ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ NỘI TIẾT SUY TUYẾN PHÓ GIÁP HỌC VIÊN: ĐẶNG VĂN THÔNG LỚP CHUYÊN KHOA II NINH THUẬN NĂM 2018 MỤC LỤC Trang Đặc điểm cấu tạo tuyến phó giáp Hormon tuyến cận giáp (Parahormon - PTH) Những rối loạn hoạt động tuyến cận giáp Nhược tuyến cận giáp Ưu tuyến cận giáp Canxi Phosphat Chẩn đoán 26 Chẩn Đoán Xác Định 26 Triệu Chứng Lâm Sàng 26 Dấu Hiệu Chvostek 28 Dấu Hiệu Trousseau 29 Triệu Chứng Cận Lâm Sàng 30 Chẩn Đoán Phân Biệt 31 Chẩn Đoán Nguyên Nhân 31 Điều trị 33 Theo Dõi Lâm Sàng Và Sinh Hóa 34 Biến chứng 35 Tiên lượng 35 Tài liệu tham khảo SUY TUYẾN PHĨ GIÁP I Đặc điểm cấu tạo tuyến phó giáp: - Số lượng: tuyến - Vị trí: nằm sau tuyến giáp (2 tuyến cực tuyến cực dưới) - Kích thước: nhỏ, khoảng 6*3*2 mm - Do tuyến cận giáp nhỏ, màu sắc tuyến lại giống màu sắc tuyến giáp nên khó phân biệt mắt thường, dễ cắt bỏ phần hay toàn tuyến cận giáp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp Thế cần phần nhỏ tuyến cận giáp lại phần tăng sinh tế bào để đảm bào chức toàn tuyến - Cấu tạo: tuyến cận giáp người trưởng thành gồm hai loại tế bào: tế bào tế bào ưa oxy Trong tế bào thành phần cấu tạo chủ yếu tuyến cận giáp, tế bào ưa oxy có người trưởng thành mà khơng có nhiều lồi động vật người trẻ khơng tìm thấy tế bào - Chức năng: tế bào tiết parahormon, chức tế bào ưa oxy đến chưa biết rõ Hình Hình ảnh tuyến cận giáp bình thường II Hormon tuyến cận giáp (Parahormon - PTH): Bản chất hóa học:'' - Hormon polypeptide gồm có 110 acid amin, ban đầu tổng hợp ribosom dạng preprohormon sau chúng cắt nhỏ thành prohormon có 90 acid amin lại cắt bớt 84 acid amin lưới nội bào tương Golgi lưu trữ hạt tiết nằm bào tương để chờ giải phóng vào máu - Dạng hoạt động hormon máu tuần hoàn phân tử polypeptide có 84 acid amin Nhưng chuỗi polypeptide nhỏ với 34 acid amin nằm phía nhóm – NH2 có đủ hoạt tính sinh học phân tử hormone có 84 acid amin - Tác dụng hormone:Đây hormone sinh mạng thể, đóng vai trò điều hòa nồng độ ion Ca++ ion phosphate (PO4- - -) huyết tương Dưới tác dụng hormone, nồng độ ion canxi huyết tương tăng lên ngược lại nồng độ ion phosphate lại giảm PTH thực chức tác dụng xương, thận ruột Tác dụng xương: Hormon có tác dụng làm tăng mức giải phóng canxi từ xương vào máu tác dụng lên biệt hóa hoạt động tế bào như: tế bào xương, tế bào tạo xương, tế bào hủy xương - Trên tế bào xương tế bào tạo xương: Ở mô xương, PTH gắn với receptor màng tế bào xương tế bào tạo xương Quá trình gắn làm hoạt hóa bơm Calci, làm tế bào xương tế bào tạo xương bơm ion calci từ dịch xương vào dịch ngoại bào Khi bơm hoạt hóa mạnh làm giảm nồng độ ion Calci dịch xương, bơm không hoạt động làm cho muối calci phosphate lại tiếp tục lắng động vào khuôn xương (Trong xương, tế bào xương tế bào tạo xương lien hệ với làm thành hệ thống tế bào tiếp nối trải khắp xương bề mặt xương trừ vùng tiếp giáp với tế bào hủy xương.) - Trên tế bào hủy xương: Do tế bào hủy xương khơng có receptor trực tiếp PTH nên tác dụng tế bào phải thông qua tế bào xương, tế bào hủy xương tác dụng thường xảy chậm Tác dụng thường trải qua giai đoạn: - Hoạt hóa tức khắc tế bào hủy xương sẵn có làm tăng trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương - Hình thành nên tế bào hủy xương mới: tác dụng xuất sau vài ngày, lúc tế bào hủy xương tăng lên (có thể kéo dài hàng vài tháng ảnh hưởng PTH) Chính hủy xương mạnh làm xương bị rỗ yếu kích thích tế bào xương tạo xướng sửa chữa tổn thương Do thời gian lâu xương có gia tăng ba loại tế bào tác dụng PTH trình hủy xương diễn mạnh tạo xương Tác dụng thận: - Làm giảm xuất ion calci thận - Làm tăng tái hấp thu ion Calci Magie ống thận đặc biệt ống lượn xa ống góp - Làm giảm tái hấp thu ion phosphate ống lượn gần làm tăng đào thải ion phosphate nước tiểu >>> Các tác dụng làm tăng nồng độ ion calci làm giảm nồng độ ion phosphate máu Tác dụng ruột: PTH hoạt hóa q trình tạo 1,2 dihydroxycholecalciferol từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có tác dụng ruột sau: - Tăng tạo enzyme ATPase riềm bàn chải tế bào biểu mô niêm mạc ruột - Tăng tạo chất vận tải ion calci tế bào niêm mạc ruột - Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm tế bào niêm mạc ruột >>> Cả ba tác dụng đểu làm tăng hấp thu ion calci phosphate ruột Điều hòa tiết: Nồng độ PTH bình thường máu vào khoảng 50 pg/ml Hormon tiết nhiều hay tùy thuộc vào nồng độ ion calci phosphate máu đặc biệt ion calci Chỉ cần giảm nhẹ nồng độ ion calci thi tuyến tăng tiết hormone ngay, tình trạng giảm calci kéo dài làm tuyến nở to nồng độ ion calci máu tăng hoạt động kích thước tuyến giảm III Những rối loạn hoạt động tuyến cận giáp: Nhược tuyến cận giáp: Là tình trạng tuyến cận giáp khơng tiết đủ lượng PTH giảm hoạt động chức tuyến dẫn đến rối loạn thể tình trạng giảm nồng độ ion calci gây - Biểu hiện: Ngưỡng kích thích sợi thần kinh giảm xuống (xảy với sợi thần kinh cảm giác vận động) làm tăng đáp ứng thần kinh - Thể nhẹ: Phát nhờ làm nghiệm pháp Chvostek Trousseau phát dấu hiệu co - Thể nặng: Xuất tetany, gây co thể quan trọng co thắt quản gây ngừng thở không cấp cưu kịp làm bệnh nhân chết - Xét nghiệm: làm xét nghiệm máu nước tiểu phát tình trạng giảm nồng độ PTH, ion calci; nồng độ phosphate huyết tương tăng lên, giảm nước tiểu Ưu tuyến cận giáp: Thường có khối u số tuyến cận giáp Bệnh thường hay gặp phụ nữ có thai cho bú thường kích thích tuyến cận giáp điều kiện để phát triển thành khối u Tình trạng ưu tuyến cận giáp làm tăng trình hủy xương mạnh nên làm tăng cao nồng độ ion calci máu, đồng thời xương rỗng, yếu dễ gãy lượng ion calci đào thải qua thận nhiều dễ gây tình trạng bị sỏi thận II CANXI VÀ PHOSPHAT ĐẠI CƢƠNG 1.1 Phân phối Canxi diện thể với số lượng lớn cation khác Ở người cân nặng 50kg, tổng lượng trung bình canxi phospho là: canxi: 750mg (1,5% trọng lượng thể), phospho: 500mg (1% trọng lượng thể) Phân bố: - 99% canxi xương răng, 1% dịch ngoại bào - 70% phosphat xương răng, 29% tế bào 1% dịch ngoại bào 1.1.1 Dạng canxi phosphat dịch ngoại bào * Dạng canxi huyết Nồng độ canxi huyết tương 9,4mg% (2,4mM/L) Có dạng canxi huyết tương: - Dạng gắn với protein albumin globulin (41%): dạng không khuếch tán qua mao mạch - Dạng gắn với ion khác tạo thành hợp chất không phân ly citrat canxi, bicarbonat canxi… (9%): dạng khuếch tán qua mao mạch - Dạng ion (50%): dạng khuếch tán qua mao mạch màng tế bào Dạng đóng vai trò quan trọng q trình sống xảy thể * Dạng phosphat Tổng lượng phosphat vô huyết tương 4mg% thường có hai dạng: - Dạng HPO4 : 1,05mM/l - Dạng H2PO4-: 0,26mM/l Khi lượng phosphat toàn phần tăng, hai lượng tăng Khi pH máu acid lượng H2PO4- tăng lượng HPO4 giảm Khi pH máu kiềm: lượng H2PO4- giảm lượng HPO4 tăng Vì khó xác định xác riêng nồng độ ion H2PO4- lượng HPO4 huyết tương nên lượng phosphat toàn phần thường biểu thị thuật ngữ ―miligram phosphat 100ml máu‖ lượng phosphat vơ tồn phần (bao gồm hai loại ion HPO4 H2PO4-) 4mg% Người lớn có nồng độ khoảng từ 3,5-4mg%, trẻ em từ 4-5mg% 1.1.2 Dạng canxi phosphat xƣơng Canxi phosphat xương chia làm phần: - Phần trao đổi nhanh: phần trao đổi tự với dịch ngoại bào, theo qui luật hóa động học, có tác dụng điều hòa nồng độ ion Ca++ phosphat Lượng canxi trao đổi xương chiếm từ 0,4-1% lượng canxi có xương phần lớn dạng muối dễ bị huy động cần thiết CaHPO4 Lượng canxi trao đổi có gan đường tiêu hóa, chúng đóng vai trò hệ đệm cung cấp nhanh canxi cần giữ nồng độ canxi máu định - Phần trao đổi chậm: phần tương đối ổn định, chịu ảnh hưởng vài yếu tố hormon Đây phần tạo nên cấu trúc mơ xương nơi xảy hai q trình tiêu xương tạo xương nhằm mục đích tổ chức lại cấu trúc hình thái xương, để đáp ứng với giai đoạn khác trình phát triển thể 1.1.3 Dạng canxi phosphat tế bào * Dạng canxi nội bào: - Bình thường nồng độ Ca++ tế bào thấp thấp so với tế bào khoảng 10.000 lần Có chênh lệch nồng độ tác dụng bơm Ca++ Giống bơm Na+, bơm Ca++ có mặt hầu hết màng tế bào Bơm Ca++ có tác dụng đẩy Ca++ từ bào tương tế bào đẩy Ca++ từ bào tương vào bào quan tế bào bơm Ca++ vào mạng nội tương tế bào ty thể tất tế bào - Ca++ bào tương tế bào thường gắn vào protein bào tương (Ca++binding protein-CaBP) để thực chức nội bào Hai loại CaBP chủ yếu tế bào calmodulin troponin C Phức hợp Ca++-troponin C khởi phát co tế bào vân tim Phức hợp Ca++calmodulin đóng vai trò chất truyền tin thứ hai hoạt hóa số hệ thống enzym nội bào - Kênh Ca++: nồng độ Ca++ dịch ngoại bào tổ chức ngoại bào cao bào tương tế bào Trên màng tế bào màng bào quan tế bào có kênh Ca++ Nếu kênh mở ra, Ca++ từ dịch ngoại bào tổ chức nội bào thoát vào bào tương tế bào Có hai loại kênh: + Kênh Ca++ đóng mở điện (voltage-gated Ca++ channel): kênh mở điện màng đạt đến giá trị ngưỡng cho mở cửa kênh + Kênh Ca++ đóng mở phân tử tín hiệu (ligand-gated channel): kênh mở phân tử tín hiệu hoạt hóa chất truyền đạt thần kinh hormon (đối với kênh màng tế bào) phân tử tín hiệu bào tương hay gọi chất truyền tin thứ hai inositol triphosphat -IP3 (đối với kênh màng bào quan) * Dạng phosphat nội bào - Tham gia thành phần cấu tạo tế bào phospholipid màng tế bào, nucleotit nhân… - Tham gia thành phần thực chức tế bào ATP- nguồn dự trữ lượng quan trọng thể, thành phần số chất trình chuyển hóa glucose theo đường HDP HMP… 1.2 Nguyên lý tích hòa tan Chuyển hóa canxi có liên quan mật thiết với chuyển hóa phosphat Dưới khía cạnh hóa động học, mối liên quan thể dựa ngun lý tích hòa tan (solubility-product principle) * Thí nghiệm: hòa tan lượng tinh thể tricanxi phosphat Ca3(PO4)2 vào lít nước Các phân tử Ca3(PO4)2 tách khỏi bề mặt tinh thể, phân ly thành ion Ca++, PO4 - khuếch tán vào dung môi Một số ion khuếch tán vào dung môi, chạm vào bề mặt tinh thể bị hút trở lại vào thành phần tinh thể Tốc độ ion tách khỏi tinh thể lớn nồng độ dung dịch cao, lúc dung dịch đạt đến trạng thái bảo hòa, nghĩa khơng thể hòa tan thêm lượng chất rắn Ở trạng thái bão hòa, đơn vị thời gian, lượng ion tách khỏi tinh thể lượng ion vào tinh thể Ta biểu thị q trình hòa tan Ca3(PO4)2 phản ứng: Ca3(PO4)2  3Ca++ + 2PO4 Hằng số cân phản ứng biểu diễn phương trình: [Ca++]3 x [PO4 -]2 K= Ca3(PO4)2 Ca3(PO4)2 đại lượng không đổi  [Ca++]3 x [PO4 -]2 = K x Ca3(PO4)2 = K’ (hằng số) Như vậy, dung dịch bảo hòa chất điện ly, nhiệt độ cho, tích nồng độ ion đại lượng khơng đổi, gọi số tích hòa tan (solubility-product constant) Dựa số tích hòa tan chia loại dung dịch: - Dung dịch chưa bảo hòa: dung dịch có tích nồng độ ion nhỏ số tích hòa tan - Dung dịch bảo hòa: dung dịch có tích nồng độ ion số tích hòa tan - Dung dịch q bảo hòa: dung dịch có tích nồng độ ion lớn số tích hòa tan Độ hòa tan chất thường giảm hạ nhiệt độ Khi hạ nhiệt dung dịch chưa bảo hòa dung dịch bão hòa chuyển thành dung dịch q bảo hòa Trong dung dịch bão hòa, lượng chất tan dư thường bị tách Tuy nhiên trình chuyển từ chưa bão hòa sang bão hòa diễn từ từ trạng thái q bão hòa tồn ổn định thời gian dài Trạng thái q bão hòa chám dứt vài thay đổi nhỏ rung động bất thường dung dịch, thêm mẫu tinh thể nhỏ chất tan (gọi trung tâm kết tinh), sau thời gian ngắn toàn lượng dư chất tan kết tinh lại Khi nồng độ Ca++ huyết tương giảm, tế bào thần kinh trở nên nhạy cảm kích thích Tác động tăng tính kích thích xảy trung ương lẫn ngoại biên, biểu lâm sàng thường ngoại biên Điều hòa nồng độ canxi phosphat 5.1 Hormon cận giáp: PTH (parathyroid hormon, parathormon) - Bản chất: polypeptid - Nguồn gốc: tế bào tuyến cận giáp - Cơ chế tác dụng: PTH đến gắn lên màng tế bào đích làm hoạt hóa adenylcyclase dẫn đến làm tăng chất truyền tin thứ hai AMPc nội bào - Tác dụng: tăng Ca++ giảm phosphat máu + Trên xương: ▪ Tăng hoạt động tiêu xương tạo thành tế bào hủy xương ▪ Tăng giải phóng Ca++ từ xương vào máu + Trên thận: ▪ Tăng tái hấp thu Ca++ ống lượn xa ống góp ▪ Giảm tái hấp thu phosphat ống lượn gần + Trên ruột: tăng tạo thành 1,25 dihydroxycholecalciferol làm tăng hấp thu Ca++ ruột - Điều hòa tiết: + Calci máu tăng gây ức chế tiết ngược lại + Kích thích thần giao cảm làm tăng tiết 5.2 Vitamin D (Cholecalciferol) - Bản chất: steroid - Nguồn gốc: cholecalciferol tạo da từ 7- dihydroxycholesterol tác dụng tia cực tím Ở gan, cholecalciferol chuyển thành 25-hydroxy-cholecalciferol Ở thận, 25-hydroxycholecalciferol đuợc chuyển thành 1,25-dihydroxy-cholecalciferol Chất 24 vận chuyển cholecalciferol globulin đặc hiệu gọi DPP (vitamin D binding protein) - Tác dụng: 1,25-dihydroxy-cholecalciferol có hoạt tính sinh học mạnh làm tăng Ca++ phosphat máu + Trên ruột: tăng hấp thu Ca++ phosphat do:  Tăng tạo protein vận chuyển Ca++  Tăng tạo men Ca-ATPase  Tăng tạo men phosphatase kiềm + Trên xương: tăng tác dụng PTH xương PTH tác dụng dẫn đến tiêu xương + Trên thận: tăng tái hấp thu Ca++ phosphat 5.3 Calcitonin - Bản chất hóa học: polypeptid, 32 acid amin - Nguồn gốc: tế bào C tuyến giáp (tế bào cạnh nang) - Tác dụng: giảm Ca++ phosphat máu + Trên xương: ▪ Giảm hoạt động tiêu xương tạo thành tế bào hủy xương ▪ Tăng lắng đọng Ca++ xương ▪ Tác dụng có ý nghĩa quan trọng trẻ em lớn yếu người trưởng thành + Trên thận: - Tăng đào thải Ca++ phosphat qua nước tiểu - Giảm tái hấp thu Na+ Cl- ống lượn gần, có vai trò điều hòa thể tích ngoại bào - Điều hòa tiết: Ca++ máu tăng kích thích tiết Calcitonin 25 III CHẨN ĐỐN: 3.1 Chẩn Đoán Xác Định: 3.1.1 Triệu Chứng Lâm Sàng: Suy cận giáp thường biểu hạ calci máu tăng phosphor máu làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương hệ thống khác thể A Tiền Sử Và Bệnh Sử: - Triệu chứng hạ calci máu phụ thuộc vào tốc độvà mức độ giảm nồng độ calci huyết - Triệu chứng rõ rệ tetany Điển hình tê quanh miệng, cảm giác tê kiến bò đầu chi, co quắp bàn chân, bàn tay Ví dụ kinh điển bàn tay đỡ đẻ (sự xuất dấu hiệu có liên quan với khép ngón cái, gấp khớp bàn ngón uốn gập cổ tay Có thể xuất tiếng rít quản có nguy đe dọa tính mạng co thắt quản - Các biểu hệ thần kinh trung ương hạ calci máu bao gồm: co giật, kích thích, lú lẫn, mê sảng - Trẻ em bị hạ calci máu mãn tính chậm phát triển trí tuệ người lớn có tình trạng sa sút trí tuệ tiến triển nặng lên - Vơi hóa hạch não gây rối loạn vận động - Biểu tim mạch bao gồm ngất, suy tim ứ huyết, đau thắt ngực - Biểu mạn tính bao gồm đục thủy tinh thể, da khơ, tóc xơ, móng tay giòn dễ gãy, da vẩy nến, ngứa mạ tính, xấu - Tiền sử bệnh nội khoa liên quan: viêm tụy, suy gan, suy thận, rối loạn dày ruột, cường giáp cường cận giáp - Tiền sử ngoại khoa: phẫu thuật tuyến giáp, tuyến cận giáp, ruột, chấn thương vùng cổ gần Suy tuyến cận giáp biểu qua tình trạng hạ canxi máu, biến chứng cần quan tâm suốt thời gian hậu phẫu nhƣ suốt trình tái khám sau bệnh nhân phẫu thuật cắt giáp Suy tuyến cận giáp biểu qua tình trạng hạ canxi máu, biến chứng cần quan tâm suốt thời gian hậu phẫu suốt q trình 26 tái khám sau bệnh nhân phẫu thuật cắt giáp Tỉ lệ hạ canxi máu thoáng qua thay đổi từ 0.6-83%, tỉ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn thay đổi từ đến 43% Qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hạ canxi máu tạm thời loại không triệu chứng hay có triệu chứng khơng quan trọng: cao, tỉ lệ hạ canxi tạm thời loại có triệu chứng cần điều trị: trung bình (khoảng 10%) tỉ lệ suy tuyến cận giáp vĩnh viễn thấp(