BỆNH ÁN SẢN KHOA Ngày 12/8/2020 A HÀNH CHÍNH Họ tên BN: ĐỖ THỊ KIM CHUNG Tuổi: 38 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Đình Vỹ; Yên Thường; Gia Lâm; Hà Nội Ngày vào viện: 10/8/2020 Ngày làm bệnh án: 12/8/2019 B CHUYÊN MÔN I HỎI BỆNH Lý vào viện: Thai 28 tuần ngày, đau bụng Tiền sử: - Tiền sử thân: 2.1 : Sản khoa: + PARA 0101 Lần 1: mổ đẻ thai 36w 2.2 : Phụ khoa: + BN bắt đầu có kinh năm 16 tuổi, kinh nguyệt đều, vòng kinh thường 30 ngày, hành kinh 3-5 ngày, số lượng it, máu đỏ thẫm, kèm đau bụng hành kinh + Lấy chồng năm 29 tuổi + Bệnh phụ khoa: mổ NS thông tắc vòi tử cung 2019 + Tiền sử nội ngoại khoa chưa phát bất thường - Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường BỆNH SỬ - Sản phụ 38 tuổi, 28 tuần ngày, siêu âm tháng đầu dự kiến sinh 30/10/2020 - Sản phụ tăng kg thai kì, khơng phù, khơng tăng huyết áp không đau bụng, không tiểu buốt, tiểu rắt, khí hư nhiều - Sản phụ quản lý thai nghén bệnh viện Sản TW, siêu âm tháng /lần, làm xét nghiệm máu ,nước tiểu chưa phát bất thường; BN ko bị tiểu đường thai kì - Sản phụ chưa tiêm phịng Uốn ván - Thai 26 tuần ngày, BN xuất nhiều gị bụng, kèm theo căng tức bụng nhiều, khơng dịch, ko máu âm đạo BN khám phát đa ối -Sau tuần BN thấy gò bụng xuất nhiều hơn; khoảng 2-3 cơn/ 10 phút, không nhau; căng tức bụng nhiều; ko dịch hay máu âm đạo BN ko sốt, ko khó thở, đại tiểu tiện bình thường > BN đến khám BV PSTW Hiện tại: Sau ngày điều trị khoa A4 BN tỉnh Không máu âm đạo,không hư Không đau nhức đầu, không phù Không đau bụng, co tử cung 15 phút/ lần Không sốt, khơng khó thở, ăn uống ngủ được, Đại tiểu tiện bình thường II KHÁM BỆNH Khám vào viện: -BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù -M: 80 ck/p HA: 160/100 mmHg -Âm đạo có it máu sẫm -CTC đóng -Tim thai: 165 ck/p -CCTC (+) -Ối: cịn -Khung chậu: bình thường T: 37,2 Khám sau ngày năm viện : 2.1 Khám toàn thân -Sản phụ tỉnh -Vóc dáng cân đối, khơng gù vẹo -Da, niêm mạc hồng -Không phù, không XHDD -Cao 158 cm, Nặng 55kg -M: 80 ck/p HA: 120/70 mmHg T: 36,8 2.2 Khám sản khoa -Khám ngoài: Tử cung hình trứng, tư trung gian Bụng có sẹo mổ cũ dọc rốn CCTC/VB: 24/88 CCTC (+) Tim thai tần số 142 ck/p Đường kinh khung chậu ngồi chưa đo Tầng sinh mơn, âm hộ bình thường, khơng chảy dịch, khơng có máu - Khám trong: chưa khám 2.3 Khám phận: 2.3.1 Hô hấp: -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở -RRPN rõ không rales -Nhịp thở 18l/ph 2.3.2 Tim mạch: -Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80l/p -Khơng có tiếng thổi, tiếng tim bệnh lý 2.3.3 Bụng: -Gan lách không sờ thấy -Khơng có điểm đau niệu quản 2.3.4 Cơ quan phận khác: chưa phát bất thường III TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 38 tuổi, PARA 0101 , thai 28 tuần ngày, tiền sử mổ NS thơng tắc vịi TC cách năm; đa ối phát cách tuần; vào viện đau bụng; bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: -Gò bụng nhiều, CCTC 2-3 cơn/10 phút, ko nhau; kèm căng tức bụng -Chưa vỡ ối -Âm đạo ko có dịch; CTC đóng -Thai: tim thai đều, tần số 140 ck/p -HCTM (-), HCNT (-) IV CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Con lần 2, thai 28 tuần ngày, dọa đẻ non / mổ đẻ cũ V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Vỡ TC Rau bong non Cơn co Baxton - Hicks VI CẬN LÂM SÀNG Siêu âm thai đường bụng Công thức máu Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, CRP Phân tich nước tiểu, dịch CTC – âm đạo Đông máu Monitoring - Siêu âm thai: +10/8/2020 : Lỗ CTC mở 23mm Ối nhiều bình thường; góc ối sâu 58mm + 11/8/2020 : Chiều dài CTC 31mm Dư ối góc sâu 82mm Tim thai (+) f: 141ck/p -Mornitoring: + Tim thai: 140l/ p + Ko có co tử cung  Công thức máu: HC 3,16T/L ; Hb 104/l ; BC 11.4 (TT 77.1%, L 14.4% ) TC 179 G/L  Tổng phân tich nước tiểu: BC (-) pr niêu: (-) Nitrit (-) VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Con lần thai 28 tuần ngày, dọa đẻ non, đa ối / mổ đẻ cũ VIII XỬ TRÍ - 1, Nghỉ ngơi giường - Thuốc ức chế co TC - Xem xét tiêm trưởng thành phổi - Thuốc nội tiết - Kháng sinh ?