PHIẾU KHẢO SÁT (Trước Cải tiến) Kính chào anh/chị, chúng tơi tiến hành đánh giá hài lịng bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân nhà vệ sinh công cộng Trung tâm Y tế huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ A ĐẶC ĐIỂM NGHƯỜI ĐƯỢC PHỎNG VẤN Tên người ………… vấn:……………………………………….Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Nghề nghiệp vấn:  Làm ruộng  Công nhân  Khác Học vấn người vấn  Mù chữ  Cấp I  Cấp II  Cấp III  Khác Hồn cảnh kinh tế gia đình  Nghèo  Cận nghèo  Khác Dân tộc  Kinh  Hoa  Khơme  Khác Bệnh nhân  Có BHYT  Khơng có BHYT B KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI NHÀ VỆ SINH CỦA TTYT HUYỆN THỚI LAI Mỹ quan nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Độ nhà vệ sinh (Trần nhà, vách, sàn nhà, dụng cụ chứa rác,…)  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Sự thơng gió, ánh sáng, mùi nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Nước phục vụ cho nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 10 Giấy, xà phòng, dung dịch sát khuẩn nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lịng Lý do: …………………………………………………………………… 11 Gương soi, móc áo nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 12 Cây kiểng nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Xin chân thành cám ơn! PHIẾU KHẢO SÁT (Sau Cải tiến) Kính chào anh/chị, chúng tơi tiến hành đánh giá hài lòng bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân nhà vệ sinh công cộng Trung tâm Y tế huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ A ĐẶC ĐIỂM NGHƯỜI ĐƯỢC PHỎNG VẤN Tên người ………… vấn:……………………………………….Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Nghề nghiệp vấn:  Làm ruộng  Công nhân  Khác Học vấn người vấn  Mù chữ  Cấp I  Cấp II  Cấp III Hồn cảnh kinh tế gia đình  Nghèo  Cận nghèo  Khác Dân tộc  Kinh  Hoa  Khơme Bệnh nhân  Có BHYT  Khơng có BHYT  Khác  Khác B KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI NHÀ VỆ SINH CỦA TTYT HUYỆN THỚI LAI Mỹ quan nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Độ nhà vệ sinh (Trần nhà, vách, sàn nhà, dụng cụ chứa rác,…)  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lịng Lý do: …………………………………………………………………… Sự thơng gió, ánh sáng, mùi nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Nước phục vụ cho nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 10 Giấy, xà phòng, dung dịch sát khuẩn nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 11 Gương soi, móc áo nhà vệ sinh  Rất hài lịng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 12 Cây kiểng nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Xin chân thành cám ơn! ... hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… Xin chân thành cám ơn! PHIẾU KHẢO SÁT (Sau Cải tiến) Kính chào anh/chị, chúng tơi tiến hành đánh giá hài lòng bệnh nhân, thân... nghèo  Khác Dân tộc  Kinh  Hoa  Khơme Bệnh nhân  Có BHYT  Khơng có BHYT  Khác  Khác B KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI NHÀ VỆ SINH CỦA TTYT HUYỆN THỚI LAI... …………………………………………………………………… Nước phục vụ cho nhà vệ sinh  Rất hài lòng  Hài lòng  Chưa hài lòng Lý do: …………………………………………………………………… 10 Giấy, xà phòng, dung dịch sát khuẩn nhà vệ sinh  Rất hài