THỰC TRẠNG CHĂM sóc TRẺ sơ SINH SUY hô hấp tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN sản NHI bắc NINH năm 2019

Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nontháng là trên 60%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 12-16,9% [1].Nguyên nhân gây SHH hàng đầu ở trẻ sơ sinh là bệnh màng trong, tiếp đến

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm phát triển và chức năng hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh 3

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh 5

1.2 Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.2.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 7

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [1], [4], [33], [45] 13

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: 14

1.3.2 Cận lâm sàng 15

1.3.3 Đánh giá mức độ SHH 16

1.4 Điều trị trẻ sơ sinh suy hô hấp [2], [13], [27], [45] 16

1.4.1 Điều trị cơ bản 16

1.4.2 Điều trị nguyên nhân 18

1.5 Chăm sóc của điều dưỡng đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp 21

1.5.1 Nguyên tắc chăm sóc 23

1.5.2 Chăm sóc cụ thể 23

1.5.3 Phòng ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 27

1.6 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hâp 28

1.7 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới 28

1.7.1 Trên thế giới 28

1.7.2 Tại Việt Nam 29

sóc ở trẻ sơ sinh được sử dụng surfactant đã đi đến kết luận: chăm sóc điều dưỡng tốt giúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và rút ngắn

thời gian nằm viện [13] 30

CHƯƠNG 2 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 31

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 31

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 32

2.4 Tiêu chuẩn loại trù đối tượng nghiên cứu 32

2.5 Phương pháp nghiên cứu 32

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.6.1 Thu thập số liệu mục tiêu 1 32

2.6.2 Thu thập số liệu mục tiêu 2 32

2.5 Các biến số nghiên cứu 33

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

2.5.2 Biến số lâm sàng và cận lâm sàng 33

2.6 Nội dung nghiên cứu 36

2.7 Kỹ thuật thu thập số liệu 37

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 37

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 38

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 41

3.2 Nguyên nhân gây suy hô hấp 42

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh suy hô hấp 43

3.4 Điều trị 45

3.5 Chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp 45

3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 49

CHƯƠNG 4 51

BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh 51

4.1.2.Đặc điểm về giới 51

4.1.2 Đặc điểm về tuổi thai 51

4.1.3 Đặc điểm về cân nặng 51

4.2 Nguyên nhân gây suy hô hấp 52

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52

4.4 Điều trị trẻ sơ sinh suy hô hấp 54

4.5 Kết quả chăm sóc sơ sinh suy hô hấp 55

4.5.1 Chăm sóc thân nhiệt 55

4.5.2 Chăm sóc dinh dưỡng 57

4.5.3 Chăm sóc trẻ thở oxy, thở máy, thở cpap 59

4.5.4 vệ sinh cơ thể và rốn 59

4.5.5 Kết quả chăm sóc chung 59

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc và điều trị 60

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt các giai đoạn phát triển trước sinh [49] 4

Bảng 1.2 Một số nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh [2] 12

Bảng 1.3 Bảng điểm Apgar 16

Bảng 1.4 Chỉ số Silverman 16

Bảng 1.3 Các điểm chính trong chăm sóc trẻ thở CPAP 24

Bảng 3.1 Phân bố trẻ bệnh theo cân nặng (n=212) 41

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp 42

Bảng 3.4 Nguyên nhân gây suy hô hấp theo tuổi thai 43

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây suy hô hấp theo cân nặng 43

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n=212) 43

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng 44

Bảng 3.8 Triệu chứng cận lâm sàng trẻ sơ sinh suy hô hấp theo tuổi thai 44

Bảng 3.9 Phương pháp điều trị trẻ sơ sinh suy hô hấp 45

Bảng 3.10 Thực hiện các biện pháp chăm sóc sơ sinh 45

Bảng 3.11 Phương pháp ủ ấm cho trẻ 46

Bảng 3.12 Kết quả chăm sóc thân nhiệt 46

Bảng 3.13 Tình trạng nuôi dưỡng của trẻ qua đường tiêu hóa 47

Bảng 3.14 Kết quả thực hiện nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 47

Bảng 3.15 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch 47

Bảng 3.18 Kết quả chăm sóc trẻ thở cpap, thở máy 48

Bảng 3.19 Kết quả vệ sinh thân thể và rốn 48

Bảng 3.20 Kết quả chăm sóc chung 48

Bảng 3.21 Kết quả điều trị và chăm sóc 49

Bảng 3.22 Mối liên quan tuổi thai và kết quả chăm sóc 49

Bảng3.23 Mối liên quan cân nặng với kết quả điều trị và chăm sóc 49

Bảng 3.24 Độ bão hòa oxy và kết quả chăm sóc 50

Biều đồ 3.1 Phân bố trẻ bệnh theo giới tính 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố trẻ bệnh theo tuổi thai (n=211) 42 Biểu đồ 3.3 Tình trạng thân nhiệt của trẻ khi nhập viện 46

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của phổi [49] 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ

hô hấp biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu(hupercapnia) Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh Tại

Mỹ (năm 2002), tỷ lệ tử vong sơ sinh do suy hô hấp trong tổng trẻ em dưới 01tuổi là 943/28034 (33,6%) [29] Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nontháng là trên 60%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 12-16,9% [1].Nguyên nhân gây SHH hàng đầu ở trẻ sơ sinh là bệnh màng trong, tiếp đến làhội chứng hít phân su, viêm phổi, bệnh lý tim bẩm sinh, tổn thương não…Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong sơ sinh doSHH rất cao, hoặc sẽ để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sảnphổi, xuất huyết phổi… Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹthuật với nhiều phương pháp điều trị như hô hấp với áp lực dương liên tục(CPAP), liệu pháp Surfactant… đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làmgiảm được tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng của SHH

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là bệnh lý rất nặng nề, luôn đe dọa tính mạngcủa trẻ, để điều trị SHH ở trẻ sơ sinh đạt hiệu quả, ngoài những kỹ thuật điềutrị SHH nói chung như đảm bảo thông khí, chống toan hóa máu, trợ timmạch…, khi điều trị SHH cho trẻ sơ sinh cần đặc biệt quan tâm đến chăm sócthân nhiệt của trẻ, tình trạng dinh dưỡng (chống suy kiệt), vệ sinh vô khuẩn đểtránh lây nhiễm chéo cũng như nhiễm trùng cơ hội

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinhcủa SHH ở trẻ sơ sinh cũng như áp dụng các biện pháp dự phòng và các điềutrị thích hợp giúp giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tình trạng suy hô hấp ởtrẻ sơ sinh Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về chăm sóc sơ sinh nóichung cũng như sơ sinh bị SHH nói riêng Không những thế, tại các bệnh việnviệc chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ đôi khi còn bị xem nhẹ, chưa được quan tâmđúng mức

Tại tỉnh Bắc Ninh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hàng năm tiếp nhậnđiều trị hàng ngàn bệnh nhân sơ sinh tại tỉnh Bắc Ninh và từ các tỉnh lân cận.

Từ năm 2015, Khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã sử dụng Curosurfđiều trị trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong, cùng với các phương pháp thở máy

hỗ trợ, các biện pháp chăm sóc, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng đã giảmđáng kể Chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp sơ sinh đòi hỏi được thực hiệntheo một quy trình điều dưỡng nghiêm ngặt, được thực hiện bởi các điềudưỡng chuyên khoa mới nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các tổn thương cơquan và cải thiện tình hình tử vong Tuy nhiên, việc chăm sóc trẻ sơ sinh bịsuy hô hấp cũng như ảnh hưởng của việc chăm sóc đến kết quả điều trị trẻ sơsinh SHH vẫn chưa được nghiên cứu, đánh giá Vì vậy chúng tôi tiến hành đề

tài: “ Thực trạng chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2019” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2019.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm phát triển và chức năng hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyênthủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển Giaiđoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần),giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3tuổi) [1] [49] Phế nang nguyên thuỷ được hình thành từ rất sớm nhưng thực

sự đến tuần thứ 36, các túi phụ mới tạo thành phế nang Các phế nang mớiđược tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa các túi phổigiảm dần [1],[49-50]

Theo Thomas quá trình hình thành phổi được chia thành 5 giai đoạn [48]:

- Giai đoạn giả tuyến từ tuần thứ 7 - 17 của bào thai

- Giai đoạn ống từ tuần thứ 16 - 25 của bào thai

- Giai đoạn túi từ tuần thứ 25 đến khi đẻ

- Giai đoạn phế nang từ tuần 30 của tuổi thai đến 1 tuổi

- Giai đoạn tăng trưởng của phổi: giai đoạn này được chia làm hai thời

kỳ, thời kỳ đầu là sự tăng trưởng của các mạch máu phổi (từ lúc đẻ đến 3tuổi), giai đoạn sau là giai đoạn tăng trưởng của phổi (từ 3 - 8 tuổi) [1]

Khi trẻ mới sinh phổi chỉ có 24 triệu phế nang, số lượng này tăng dầnđến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang Phế quản và phế nang tiếp tục phát triểncho đến khi trẻ được 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng

mà chỉ tăng về kích thước

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của phổi [49]

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt các giai đoạn phát triển trước sinh [49]

Giai đoạn Tuổi phát triển Sự kiện chính

Phôi 3 – 7 tuần Mầm phổi hình thành từ nội mạc ruột

Hình thành khí quản và phế quản gốcGiả tuyến 7 – 16 tuần Hoàn tất phân chia đường dẫn khí

Hình thành tiểu phế quản, sụn, cơ trơn phế quản từ trung mô

Thành lập

ống

16 – 24 tuần Hình thành hệ mao mạch & acinar (đơn vị

hô hấp)Phân hóa tế bào biểu mô typ 1 & 2 đầu tiênThành lập

túi

24 – 36 tuần Tế bào biểu mô hô hấp mỏng dần, hình

thành túi tận cùng, sản xuất surfactantPhế nang

(sau sinh)

Tuần 36 – suốt thời kỳ niên thiếu

Hình thành phế nang thật sự, vách phế nang,khoang khí mở rộng

Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng,đảm bảo cho cử động hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử

động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảmsức căng bề mặt phế nang [40].

Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phếnang Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:

Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếchtán khí từ phế nang vào mao mạch

Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tíchtrong phế nang Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót tronglòng phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn địnhkhi bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [39], [45]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh

Đặc điểm nổi bật của hệ hô hấp ở trẻ em thời kỳ sơ sinh là sự phát triểnchưa hoàn thiện của hệ hô hấp Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi.Khi thở bằng mũi các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộnghơn khi thở bằng mồm, không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu

và tuyến tiết nhầy

Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng vớitiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi Trong thời kỳ sơ sinh, do trungtâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn,thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu Tần số thở bình thường ởtrẻ em giảm dần theo tuổi Kiểu thở ở trẻ sơ sinh: thở bụng là chủ yếu (thở cơhoành) [3]

Lượng O2 hấp thu được ở trẻ bú mẹ là 10 ml/1 phút/1 kg cân nặng,đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8 ml, ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4 ml O2 Đểđảm bảo nhu cầu oxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng có một số

cơ chế thích nghi Ví dụ như bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh Sự trao đổi

O2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sựchênh lệch phân áp của O2 và CO2 Áp lực riêng phần O2 và CO2 ở phế nangthay đổi tuỳ tuổi: ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ là 120 mmHg và 21 mmHg Tuynhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi củahoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ CO2 ) Đặc điểm này giải thích tại saotrẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp [40].

Cơ chế điều hoà hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo quy luật sinh lý nhưngười lớn Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính

tự động và nhịp nhàng Trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ và chịu sự điềukhiển của vỏ não Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu vỏ não vàtrung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

Ở nhóm trẻ đẻ non, nổi bật là sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ

cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thíchnghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn Ở trẻ non tháng,trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu,dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gâyrối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gianngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2-3 tuần sau sinhhoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [4]

Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chứcnăng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương

do quá trình viêm [1], [38] Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết pháttriển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảngcách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khícàng khó khăn Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg)

so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực trẻ đẻ nonhẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém

có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong đó, bệnhmàng trong (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant[4].

1.2.2 Dịch tễ học

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt

ở trẻ đẻ non là BMT Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Tại Mỹ cókhoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổithai dưới 28 tuần [35] Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ

sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liênquan đến BMT [4] Tại Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 -14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm32% [32] Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khichưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm

ối - màng ối [35]

Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMTcũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi

và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ

sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [10].Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tửvong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [11]

1.2.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp, tuỳ theo nguyên nhân

và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng mà có những thể lâm sàng khác nhau [4],[7], [36], [45]

1.2.3.1 Do nguyên nhân hô hấp

a Đường hô hấp trên:

− Chướng ngại vật (tắc mũi do đờm, nhày)

− Hẹp lỗ mũi sau, phù niêm mạc mũi

− Phì đại lưỡi bẩm sinh

− Hội chứng Pierre Robin:

+ Thiểu sản xương hàm dưới

+ Lưỡi to, mất hãm lưỡi

− Polyp họng

b Đường hô hấp dưới:

− Bệnh tại thanh quản:

+ Mềm sụn thanh quản, màng nắp thanh môn

- Bất sản phổi, thiểu sản phổi

- Phổi chưa trưởng thành: Thường gặp ở trẻ đẻ non do tế bào phế nanghình trụ, nhiều tổ chức liên kết quanh phế nang, các mao mạch phế nang cònthưa thớt, thành mạch dày làm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màngmao mạch phế nang Cùng với đó, trung tâm hô hấp của trẻ chưa phát triểnđầy đủ, các cơ hô hấp kém phát triển làm trẻ thở nông, thở yếu, không đều,

- Hội chứng hít nước ối phân su: Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ

sơ sinh sống Khoảng 5-10% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hộichứng hít phân su (MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy.Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34tuần tuổi Trong nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hítphân su chiếm 17,9% [46] Do trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có độngtác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũimiệng, da, móng tay dính đầy nước ối lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch

dạ dày do trẻ nuốt vào [40] Nghe phổi có nhiều ran ứ đọng, đôi khi khôngthấy có thông khí Trẻ dễ bị toan máu, nhịp tim nhanh, nhỏ…

- Bệnh màng trong: Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tạiphổi và là một trong những nguyên nhân hàng đầu Bệnh màng trong chiếm0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ởtrẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32 tuần [5] Còn ở các nước Châu Á như Ấn

Độ, tỉ lệ BMT chiếm 6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ cótuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [40], [43], [52] Tại Việt Nam, theo nghiêncứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước

24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [11] Bệnhmàng trong xảy ra do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phếbào type II tiết ra Hiện nay, sinh bệnh học BMT được các tác giả thống nhất

có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung Bệnh màng

trong thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gianxuất hiện bệnh.

- Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi: Hội chứng chậm tiêu dịch phổi(hội chứng SHH nhất thời/hội chứng phổi ướt hay TTNB = Transienttachypnea of the newborn/Transitory tachypnea of newborn) hay gặp ở nhữngtrẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như

vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β Bệnhchiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai[34] Bệnh có thể tự khỏi và không để lại di chứng Theo nhiều nghiên cứu tại

Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểuhiện SHH [40] Tương tự trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hộichứng chậm tiêu dịch phổi là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%)[35] Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cảntrở thông khí và trao đổi khí gây SHH

- Xuất huyết phổi

- Nhiễm trùng phổi: Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặcsau đẻ Thường do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm vớinhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là tình trạng bệnh lý thườnggặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH Theo thống kê củaAlok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiênvẫn chiếm tỉ lệ cao (17,0%)[40]

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu nhóm B, vi khuẩn Gram(-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ Hình ảnh Xquang phổi không thểchắc chắn để phân biệt giữa viêm phổi sơ sinh và bệnh màng trong

- Xẹp phổi

- Tràn khí màng phổi, trung thất

e Bệnh do bất thường của lồng ngực: Porak Durant (tạo xương bất toàn)

g Do bất thường cơ hô hấp:

− Thoát vị cơ hoành

− Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát: do tổn thương thần kinh cơ, giảmtiết Acetylcholin

− Hội chứng Werdnig - Hoffamn:

- Thông vách liên nhĩ, liên thất lớn

- Thiểu năng thất trái

- Chuyển hoặc lệch gốc các động mạch lớn

- Hẹp động mạch chủ

- Fallot 4, đặc biệt có thiểu năng thất trái

b Đặc điểm:

- Trẻ luôn xanh tím kéo dài, tím môi và đầu chi

- Mức độ xanh tím tuỳ thuộc vào Shunt của tim và kiểu dị hình

- Khi nhịp thở ổn định, thở O2 100% không đỡ tím hoặc đỡ tím ít

- Có thể nghe tiếng tim, tiếng thổi bất thường, các dấu hiệu suy tim

c Chẩn đoán: dựa vào X quang, điện tim, siêu âm tim

1.2.3.3 Do nguyên nhân thần kinh

a Nguyên nhân:

- Do trẻ bị bệnh não bẩm sinh

- Xuất huyết não - màng não

- Viêm não, màng não

- Phù não

- Chấn thương não

- Ảnh hưởng thuốc gây mê, an thần dùng cho mẹ trước đẻ

b Đặc điểm:

- Tím tái, rối loạn nhịp thở kéo dài

- Có các triệu chứng về thần kinh kèm theo: co giật, thóp phồng, phản

− Có thể là các rối loạn tiên phát hoặc thứ phát dẫn tới thiếu O2 nặng

− Triệu chứng đặc hiệu tuỳ thuộc từng loại bệnh

1.2.3.5 Do bệnh về máu

− Thiếu máu do huyết tán (bất đồng nhóm máu mẹ - con), xuất huyết

− Đa hồng cầu

− Rối loạn đông máu

Bảng 1.2 Một số nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh [2]

Bệnh lý Tuổi thai Lâm sàng/Cận lâm

sàng

Tiền sử sản khoa Xquang

Bệnh màng

trong

Non tháng gặpnhiều hơn đủ tháng

Suy hô hấp sớm sau sinh

Sinh non +/- Ngạt

Lưới hạt, khí phế quản đồ

Hít phân su Già/ đủ tháng Lồng ngực căng,

nhuộm phân xu da, móng, cuống rốn

Nước ối xanh Ngạt

Xẹp xen kẽ ứ khí từng vùng

Viêm phổi Mọi tuổi Sốt/ hạ thân nhiệt

vàng da sớmCông thức máu: Bạchcầu ↑/↓

Vỡ ối sớm

Nước ối hôi

Mẹ nhiễm trùng

Mờ dạng đốm/ Khí phế quản đồ

Tràn khí

màng phổi

Đủ tháng gặp nhiều hơn nontháng

Lồng ngực căng 1 bên, bụng chướng

Transilumination (+)

Hít phân

su Có hồi sức hô hấp tuần hoàn

Rất có giá trị chẩn đoán

Thở nhanh

thoáng qua

Đủ tháng gặp nhiều hơn nontháng

Thở nhanh, ít gây SHH nặng

Sinh mổKẹp rốn

Tăng đậm mạch máu phổi, rãnh liên thùyCơn ngừng

thở

Non tháng Cơn ngừng thở kéo

dài trên 20 giây

Phổi sáng bình thườngTrào ngược

dạ dày thực

quản

Non tháng gặpnhiều hơn đủ tháng

Tím từng cơn sau bú,

ọc sữa

Siêu âm bụng: 3 lần trào ngược/5 phút

Tim bẩm

sinh

Mọi tuổi Suy hô hấp hiếm khi

gặp dưới 4 giờ sau sinh, không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít thì thở ra

Bóng tim to Thay đổi tuầnhoàn phổi

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [1], [4], [33], [45]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng:

a Triệu chứng suy hô hấp:

- Màu sắc da tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2trong máu động mạch giảm dưới 60mmHg Theo nghiên cứu của Hứa ThuHằng tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên: tím là triệuchứng lâm sàng gặp ở 94,6% các trường hợp [8] Triệu chứng tím có thể đếnmuộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻthở oxy Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm dưới50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng nthiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại dichứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong

- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút hoặc khó thở chậm dưới 30lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuốisức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể ngheđược bằng tai hoặc ống nghe Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặchiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diệntích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu Điều này kích thích trungtâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưahoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng vớitình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn vàsau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong nghiên cứu của Phạm ThịNgọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơnngừng thở, thở rên gặp ở 87,9% các trường hợp [9]

- Rút lõm lồng ngực mạnh Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH,theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4%bệnh nhân [9] Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễdàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng

b Biểu hiện ở các cơ quan khác:

- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc

chậm dưới 100 chu kỳ/ phút Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới30mmHg.

- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên,giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…

- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

c.Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:

- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành

- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi

- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi

- Tiếng thổi ở tim, sờ động mạch bẹn,…

1.3.2 Cận lâm sàng

- Khí máu động mạch: đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức

độ SHH và giúp cho việc điều trị [4], [45]

Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khítrong máu: PaCO2 tăng trên 70 mmHg, PaO2 giảm vừa hoặc giảm nặng dưới50mmHg, pH giảm dưới 7,3 Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắngthở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, traođổi khí giảm, PaCO2 tăng dần PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biếnchứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử rất dễ gây tử vong

Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cảithiện trao đổi khí ở phổi Các chỉ số pH, HCO3-, BE có thể được điều chỉnhnhanh hơn bằng bù các chất kiềm

Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước và ngay khivào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu Mặc dù nồng

độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều Đó

là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những trẻ bị ARDS Bởi vìxẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và xẹp phổi và viêm còn làmkhoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí càng giảm

Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau

Nếu tổng số điểm: <4: Ngạt nặng; 4-6: Ngạt nhẹ; >7: Bình thường

a Điều trị cấp cứu trẻ sơ sinh suy hô hấp

- Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên đểđờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế đượcthay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

- Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi,họng để đảm bảo thông đường thở

- Thở oxy: tiến hành theo chỉ định của bác sĩ Chỉ định khi trẻ bị tím táihoặc khi PaO2 < 70 mmHg Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO2 >70mmHg, PaCO2< 60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

- Thông khí hỗ trợ

b Điều trị toan máu

Tiến hành thực hiện theo y lệnh

Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tìnhtrạng nhiễm toan cho trẻ

Bù dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰

Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/kg tiêm tĩnh mạch rốn

Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảmdưới 7,2 Cho theo công thức:

Số mEq cần bù = BE x P x 0,3Trong đó, P là cân nặng trẻ (kg)

BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)Toan máu là hậu quả của SHH, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toanchuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt

c Cung cấp năng lượng

- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ Giữ ấm đúng cách là giữ đủ ấm cho bé,nhất là những vùng dễ bị nhiễm lạnh như lòng bàn chân, bàn tay, thóp và ngực

Đầu trẻ sơ sinh là nơi tạo ra khoảng 40% thân nhiệt, nhưng đồng thờilại là nơi giải phóng đến 85% nhiệt độ cơ thể Chính vì vậy, việc đội mũ vàdùng băng quấn thóp là cần thiết với trẻ (đặc biệt là trẻ đẻ non) Không quấnquá nhiều tã hoặc đắp quá nhiều chăn cho trẻ

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấpnhận của trẻ

- Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần Tổng lượng dịchđược tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm

bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng dịch trung bình cầntruyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phùhợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điện giải theokết quả điện giải đồ.

d Các điều trị khác

Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu cóthiếu máu, viêm ruột hoại tử, chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm đểđiều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hayAcetaminophen

Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khitrẻ tự thở được (hoặc tử vong)

1.4.2 Điều trị nguyên nhân

Tùy thuộc vào nguyên nhân mà có các phương pháp khác nhau để điềutrị Một số phương pháp thường được sử dụng trong điều trị nguyên nhânSHH ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở trẻ đẻ non bao gồm:

a Thở áp lực dương liên tục (CPAP)

Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bịsuy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tụctrong suốt chu kỳ thở

Hiện nay đây là một phương pháp được sử dụng ngày càng rộng rãi vàgóp phần đáng kể trong lĩnh vực điều trị suy hô hấp sơ sinh Theo nghiên cứucủa tác giả Colin J Morley và cộng sự tại Pháp trên đối tượng 307 trẻ đẻ non

có tuổi thai 25 – 28 tuần được thở CPAP ngay sau sinh, tỉ lệ thành công là58,1%, tỉ lệ trẻ tử vong là 33,9% và có 9% trẻ có biến chứng tràn khí màngphổi [32]

Nguyên lý hoạt động: Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với

áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng

0 ở cuối thì thở ra Đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.

Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5 cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo

ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.Khi đó áp lực cuối thì thở ra là dương 5 cmH2O Đường biểu diễn áp suấtđường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5 cmH2O

Cấu tạo hệ thống CPAP: Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ramột dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trongsuốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra

áp lực dương trên đường thở Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nộikhí quản, sonde mũi, canulla mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP

Cần có các biện pháp tiến hành và cái CPAP phù hợp Việc cai CPAPrất có vai trò quan trọng nhưng thường ít được chú ý, qua đó ảnh hưởng đếnkết quả cuối cùng Cai bằng cách giảm dần áp lực của CPAP đã cho thấy ưuviệt hơn cai thở từng lúc, thường được gọi là “tập” cho trẻ ngưng CPAP [36]

Về lý luận, cai máy từng lúc có thể gây hậu quả là căng phổi quá mức xen kẽvới xẹp phế nang (sang chấn xẹp phổi), được biết có liên quan đến sự hìnhthành của bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non

b Liệu pháp surfactant

Bệnh màng trong là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy hôhấp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Surfactant là chìa khóa vàng củabệnh Liệu pháp thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quảlàm giảm tỉ lệ tử vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [33] Nóthường được dùng ngay sau khi sinh [18] Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng

có lợi nhất cho những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [37],[41-42], [44]

Quy trình phụ bác sĩ bơm surfactant:

- Phụ bác sĩ đặt nội khí quản: điều dưỡng xác định đúng mốc cố định

ống nội khí quản bằng cách xác định số trên ống nội khí quản qua công thức:

P (cân nặng trẻ) + 6 cm

- Phụ bác sĩ bơm thuốc:

+ Chuẩn bị dụng cụ: mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn 2 đôi, bơm tiêm5ml 1 cái, 1 ống thông số 5, 1 kim lấy thuốc, bóng bóp, trụ để pank, kéo, khay

có săng vô khuẩn

+ Bác sĩ và 2 điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang và vệ sinh tay trướckhi làm thủ thuật

+ Điều dưỡng lấy thuốc khỏi tủ lạnh, thực hiện đối chiếu sau đó làm ấmthuốc bằng tay

+ Điều dưỡng 2 xé găng vô trùng cho bác sĩ và điều dưỡng 1

+ Điều dưỡng 2 xé bơm tiêm, kim lấy thuốc cho bác sĩ tự lấy thuốc, sau

đó điều chỉnh tư thế của trẻ tùy từng loại surfactant

+ Điều dưỡng 1 chờ sau mỗi lần bác sĩ bơm thuốc vào nội khí quản sẽbóp bóng ambu cho thuốc vào phổi

+ Điều chỉnh lại cho trẻ nằm tư thế ban đầu

Một số biến chứng thường gặp khi bơm surfactant: xẹp phổi (do thuốcsurfactant không tan hoàn toàn), tắc ống nội khí quản (do thuốc không tan kếthợp với dịch nhầy trong khí quản của trẻ gây tắc ống nội khí quản), chảy máuphổi, chảy máu não, tràn khí màng phổi, …

* Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp (trước và sau khi bơm surfactant):

Theo dõi toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh

Theo dõi và ghi lại dấu hiệu tím, nhịp thở, dấu gắng sức (chỉ sốSilverman), cơn ngưng thở của trẻ, SpO2, nhịp tim 1h/lần cho đến khi trẻkhông cần thở oxy và tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ

Theo dõi đáp ứng của trẻ với oxy và với liệu pháp surfactant

Theo dõi các biến chứng

Báo bác sĩ khi trẻ không cải thiện, nặng lên hoặc tím trung tâm

* Giáo dục phòng bệnh cho bố mẹ:

Giáo dục phòng ngừa sinh non: hạn chế lao động nặng trong 3 thángcuối thai kỳ,…

Khi có dấu hiệu dọa sinh non: ra dịch nhầy, vỡ ối lúc chưa đủ tháng,…nên đến cơ sở y tế càng sớm càng tốt để được theo dõi và dùng thuốc giúptrưởng thành phổi nếu cần

Giải thích cho bố mẹ biết tình trạng của bệnh

Hướng dẫn cho bố mẹ biết về triệu chứng và các biến chứng của bệnh

1.5 Chăm sóc của điều dưỡng đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp

Học thuyết Henderson chỉ ra có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh baogồm các nhu cầu về: Hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, chăm sóc bài tiết,ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo thích hợp, duy trìnhiệt độ cơ thể, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm, an toàn; được giao tiếp tốt,tôn trọng tự do tín ngưỡng, được tự chăm sóc, làm việc, vui chơi và giải trí,học tập có kiến thức cần thiết

Đối với trẻ sơ sinh nhu cầu cơ bản gồm: Hô hấp bình thường, ăn uốngđầy đủ, duy trì thân nhiệt, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm vì vậy khi chămsóc trẻ sơ sinh nói chung và sơ sinh huy hô hấp nói riêng cần đảm bảo nhucầu cơ bản này

Theo học thuyết Betty Newmans (1995) xác định việc chăm sóc toàndiện cho con người Người điều dưỡng nhận định, quản lí và đánh giá hệthống khách hàng Hành động điều dưỡng bao gồm 3 mức độ: phòng ngừacấp I, II, và III:

Phòng ngừa cấp I (ban đầu): ngay khi con người phát hiện có vấn đềliên quan nguy cơ bệnh tật họ có thể có và cần được can thiệp ngay để khôngxảy ra,

Phòng ngừa cấp II: khi người bệnh có những triệu chứng, dấu chứngđược phát hiện có bệnh, cần có kế họach điều trị sớm, không để bệnh nặngthêm

Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực điều trị không để bệnhtái phát và không để lại di chứng thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ họphòng ngừa.

Chính vì vậy khi chăm sóc và theo dõi trẻ cần theo sát sát sớm pháthiện diễn biến và xử trí kịp thời

Theo học Học thuyết về Orem’s: Dorothea Orem’s (1971) xác định việcchăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc Oremkhẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họcách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫncòn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêucủa học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Khi họ cókhả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triểnđến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001)

Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:

Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo

dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡnghoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc

tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều

dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

Theo học thuyết này khi chăm sóc sóc trẻ sơ sinh, người điều dưỡngcần chú ý mốt số điểm như cần ghép mẹ sớm nhất khi có thể, đồng thời đốivới trẻ suy hô hấp cần cho trẻ bú sớm ngay khi có thể để mẹ có thể tự chămsóc trẻ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ về nhiều mặt như thânnhiệt, dinh dưỡng

Từ một số học thuyết cũng như theo quy trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy

hô hấp, khi chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp chúng ta cần thực hiện cácnguyên tắc và quy trình chăm sóc phù hợp và chính xác.

1.5.1 Nguyên tắc chăm sóc

- Dự phòng hạ thân nhiệt

- Đảm bảo thông khí

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

- Đảm bảo vệ sinh

1.5.2 Chăm sóc cụ thể

a Chăm sóc dự phòng hạ thân nhiệt

- Nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp

- Giường sưởi, đèn sưởi, túi chườm, phương pháp kangaroo muộn

- Cung cấp đủ năng lượng: sữa, dịch truyền

- Thay tã, áo khi uớt

- Mục tiêu duy trì thân nhiệt ở mức 36,5 – 37,5oC

và hai chân rút vào phía bên dưới 2 bầu vú mẹ, giống tư thế con ếch

+Một tay giữ đầu, tay kia đưa hai bàn chân trẻ ra khỏi phần dưới áokangaroo, rồi kéo phần trên của áo đến ngang tai trẻ

+Đổi tay giữ đầu, kéo áo cho hoàn chỉnh Sau cùng kéo phần dưới áophủ xuống hai bàn chân trẻ Trẻ cần đội thêm nón, đi tất và lót tã Người mẹcần mặc một cái áo địu bằng vải chun giãn để giữ trẻ luôn ở vị trí kangaroo vàtránh di động đầu và cổ bé

b Quy trình chăm sóc và theo dõi thở oxy

- Giữ thông thoáng đường thở:

+ Tư thế làm thẳng đường thở: kê gối dưới vai

+ Thay đổi tư thế, vỗ rung phổi để tránh ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi.+ Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo vô trùng

+ Kiểm tra nguồn oxy, lưu lượng oxy, bình làm ẩm

- Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp O2, cần theo dõi:

+ Màu sắc da, di động ngực lồng ngực

+ Cơn ngưng thở giảm dần về tần số, độ dài

+ Mắc monitoring theo dõi trẻ Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2+ Vách mũi hồng hào, không loét

+ Đo PaO2, PaCO2, pH trong máu

+ Đảm bảo độ bão hoà O2 trong khoảng 85-95% để tránh biếnchứng ngộ độc O2

- Nếu sau 30 phút thở O2, trẻ hết tím tái, hồng trở lại chứng tỏ PaO2 đãtrở về bình thường tiến hành giảm dần nồng độ O2 trong khí thở vào

- Nếu sau thời gian đó, trẻ vẫn tím tái, mạch vẫn nhanh nhỏ, chứng tỏliệu pháp O2 không có tác dụng, cần tìm và giải quyết các nguyên nhân gâycản trở, thường là suy tim, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng

- Nếu thở O2 kéo dài > 24h phải theo dõi nồng độ O2 trong khí thở vào

và PaO2 vì có thể gây ngộ độc O2 nếu PaO2> 150 mmHg kéo dài trên 24 giờ:

Xơ teo võng mạc ở trẻ đẻ non

c Chăm sóc trẻ thở CPAP

Chăm sóc chất lượng tốt khi thở CPAP giữ vai trò cực kỳ quan trọng

Sự thành công của việc điều trị dựa trên tư thế nằm tối ưu của trẻ, giữ thôngđường hô hấp trên và tránh mất áp lực dương của đường thở Sự tránh mất áplực dương của đường thở đặc biệt quan trọng khi đặt thở CPAP qua ống thôngmũi, vì việc há miệng ra thường gây mất áp lực trong đường thở Các điểmmấu chốt trong việc chăm sóc trẻ thở CPAP được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Các điểm chính trong chăm sóc trẻ thở CPAP

- Trẻ thở CPAP hoàn toàn tùy thuộc vào sự thông đường mũi

- Tìm tư thế nằm tối ưu cho trẻ.

- Dùng núm vú cho ngậm để giới hạn sự mất áp suất qua miệng mở

- Tránh hút qua mũi, dùng nước muối sinh lý cho nhỏ mũi sau đó hútqua hầu họng

- Dùng khí ẩm vừa phải

- Tránh dùng lực quá mức khi cố định ống thông mũi

- Miếng che mũi không nên được kéo áp chặt vào mũi, tốt hơn nên đặt

ở dưới mũi

- Nên dùng ống thông mũi lớn nhất, vừa vị trí mà không cần đỡ ở mũi

- Xem lại cách cố định khi thấy miếng che mũi áp quá chặt vào mũihoặc khó giữ được áp lực CPAP

- Thay thông mũi lớn hơn khi bé lớn lên

d Chăm sóc trẻ có đường truyền tĩnh mạch

- Mục tiêu:

+ Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch thông suốt, liên tục

+ Không tai biến

+ Rút ngắn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch

- Cụ thể:

+ Hạn chế pha dịch tại khoa phòng+ Thủ thuật xâm lấn phải đảm bảo vô trùng: chích ven, chăm sócCatherter, thay dịch truyền, truyền thuốc…

+ Truyền dịch đúng loại và đúng tốc độ

+ Theo dõi sát đường ven, Catherter… phát hiện kịp thời, phòngtránh hư ven, thoát mạch có thể gây hoại tử, viêm mô tế bào

e Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp

- Sữa mẹ vẫn là thức ăn hoàn hảo nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhất

là đối với trẻ sinh nhẹ cân và trẻ có bệnh lý

- Trẻ sinh non khả năng bú, nuốt và thở của trẻ chưa hoàn chỉnh nênsau khi trẻ bú mẹ cần cho ăn thêm bằng ống tiêm nhỏ giọt hoặc đổ thìa

- Trẻ dưới 34 tuần có thể cho ăn bằng sonde dạ dày, trẻ trên 34 tuần cóthể bú mẹ trực tiếp Trẻ có suy hô hấp đa phần được cho ăn dinh dưỡng quađường tiêu hóa để tránh sặc gây biến chứng nặng thêm cho tình trạng của trẻ

- Mục tiêu:

+ Ăn sữa tiêu, không sặc sữa

+ Không hạ đường huyết

+ Không viêm ruột, viêm ruột hoại tử

+ Không tím tái, ngưng thở, trào ngược khi ăn sữa

- Chăm sóc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bao gồm:

+ Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất

+ Cho bú trong vòng 1 giờ đầu sau sinh, 8 hoặc 12 lần/ngày

+ Khởi đầu 10 – 20 ml/kg/ngày, mục đích kích thích nhu động ruột,

có thể tiếp tục 3 – 5 ngày không thay đổi thể tích

+ Khi trẻ đã dung nạp, tăng dần lượng sữa 10 – 20 ml/kg/ngày

+ Theo dõi sự bất dung nạp sữa như chướng bụng, ứ sữa, sữa dưtrước mỗi lần ăn, nôn ói Khi đã dung nạp 90 – 100ml/kg, dinh dưỡng cần bổsung với sữa 24cal/30ml

+ Chuyển dần sang dinh dưỡng bổ sung 30cal/ 30ml khi trẻ đã dungnạp sữa tốt

+ Nếu trẻ không bú được thì cho ăn bằng muỗng hoặc nhỏ giọt bằngbơm tiêm 1ml

+ Nếu trẻ không nuốt được thì gavage bằng sonde dạ dày Thăm dòdịch dạ dày trước cho ăn

+ Lượng sữa ứ lại:

Nếu <30%/lần: giảm lượng sữa phù hợp

- Chăm sóc cụ thể:

+ Thay tã bỉm khi bẩn, ướt, lau sạch bằng gạc uớt, khăn ướt + Quấn tã dưới rốn

+ Tắm cho trẻ trong phòng kín tránh gió lùa, ủ ấm ngay sau tắm + Do thân nhiệt không ổn định, có thể không tắm cho đến khi trẻđược 37 tuần tuổi hiệu chỉnh Nhưng phải thường xuyên vệ sinh thânthể trẻ

+ Chăm sóc rốn 1lần/ngày sau khi tắm hoặc khi bẩn

g Chăm sóc bệnh nhi trước và sau bơm surfactant:

Khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế, đánh giá ngay các dấu hiệu nguy hiểm

để đưa ra kế hoạch chăm sóc ngay:

- Đặt trẻ lên một mặt phẳng ấm, có đèn sưởi (bàn hồi sức)

- Hồi sức ngay bằng bóp bóng qua mặt na ̣nếu trẻ:

+ Ngừng thở hoàn toàn ngay cả khi có kích thích, thở ngáp hoặcnhịp thở < 20 lần/phút

+ Có biểu hiện xuất huyết hoặc sốc

- Đánh giá trẻ đã ổn định

+Cân trẻ, đo nhiệt độ

+ Màu da + Nhịp thở, nhịp tim, dấu hiệu gắng sức,…

1.5.3 Phòng ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.

- Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức

độ trưởng thành của thai

- Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo

dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyênnhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ Không dùng thuốc

an thần khi chuyển dạ

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần

có nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cáchnhau 24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ.Corticoid cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khảnăng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc Một đợt điềutrị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó,tuổi thai <33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

- Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E.Theo dõi sát trong 24 giờ đầu

1.6 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hâp

- Trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân có thể ảnh hưởng đến kết quả chămsóc trẻ Ở trẻ sơ sinh non tháng các hệ cơ quan chưa hoàn chỉnh, hệ thần kinhchưa hoàn chỉnh, trung tâm điều hòa chưa hoàn chỉnh dẫn đến việc duy trìthân nhiệt trẻ sơ sinh non tháng khó khăn Mặt khác ở trẻ non tháng hệ thốngtiêu hóa chưa hoàn chỉnh nên việc nuôi dưỡng trẻ khó khăn hơn

- Trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân việc thực hiện các thủ thuật trên cơ thểtrẻ khó khăn hơn, đặc biệt là kỹ thuật đặt catherter tĩnh mạch trung tâm,catherter ngoại vi khó khăn do thành mạch nhỏ, dễ vỡ nên việc chăm sóc trẻqua đường tĩnh mạch khó khăn

1.7 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

1.7.1 Trên thế giới

Năm 1999, Yusuf và cộng sự tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả củatrẻ sơ sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi,

Pakistan Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có ARDS đã ghi nhận là 81/200(41%) và cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân <1000g khi sinh (P =0.003), giá trị AaDO2 nhập viện > 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp(nguy cơ tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7,95% CI 1,8-7,7) [52].

Nghiên cứu của Alok Kumar và cộng sự năm 1996 trên đối tượng 4050trẻ sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệcao nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9% Về phương diện tuổi thai, 100%các trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là57,14%, và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70% Tỉ lệ tử vong do SHH là43,61% [40]

Nghiên cứu của Saeed Zaman và cộng sự năm 2008, trên đối tượng 659trẻ sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng giaSharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH Tỉ lệ SHH tổng thể

1.7.2 Tại Việt Nam

Phạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước

24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% Năm 2005, tácgiả Đinh Phương Hòa công bố nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT chiếm5,8% [11]

Năm 2015, nghiên cứu của Trần Văn Sơn và cộng sự tại Bệnh viện SảnNhi Cà Mau trên đối tượng 308 trẻ sơ sinh non tháng cho thấy tỉ lệ trẻ mắc BMT

là 44,81%, tuổi thai càng non tháng có tỉ lệ BMT càng cao, mỗi phân nhóm tuổithai tăng lên một bậc có thể tăng nguy cơ bệnh lên 2,5 lần; trẻ càng nhẹ cân có tỉ

lệ mắc BMT càng cao, trẻ rất nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT lên tới 87,18% Mẹ vỡ

ối sớm có tỉ lệ bệnh là 61,36%, mẹ dùng corticoid trước sinh có thể làm giảmnguy cơ BMT 2,32 lần so với nhóm không dùng corticoid [14]

Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh năm 2010 tại Khoa Nhi sơ sinh –Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy nguyên nhân thường gặp là nhiễmkhuẩn sơ sinh, ngạt, tim bẩm sinh, kết quả chăm sóc điều trị với tỉ lệ khỏikhông bị di chứng là 91,7%, tỷ lệ tử vong là 6,4% và di chứng não thiếu khí là1,9% [12]

Một nghiên cứu khác cũng của tác giả Trần Thị Yến Linh năm 2012 tạiBệnh viện Đa khoa Trung ương Huế về đánh giá hiệu quả công tác chăm sóc ởtrẻ sơ sinh được sử dụng surfactant đã đi đến kết luận: chăm sóc điều dưỡng tốtgiúp phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và rút ngắn thời gian nằm viện [13]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Sàng lọc 100% trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập viện Tất cả bệnh nhânđược khảo sát đặ điểm lâm sàng, cận lâm sàng Sau khi sàng lọc, chúng tôichọn được 212 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

- Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

- Từ 01/1/2019 đến 30/6/2019

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ

Trong đó:

n: số trẻ tối thiểu để nghiên cứu

Z2 1 - α/2: hệ số giới hạn tin cậy; (với α = 0,05 → Z1 - α/2 = 1,96)

p: tỉ lệ SHH ở trẻ sơ sinh (theo NC của Christian L Hermansen là 7%[19])

d: sai số mong muốn (chọn d = 0,05)

Thay vào công thức có cỡ mẫu tối thiểu là 101 trẻ

Theo công thức cỡ mẫu là 101 tuy nhiên trong thời gian nghiên cứuchúng tôi thu thập được 212 bệnh nhi vào đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện: toàn bộ trẻ sơ sinh được chẩn đoán suy hô hấp tại