiện năm 1957 [15] và được sử dụng lần đầu tiên năm 1966.

Năm 1977 Noh ( Đức ) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng bupivacain

Ở Việt Nam năm 1984, Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng bupivacain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [9]

Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác dụng phụ của GTTS gây ra Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liều lượng bupivacain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền) [22], [30], [36], [52], [57], [60]

Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain với pethidin trong GTTS Bupivacain có tác dụng kéo dài hơn [25]

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quả thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn [6] Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg bupivacain 0.5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quả giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg bupivacain đơn thuần [2]

Năm 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0.18mg/kg bupivacain 0.5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quả giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0.2 mg/kg bupivacain đơn thuần [8]

Gần đây, liều thấp bupivacain (mini dose) được dùng GTTS để hạn chế tụt HA và có tác dụng vô cảm cho một số phẫu thuật Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liều tối ưu là bao nhiêu trong GTTS mổ lấy thai Các tác giả Việt Nam đã dùng liều từ 7 mg đến 10 mg kết hợp với fentanyl để GTTS mổ lấy thai, nhưng nếu dùng liều cao thì tụt HA và mạch chậm nhiều hơn.

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chống tụt HA trong GTTS trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai

Trước đây người ta cho rằng, truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml ringer lactat (RL) hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA, nhưng thực tế biện pháp này không hiệu qủa

Theo nghiên cứu của Rout và cộng sự [61] cho thấy, tỉ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể (20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0.05)

Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít RL hay không truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (P > 0.05) sau GTTS [51]

Năm 1962, Thompson và Walton đưa vào sử dụng dung dịch HES và đã

có nhiều nghiên cứu chứng minh ưu thế của HES trong làm đầy hệ thống tuần hoàn, ít tác dụng phụ trên cả động vật và người Năm 1999, HES 130/0.4 (Voluven) được đưa vào sử dụng đã chứng tỏ có được hiệu quả và tính an toàn hơn với các thế hệ HES trước

Năm 1995, Edward T.Rilay nghiên cứu trên 40 sản phụ mổ lấy thai thấy

tỉ lệ tụt HA ở nhóm truyền HES là 45% so với nhóm truyền RL là 85% (p<0.05) [43]

Theo Dyer RA và cộng sự (2004): truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai

Năm 2008, Samia Madi.Jebara và cộng sự thấy truyền trước GTTS 500

ml dung dịch 6% HES 130/0.4 huyết động ổn định hơn so với truyền 1000 ml ringer lactat trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai (P<0.05) [63]

Năm 2009, Wendy H.L và Alex T.H so sánh truyền 15 ml/kg HES130/0.4 truyền trước GTTS (preload) và truyền cùng lúc GTTS (coload) trong GTTS mổ lấy thai, đánh giá cung lượng tim (Cardiac Output - CO) bằng máy siêu âm Doppler liên tục USCOM thấy cung lượng tim và thể tích nhát bóp (Stroke Volume – SV ) của hai nhóm được đảm bảo Trong 5 phút đầu,

CO cao hơn có ý nghĩa ở nhóm preload (p=0,01), nhưng sự tăng này không giữ được đến 10 phút (p=0.08) HATT nền và tại các thời điểm sau GTTS không có sự khác biệt Tất cả sơ sinh ở 2 nhóm đều có Apgar ≥ 9 và không có

sự khác biệt về khí máu ĐM, TM rốn [74]

Ở Việt Nam, Vũ Hoàng Phương (năm 2002) [16] và Nguyễn Thị Thanh Hoa (năm 2008) [7], nghiên cứu ảnh hưởng của HES lên quá trình đông cầm máu cho thấy HES có trọng lượng phân tử thấp, độ thay thế nhỏ tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các thế hệ HES trước có trọng lượng phân tử cao và

độ thay thế lớn hơn

Năm 2004, Nguyễn Hữu Tú và cộng sự nghiên cứu “khả năng khôi phục huyết động và tác dụng phụ của Pentastach ở BN chấn thương” thấy hiệu quả tốt [23]

Năm 2010, Ngô Đức Tuấn nghiên cứu thấy truyền dung dịch 6% HES 130/0.4 trước GTTS, huyết động ổn định hơn truyền dung dịch NaCl 0.9% trước hoặc trong GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu (p<0.05) [26]

Hiện chưa thấy nghiên cứu nào về hiệu quả ổn định huyết động của dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai và các tác dụng không mong muốn của GTTS với phương pháp truyền dịch này

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý của người phụ nữ có thai liên quan

đến gây mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai nhi [10], [24]

* Cột sống, các khoang và tủy sống

Cột sống được cấu tạo bởi 32 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1.1) Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T5- T6 - T7, đốt sống cao nhất là L2- L3 Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai cột sống bị ưỡn cong ra trước do tử cung có thai nhất là ở những tháng cuối, làm cho khe ở giữa hai đốt sống hẹp hơn ở người không mang thai, điểm ưỡn cong ra trước nhất là L4 Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm

L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao[10], [15], [19], [20]

- Các dây chằng: dây chằng trên đốt sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mô mỡ Khoang NMC có áp suất âm, khoang dưới nhện có

áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng dịch não tuỷ sẽ thoát ra ngoài vào khoang NMC có thể gây đau đầu [19] Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tuỷ và tuỷ sống

Hình 1.1 Xương cột sống

Dịch não tuỷ (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ DNT được tạo ra ở tuỷ sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn dịch não tuỷ rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuyếch tán trong DNT là chính[3], [10], [19]

+ Số lượng khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml

+ DNT được trao đổi rất nhanh khỏang 0.5 ml/ 1 phút tức khoảng 30 ml/

Nitơ không phải protein: 20 - 30%

Mg++ và protein rất ít+ pH từ 7.4 - 7.5

+Áp suất DNT được điều hoà rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT Khi người phụ nữ có thai tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch ở quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc

tê sẽ giảm hơn so với người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không giảm liều [19], [37]

+ Tuần hoàn DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong màng phổi, Tuần hoàn của DNT rất chậm do đó ta có thể thấy các biến chứng muộn của gây tê tuỷ sống bằng họ morphin Các chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng

bị đào thải rất nhanh chóng Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [20]

- Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các

rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ phần cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới

âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến

S2-3-4 [17] (hình 1.2, hình 1.3) Vì thế gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai cần đạt

độ cao của tê tối thiểu tới T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo

thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao lên mức T6, nhưng tê cao hơn sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn Tuỷ sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vào tuỷ sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [20].

- Hệ thần kinh thực vật [17]:

+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống

từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ sảy ra

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tuỷ sống từ S2 đến S4 củatuỷ sống (ở phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan mà nó chi phối

Hình 1.2 Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung

Hình 1.3 Sơ đồ thần kinh chi phối của cơ quan sinh dục

* Thay đổi về hô hấp:

- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và

dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí /chỉ số tưới máu ít thay đổi

- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang (70%)

- Khuyếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi

* Thay đổi về hệ tuần hoàn:

- Tần số tim tăng 10 - 15 nhịp / phút

- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng

- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 ml - 500 ml, mất máu do mổ lấy thai từ 500 ml - 700 ml Nếu mất trên 1000 ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần phải xử trí [24].

- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai nghén Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [10] Lưu lượng máu tử cung

từ 50 ml/phút lúc đầu thai nghén tăng tới 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau

có sức cản mạch máu thấp

- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10% Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây ra suy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 -500 ml dịch trong thời gian 10 - 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [24]

* Thay đổi hệ tiêu hóa:

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,

tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của các Bác sĩ GMHS Do vậy gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này

* Tuần hoàn tử cung – rau [10]:

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và các hormon do cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau qua hai động mạch rốn Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn tử cung mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi máu thai nhi và máu

mẹ qua thành các nhung mao

Lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF=

UVR

UVP MAP−

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

MAP là huyết áp động mạch trung bình

UVP là huyết áp tĩnh mạch tử cung

UVR sức cản hệ mạch tử cung

Khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi Như vậy việc duy trì HA của

mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc

co mạch (adrenalin, noradrenalin,…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng tới thai Tuy nhiên ephedrin it ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được chọn để nâng HA khi gây tê tuỷ sống trong sản khoa

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc vào đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hoá học của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan khử độc một phần trước khi đi qua cơ thể thai nhi [1], [15]

1.3 Dung dịch HES

1.3.1 Cấu trúc hoá học và dược động học [32], [68], [70]

Phân tử HES là một polysaccharid tự nhiên được chiết xuất từ ngô hoặc khoai tây giàu amylopectin (95%) Amylopectin là chuỗi phân tử chia nhánh,

tỷ trọng cao và có cấu trúc gần giống với một dạng polyme của glucose ở gan

là glycogen Thực tế, ở cả người và động vật thì amylopectin nhanh chóng bị thuỷ phân trong vòng 7 - 20 phút bởi men α-amylase có trong huyết tương và

tổ chức bằng cách phá vỡ các cầu nối của phân tử glucose ở vị trí α-1,4 glucoside Những cầu nối α-1,6 glucoside không bị thuỷ phân bởi men α-amylase Khi vắng mặt các men amylase trong bào tương của đại thực bào thì các phân tử HES bị chuyển hoá bởi các enzym ở trong lysosome như maltase, isomaltase, Việc gắn thêm các nhánh hydroxyethyl vào gốc glucose làm giảm quá trình thuỷ phân này, tăng tính ổn định của dung dịch Thompson và đồng nghiệp chỉ ra rằng: khi sự gắn thêm này đến 0.9 thì nửa đời sống trong máu của

nó dài hơn 100 lần Trong thực tế, người ta tránh đưa nhóm hydroxyethyl lên quá 0.7 vì khi đó quá trình thuỷ phân không dự kiến được, có thể có nguy cơ tích luỹ các chất này trong các cơ quan Dung dịch HES đang sử dụng trên thị trường đều được tạo mức gắn thêm từ 0.4 - 0.7

Tỷ lệ gắn thêm các nhánh hydroxyethyl gọi là độ thay thế (molar substitution) kí hiệu là MS, dựa vào độ thay thế chia thành các loại dung dịch HES khác nhau:

- Hetastarch: độ thay thế cao (MS = 0.62-0.7 )

- Pentastarch: độ thay thế trung bình (MS = 0.5)

- Tetrastarch: độ thay thế thấp (MS = 0.4)

Độ thay thế càng thấp thì tốc độ giáng hóa phân tử HES từ trọng lượng cao xuống trọng lượng thấp càng nhanh

Hình 1.4 Cấu trúc hoá học của phân tử HES [59]

Hoạt động của enzym α-amylase cũng phụ thuộc vào vị trí của nhóm hydroxyethyl trên phân tử glucose ở vị trí C2 và C6 Sự phân huỷ ở vị trí C2

là khó nhất còn ảnh hưởng của nhóm thế ở vị trí C6 thì yếu hơn Tương tự như vậy, tỉ lệ C2/C6 ảnh hưởng đến dược động học của HES Tỷ lệ C2/C6 cao khi > 8; thấp khi < 8, tốc độ đào thải khỏi huyết tương càng chậm khi C2/C6 càng cao [71]

Ngoài ra dung dịch HES còn được phân loại theo trọng lượng trung bình của phân tử là yếu tố thứ ba có liên quan đến sự đào thải khỏi huyết tương cũng như tác dụng lên nội môi của dung dịch HES:

- Trọng lượng phân tử cao (TLPT > 400000 dalton)

- Trọng lượng phân tử trung bình (TLPT = 200000 - 400000 dalton)

- Trọng lượng phân tử thấp (TLPT < 200000 dalton)

Tuy nhiên, trên lâm sàng hiệu quả và tác dụng phụ của dung dịch HES không hoàn toàn phụ thuộc vào TLPT của dịch truyền, mà phụ thuộc vào TLPT bị giáng hóa sau khi dịch truyền đi vào cơ thể Tốc độ giáng hóa phụ thuộc vào độ thay thế MS Waitzinger và cộng sự khi nghiên cứu trên 12 người tình nguyện nhận thấy TLPT của HES 130/0.4 ngay sau khi truyền là

70000 – 80000 dalton và duy trì trên ngưỡng thận trong suốt thời gian điều trị Madjdpour và cộng sự nghiên cứu trên lợn sử dụng dung dịch HES có cùng độ thay thế nhưng trọng lượng phân tử khác nhau (130000, 500000,

900000 dalton) nhận thấy trọng lượng phân tử của dung dịch ở ngoài cơ thể không phải là yếu tố quyết định ảnh hưởng của dung dịch HES lên nội môi Như vậy dựa theo các đặc điểm lý hóa khác nhau (bảng 1.1) các dung dịch HES được phân chia thành hai nhóm chính: nhóm giáng hóa chậm và nhóm giáng hóa nhanh Sự giáng hóa nhanh hay chậm liên quan trực tiếp đến hiệu quả và ảnh hưởng lên nội môi của dung dịch HES

Sự đào thải của các phân tử HES qua thận diễn ra qua 2 giai đoạn: Pha đầu là đào thải trực tiếp các phân tử có trọng lượng nhỏ, chỉ hiệu quả đối với các phân tử có TLPT trung bình là 60000 – 70000 dalton; Pha tiếp theo là đào thải các phân tử đã bị thuỷ phân Pha thứ 2 này kéo dài từ 6 – 48 giờ tuỳ theo tuỳ theo trọng lượng phân tử và mức độ thay thế Có khoảng 1/3 số lượng dung dịch HES được lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bào Một phần trong số đó quay trở lại lòng mạch, một phần khác thì bị giữ lại ở gan, hạch lympho,…

Bảng 1.1 Thành phần cấu tạo và dược động học của các loại

Tỉ lệ C2/C6

Dung dịch đệm

Nồng

độ (%)

Hiệu quả

Liều tối đa

Như vậy trọng lượng phân tử, độ thay thế và tỷ lệ vị trí nhóm thế đóng vai trò hết sức quan trọng trong dược động học của dung dịch HES trong đó

độ thay thế và tỷ lệ C2/C6 quan trọng hơn Ví dụ: dung dịch HES 130/0.4 có nửa đời sống huyết tương là 12 giờ, trong khi HES 200/0.5 - dung dịch được sử dụng nhiều ở châu Âu có nửa đời sống huyết tương là 31 giờ HES 200/0.62 là 70 giờ và HES 450/0.7 - dung dịch vẫn được sử dụng ở

Mỹ là 67 giờ

1.3.2 Tác dụng dược lý học

Tác dụng trên huyết động:

Khi tiến hành thử nghiệm pha loãng máu đồng thể tích ở động vật, Jesch

và cộng sự quan sát thấy lưu lượng tim tăng lên rất rõ sau khi truyền dung dịch hetastarch so với dung dịch haemaccel Ở những bệnh nhân hồi sức có

giảm khối lượng tuần hoàn mức độ nhẹ, khi truyền 500 ml dung dịch hetastarch trong 1 giờ cũng thấy lưu lượng tim tăng lên 11% Hiệu quả trên huyết động của hetastarch gần như tương đương với dung dịch albumin đẳng trương và nó vẫn không đổi sau khi truyền 3 giờ Tương tự, sau khi truyền

500 ml dung dịch pentastarch 10% thì lưu lượng tim cũng tăng lên và vẫn giữ được 25% trong 6 giờ đầu [53]

Ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn vừa phải, dung dịch HES 200/0.5 với nồng độ 10% làm tăng thể tích huyết tương lên 150% sau khi truyền 1 giờ Sau khi truyền 3 giờ, thể tích huyết tương vẫn còn tăng đến 124% và duy trì thể tích 100% trong suốt 24 giờ Với loại dung dịch HES đào thải chậm như HES 200/0.6 (6%) cũng quan sát thấy tác dụng tăng thể tích huyết tương là 150%, 165%, 130% và 50% tương ứng với các mốc thời gian

là sau truyền 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ và 24 giờ

Thời gian tác dụng của các loại dung dịch HES trên thể tích huyết tương phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước phân tử, trọng lượng phân tử trung bình, tỉ lệ thay thế C2/C6, nồng độ dung dịch HES sử dụng… Với trọng lượng phân tử 200000 dalton và áp lực keo 36 mmHg pentastarch 6% cho phép khôi phục 100% khối lượng tuần hoàn trong vòng 15 - 30 phút đầu, duy trì trong 3 - 4 giờ và hiệu quả mở rộng thể tích tuần hoàn có thể kéo dài 6 - 12 giờ Theo các nghiên cứu của Kohler và cộng sự cho thấy thể tích tuần hoàn được khôi phục 133% sau 15 phút truyền 500 ml pentastarch 6% và sau 12 giờ vẫn còn duy trì ở mức 59% [59] Dung dịch tetrastarch 6% mặc dù có trọng lượng phân tử thấp hơn (130000 daton) nhưng tỷ lệ C2/C6 cao hơn (9 : 1) nên lâu đào thải, các phân tử nhỏ có thể gắn kết với nước nhiều hơn các

phân tử lớn (bề mặt được mở rộng hơn) Do đó HES 130/0.4 có hiệu quả bồi

phụ thể tích tuần hoàn giống như HES 200/0.5 (100% và hiệu quả bình nguyên 4 - 6 giờ)

1.3.3 Các tác dụng phụ

Trên đông máu:

Cơ chế bệnh sinh về ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch HES đến nay vẫn còn chưa rõ ràng Tuy vậy tác dụng phụ trên đông máu của dung dịch HES được giải thích theo 2 giả thuyết:

- Do pha loãng máu: Cũng giống như các loại dung dịch keo khác, dung

dịch HES gây ra rối loạn đông máu khi pha loãng máu với một thể tích lớn (trên 30 - 50% thể tích) Khi thử nghiệm pha loãng máu 30% ở chó, người ta thấy thời gian máu chảy tăng lên 3.3 lần đối với HES; tăng 5.1 lần với dextran

40 và tăng 7.1 lần với dextran 70 [34], [35]

- Do cơ chế riêng của dung dịch HES:

+ Ảnh hưởng của dung dịch HES lên yếu tố VIII và yếu tố von - Willebrand:

Hội chứng Willebrand mắc phải và tác dụng giảm yếu tố VIII gây ra bởi các dung dịch HES giáng hóa chậm đã được báo cáo nhiều lần kể từ khi các dung dịch này lần đầu tiên được đưa vào sử dụng trên lâm sàng Treib và cộng sự nghiên cứu một cách hệ thống về tác dụng của các dung dịch HES khác nhau trên đông máu, cho thấy tính chất lí hóa khác nhau là nhân tố quan trọng gây ra sự giảm yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand factor (vWF): dung dịch HES giáng hóa chậm gây ra sự giảm yếu tố VIII và vWF đến 80%

ở những người tình nguyện khỏe mạnh, ở bệnh nhân thậm chí ngay cả khi sử dụng với liều theo khuyến cáo 25 – 50 ml/kg/24giờ Kết quả sinh lí bệnh của giảm yếu tố VIII và vWF là gây giảm khả năng ngưng tập tiểu cầu với ristocetin và kéo dài thời gian APTT

Ngược lại với các dung dịch HES giáng hóa chậm, các dung dịch HES giáng hóa nhanh không gây ảnh hưởng lên yếu tố VIII và vWF trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình, bệnh nhân có bệnh lí mạch máu não truyền dịch HES kéo dài và cả trên những người tình nguyện [47] Một số thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy truyền một thể tích lớn dung dịch tetrastarch 50 – 70 ml/kg không gây giảm yếu tố VIII [56] Song song với giảm trọng lượng phân tử khi vào hệ thống tuần hoàn do giáng hóa nhanh, yếu tố VIII và vWF trở về gần như bình thường tại thời điểm 5 giờ sau phẫu thuật, thậm chí có tình trạng tăng sinh lí yếu tố VIII và vWF giai đoạn sau phẫu thuật 24 giờ [47] có liên quan đến tình trạng tăng đông sau phẫu thuật Trong khi đó các dung dịch HES giáng hóa chậm làm giảm sự tăng sinh lí của yếu tố VIII và vWF

Hình 1.5 Ảnh hưởng của dung dịch HES trên quá trình cầm máu [59]

Sinh lý bệnh của HES lên đông cầm máu:

Yếu tố vWF đạt nồng độ tối thiểu sau truyền dung dịch HES 1- 2 giờ và vượt quá mức độ giảm do pha loãng (20% và 47%) cho thấy tồn tại cơ chế sinh lý bệnh khác ngoài pha loãng gây ra tình trạng giảm đông khi sử dụng dung dịch HES Tuy nhiên cơ chế ngoài pha loãng mới chỉ là giả thiết Trong khi các nghiên cứu trên Invivo cho thấy có sự giảm yếu tố VIII (mặc dù mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê ở một số nghiên cứu) thì các nghiên cứu trên Invitro không cho thấy tác dụng giảm yếu tố VIII của dung dịch HES Giải thích bằng cơ chế giảm giải phóng, kháng thể trung gian, tăng giáng hóa các yếu tố đông máu là không thích đáng vì nửa đời sống huyết tương của vWF là 8 giờ, hiếm khi có sự hình thành kháng thể kháng HES và cả chuỗi vWF dạng lớn và nhỏ đều giảm tương tự nhau sau truyền dung dịch HES Nhiều giả thiết cho rằng

do vWF đáng lẽ liên kết với collagen nhằm điều chỉnh chức năng của GPIb lại

gắn với các đại phân tử HES và tăng đào thải sau gắn kết là cơ chế chính làm giảm phức hợp VIII/vWF.

+ Ảnh hưởng của dung dịch HES lên chức năng tiểu cầu:

Mặc dù sự giảm số lượng tiểu cầu quan sát thấy sau pha loãng máu do dung dịch HES chưa cho phép kết luận có sự giảm chức năng tiểu cầu nhưng gần đây nhờ những xét nghiệm mới có khả năng đánh giá chính xác chức năng tiểu cầu như PFA-100, dàn đồ cục máu đông (thrombelastography), cho phép hiểu rõ hơn cơ chế ảnh hưởng lên đông máu của dung dịch HES Tương

tự như với yếu tố VIII và vWF, sự khác nhau về bản chất lí hóa của các dung dịch HES liên quan chặt chẽ đến tác dụng ức chế tiểu cầu HES giáng hóa chậm gây ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu nhiều hơn các dung dịch giáng hóa nhanh [43] [44] do nó làm giảm sự xuất hiện và hoạt động của phức hợp

GP IIb - IIIa trên bề mặt tiểu cầu

Trên chức năng thận

Dung dịch HES cũng giống như các dung dịch keo khác (dextran, gelatin, albumin 20%) đều có thể gây ra tình trạng suy thận cấp Các yếu tố nguy cơ được tìm thấy như là tuổi cao, xơ vữa động mạch hoặc truyền nhắc lại liên tục trong thời gian trên 2 tuần và tình trạng mất nước trước đó, Tình trạng suy thận này còn được gọi là hư thận thẩm thấu với đặc điểm mô học là các khoang nước lan toả giữa các tế bào nội mô của ống lượn gần Tuy nhiên, các tổn thương mô học này có thể không kèm theo những thay đổi về chức năng thận (tái hấp thu glucose, độ thanh thải của ure và creatinine vẫn bình thường) [33], [54]

Phản ứng dị ứng

Vì có nguồn gốc từ thực vật và có cấu trúc tương tự như thành phần

glycogen trong cơ thể, nên dung dịch HES ít gây ra phản ứng dị ứng khi sử dụng Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu cho thấy sốc phản vệ do truyền dung dịch HES có thể xảy ra nhưng hiếm gặp (0.085%) Trong khi với albumin là 0.011%; dextran là 0.273% và gelatin là 0.345% [73] Phản ứng dị ứng do dung dịch HES hay gặp chủ yếu là nổi ban, ngứa, sốt, nhưng thường ở mức độ nhẹ

và vừa

Một số ảnh hưởng khác

- Tăng amylase máu: do tạo thành phức hợp giữa các phân tử HES và amylase làm cho quá trình đào thải amylase qua nước tiểu chậm lại và gây ra tăng tỷ lệ amylase trong máu

α Tăng đường máu: do thuỷ phân amylopectin giải phóng ra các phân tử glucose

1.3.4 Dung dịch tetrastarch (6% HES 130/0.4)

Tetrastarch được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ năm 1999, là dung dịch hydroxyethyl starch thế hệ mới có trọng lượng phân tử thấp (130000 dalton), độ thay thế thấp (0.4), tỷ lệ nhóm thế cao C2/C6 cao (9:1) nhờ vậy so với các dung dịch HES thế hệ trước dung dịch này có hiệu quả tốt, thời gian tác dụng trên huyết kéo dài tương đương các dung dịch HES trọng lượng phân

tử cao hơn đồng thời có tác dụng phụ ít hơn Một số nghiên cứu đã cho thấy

ưu điểm của dung dịch 6% HES 130/0.4

TLPT trong cơ thể ngay sau khi truyền là 70 000 – 80 000 dalton và duy trì ở mức trên ngưỡng thận trong suốt thời gian điều trị Nồng độ tối đa trong huyết tương của HES vào ngày 1 và ngày 10 tương tự nhau (theo thứ tự là 7.7 và 7.4 mg/ml) không tích lũy đáng kể trong huyết tương, ngay cả sau khi truyền liên tục trong 10 ngày (Waitzinger, 1998, 1999) [72] Sự tích trữ trong toàn cơ thể thấp hơn 75% so với dung dịch HES 200/0.5 (Leuschner, 2003) [50]

Cải thiện tuần hoàn vi thể và oxygen mô [48]:

Ảnh hưởng tới đông máu của tetrastarch ít hơn nhiều so với các hydroxyethyl starch khác (Langeron, 2001) [58] An toàn cho thận vì thải trừ vẫn đảm bảo ngay cả khi suy thận nhưng không vô niệu (Jungheinrich, 2002) [39] Joachim Boldt và cộng sự (2007) so sánh ảnh hưởng lên chức năng thận của dung dịch HES 130/0.4 và albumin ở bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành

có suy giảm chức năng thận trước mổ thấy sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê

Liều tối đa hàng ngày lên đến 50 ml/kg/ngày, thậm chí truyền kéo dài (28 ngày) liều cao (70 ml/kg) không gây ảnh hưởng lên đông máu [56]

1.4 Natri clorid 9% [5]

Thành phần: natri clorid 0.9 g

Nước cất pha tiêm vừa đủ 100 ml

Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền

Qui cách đóng gói: chai 100 - 250 - 500 ml - 1000 ml

Chỉ định:

- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốt cao, sau phẫu thuật mất máu

- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co

cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao

- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềm chuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ, dùng trong thẩm tách máu, dùng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu

- Dùng làm dung môi pha tiêm cho một số thuốc tương hợp

Chống chỉ định : Người bệnh trong tình trạng tăng natri huyết, ứ dịch

Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:

+ Thành phần điện giải : Na+ : 154 mmol/l

Cl- : 154 mmol/l

+ Áp lực thẩm thấu : 308 mosmol/l

+ Ưu điểm: rẻ tiền, sẵn có, không dị ứng.

+ Nhược điểm: khả năng bồi phụ thể tích kém (25%: tức truyền 1 lít thì chỉ còn trong lòng mạch 250 ml và thoát mạch vào khoảng kẽ 750 ml gây phù mô), thời gian tồn tại trong lòng mạch ngắn 30 phút, toan máu tăng Cl- nếu truyền nhiều

1.5 Bupivacain

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài

pH của thuốc là 4 - 6

pKa = 8.1 Hệ số tan trong mỡ là 27.5

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các

rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc

có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim [15], [26]

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp Các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, ù tai, nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấp trong huyết tương là 1.6 mcg/ml, còn co giật xảy ra ở đậm độ cao 4 mcg/ml [18], [26].

- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào nhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri vào lúc mà các kênh này chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh rất lâu do ái tính cao với các thuốc

tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực của các

tế bào thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali [29]

Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính co bóp cơ tim

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn với

protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương [15], [20]Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng kali, hạ natri, tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiều nghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảm của tim với thuốc tê có thể là do progesterone gây ra.

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3.7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [11]

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống monoxygenase bằng các phản ứng N-desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, despropionyl-fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học [11]

Trên TKTW : Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm

an thần nhẹ Không gây ngủ gà, nhưng fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

Trên tim mạch : fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế fentanyl được dùng để thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim [5], [11]

Trên hô hấp : fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực dẫn đến suy thở, được điều trị bằng benzodiazepin

Các tác dụng khác : fentanyl gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin),

co đồng tử, giảm nhãn áp khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho [11]

1.7 Ephedrin [5]

Dược lý và cơ chế tác dụng

Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên các thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn Với liều

điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại

vi Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn

cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều

Chỉ định

Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang

Dự phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống

Dự phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọn đầu tiên)

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với ephedrin

Người bệnh tăng huyết áp

Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase

Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được

Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị

Thận trọng

Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ

Không dùng quá 7 ngày liên tục

Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi

Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc mũi có thể dẫn đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng.

Vì ephedrin khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp

Thời kỳ mang thai

Ephedrin đi qua rau thai Vào lúc sổ rau, nồng độ thuốc trong thai bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi có thể

là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai

Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người, nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Với ephedrin tiêm tĩnh mạch : Dùng 5 - 10 mg bolus TM, có thể dùng đến 60 mg Nếu dùng

> 60 mg thì ít có hiệu quả nâng HA cần phải dùng các thuốc co mạch khác Với ephedrin tiêm dưới da : dùng 50 mg tiêm dưới da, 30 phút trước khi GTTS có thể dự phòng được tụt HA

Tương tác thuốc

Dùng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất hoàn toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta

2.1 Đối tượng

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Sản phụ thai đủ tháng có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử dị ứng với HES

- Có bệnh lý về tim mạch: suy tim, bệnh van tim…

- Có tăng HA thai nghén (tiền sản giật) hoặc tăng HA mạn tính

- Rối loạn đông máu

- Mổ lấy thai cấp cứu: thai không lọt, suy thai, dọa vỡ tử cung

2.1.3.Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

- Mất máu nhiều trong mổ: khoảng 1000 ml và hoặc phải truyền máu

- GTTS thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm khác

- Có tai biến do phẫu thuật, gây mê

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn, có đối chứng