1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương cánh tay loại gãy thân xương dài gặp lâm sàng, chiếm khoảng 2-3% tổng số loại gãy xương [6], [8], [12], [14] người lớn chiếm khoảng 8-19% gãy thân xương ống dài [8] Do cấu tạo giải phẫu xương nên trẻ em gặp loại gãy Vị trí xương gãy hay gặp 1/3 thân xương, chiếm khoảng 60% nơi hay gặp tổn thương thần kinh quay [61] Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường khơng khó, chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng X quang thường qui Tuy nhiên, liệt thần kinh quay hay gặp gãy xương cánh tay, nên cần phải ý khám, phát biến chứng, đặc biệt liệt thần kinh quay, chiếm khoảng 10% [6], [8] Điều trị bảo tồn khuyến cáo cho hầu hết gãy thân xương cánh tay, đặc biệt trường hợp có gãy thân xương khơng có biến chứng Các tác giả cho điều trị chỉnh hình cho kết liền xương cao, tránh biến chứng vốn có điểu trị phẫu thuật nhiễm khuẩn, liệt thần kinh quay sau phẫu thuật Tuy nhiên số tác giả [17], [33], [51], [57] cho điều tiị phẫu thuật cần thiết số trường hợp cụ thể bệnh nhân đa chấn thương, gãy kèm tổn thương mạch máu lớn, gãy bệnh lý, gãy hở, bệnh nhân có bệnh thần kinh khơng hợp tác, khớp giả Trước đây, số tác giả cho điều trị phẫu thuật không đem lại kết tốt điều trị bảo tồn, tỉ lệ khớp giả cao, nhiễm trùng Tuy nhiên nghiên cứu việc so sánh hai phương pháp thiếu tính cơng điều trị phẫu thuật thường định cho trường hợp gãy xương mà gọi “có vấn đề”, điều trị bảo tồn thất bại lại chuyển sang điều trị phẫu thuật [28], [30], [31], [43] Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật trước trường họp gãy kín thân xương cánh tay phương pháp đóng đinh nội tuỷ, cố định ngồi, nẹp vít, loại có ưu nhược điểm riêng Song báo cáo gần cho [20], [24], [41] cố định nẹp vít phương pháp điều trị tốt cho gãy thân xương cánh tay, cịn Goulet cơng bố hội nghị chỉnh hình thường niên lần thứ 15 (1/2001) Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố định gãy thân xương cánh tay” [59] Lời tuyên bố dựa sở tỉ lệ liền xương báo cáo 95-99%, nhiễm khuẩn 1%, liệt thần kinh quay khoảng 5% Tại Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu phẫu thuật gãy thân xương cánh tay, đặc biệt kết hợp xương nẹp vít, đọ phương pháp sử dụng rộng rãi nhiều sở điều trị Nên việc đánh giá hiệu phương pháp cần thiết Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết kết xương nẹp vít gãy kín thân xương cánh tay người lớn Bệnh viện Việt - Đức” nhằm mục đích: Đánh giá kết phục hồi giải phẫu sau kết xương nẹp vít gãy kín thân xương cánh tay Những ưu, nhược điểm phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁNH TAY 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Xương cánh tay xương dài, khớp với xương vai khớp với hai xương cẳng tay Thân xương thẳng trông bị xoắn theo trục dọc thân xương Xương có thân hai đầu Thân xương tròn trên, hình lăng trụ tam giác hình dẹt sang hai bên Chính đặc điểm mà tác giả khuyên gãy 2/3 thân xương đặt nẹp mặt ngồi dễ dàng, song gãy 1/3 thân xương nên đặt nẹp mặt sau Thân xương có ba mặt (trước trọng, trước sau) ba bờ (trước, nơoài) Măt: Mặt trước ngoài: gần có chỗ gồ hình chữ V gọi lồi củ delta, có delta bám cánh tay trước bám Mặt trước trong: phẳng nhẵn, có lỗ ni xương mạch máu vào xương Do gãy vị trí trở xuống ảnh hưởng cho nguồn cấp máu Mặt sau: có rãnh xoắn chếch xuống ngoài, chỗ nối 1/3 dưới, gọi rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay động mạch cánh tay sâu nằm Do có rãnh xoắn kèm theo biến đổi giải phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên điểm yếu dễ gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn mảnh rời to hay kèm theo có tổn thương thần kinh quay Bờ: Bờ trong: mờ, sắc mỏng, liên tiếp với mỏm lồi cầu gọi mào lồi cầu trong, có vách gian bám Bờ ngoài: rõ nét bờ liên tiếp với mỏm lồi cầu ngoài, gọi mào lồi cầu ngồi, có vách gian bám Bờ trước: mào củ lớn trên, mờ trịn lại kéo dài tói gờ nhỏ hố vẹt hố quay Đầu trên: gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ to củ bé Đầu nối với thân xương cổ phẫu thuật, điểm yếu thường hay bị gãy Trục đầu xương hợp với trục thân xương góc 130° Củ lớn nơi đưa đinh nội tuỷ vào ống tuỷ theo phương pháp xi dịng Đầu dưới: dẹt bè ngang sang hai bên, cấu tạo khối diện khớp hố, mỏm kèm Hố khuỷu mặt sau để tiếp nhận mỏm khuỷu gấp tay Khi đóng đinh nội tuỷ ngược dịng, thường khoan cho đường vào đinh hố khuỷu khoảng 2-3 cm Giữa mỏm lồi cầu mỏm khuỷu xương trụ có rãnh cho thần kinh trụ qua gọi rãnh thần kinh trụ, cần phải lưu ý phẫu thuật đầu xa xương cánh tay Cấu trúc ống tuỷ xương cánh tay Xương cánh tay có hình trụ trịn phía trên, xuống trở lên bẹt, có hình lăng trụ tam giác Do hình dạng ống tuỷ bẹt dần xuống Theo nghiên cứu Mourgues cộng [63] đường kính ống tuỷ người lớn tăng dần từ dưối lên trên; 1/3 8-9 mm, 1/3 11-12 mm, 1/3 17-18 mm Túi ống tuỷ cách bờ hố khuỷu mm Trên mặt phẳng đứng ngang ống tuỷ hồn tồn thẳng, mặt phẳng đứng dọc cong trước chút, vỏ xương dày 1/3 khoảng 4-5 mm, lên cao vỏ xương mỏng Do cấu trúc ống tủy nên đóng đinh nội tuỷ xi dịng nên khoan ống tuỷ đầu xa để tránh giãn cách ổ gãy Khi đóng đinh nội tuỷ ngược dịng cần phải thận trọng tránh làm thủng thành trước xương khoan ống tuỷ đoạn cong trước Nhìn thiết đồ cắt ngang, cánh tay ống trịn, có xương cánh tay Hai vách liên từ hai cạnh xương chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu khu cánh tay trước khu cánh tay sau Trong khu cánh tay trước có nhị đầu cánh tay trước, khu cánh tay sau có tam đầu Hầu hết mạch máu thần kinh nằm ống cánh tay dọc theo bờ nhị đầu Chính mà người ta dùng đường để vào xương Do thần kinh quay có đường phức tạp hay bị tổn thương gãy xương phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm thần kinh quay quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương thần kinh quay phẫu thuật Thần kinh quay dây vừa vận động vừa cảm giác, tách từ bó sau đám rối thần kinh cánh tay Từ nách qua tam giác cánh tay tam đầu xuống vùng cánh tay sau với động mạch cánh tay sâu Tại vùng 1/3 cánh tay này, dây nằm rãnh thần kinh quay xương cánh tay, chạy chếch xuống dưói Tại chỗ nối 1/3 1/3 dưới, dây chọc qua vách gian vào khu cánh tay trước (rãnh nhi đầu ngoài), nằm cánh tay trước cánh tay quay Vì vậy, thần kinh quay không di động dễ bị tổn thương có di lệch đầu xương gãy Khi tới ngang mức nếp gấp khuỷu chia làm hai ngành cùng: nồng sâu, tiếp tục xuống cẳng bàn tay Ngành bên Nhánh cảm giác: thần kinh bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay Thần kinh bì cánh tay cảm giác cho da phần mặt ngồi cánh tay Thần kinh bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay Nhánh vận động: thần kinh quay vận động cho tam đầu, khuỷu, cánh tay quay, duỗi cổ tay quay dài ngắn, ngửa Ngành Ngành nơng: từ rãnh nhị đầu ngồi chạy thẳng xuống vùng cẳng tay theo cánh tay quay nằm bao này, tới 1/3 cẳng tay luồn gân cánh tay quay để sau, xuống mu tay tách nhánh thần kinh mu ngón tay, cảm giác cho nửa ngồi mu bàn tay, mu ngón cái, ngón trỏ nửa ngồi mu ngón Ngành sâu: hai lớp ngửa để vòng cẳng tay sau, động mạch gian cốt sau phân nhánh vận động cho vùng cẳng tay sau; duỗi chung ngón tay, duỗi ngón út, duỗi cổ tay quay trụ, dạng dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón cái, duỗi ngón trỏ Sư cấp máu cho thân xương cánh tay Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng nhánh tách từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu động mạch mũ cánh tay sau Các nhánh cấp máu cho vòng mạch màng tuỷ vịng mạch màng xương Ngồi nhánh nhỏ tham gia cấp máu cho màng xương [13] Theo nghiên cứa Carroll S.E 1963 [19] lỗ động mạch ni xương có lỗ gặp 2/3 trường hợp Trong lâm sàng nên coi nguồn cấp máu chủ yếu cho thân xương cánh tay vào điểm vùng nên tránh phẫu thuật, Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm điểm xương cánh tay đỉnh điểm bám delta, gãy nửa xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu Nghiên cứu nguồn cấp máu cho thân xương cánh tay vào qua vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt 1/3 xoắn vào lên tới mặt sau 1/3 thân xương Theo Sever J.w (1935) gãy xương vùng liền xương chậm không liền 1.1.2 Đặc điểm sinh lý cánh tay Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi khớp: vai, đòn, bả vai lồng ngực, khớp khuỷu Do đóng vai trò quan trọng hoạt động đời sống làm việc hàng ngày thể thao Khớp vai Là khớp tổng hợp cho phép cử động bình diện Cử động sinh lý bình thường khớp vai sau: Gấp (đưa trước): 0-180° Duỗi (đưa sau): 0-50° Dạng: 0-180°, chủ yếu delta Khép: khơng thể có diện thân Chỉ kết hợp với đưa trước đưa sau Xoay xoay ngoài: tư khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay khép bng bên thân xoay ngồi - 80°, xoay 0-95° (bàn tay đưa sau thân mình) Khớp khuỷu: Là khớp lề, động tác chủ yếu gấp, duỗi Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt 10-15° người yếu gấp đạt 145°-150° Sấp ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào vận động khớp cánh tay quay khớp quay trụ khớp quay trụ Theo nghiên cứu Morrey cộng hầu hết hoạt động sống thường ngày đạt với gấp khuỷu 100° 100° xoay cẳng tay( 50° sấp 50° ngửa) Điều hữu ích, giúp ta chọn vị trí tối ưu cố định khuỷu làm cứng khớp 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG Hầu hết gãy thân xương cánh tay hậu lực chấn thương trực tiếp như: ngã đè lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô chấn thương khác máy móc Các mảnh đạn chọc thủng phần mềm gây gãy xương Thường loại gây gãy ngang chéo ngắn Gãy lực gián tiếp gặp ngã đè lẽn khuỷu, ngã chống tay duỗi co mạnh (khi nén bóng, lựu đạn) Vị trí hay gặp chỗ nối 1/3 1/3 thân thường gãy chéo xoắn, có mảnh rời Ngồi cịn có gãy ung thư di u xương, gãy sơ sinh tai biến sản khoa 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1 Sự di lệch đầu xương gãy Trên chỗ bám ngực to: đầu dạng xoay hoạt động đai vai Cơ ngực lớn có ảnh hưởng lớn tới đầu xa có xu hướng kéo đoạn di lệch vào trước Trên chỗ bám delta: delta kéo đầu ngoài, ngực lớn, lưng rộng, tròn to kéo đầu vào Dưới delta: với quạ cánh tay kéo đầu ngồi trước, đầu bị kéo sau, lên tam đầu Do đầu gãy hay chồng lên 1.3.2 Phân loại gãy xương theo AO Xương gãy phân loại theo AO [45] làm loại Loại A: Đơn giản; A1,A2, A3 Loại B: Gãy có mảnh rời; BI, B2, B3 Loại C: Gãy phức tạp Cl, C2, C3 Vị trí xương gãy chia làm phần: - 1/3 - 1/3 - 1/3 Do đặc điểm giải phẫu xương cánh tay có hình trụ trịn hình lăng trụ tam giác giữa, hình dẹt nên xương hay bị gãy chỗ thay đổi cấu trúc giải phẫu (chỗ nối 1/3 dưới) Theo nghiên cứu Tytherleigh-Strong G cộng gãy 1/3 chiếm 60%, 30% 1/3 10% 1/3 dưói Loại A chiếm 63.3%, loại B chiếm 26.2% 10.4 loại c [61] 1.4 CHẨN ĐỐN Chẩn đốn gãy thân xương cánh tay thường khơng khó, cần dựa vào lâm sàng X quang thường qui đủ Tuy nhiên cần phải khám phát biến chứng tổn thương phối hợp kèm theo liệt thần kinh quay 1.4.1.Chẩn đoán gãy xương Lâm sàng: Đau chói nơi gãy; Mất giảm chi bị gãy Sưng nề, bầm tím nơi chấn thương Biến dạng chi: Gập góc, ngắn chi Xquang: Là phương tiện chẩn đốn tốt, có độ tin cậy cao, trường hợp gãy khơng hồn tồn khơng di lệch X quang cho phép xác định đường gãy, kiểu gãy, vị trí gãy, kiểu di lệch để tiên lượng mức độ nặng, nhẹ chọn phương pháp điều trị thích hợp Phim chụp tư thẳng nghiêng chụp cần ý lấy khớp khuỷu khớp vai để tránh bỏ sót tổn thương phối hợp 1.4.2 Chẩn đoán biến chứng 1.4.2.1 Thương tổn thần kinh quay Thần kinh quay nằm rãnh xoắn sát xương, nên gãy đoạn hay bị liệt Gãy thấp hơn, chéo xoắn dễ gây liệt Tỉ lệ liệt thần kinh quay chiếm khoảng 10% Việc phát liệt thần kinh quay lâm sàng dựa vào dấu hiệu sau: Về vận động: Cẳng tay sấp, ngửa, bàn tay rủ cổ cò khuỷu gấp 10 Đốt ngón dài gấp 40-50°, khơng duỗi thẳng Đốt 2,3 gấp, duỗi bình thường giun liên cốt Ngón dạng, duỗi thấy khép, co nhẹ Về cảm siác: Thần kinh quay cảm giác cho mặt sau phần mặt cánh tay, mặt sau cẳng tay, nửa ngồi mu tay hai ngón rưỡi kể từ ngón Ngồi cịn chi phối cho mặt ngồi bờ quay bàn tay, ô mô Khám cảm giác hình thang nhỏ, khe ngón 2, phía mu tay Đây vùng cảm giác riêng biệt thần kinh quay Nếu vùng cảm giác thường liệt nhẹ, tự hồi phục Nếu vùng cảm giác thường liệt nặng, thần kinh bị dập nặng, kẹt, đứt rời Một số tác giả cho khoảng 90% thần kinh tự hồi phục vịng vài tháng khơng liên quan tới phương pháp điều trị [8],[23] 1.4.2.2 Thương tổn mạch máu Gặp so với gãy hai xương cẳng chân, chiếm khoảng 3% Tuy nhiên cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiểm tra động mạch quay, độ nóng bàn tay, đặc biệt gãy hở 1.5 ĐIỂU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 1.5.1 Các phương pháp điều trị - ưu nhược điểm 1.5.1.1 Chỉ định - Hầu hết gãy thân xương cánh tay điều trị bảo tồn Vì xương cánh tay gấp góc 20°, ngắn cm chấp nhận mà khơng ảnh hưởng đến thẩm mỹ Hơn tránh tổn thương thần kinh quay phẫu thuật, nhiễm trùng [8], đồng thời áp dụng phương pháp, theo dõi chặt chẽ, bệnh nhân tn thủ tốt, kết tốt, đạt tới 90% [13] Tuy nhiên, số trường hợp phẫu thuật bắt buộc, bao gồm: 45 Đường trước ưong dùng có liên quan đến bó mạch thần kinh cánh tay Thường đường dùng trường hợp có tổn thương bó mạch thần kinh cánh tay gãy hở Tuy nhiên, tác giả Jupiter JB (1990) tin đường vào xương tốt để điều trị cho trường hợp khớp giả sau điều trị phẫu thuật nhiều lần [35] 4.4.2 Nẹp vít vị trí Kích cỡ nẹp vít phụ thuộc vào kích thước xương kiểu gãy Tuy nhiên nẹp phải có lỗ vít, đơi phải dùng thêm vít xiết chặt, buộc thép hỗ trợ trường hợp có mảnh dài, xoắn để đảm bảo chúng áp khít vào Có hai loại nẹp sử dụng rộng rãi DCP 4.5 mm loại hẹp loại rộng Cho tới nay, loại nẹp rộng ưu chuộng sử dụng Lý loại nẹp lỗ trịn hẹp tất vít nằm bình diện, nên 61 gây trẻ dọc theo chiều dài xương Trong nghiên cứu Heim (1993) gặp trưòng hợp Năm 1988, nẹp LC-DCP giới thiệu đưa vào sử dụng nhiều tác giả sử dụng Nẹp làm giảm tiếp xúc nẹp với bề mặt xương tạo điều kiện cho can xương tốt Tuy nhiên điều kiện Việt Nam, loại nẹp DCP rộng lựa chọn hàng đầu, đảm bảo vững chắc, tránh xẻ dọc xương Trong nhóm chúng tơi hầu hết sử dụng nẹp DCP loại rộng 4.5mm, trường hợp thấy bị vỡ dọc theo chiều dài xương 4.5 Kết điều trị 4.5.1 Kết gẩn 46 Trong nhóm nghiẽn cứu chúng tơi tất ca liền vết mổ kỳ đầu tốt, khơng có biểu sốt, nhiễm trùng vết mổ sau mổ Kết ỉà tuân thủ tốt ngun tắc vơ trùng vai trị phẫu thuật viên Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, nên phịng mổ vơ trùng hơn, dụng cụ đồng bộ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, ổ gãy kết hợp vững hơn, đồng thời công tác chăm sóc sau mổ góp phần quan trọng vào việc phòng ngừa nhiễm trùng Cũng nhờ tiến chấn thương chỉnh hình mà báo cáo giói gần cơng bố tỉ lệ nhiễm khuẩn sau kết hợp xương cánh tay thấp Osman, Dabezies J., Heim [22], [31], [48] Trong nhóm chúng tơi có ca liệt quay sau mổ phẫu thuật Tuy nhiên ca hồi phục hoàn toàn sau 4-6 tháng 62 4.5.2 Kết liền xương Trong 60 trường hợp khám lại 48 bênh nhân, 12 bệnh nhân cịn lại địa khơng rõ ràng bệnh nhân di chuyển chỗ Thời gian khám lại trung bình nhóm chúng tơi 10.98 tháng Thời gian lâu 22 tháng sớm tháng sau phẫu thuật Tỷ lệ liền xương 97.9% So sánh với tác giả khác: - Heim Dominik (1993): kết liền xương sau kết hợp xương nẹp vít 102 trường hợp 100% [31] Dabezies J (1992) : 97.7% kết liền xương nhóm nghiên cứu 44 bệnh nhân [22] - Hee H T (1998) cho tỷ lệ liền xương 90% 84 bệnh nhân gãy thân xương cánh tay [30] Paris H (2000): với 156 bệnh nhân cho tỷ lệ liền xương 94.2% [68] 47 Như tỷ lệ liền xương sau kết hợp xương cánh tay chúngtôi tương tự tác giả khác Các tỷ lệ khơng có khác biệt với p> 0.05 Điều chứng tỏ ưu việt nẹp vít kết hợp xương cánh tay Nhờ cố định vững chắc, nên tạo điều kiện tốt cho liền xương tốt 4.5.3 Sự phục hồi chức Nói chung, kết phục hồi đạt tốt sau mổ thời gian theo dõi chưa dài 63 Khớp khuỷu gặp hạn chế gấp nhẹ trường hợp, gấp 100° Trường hợp gãy kèm cẳng tay bên, đinh rush hai xương cẳng tay chưa rút Như vậy, thấy nẹp vít khổng ảnh hưởng tói khớp khuỷu kết hợp gãy thân xương cánh tay Khớp vai có tỷ lệ phục hồi hồn tồn 72%, hạn chế nhẹ khoảng 10° bệnh nhân chiếm 16%, hạn chế khoảng 11°- 25° 8% hạn chế nặng gặp bệnh nhân (4%) Hai trường hợp hạn chế nhiều gổm: bệnh nhân cao tuổi (62 tuổi), khớp giả sau kết xương cánh tay mổ lại, nên luyện tập Trường hợp khác bệnh nhân đa chấn thương (chấn thương ngực gãy xương đòn) Do kết hợp xương đòn bị thất bại, bệnh nhân xa, không đến kiểm tra lại theo định kỳ, tập luyện sợ đau Luyện tập sau mổ góp phần quan trọng phục hồi Đa số trường hợp không hướng dẫn luyện tập cặn kẽ sau viện bệnh nhân không tuân thủ hướng dẫn, ngại không đến khám lại định kỳ làm cho phục hồi chậm Ngoài thời gian theo dõi dài hẳn kết cịn tốt So sánh kết phục hồi với số tác giả khác: 48 - Dabezies J (1992) 37/44 ca (84%) đạt kết bình thường sau mổ [22] - Heim Dominik (1993) tỷ lệ phục hồi tốt sau mổ 87.3%, 6% hạn chế khớp vai, 5% hạn chế khớp khuỷu, 26% hạn chế khớp vai khớp khuỷu có tổn thương thần kinh kèm [31] 64 - Hee H T (1998) 74% đạt kết tốt khớp vai khớp khuỷu, cứng khuỷu 20%, bệnh nhân có giảm vận động khớp vai [30] Như tỷ lệ phục hồi sau mổ nhóm chúng tơi khơng khác biệt so với tác giả nước 4.5.4 Kết chung theo Neer cải tiến Kết cuối kết tổng hợp dựa theo cách đánh giá Neer cải tiến [trích từ 67] Chúng tơi có kết tốt tốt 89.6%, trung bình 10.4% So sánh kết với môt số tác siả khác: - Moyikoua cs cho kết tốt tốt 91.3% [67] - Dominik Heim cs (1993) với 102 bệnh nhân cho kết tốt tốt 87.3% [31] - Osman N (1998) kết điều trị phẫu thuật 92.3% tốt tốt [48] - Dayez J (1999) tỷ lệ tốt tốt 89% [64] Như kết tổng thể giống tác giả nước ngồi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê vói p> 0.05 Qua chúng tơi thấy nẹp vít có khả cố định vững xương gãy, tạo điều kiện cho việc liền xương phục hồi thần kinh quay nhanh Ngoài ra, phương pháp cho phép bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật, tránh gây teo cứng khớp 65 49 4.5.5 Bàn luận biến chứng 4.5.5.1 Biến chứng khớp giả Chúng gặp trường hợp khớp giả, tỷ lệ 2% Trong y văn tỷ lệ khớp giả thay đổi Tuy nhiên nhóm gần đây, tỷ lệ khồng cao 2.9% với VanDer Griend [28], 1.5% với Bezes, 0% vói Dayez [64] Theo Osman (1998) [48] khớp giả cố đinh khơng vững chắc: lực ép, cịn lỗ hổng hai đầu xương gãy mặt đối diện vói nẹp; sử dụng nẹp q mỏng, khơng đủ vít gầy khơng vững Ngồi theo Nguyễn văn Quý (2000) [10] Mulier T.[43], khóp giả hay gặp ổ gãy 1/3 (68%) tổn thương mạch ni dưỡng Chất lượng xương đóng vai trị quan trọng trình liển xương, người già, xương loãng người trẻ nên khả liền xương Trường hợp bệnh nhân nam, 62 tuổi, nghỉ hưu, gãy kín 1/3 thân xương cánh tay loại A3, mổ kết hợp xương nẹp vít Sau 10 tháng kiểm tra lại khơng thấy có dấu hiệu liền xương nên định phẫu thuật lại nẹp vít ghép xương xốp tự thân 4.5.5.2 Biến chứng liệt thần kinh quay sau mổ Tỷ lộ liệt quay sau phẫu thuật 6.12%, tỷ lệ liệt quay trung bình sau phẫu thuật nẹp vít 6.5% (Paris H 2000) Tuy nhiên, liệt thần kinh quay sau phẫu thuật tạm thời, hầu hết phục hồi lại sau phẫu thuật 4-6 tháng Trong nhóm chúng tơi trường hợp phục hồi hoàn toàn sau mổ, đạt tỷ lệ 100% 66 Theo nghiên cứu Mc Cormack (2000) [41] thấy tỉ lệ liệt quay đóng đinh nội tuỷ kín 1/21 trường hợp nẹp vít 0/23 trường hợp 50 Trong nhóm điều trị bảo tồn Osman (1998) [48] thấy có 2/32 ca xuất liệt thần kinh sau nắn chỉnh bó bột Trong thực hành, người ta làm giảm biến chứng phương pháp dự phịng vị trí nẹp đặt mặt trước cho gày 1/3 Dayez [64] thực Trong nghiên cứu chúng tơi hầu hết nẹp đặt mặt trước ngồi, cố gắng tránh khơng thần kinh qua phía nẹp cầu Đối vói gãy 1/3 không cần thiết phải bộc ỉộ thần kinh quay với 1/3 thiết phải tìm rõ thần kinh Tuy nhiên, khơng nên bóc trần thần kinh mà nên để lại vài thớ cánh tay trước làm đệm 4.5.5.3 Biến chứng bật vít, gãy lại xương Trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi gặp trường hợp bị ngã sau kết hợp xương tháng, gây gãy xương bật, lỏng nẹp vít Đây trường hợp bệnh nhân nam 38 tuổi, điều trị bảo tồn thất bại Bệnh nhân mổ kết hợp xương nẹp vít AO Tuy nhiên, trình phẫu thuật, chưa nắn hết di lệch xoay đặt nẹp bắt vít nên phải khoan lại xương cho lỗ vít đầu xa xương Điều tạo điều kiện thuận lợi làm cho xương dễ bị gãy vị trí bệnh nhân bị ngã Bệnh nhân phẫu thuật lại nẹp dài hom, gồm vít 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, phân tích đánh giá kết thu từ 48 bệnh nhân gãy thân xương cánh tay kết hợp xương nẹp vít, tơi rút số kết luận sau: Kết phục hồi giải phẫu chúng 51 - Kết liền xương: đạt 97.9% - Khơng có nhiễm trùng, ca khớp giả + Rất tốt: 75.0% + Tốt: 14.6% + Trung bình: 6.2% + Kém: 4.2% Ưu, nhược điểm phương pháp 2.1 Ưu điểm - Điều trị nẹp vít có ưu điểm cố định vững xương gãy nên bệnh nhân có vận động sớm sau mổ cho tỷ lệ phục hồi chức cao Bệnh nhân cảm thấy thoải mái, dễ chịu điều trị bảo tồn, sớm quay trở lại với công việc đặc biệt bộnh nhân trẻ, có hoạt động thể ỉực, vận động viên thể thao hay bệnh nhân béo phì 68 - Nhờ cố định vững nên tỉ lệ liền xương cao đạt 97.9% Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp Khơng có nhiễm trùng, viêm xương sau mổ, tỷ lệ khớp giả thấp (2%) Là phương pháp thay tốt cho điều trị bảo tồn trường hợp đa chấn thương, gãy kèm theo có tổn thương mạch máu thần kinh, gãy nhiều xương thất bại sau điều tri bảo tồn 2.2 Nhược điểm - Bên cạnh ưu điểm, phương pháp có nhược điểm liệt quay phẫu thuật Đây điều mà nhiều phẫu thuật viên e ngại Tuy nhiên hầu hết loại liệt tạm thịi co kéo q trình phẫu thuật hồi phục gần hoàn toàn sau mổ TÀi LIỆU THAM KHẢO ■ Tiếng Viẽt 52 Đặng Kim Châu, Nguyễn Đức Phúc (1992), “Điều trị gãy xương phẫu thuật” , Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa sau Đại học, 2, tr 476- 483 Đặng Kim Châu, Vũ Đoan Chung (1986), “Kết 100 trường hợp kết hợp xương nẹp vít AO khơng dùng lực ép”, Ngoại khoa, 19(2), tr.1-5 Đỗ Xuân Hợp (1972), Giải phẫu thực dụng Ngoại khoa Chi - Chi dưới, Nhà Xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Giang Lam (2000), Đánh giá kết mổ sớm gãy thân xương cánh tay có biến chứng tổn thương thần kinh quay kèm theo , Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Văn Minh (1999) , Giải phẫu Người, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyên Đức Phúc (1994), “ Gãy thân xương cánh tay ”, Bệnh học Ngoại khoa, 4, tr 31 — 33 Nguyễn Đức Phúc(1999), “ Gãy xương cánh tay”, Bệnh học Ngoại, 2, tr.26-28 Nguyễn Đức Phúc (2000), “ Gãy xương cánh tay ”, Giáo trình Ngoại Đại cương - Phần Chấn thương Chỉnh hình, 4, tr.81- 86 Nguyễn Đức Phúc ( 2000 ), “ Nguyên tắc chung chẩn đoán, điều trị gãy xương trật khớp”, Giáo trình Ngoại Đại cương - Phần Chấn thương Chỉnh hình, 2, tr.1-25 10.Nguyễn Văn Quý (1999), Kết bước đầu sử dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị chậm liền xương khớp giả thân xương cánh tay, Luận án Thạc sĩ Khoa học Y Dược, Học viện Quân Y 11.Nguyễn Vãn Thái (1995), “ Kết điểu trị gãy xương theo phương pháp AO Việt Nam ”, Ngoại Khoa, 12(1), tr.2-4 Tiếng Anh 53 12.Baba R., Razak M., (1998), Abstract of “Contributing factors in nonunion of the humeral shaft íracture and the results of treatments”, Med J Malaysia, 53 (Suppl A), pp 42-51 13.Baratz M.E, Watson A.D, imbriglia J.E., (1999), “ Fracture of the humeral shaft ”, Orthopaedic surgery-The essentials, pp.309-325 14.Billing A., Coleman s.s ( 1999), “ Long — term follow-up of persistent humeral shaft non — Union treated with tricortical bone grafting and compression plating” , Iova Orthop J, 19, pp.31-34 15.Blum J., Rommens PM., (1997), “Surgical approaches to the humeral shaft”, Acĩa Chir Belg, 97(5), pp 327-243 16.Bruekmam F.R (1990), The art of effective/racture /ixation with rush pins , Thieme Medical Publisher, Inc, New York V) '7 R ^mback R.H., Bosse M.J., Poka A., Burgess A.R (1986), tr amedullary stabilization of humeral shaft ữactures in patients with trauma ”, J Bone Joint Surg Am, 68(8), pp.960- 970 18 - Ca , ^ale T.s (1998), “ Fracture of the upper extremity and shoulder ^ lr