Tương quan giữa TAPSE và FAC trong đánh giá chức năng tâm thu thất phải

Chức năng thất phải có giá trị tiên lượng cao trong nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau, đặc biệt là sau phẫu thuật tim. Do hình thái cũng như chức năng khác biệt mà việc đánh giá chức năng thất phải còn nhiều khó khăn. TAPSE và FAC là hai phương pháp đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm tim nhận được nhiều sự quan tâm.

TƯƠNG QUAN GIỮA TAPSE VÀ FAC TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG

TÂM THU THẤT PHẢI

Lê Minh Khôi*

TÓM TẮT

Mở đầu: Chức năng thất phải có giá trị tiên lượng cao trong nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau, đặc biệt là sau phẫu thuật tim Do hình thái cũng như chức năng khác biệt mà việc đánh giá chức năng thất phải còn nhiều khó khăn TAPSE và FAC là hai phương pháp đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm tim nhận được nhiều

sự quan tâm

Mục tiêu: Tìm hiểu mối tương quan giữa TAPSE và FAC trong các bệnh lý tim mạch khác nhau

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện từ tháng 2 năm 2015 đến tháng 8 năm 2015

ở bệnh nhân người lớn được chỉ định siêu âm tim tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Sử dụng siêu âm 2D đo đạc TAPSE và FAC của thất phải

Kết quả: Có 97 BN được đưa vào nghiên cứu TAPSE và FAC có tương quan thuận mức độ trung bình với

r = 0,53 Nhóm BN có phẫu thuật van tim và đặc biệt là van ba lá có TAPSE thấp nhất cũng như mối tương quan giữa TAPSE và FAC kém nhất Nhóm BN có TAPSE bình thường thì có đến 93,4% BN sẽ có FAC bình thường trong khi chỉ có một nửa số BN có FAC thấp trong nhóm có TAPSE thấp

Kết luận: Trong thực hành, nếu giá trị TAPSE bình thường thì có thể không cần thực hiện FAC nhằm tiết kiệm thời gian Tuy nhiên nếu TAPSE thấp, đặc biệt là nhóm BN phẫu thuật van tim, nhất là van ba lá, thì cần phải thực hiện đo FAC để đánh giá chức năng thất phải toàn diện hơn

Từ khóa: thất phải, siêu âm tim, TAPSE, FAC, tương quan

ABSTRACT

CORRELATION BETWEEN TAPSE AND FAC IN ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT

OF RIGHT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION

Le Minh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 225 - 229

Background: The importance of the right ventricular (RV) systolic function has been recently recognized and its prognostic value has been demonstrated in many studies Due to its peculiar anatomy and function, the assessment of RV systolic function is challenging TAPSE and RV FAC are among the most recommended echocardiographic methods

Objectives: The present study was conceived to investigate the correlation between TAPSE and RV FAC in various cardiovascular pathologies

Methods: The investigation was conducted from February to August 2015 at the Department of Cardiovascular Surgery, University Medical Center All adult patients who were indicated to undergo a echocardiographic examination during this time frame were recruited Echocardiographic examination observed the routine assessment in conformity with the institutional protocol and additionally focused on measurement of TAPSE and RV FAC

Results: There were 97 patients recruited TAPSE and FAC showed a fair correlation with r = 0.53 Patients undergoing valve repair, especially tricuspid valve repair and/or annuloplasty showed lowest TAPSE and loose

* Bộ Môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc - Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: TS BS Lê Minh Khôi ĐT: 0919 731 386; Email: leminhkhoimd@gmail.com

correlation between TAPSE and FAC 93.4% patients with normal TAPSE value showed a normal FAC value meanwhile only haft of those with low TAPSE demonstrated a low FAC value

Conclusion: Pragmatically, patients showing a normal TAPSE reading might not need further rather time-consuming measurement of RV FAC However, in patients with low TAPSE values, especially patients undergoing valve repair, RV FAC should be measured for the better assessment of global RV systolic function Key words: right ventricle, echocardiography, TAPSE, FAC, correlation

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tầm quan trọng của chức năng thất phải

(TP) trong phẫu thuật tim mạch đã được nhận

biết nhiều năm nay Nhiều nghiên cứu đã cho

thấy giá trị tiên lượng của chức năng TP sau

phẫu thuật van tim, phẫu thuật bắc cầu động

mạch vành, ghép tim và đặt dụng cụ hỗ trợ thất

trái Suy thất phải nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, có

thể lên đến 70% Điều này nhấn mạnh đến tầm

quan trọng của chẩn đoán sớm cũng như các

chiến lược phòng ngừa và điều trị suy TP (1) Tuy

nhiên hình thái của thất phải rất phức tạp: nếu

nhìn từ bên phải sang thì TP có hình tam giác

trong khi trên thiết diện cắt ngang nó lại có hình

bán nguyệt (4) Điều này gây khó khăn trong việc

đánh giá chức năng TP Cho đến nay, chỉ có cộng

hưởng từ được xem là tiêu chuẩn vàng trong

đánh giá hình thái và chức năng TP Tuy nhiên

đây là phương tiện không phải luôn sẵn có, thực

hiện khó khăn, tốn thời gian cũng như chi phí

cao và không thể thực hiện tại giường bệnh

Trong giai đoạn chu phẫu cũng như trong hồi

sức, siêu âm tim đóng vai trò quan trọng nhất

trong đánh giá và theo dõi chức năng TP (1)

Có nhiều thông số đánh giá chức năng TP

khác nhau trên siêu âm tim được khảo sát và

ứng dụng trên lâm sàng Trong đó, khoảng cách

di chuyển ra trước của mặt phẳng vòng van ba lá

(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)

và phần trăm thay đổi diện tích TP (fractional area

change, FAC) là hai thông số được khuyến cáo sử

dụng vì dễ thực hiện, có tính lặp lại và có tương

quan với tiên lượng bệnh trên lâm sàng (2,6)

Hiện nay, ở Việt Nam, TAPSE dần dần được sử

dụng thường quy hơn Mặc dù giá trị của TAPSE

rất tốt ở những bệnh nhân tiền phẫu, ứng dụng

của chỉ số này ở bệnh nhân hậu phẫu vẫn còn là

vấn đề còn đang nghiên cứu (6) Trong thực hành lâm sàng, nếu chỉ sử dụng TAPSE để đánh giá chức năng TP thì sẽ có nguy cơ sai lệch, trong khi FAC lại có thể khảo sát được tổng thể vận động thành của TP Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu khảo sát “Tương quan giữa TAPSE và FAC trong đánh giá chức năng tâm thu thất phải” trên siêu âm tim

Mục tiêu

- Khảo sát tương quan giữa TAPSE và FAC ở nhóm bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu

- Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của TAPSE và FAC nhằm góp phần khuyến cáo

sử dụng phương pháp đánh giá chức năng TP phù hợp trên lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu so sánh mô tả hàng loạt ca Thời gian thực hiện từ tháng 2 năm 2015 đến tháng 8 năm 2015 tại Phòng siêu âm tim, Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Đối tượng là tất cả các bệnh nhân người lớn được siêu âm tim có cửa sổ siêu âm thuận lợi để đánh giá TAPSE và FAC Máy siêu âm Philips XE 11.02, đầu dò 5.0 Người thực hiện là một bác sĩ siêu âm tim mạch có kinh nghiệm trên 5 năm siêu âm tim trong môi trường phẫu thuật tim mạch Các biến số thu thập bao gồm tuổi, giới, cân nặng, diện tích da, chẩn đoán, các thông số thường quy trên siêu âm tim, TAPSE và FAC

Cách đo TAPSE Bệnh nhân nằm nghiêng trái, thực hiện mặt cắt bốn buồng mỏm chuẩn để thấy được vị trí bên của vòng van ba lá Đưa con trỏ m-mode vào đúng vị trí bên của vòng van ba lá và tiến hành

đo trên m-mode Khoảng cách từ điểm thấp nhất

(thì tâm trương) đến điểm cao nhất (thì tâm thu)

của vòng van ba lá chính là TAPSE TAPSE <

16mm ở người lớn được xem là có giảm chức

năng tâm thu TP(6)

Cách đo FAC

Cũng được thực hiện trên mặt cắt bốn buồng

mỏm Trong phép đo này phải đảm bảo thấy

được thành tự do của thất phải ở cả thì tâm

trương lẫn thì tâm thu để có thể đo diện tích TP

trong cả hai thì FAC là được tính theo đơn vị

phần trăm (%) như sau:

FAC (%) = (STP cuối tâm trương – STP cuối tâm

thu) / STP cuối tâm trương x 100

Giá trị FAC < 35% được xem là giảm chức

năng tâm thu TP

Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft

Office Excel 2007 Số liệu trình bày dưới dạng

trung bình ± độ lệch chuẩn Chúng tôi chú ý

khảo tính toán hệ số tương quan r, biểu đồ tương

quan, t-test không bắt cặp Giá trị p < 0,05 được

xem có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Bảng 1: Đặc trưng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

bình

Độ lệch chuẩn

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Vòng van hai lá

(mm)

Vòng van ba lá

(mm)

Nghiên cứu của chúng tôi thu nhận được 97

bệnh nhân, trong đó có 45 nữ (46,4%) và 52 nam

(53,6%) Bảng 1 trình bày các đặc trưng của

nhóm bệnh nhân được khảo sát

Các bệnh tim gặp trong nhóm nghiên cứu

bao gồm 22 BN (23%) được phẫu thuật van hai

lá, 7 BN (23%) van ĐMC, 14 BN (14%) có sửa

hoặc thay nhiều van, nhóm tim bẩm sinh có 36

BN (37%), nhóm phẫu thuật tim khác có 12 BN (12%) và có 6 người bình thường (6%)

Hình 1: Tương quan giữa TAPSE và FAC ở 97 BN nghiên cứu

Như vậy, tương quan giữa TAPSE và FAC chỉ ở mức độ trung bình

Hình 2: Trị số TAPSE, FAC và tương quan giữa chúng trong ba phân nhóm khác nhau Nhóm 1 có sửa hoặc thay van ba lá (r = 0,07) Nhóm 2 có sửa hoặc thay van không phải van ba lá (r = 0,37) Nhóm

3 gồm các BN không có phẫu thuật tác động đến van (r=0,44)

Phân tích dưới nhóm chúng tôi thấy:

- 65/97 (67%) BN có TAPSE bình thường, trong đó 61/65 BN có FAC bình thường chiếm 93,8%

- 32/97 (33%) BN có TAPSE thấp, trong 17/32

BN có FAC thấp chiếm 53,1%

- 76/97 (78,4%) BN có FAC bình thường,

trong đó 14/76 BN có TAPSE thấp chiếm 19,7%

- 21/97 (21,6%) BN có FAC thấp, trong đó

17/21 BN có TAPSE thấp chiếm 80,9%

Như vậy, khi TAPSE bình thường thì tuyệt

đại đa số BN cũng sẽ có FAC trong giới hạn bình

thường nhưng chỉ có một nửa số BN sẽ có FAC

thấp khi TAPSE thấp Và khi FAC thấp thì đa số

BN cũng sẽ có TAPSE thấp

BÀN LUẬN

Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam khảo

sát tương quan giữa hai chỉ số đánh giá chức

năng tâm thu thất phải trên siêu âm tim là

TAPSE và FAC Nghiên cứu này chỉ tập trung ở

nhóm bệnh người lớn hoặc trẻ em lớn có cân

nặng và chiều cao như người trưởng thành

Nhóm bệnh nhân được khảo sát chủ yếu là BN

được phẫu thuật tim vì đây là nhóm có nguy cơ

cao rối loạn chức năng thất phải

Tương quan giữa TAPSE và FAC trong

nghiên cứu của chúng tôi chỉ ở mức trung bình

với r = 0,53 Tác giả Morita và CS sử dụng

phương pháp đo TAPSE bằng siêu âm qua ngả

thực quản cũng ghi nhận tương quan giữa

TAPSE và FAC là 0,62(5) Như vậy TAPSE và

FAC không thể là hai chỉ số có thể hoàn toàn

thay thế cho nhau trong quần thể chung

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy

nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim, đặc

biệt là có tác động đến van ba lá (thường là đặt

vòng van ba lá nhân tạo) có TAPSE thấp nhất và

mối tương quan giữa FAC và TAPSE trong

nhóm này cũng thấp nhất Vòng van ba lá có

một cấu trúc không gian phức tạp và không phải

nằm trên một mặt phẳng mà có dạng bầu dục và

uốn cong hình yên ngựa với hai điểm cao

(hướng ra trước về phía nhĩ phải) và hai điểm

thấp hướng ra sau về phía thất phải(7) Trong

phẫu thuật sửa van ba lá, đặc biệt là khi sử dụng

vòng van nhân tạo, cấu trúc đặc biệt này bị biến

dạng do vậy di động của vòng van không còn

bình thường và ảnh hưởng đến TAPSE trong khi

đó vận động toàn thể của thất phải không bị suy

giảm cùng mức độ Điều này có thể lý giải vì sao TAPSE không được xem là chỉ số được khuyến cáo ở nhóm bệnh nhân hậu phẫu(6) Chính vì lý

do đó, ở nhóm bệnh nhân này chúng tôi đề nghị nên sử dụng thêm FAC để có được đánh giá khách quan hơn

Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy một khi TAPSE ở giới hạn bình thường thì rất có khả năng FAC cũng bình thường Ngược lại, khi TAPSE thấp thì chỉ có một nửa số BN có FAC dưới mức bình thường Cá biệt có một số BN có TAPSE gần như bằng 0 trong khi FAC vẫn đo được, mặc dù thấp hơn giá trị bình thường Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng khi FAC thấp thì hầu như TAPSE cũng thấp Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng cộng hưởng từ đánh giá chức năng tim cũng cho thấy FAC có giá trị cao hơn TAPSE trong đánh giá chức năng tâm thu thất phải(3)

Cho đến nay thì cộng hưởng từ tim mạch vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chức năng thất phải tuy nhiên đây là phương tiện chưa được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, nhất là trong điều kiện Việt Nam Hơn nữa cộng hưởng từ tim không thể là phương tiện để theo dõi lặp lại chức năng tim ở một bệnh nhân hồi sức Siêu âm tim 3D có triển vọng là một phương tiện đánh giá chức năng thất phải tốt hơn nhưng còn đang được nghiên cứu khảo sát Trong thực hành lâm sàng, siêu âm tim qua thành ngực vẫn

là phương tiện được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm Chúng tôi chọn nghiên cứu hai phương pháp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là TAPSE và FAC vì đây là hai phương pháp dễ thực hiện và được khuyến cao bởi các hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ, Châu Âu và Canada(6) Nghiên cứu này góp phần nhỏ vào việc khảo sát chỉ số đánh giá chức năng thất phải Chúng tôi nhận thấy trong trường hợp bệnh nhân có TAPSE bình thường và không có biểu hiện nghi ngờ gì khác thì riêng TAPSE có thể phản ánh được chức năng tâm thu thất phải Tuy nhiên, khi TAPSE thấp, đặc biệt là ở BN có bệnh van tim, nhất là phẫu thuật van ba lá thì

cần phải sử dụng thêm FAC để đánh giá chức

năng thất phải tốt hơn

KẾT LUẬN

Trong đánh giá chức năng tâm thu thất phải

trên siêu âm, TAPSE và FAC có mối tương quan

trung bình (r = 0,53) Khi TAPSE bình thường (>

16 mm) thì có khả năng rất cao là FAC cũng

trong giới hạn bình thường (> 35%) Ngược lại,

khi TAPSE thấp thì chỉ có một nửa số bệnh nhân

có FAC dưới mức bình thường Chính vì vậy,

nếu TAPSE trong giới hạn bình thường thì có thể

không cần phải khảo sát FAC nếu không có biểu

hiện nghi ngờ khác nhằm tiết kiệm thời gian

Ngược lại nếu TAPSE thấp hoặc bệnh nhân

được phẫu thuật van tim, đặc biệt là có tác động

đến van ba lá thì FAC cần được sử dụng kết hợp

với TAPSE để có một đánh giá chức năng tâm

thu thất phải hoàn chỉnh hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Haddad F, Couture P, Tousignant C, Denault AY (2009) The

Right Ventricle in Cardiac Surgery, a Perioperative Perspective:

I Anatomy, Physiology, and Assessment Anesth Analg,108:

407–421

2 Haddad F, Couture P, Tousignant C, Denault AY (2009) The Right Ventricle in Cardiac Surgery, a Perioperative Perspective:

I Anatomy, Physiology, and Assessment Anesth Analg, 108: 422-433

3 Lee JZ, Low S, Yun S et al (2015) Comparison of Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion to Fractional Area Change for Evaluation of Right Ventricular Systolic Function: Systematic Review and Meta-analysis Circulation, 132: A16722

4 Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS, Graham TP Jr (1999) Normal human right and left ventricular mass, systolic function, and gender differences by cine magnetic resonance imaging J Cardiovasc Magn Reson,1: 7–21

5 Morita Y, Nomoto K, Fischer GD (2010) Modified Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion Using Transesophageal Echocardiography for Assessment of Right Ventricular Function

Am Soc Echocardiogr,23: 685-713

6 Rudski LG, Lai WW, Afilalo J et al (2010) Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography J Am Soc Echocardiogr, 23: 685-713

7 Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD et al (2006) Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography Circulation, 114: 143-149

Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016