KIỂM SOÁT đáp ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ

LƯU Ý KHI KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ Bs Nguyễn Thanh Hiền... Uptodate 2016 Nguyên tắc chung ĐT ban đầu RN đáp ứng thất nhanh: • Xác định tình trạng cấp cứu trong ĐT ban đầu

LƯU Ý KHI KIỂM SOÁT

ĐÁP ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ

Bs Nguyễn Thanh Hiền

MỞ ĐẦU

 (1) Xác định và ĐT các rối loạn đi kèm

 (2) Có chiến lược điều chỉnh đúng những hậu quả do RLHĐ

chiến lược KS nhịp

 Dựa theo tr/ch và đặc điểm LS của từng BN

 Là một phần trong chiến lược ĐT chung cho mọi BN RN.

mà không gặp phải trong nhịp xoang ) nhằm làm giảm hoặc hết tr/ch, cải thiện HĐ, phòng ngừa ST (bệnh cơ tim do nhịp nhanh) và giảm biến cốTM

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155

ACC 2014 & ESC 2016

±

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

ESC 2016

Uptodate 2016

Nguyên tắc chung ĐT ban đầu RN đáp ứng thất nhanh:

• Xác định tình trạng cấp cứu trong ĐT ban đầu (thuốc KS tần số

TM or uống, và/hoặc chuyển nhịp ngay lập tức or chọn lọc)

• Chọn giữa KS tần số và nhịp

SO SÁNH KIỂM SOÁT TS VÀ NHỊP

 Hiệu quả trên

LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:

LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:

 ĐÚNG CHỈ ĐỊNH

 Đánh giá đáp ứng thất để có lựa chọn

biện pháp phù hợp

 KS trong tình huống cấp tính và dài hạn

 Phối hợp thuốc và triệt phá nút AV

 Chọn mục tiêu tần số cần đạt

 Lưu ý khi theo dõi

 Các tình huống đặc biệt

even if rhythm control has been tried)

LN khó thực hiện

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155

ACC 2014 & ESC 2016

Kiểm soát tần số trên tất cả bệnh nhân

1 Người già, yếu

2 Chuyển nhịp xoang không có lợi

Triệu chứng TB hay nặng

(EHRA III-IV)

Không triệu chứng hay TC tối

thiểu (EHRA I-II)

> 80 tuổi ≤ 80tuổi

1 Triệu chứng trầm trọng hơn

2 Suy giảm chức năng tim

Đánh giá và xem xét các bệnh đi kèm

1.Thất bại trong kiểm soát nhịp

2 Chấp nhận rung nhĩ

Kiểm soát nhịp

Figure 2: Decision tree of timing and patient selection for rate control treatment

EHRA=European Heart Rhythum Association classification

• Suy nút xoang ở BN k dùng thuốc chậm nhịp

 RN với block AV cao độ: 40-60 lần/ph:

• Cảnh giác quá liều thuốc, cần điều chỉnh thuốc

 RN với block AV hoàn toàn: < 40 lần/ph, QRS đều

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 Uptodate 2016

Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm Vol I Nxb Blackwell 1971: 58-64 Vlay.SC: Manual of cardiac arrhythmias 1988: 73-120

Hiroko Beck: Acute Management of Atrial Fibrillation : From Emergency Department to Cardiac Care Unit Cardiol Clin 30 (2012) 567–589

RN với block AV cao độ

Nhịp thoát thất Fusion beat

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

 Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng

digoxin bị quá liều

RN với AV hoàn toàn Nhịp tự thất

BN nam 61 tuổi BMV

Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm Vol II Nxb Blackwell 1971

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

RN Ở BN TIM NHANH- TIM CHẬM

2006 ACCF/AHA/HRS guideline on the management of Pts with AF

TÓM TẮT CHỈ DẪN ĐT CẤP CỨU RN

BN RN rất nhanh kèm RLHĐ: KS TS đường TM và/or CN* ngay

BN RN rất nhanh và/hoặc có tr/ch nên dùng thuốc TM

BN RN nhanh vừa và ít or k tr/ch nên dùng đường uống

*CN: chuyển nhịp

KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG

TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

ESC

2016

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP

Bn nam, 82 y rn, suy tim, đang dùng digoxin, atenolol, nhập viện vì RN

nhanh Bs cho thêm amiodarone

CÓ NÊN PHỐI HỢP 3 THUỐC TÁC ĐỘNG

LÊN AV K?

Holter nhịp 24h

Thận trọng khi phối hợp 3 thuốc tác động lên AV

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU

 TS thất trong RN có thể cần phải nhanh hơn trong nhịp xoang

BN khác

Test gắng sức, nếu tần số quá nhanh thì kiểm soát trong lúc

gắng sức

Kiểm soát tần số vừa phải là lựa

chọn hàng đầu đối với BN rung

nhĩ không triệu chứng và rung nhĩ

với triệu chứng tối thiểu có chức

năng tim bảo tồn

Ở BN rung nhĩ triệu chứng dai dẳng, chức năng tâm thất giảm nghiêm trọng, hay BN CRT, việc kiểm soát tần số nghiêm ngặt

được khuyến cáo

Guideline suy tim ủng hộ cho tần số thất dưới 80 – 90 lần/phút khi nghỉ

ngơi và dưới 110 – 130 lần/phút khi vận động mức trung bình

ĐÍCH KIỂM SOÁT TẦN SỐ TỐI ƯU

ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU

So với kiểm soát TS chặt chẽ, kiểm soát TS không chặt

dễ đạt mục tiêu hơn, cần thuốc ít và liều thấp hơn, thuận tiện hơn vì cần ít lần khám bệnh hơn

ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU

 Hiệu quả các thuốc trong ĐT ban đầu:

 Beta blocker đơn thuần – 59 %

 Calcium channel blocker đơn thuần – 38 %

 Digoxin đơn thuần – 58 %

 Beta blocker plus digoxin – 68 %

 Calcium channel blocker plus digoxin – 60 %

 Beta blocker plus calcium channel blocker – 59 %

digoxin – 76 %

Uptodate 2016

THEO DÕI

BN ST DO BỆNH VAN TIM BỎ TRỊ

Sau 2h

Sau chích ½ ống digoxin

liều kết tiếp (6h sau)

ECG có gì đặc biệt

ECG của cùng 1 BN lúc sắp vào ngộ độc (hình trên: RN đáp ứng

thất TB nhưng đã có khoảng RR kéo dài > 1.6 giây) và lúc vào

ngộ độc Digoxin (hình dưới: RN kèm bloc nhĩ thất cao độ)

A

B

27

LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT / BN ST kèm RN

KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM SENIORS:

ĐỘT TỬ (SCD)

Moen MD, et al Drugs 2006; 66(10):1389-409.

Nebivolol Placebo

NHÓM ĐĂC BIỆT: RN VÀ ACS

3 BN ACS kèm RN với điểm CHA2DS2 – VASc > 2: dùng warfarin nếu không

có chống chỉ định ( mức chứng cứ: C )

 CLASS IIb :

1 Bn ACS kèm RN với rối loạn chức năng thất T nặng và suy tim hoặc có rối loạn huyết động: amiodarone hoặc digoxin được xem xét để làm chậm đáp ứng thất ( mức chứng cứ: C )

2 Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine được xem xét dùng làm chậm đáp ứng thất ở BN ACS kèm RN nhưng không có dáu hiệu ST hay RLHĐ (

mức chứng cứ: C )

NHÓM ĐẶC BIỆT: RN/WPW

 CLASS I:

1 Shock điện sớm được đề nghị ở BN rung nhĩ, W.P.W, đáp ứng thất

nhanh có rối loạn huyết động ( mức chứng cứ C )

2 Procainamide hoặc ibutilide để hồi phục nhịp xoang hoặc làm chậm đáp ứng thất cho BN RN kích thích sớm có đáp ứng thất nhanh không

RLHĐ ( mức chứng cứ C )

3 Cắt đốt đường dẫn truyền phụ qua catheter được đề nghị cho BN bi

rung nhĩ kích thích sớm có triệu chứng, đặc biệt là đường phụ có thời kỳ trơ ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh ( mức chứng cứ C )

 CLASS III: có hại

1 Chỉ định amiodarone (TM), adenosine (TM ), digoxin (TM hoặc uống ) hoặc thuốc ức chế calcium nondihydropyridine ( TM hoặc uống ) ở BN hội chứng W.P.W kèm rung nhĩ kích thích sớm là nguy hiểm do các

thuốc này có thể làm tăng TS thất ( mức chứng cứ B )

NHÓM ĐĂC BIỆT: BỆNH NHÂN SUY NÚT XOANG DẠNG TIM NHANH TIM CHẬM

 Ở Bn HC tim nhanh tim chậm ( suy nút

xoang, RN kịch phát đáp ứng thất nhanh ), đặt máy tạo nhịp 2 buồng mode điều hòa TS kết hợp với thuốc kiểm soát tần số có thể

phòng ngừa triệu chứng

KẾT LUẬN

 KS TS là điều trị chính cho Bn RN ở cả BN KS nhịp

kiểm soát TS là một phần trong ĐT cho mọi BN RN

hợp với digoxin, hoặc thuốc UC kênh calcium

nondihydropyridine ( không suy tim ) có tác dụng làm chậm nhịp tim

 Digoxin có hiệu quả ít nhất nhưng là thuốc chọn lựa cho BN

ST, cao tuổi ( > 80t ) k có khả năng hoạt động sinh lý bình

thường mà các thuốc khác k hiệu quả hoặc có chống chỉ

định, và là thuốc bổ sung với thuốc kiểm soát TS khác

cuối cùng nhưng cũng là sự lụa chọn sớm ở BN rung nhĩ đã được ĐT tái đồng bộ tim Tuy nhiên triệt phá RN qua catheter nên được xem xét trước biện pháp triệt phá AV

chứng tối thiểu

Lựa chọn điều trị sau chuyển nhịp thất bại

Cân nhắc chuyển nhịp hay triệt phá nút AV nếu xuất hiện nhiều triệu

chứng hay suy giảm chức năng thất trái nghiêm trọng hay tần số tim

nhanh dai dẳng, hay khi kích thích 2 thât liên tục trong CRT k đạt được

Lựa chọn điều trị khi chuyển nhịp không có lợi

Kiểm soát tần số thất vừa phải Tần số thất < 110 lần/phút (12 CĐ ECG)

Có nhiều triệu chứng, chức năng thất trái giảm nghiêm trọng hay BN có CRT

Giảm TS thất thấp hơn: mục tiêu < 80l/p (12 chuyển đạo)

Giảm TS thất thấp hơn trên BN CRT để duy trì liệu pháp tái đồng bộ cơ tim

Đánh giá TS thất khi gắng sức: tăng từ từ tần số thất, mục tiêu <110 l/phút trong

25% tổng thời gian gắng sức tối đa

Ở bệnh nhân có CRT: đánh giá CRT trong lúc gắng sức

Thực hiện Holter nhịp tim 24h để đánh giá an toàn (không cần thiết với bệnh nhân

có CRT)

KẾT LUẬN

Thank you so much!

TRIỆT PHÁ NÚT AV

Rate control in patients with implantable

cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronisation therapy devices

 Atrial fi brillation can lead to inappropriate shocks in

patients with implantable cardioverter-defi brillators

 Stricter rate control approach is warranted, or at least

drugs to prevent very fast conducted atrial fi brillation

 Adequate programming of the implantable

cardioverter-defibrillators can further reduce the risks of inappropriate shocks

 Programming adjustments could include higher ventricular tachycardia or fi brillation thresholds (detection thresholds

>200 bpm) and longer detection durations

Isabelle C Van Gelder, et al: Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

Rate control in patients with implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronisation therapy devices

 Intercurrent or permanent atrial fi brillation can interfere with the outcome of cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure, reduced left ventricular ejection fractions, and atrial fi brillation

 The incidence of atrial fi brillation in patients undergoing

cardiac resynchronisation therapy implantation is high (up to 30%), thus justifying careful analysis of device diagnostics, 12-lead electro cardiograms, and Holter recordings

 If atrial fi brillation is present and interferes with biventricular pacing despite medical management, atrioventricular nodal ablation or atrial fibrillation ablation should be considered Although not specifi cally tested in patients with atrial

fibrillation



Nhóm đăc biệt: RN/WPW

Nhóm đăc biệt: RN/WPW

ĐT amiodarone

Rung nhĩ ở bệnh nhân có đường

dẫn truyền phụ:

 Nghi ngờ khi tần số QRS rất nhanh (>200 lần/ph),

không đều và /hoặc có các dấu hiệu ECG :

 Chiều dài chu kỳ thất có thể chỉ khoảng 0,2” tương

QRS rộng ( do dẫn truyền qua đường phụ )

QRS hẹp (khi dẫn truyền qua AV)

QRS trung gian hai dạng trên

Thường QRS rộng và hẹp ngược chiều nhau

Nhóm đăc biệt: RN/WPW

Nhóm đăc biệt: RN/WPW

 Nguy cơ đột tử

 Một số thuốc là chống chỉ định: digoxin, chẹn BB, ức ch́ calcium…

 Có rối loạn huyết động: sốc điện ngay

 Huyết động ổn định: procainamide TM

(thuốc lựa chọn), propafenone,

amiodarone, sotalol

 Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 -

234

2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 ESC 2010

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 Dãn nhĩ

 Xơ hóa nhĩ và Blocks

Nguy cơ cho Nhĩ

t

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155

Cardio 2009 vol 27 issues 1

Nhóm đăc biệt: RN/WPW

Nhóm đăc biệt: RN/WPW

LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ

Huyết khối –thuyên tắc

Tái cấu trúc (cấu trúc và điện học)

- Cải thiện triệu chứng tốt hơn

- Tác dụng phụ của thuốc:

Sinh rl nhịp (proarrhythmia) Suy chức năng nút xoang, AV Suy tim or làm xấu tình trạng ST Các tác dụng phụ khác (tiêu hóa, tuyến giáp)

- Nhập viện nhiều hơn và giá cao hơn

- Nguy cơ thủ thuật cao hơn Chuyển nhịp bằng thuốc or shock điện

Ablation, phẫu thuật MAZE

- Tỉ lệ thành công thấp và tái phát cao

KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

Chỉ định này hiện nay đã không được chấp nhận

Kiểm soát đáp ứng thất

Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

 Emergent therapy – In patients who are clinically or hemodynamically unstable (eg, myocardial ischemia, pulmonary edema, hypotension) due to AF and a rapid ventricular response, treatment options include intravenous rate control medications and/or immediate cardioversion

 In patients with an adequate blood pressure, pharmacologic rate

control with intravenous calcium channel blockers or beta blockers may be attempted, while arrangements are made for cardioversion If the patient responds to rate control therapy but remains unstable, an explanation other than AF with a rapid ventricular response should be sought

 Urgent therapy – In patients with AF and a rapid ventricular response who are symptomatic but not unstable, initial therapy usually involves intravenous rate control medications Patients who are chronically managed with a rhythm control strategy can undergo cardioversion if they have been adequately anticoagulated or are considered to have

a low thromboembolic risk

 ●Elective therapy – Patients who have mild or no symptoms, and whose ventricular rate is mildly to moderately elevated (eg, ≤120

beats/min) can be managed with the addition or increase of oral rate control medications