Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú và phân tích tính phù hợp giữa kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp dữ liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện.

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nguyễn Quốc Bình * , Châu Thị Ánh Minh *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú và phân tích tính phù hợp giữa kháng sinh

được chỉ định trong đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp dữ liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu trên 384 bệnh án trong đó bệnh nhân được chỉ định sử dụng

kháng sinh cho điều trị ngoại trú tháng 09/2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy Các tiêu chí đánh giá bao gồm: bằng chứng để chỉ định kháng sinh, loại kháng sinh được chỉ định, liều dùng, thời gian sử dụng, kiểu phối hợp kháng sinh có phù hợp theo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh hiện được áp dụng tại bệnh viện và ghi nhận các tương tác giữa các kháng sinh phối hợp trong cùng một đơn thuốc hoặc tương tác giữa kháng sinh với các thuốc khác được kê trong đơn

Kết quả: 248 trường hợp (64,6%) chỉ định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý Trong số các trường

hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) không có bằng chứng về lâm sàng cũng như cận lâm sàng để

làm căn cứ chỉ định kháng sinh Dạng chỉ định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao nhất là sai về thời gian sử

dụng kháng sinh (32,6%), kế đến là sai liều (18,5%), tiếp theo là sai loại kháng sinh (11,4%) Tương tác thuốc có thể gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị được ghi nhận ở 83 trường hợp (21,6%) Bốn trường hợp (1,0%) phối hợp kháng sinh chưa phù hợp theo hướng dẫn của phác đồ chuẩn, dạng phối hợp không hợp lý chủ yếu là doxycyclin + amoxicillin Kháng sinh được kê đơn ngoại trú với tần suất thường gặp nhất là amoxicillin/acid

clavulanic (dạng uống), kế đến là ciprofloxacin (dạng uống)

Kết luận: Kết quả khảo sát đã cho thấy việc kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú còn không ít tồn tại Để đảm

bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế và đặc biệt không”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như đã nêu, đây chính là mục tiêu của chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện mở rộng áp dụng đối với phần kháng sinh

kê đơn điều trị ngoại trú

Từ khóa: Kê đơn ngoại trú, kháng sinh ngoại trú, phối hợp kháng sinh, tương tác thuốc

ABSTRACT

INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTION IN OUTPATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL

Nguyen Quoc Binh, Chau Thị Anh Minh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 270 - 277

Objectives: To assess the antibiotic prescriptions in Outpatient Department and to answer the question of

whether the antibiotics has been prescribed in accordance with the current guidelines Such results would help to determine necessary antimicrobial stewardship strategies for outpatient antibiotic prescription at Cho Ray Hospital (CRH).

Methodology: A cross sectional retrospective study was performed on 384 prescriptions of antibiotics at

CRH Outpatient Department in September 2016 The assessment criteria consisted of: appropriate basis for

antibiotic indication; compatibility of antibiotic regimens, dosage, duration and combination with current antibiotic guidelines Moreover, interactions between antibiotics and other medicines in each prescription were reported

Results: 248 antibiotic prescriptions were deemed inappropriate (64.6%) The percentage of prescribing

without evidence-based infection is 2.3%, wrong duration 32.6%, wrong dose 18.5%, irrational choice of antibiotic regimens (11.4%) 83 drug interactions (21.6%) were reported 4 cases (1.0%) antibiotic combination were not suitable to guidelines with the main irrational patterns doxycycline + amoxicillin

Oral amoxicillin/clavulanic acid and ciprofloxacin were the most frequently prescribed antibiotics for outpatients in this study

Conclusion: Findings reveal that the pattern of antibiotic prescription at CRH Outpatient Department has

not been fully complied with the standard recommendations In order to ensure that every patient is affordable to get appropriate antibiotic therapies and to prevent antibiotic resistance, it is important that AMS should be revised and expanded to manage the use of antibiotics in Outpatient Department to confront these major issues

Keywords: prescription, outpatient, antibiotic for outpatient, antibiotic combination, drug-drug interaction

MỞ ĐẦU

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đã

trở thành vấn đề nan giải toàn cầu từ những

năm đầu thế kỷ 21 Tuy vậy, nguyên nhân chủ

yếu đưa đến sự đề kháng với kháng sinh của

vi khuẩn lại chính là từ hành vi của người sử

dụng kháng sinh và bản chất của kháng sinh,

cụ thể là do việc sử dụng kháng sinh không

hợp lý ở cả trong bệnh viện và trong cộng

đồng đưa đến tập dượt cho vi khuẩn khả năng

đề kháng với kháng sinh(17)

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn làm

cho việc điều trị người bệnh nhiễm khuẩn trở lên

khó khăn bội phần và làm gia tăng rất cao chi

phí điều trị, thậm chí ngay cả đối với những

nước có nền kinh tế phát triển cũng không phải

là ngoại lệ(7,18) Nhiều chuyên gia/hội nghị chuyên

đề đã đề cập đến tình huống không mong muốn

là không còn kháng sinh nào hiệu lực để chống

lại vi khuẩn đa kháng thuốc

Tại Việt Nam, theo xu thế của thế giới, cũng

như từ thực tế phải đối mặt với sự đề kháng

kháng sinh mà tại một số cơ sở điều trị đã tổ

chức khảo sát, mô tả và đề xuất một số biện pháp

nhằm mục đích hạn chế sự đề kháng kháng

sinh(11,8,9,112,15), trong đó đa phần tập trung vào

kháng sinh sử dụng điều trị nội trú, kháng sinh

dự phòng Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Bạch Mai

tác giả Trần Nhân Thắng(19) cũng đã tiến hành khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, trong đó đặt trọng tâm hơn vào việc khảo sát

về tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh được kê, tỷ trọng loại kháng sinh sử dụng, tỷ lệ đơn thuốc có kết hợp kháng sinh

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong bối cảnh sự đề kháng kháng sinh được ghi nhận ngày một gia tăng trong giai đoạn 2005-2011, từ năm 2012 Bệnh viện đã khởi động triển khai chương trình tổng thể quản lý sử dụng kháng sinh Bắt đầu từ việc tập hợp dữ liệu vi sinh, dữ liệu lâm sàng, xây dựng và ban hành cuốn”hướng dẫn sử dụng kháng sinh”của Bệnh viện Từ năm 2014, chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện được đưa vào vận hành trên thực tế điều trị tại 06 khoa lâm sàng sau đó được triển khai trên toàn

bộ các khoa có bệnh nhân điều trị nội trú Với việc báo cáo giám sát hàng tháng và tổng kết vào cuối năm, sau 03 năm vận hành chương trình đã thu được nhiều thành tựu như tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, tiết kiệm được một lượng lớn kinh phí lẽ ra phải chi cho kháng sinh Từ cuối năm 2016, bài toán của chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện được đặt ra là cần phải giám sát được việc kê đơn, sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân ngoại trú Nội dung này được giao cho

Khoa Dược thực hiện và đây chính là yêu cầu để

chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh

giá thực trạng việc kê đơn sử dụng kháng sinh

cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại

khoa khám bệnh của bệnh viện Các dữ liệu thu

thập được trong nghiên cứu này sẽ được sử

dụng làm đầu vào để so sánh, lượng giá các biện

pháp can thiệp vào thực hành kê toa thuốc

kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú từ

chương trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh

nhân điều trị ngoại trú được khám tại khoa

Khám bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy, được kê toa

thuốc với ít nhất 01 kháng sinh Đối tượng loại

trừ: những đơn thuốc có kháng sinh của những

bệnh nhân tái khám để làm thủ thuật can thiệp

trong ngày tại Bệnh viện

Cỡ mẫu: thu thập mẫu nghiên cứu một cách

ngẫu nhiên thuận tiện (thu thập tất cả các bệnh

án thuộc đối tượng nghiên cứu trong 01 ngày

của một số ngày liên tục trong tháng 09/2016)

cho đến khi đủ số lượng mẫu theo yêu cầu

n: cỡ mẫu;

z: hệ số tin cậy; p: tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu trước đó

hoặc nghiên cứu sơ bộ;

d: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và

quần thể

Tại thời điểm khảo sát, dựa vào nghiên cứu

của E.Past(14) công bố tỷ lệ kê đơn kháng sinh

không hợp lý trong nghiên cứu tại một bệnh

viện ở Áo là 34,1% nên giá trị p ước tính là 0,341;

hệ số tin cậy z tương ứng với độ tin cậy 95% là

1,96; sai số cho phép d là 5% Tính toán cụ thể

cho n = 346 Kết hợp với cách thu thập mẫu

thuận tiện như đã trình bày, trong vòng 05 ngày

từ 01 đến hết ngày 07 tháng 09 năm 2016 (không

kể ngày nghỉ thứ bảy và chủ nhật) chúng tôi đã

thu thập và đưa vào nghiên cứu 384bệnh án

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

Chỉ tiêu khảo sát và đánh giá tính hợp lý của chỉ định kháng sinh điều trị trên mỗi bệnh án gồm: 1) Bằng chứng sử dụng kháng sinh; 2) Loại kháng sinh sử dụng; 3) Liều dùng; 4) Khoảng

thời gian dùng thuốc; 5) Kiểu phối hợp kháng sinh; 6) Tương tác thuốc trong đơn

Việc đánh giá tính hợp lý dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện 2016(1), Antibiotics essentials 4th Edition 2015(1), The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th

Editon 2014(16), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

bộ y tế 2015(5), Phác đồ điều trị nội khoa bệnh viện Chợ Rẫy 2013(3), Phác đồ điều trị ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy 2013(2) Tra cứu tương tác thuốc trên Medscape(6), phân thành 04 mức độ tương tác: tương tác chống chỉ định (contraindicated) > tương tác nghiêm trọng (serious) > tương tác cần giám sát (monitor) >

có tương tác nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng (minor) Trong nhiên cứu này chỉ xem xét các tương tác từ mức monitor trở lên

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh điều trị ngoại trú so với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Các chỉ tiêu đánh giá: có bằng chứng (lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng) để chỉ định kháng sinh; loại kháng sinh chỉ định; liều dùng; thời gian sử dụng; phối hợp kháng sinh và tương tác thuốc

Phương pháp tiến hành: đối chiếu dữ liệu kê đơn, dữ liệu chẩn đoán ghi nhận trong bệnh án với các yêu cầu về kháng sinh ghi nhận trong tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh Tương tác thuốc tra cứu kiểm tra theo Medscape

Tổng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng

số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo sát, thể hiện việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý Các thông số chi tiết về những điểm chưa hợp lý

trong kê đơn kháng sinh ngoại trú thể hiện trong

bảng 1

Bảng 1: Phân bố tần suất những điểm chưa hợp lý

trong kê đơn kháng sinh ngoại trú

hợp (lần)

Tần suất (%)

01 Chỉ định kháng sinh không có

bằng chứng

04 Sai khoảng thời gian sử dụng

kháng sinh

05 Phối hợp giữa các kháng sinh

không hợp lý

06 Đơn thuốc kế kháng sinh có

tương tác

Kết quả cho thấy sai về khoảng thời gian sử dụng kháng sinh là sai sót thường gặp nhất với

tỷ lệ 32,6% Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú

có tương tác thuốc phát hiện tương đối cao với 21,6% trong mẫu khảo sát Sai sót về liều kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng lần lượt là 18,5%

và 11,5% Đáng chú ý còn 09 trường hợp (2,3%) được kê đơn kháng sinh nhưng không có ghi nhận gì về bằng chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng được thể hiện trong bệnh án

Đánh giá kê đơn kháng sinh ngoại trú theo vị trí nhiễm khuẩn

Biểu đồ 1 Phân bố bệnh án được kê đơn KS ngoại trú hợp lý và không hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn

Biểu đồ cho thấy tại vị trí nhiễm khuẩn vùng

hàm, mặt, tai mũi họng có số trường hợp kê đơn

kháng sinh ngoại trú không hợp lý cao nhất (62

trường hợp), kế đến là vị trí nhiễm khuẩn da mô

mềm (56 trường hợp) và niệu sinh dục là 53

trường hợp

Tần suất kháng sinh được kê đơn ngoại trú

Kháng sinh amoxicillin kết hợp với ức chế

beta-lactamase là loại kháng sinh được kê đơn

điều trị ngoại trú thường xuyên nhất (17,0%); kế

đến lần lượt là ciprofloxacin (14,1%), amoxicillin

(13,2%), cephalosporin thế hệ 2 (12,6%), clindamycin (9,0%)

Nhóm kháng sinh penicillin, thực tế trong mẫu khảo sát chỉ có amoxicillin và amoxicillin + clavulanic/sulbactam là được sử dụng, đây cũng

là hoạt chất kháng sinh có tần suất sử dụng thường xuyên nhất (30,3%) Nhóm quinolon có tần suất được kê toa sử dụng đứng thứ hai với 22,4%, trong đó đa phần là ciprofloxacin (14,4%),

kế đến là levofloxacin (6,5%), cuối cùng là moxifloxacin với chỉ 1,5%

Bảng 3: Tần suất kháng sinh được sử dụng trong kê

đơn ngoại trú

STT Loại kháng sinh Số lượt kê Tần suất (%)

02 Amoxicillin + clavulanic

acid/sulbactam

trimethoprim

Phối hợp kháng sinh trong đơn thuốc cho

bệnh nhân ngoại trú

Trong mẫu khảo sát, có 96 bệnh án (chiếm

25%) có đơn thuốc phối hợp kháng sinh, trong

đó phối hợp 2 kháng sinh là 83 trường hợp và

phối hợp 03 kháng sinh là 13 trường hợp

Trong số 83 trường hợp phối hợp 02 kháng

sinh thì kiểu phối hợp penicillin + macrolid

(clarithromycin) chiếm 30,1% (25 trường hợp), kế

đến là kiểu phối hợp penicillin + quinolon là

26,5% với 22 trường hợp, tiếp theo là kiểu phối

hợp penicillin + lincosamid (14,5%) với 12 trường

hợp Ngoài ra các kiểu phối hợp khác như

lincosamid + cephalosporin, quinolon +

metronidazol, quinolon + linezolid cũng có gặp

nhưng với tỷ lệ thấp

Với kiểu phối hợp 03 kháng sinh thì chủ yếu

là kết hợp penicillin + macrolid + metronidazole

với 10/13 trường hợp, đây chính là kết hợp

chuẩn để điều trị nhiễm H pylori

Tương tác thuốc-thuốc trong các đơn thuốc

kê kháng sinh điều trị ngoại trú

Tra cứu tương tác của các kháng sinh được

kê đơn trong từng đơn thuốc khảo sát với các thuốc khác có trong đơn, ứng dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape, phát hiện 83 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn thuốc khảo sát), với 96 cặp tương tác Trong đó 53,1% cặp tương tác (51 cặp) là tương tác dược động học và 45 cặp tương tác (46,9%) là tương tác dược lực học Bốn đơn thuốc có tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh khác và 79 đơn thuốc còn lại có tương tác giữa thuốc kháng sinh được kê và thuốc dùng kèm

Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác phát hiện) là tương tác ở mức cần giám sát (monitor);

18 trường hợp (18,7%) là tương tác nghiêm trọng (serious) Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác clarithromycin + simvastalin thuộc phạm vi chống chỉ định nhưng cả người kê toa và người cấp phát thuốc đều không phát hiện ra

Tương tác dược động học chủ yếu được ghi nhận ở giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số trường hợp, và thường là tương tác giữa quinolone/tetracyclin với ion kim loại có trong thuốc dùng kèm

Các tương tác dược động học thuộc giai đoạn hấp thu (Bảng 4) đa phần đều có thể điều chỉnh được bằng cách thay đổi thời điểm dùng thuốc của các thuốc có tương tác với kháng sinh, tránh dùng đồng thời tại cùng một thời điểm Ngược lại, tương tác thuộc về bản chất dược lực hoặc dược động học ở giai đoạn thải trừ thì rất khó để điều chỉnh, biện pháp hữu hiệu nhất là tránh kê toa đồng thời những thuốc có tương tác với kháng sinh

Bảng 4: Phân loại tương tác và khả năng can thiệp

Đánh giá sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân

suy gan, suy thận

Trong 384 bệnh án khảo sát, phát hiện 08

bệnh nhân được ghi nhận chẩn đoán xơ gan và

23 bệnh nhân ghi nhận chẩn đoán suy thận

(eGFR < 50 ml/phút)

Thường đối với các trường hợp bệnh nhân

suy gan về nguyên tắc sử dụng kháng sinh là

chọn lựa các kháng sinh thải trừ qua thận(1)

Trong khảo sát này, các chỉ định kháng sinh

cho cả 08 trường hợp bệnh nhân suy gan đều

tuân thủ đúng hướng dẫn, bệnh nhân được

chỉ định trong số các kháng sinh amoxicillin +

clavunalic acid, ciprofloxacin, levofloxacin Cả

ba kháng sinh này đều là kháng sinh thải trừ

chủ yếu qua thận(1,16)

Trong số những bệnh nhân được ghi nhận

trong bệnh án có eGFR < 50 ml/phút, có 05

trường hợp suy thận với eGFR < 30 ml/phút, đây

là giới hạn yêu cầu mà đa phần các kháng sinh

cần điều chỉnh liều(4) Thực tế có 04 trường hợp

đã tuân thủ hướng dẫn, điều chỉnh liều kháng

sinh cho bệnh nhận, còn 01 trường hợp đã không

được điều chỉnh liều

BÀN LUẬN

Nghiên cứu, khảo sát về các khía cạnh trong

việc kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý, sử dụng

kháng sinh tại Việt Nam đã được tiến hành và

công bố từ những năm đầu tiên của thế kỷ 21 với

sự tham gia của các chuyên gia nước ngoài Cho

đến hiện thời nghiên cứu về vấn đề này vẫn

nhận được rất nhiều sự quan tâm của các chuyên

gia lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm

khuẩn, cũng như từ những nhà quản lý y tế Tuy

vậy các nghiên cứu đã công bố đa phần tập

trung vào việc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng

kháng sinh trên những vị trí phẫu thuật cụ

thể(9,15), đối với ICU(8), kế đến là kháng sinh dự

phòng phẫu thuật(12) hoặc kháng sinh trong

ngoại khoa(11) Bên cạnh đó, một số công bố khác

ở khu vực phía bắc tập trung vào khảo sát sử

dụng kháng sinh trên quy mô toàn bệnh viện(10,13)

đã rút ra một số nhận xét về nhóm kháng sinh

chủ yếu được sử dụng, tỷ lệ phác đồ sử dụng kháng sinh đơn lẻ và kháng sinh kết hợp, sơ bộ tính toán chi phí sử dụng kháng sinh cho 01 ngày điều trị của bệnh nhân

Tác giả Trần Nhân Thắng, trong công bố năm 2013 đã đề cập dữ liệu về sử dụng kháng sinh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai Số lượng đơn thuốc khảo sát trong nghiên cứu của T.N.Thắng là hơn 80.000 đơn thuốc ngoại trú với 23.249 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, gấp 60,5 lần cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu tại BV Bạch Mai có sự thống nhất rằng nhóm kháng sinh được chỉ định thường xuyên nhất cho bệnh nhân ngoại trú là penicillin Tuy nhiên, ở vị trí thứ 2 và thứ 3 về tần suất kê đơn thì có sự hoán đổi vị trí giữa nhóm quinolon

và macrolid trong hai nghiên cứu Điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai sử dụng macrolid thường xuyên hơn quinolon, trong khi tại Bệnh viện Chợ Rẫy quinolon được sử dụng nhiều hơn

Về tổng thể, nghiên cứu tại Bạch Mai dừng lại ở mức thống kê tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú trong tổng số kháng sinh sử dụng; tỷ lệ sử dụng giữa các nhóm kháng sinh; đường dùng kháng sinh; tỷ lệ đơn thuốc kết hợp 02, 03 hoặc ≥ 4 kháng sinh, mà không đi sâu vào phân tích tính hợp lý của đơn thuốc kháng sinh cũng như tương tác giữa thuốc kháng sinh với các thuốc khác trong đơn

Cùng quan tâm đến về việc kê đơn sử dụng tại bệnh viện, tác giả Past EM và cs(14) nhận thấy

có khoảng 34,1% số toa kê kháng sinh nội trú tại một bệnh viện trường đại học ở Áo là chưa hợp

lý, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý được phát hiện trong nghiên cứu này (64,5%) Sự khác biệt ở đây có thể lý giải rằng tại bệnh viện của Áo thì chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai, giám sát việc kê đơn kháng sinh nội trú Một điều thú vị là tại Áo thì việc kê đơn sai loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 45/208 trường hợp (21,6%), trong khi chỉ tiêu này trong khảo sát của chúng tôi chỉ là 11,4%

Mục tiêu tối thượng của bất cứ chương trình

quản lý kháng sinh nào đều nhằm sử dụng

kháng sinh một cách hợp lý, hiệu quả, an toàn và

tránh tổn hại phụ cận; trong đó việc kiểm soát

được sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh

là quan trọng nhất Có rất nhiều các nguyên

nhân làm cho vi khuẩn đề kháng với kháng sinh,

tuy nhiên từ khía cạnh sử dụng kháng sinh thì

việc thuốc được sử dụng với liều thấp hơn liều

diệt khuẩn hoặc sử dụng ngắn hơn khoảng thời

gian yêu cầu (làm cho tổng liều cả đợt điều trị

không đủ) là những nguyên nhân trực tiếp dẫn

đến việc vi khuẩn gây bệnh dần có được sự đề

kháng với kháng sinh Chính vì vậy, yêu cầu

quan trọng nhất khi kê đơn kháng sinh đúng là

phải có bằng chứng nhiễm khuẩn, đúng kháng

sinh, đúng liều, đúng khoảng thời gian dùng

thuốc Nghiên cứu này ghi nhận sự chưa tuân

thủ đúng kháng sinh, đúng liều, đúng khoảng

thời gian dùng thuốc còn sở mức cao (từ 11,5% -

32,6%) Đây có lẽ chính là những điểm cần can

thiệp, cải thiện trước tiên khi triển khai áp dụng

chương trình giám sát kháng sinh cho khu vực

điều trị ngoại trú

Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh

được sử dụng cần đúng loại, đúng liều, đúng

thời gian cũng như tránh được các tương tác ảnh

hưởng đến tác dụng của thuốc Trong các dạng

chỉ định sử dụng kháng sinh không phù hợp

theo phác đồ, dạng chỉ định sai thời gian chiếm tỉ

lệ cao nhất với ưu thế là ngắn hơn phác đồ; tiếp

theo là dạng sử dụng sai liều với tỷ lệ 17,2% với

hầu hết là thấp hơn liều khuyến cáo Đây sẽ là

một nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều

trị và gây nên tính đề kháng với kháng sinh của

vi sinh vật trong điều trị

Trong số các kháng sinh được chỉ định kê toa

điều trị nội trú thì amoxicillin/amoxicillin +

clavulanic/sulbactam được sử dụng thường

xuyên nhất Điều này là phù hợp vì đây là

những thuốc mà sinh khả dụng đường uống so

với đường tiêm không có sự chênh lệch đáng kể,

hơn nữa đường uống phù hợp cho người bệnh

sử dụng tại nhà Tuy nhiên việc ciprofloxacin

uống chiếm vị trí thứ 2 về tần suất sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú nên cần được cân nhắc lại vì

đây là kháng sinh có thể kiểm soát P.aeruginosa(8) Theo vị trí nhiễm trùng, nhận thấy rằng việc

kê đơn ngoại trú kháng sinh đối với các bệnh nhiễm khuẩn niệu sinh dục, vùng hàm mặt, tai mũi họng, mắt, da mô mền có tỷ lệ chưa tuân thủ cao Đây cũng là những gợi ý về trọng tâm

để tiến hành can thiệp trong thời gian tới

Để đảm bảo một đơn thuốc nói chung là hợp

lý thì phải nhận diện và có biện pháp can thiệp phù hợp để loại trừ/hạn chế tác hại của các tương tác Trong nghiên cứu của T.N.Thắng và E.Past về vấn đề kê đơn kháng sinh nhưng đều không đề cập đến các tương tác (có thể có) của kháng sinh được kê trong đơn với kháng sinh kết hợp hoặc thuốc dùng kèm Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện thấy 21,6% số đơn thuốc khảo sát có tương tác từ mức độ monitor trở lên, trong số này đa số các tương tác có bản chất về dược động học hấp thu và đều có thể can thiệp được Đây nên được xem là chỉ số ưu tiên để kiểm soát khi áp dụng chương trình giám sát kháng sinh ngoại trú

KẾT LUẬN

Khảo sát cho thấy tỷ lệ chưa hợp lý trong kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú còn ở mức cao; chủ yếu chưa tuân thủ về chỉ định đúng kháng sinh, sai liều dùng, sai khoảng thời gian dùng thuốc; thậm chí còn tồn tại các trường hợp chỉ định kháng sinh mà không ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn Tại thời điểm khảo sát vấn đề an toàn trong chỉ định thuốc kháng sinh chỉ mới đảm bảo tuân thủ đối với lưu ý điều chỉnh liều/điều chỉnh kháng sinh ở bệnh nhân suy gan, suy thận; vấn đề tương tác thuốc-thuốc trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa được quan tâm đúng mức

Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú được sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế và đặc biệt không”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả năng kháng thuốc thì

cần thiết phải điều chỉnh những tồn tại như

đã nêu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Antibiotics essentials, 4 th Edition, 2015

Y học 2013

học 2013

(antibiotic usage guidelines) NXB Y học 2016

2015

(2011) Need for improved antimicrobial and infection

control stewardship in Vietnamese intensive care units

Tropical Medicine and International Health, 16:737-743

Prevalence of multiresistant gram-negative organisms in a

surgical hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam Tropical

Medicine and International Health, 11:1725-1730

10 Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013) Nghiên cứu thực trạng

sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2012 Y học thực

hành, 870:116-118

11 Lê Thị Anh Thư (2011) Tình hình sử dụng kháng sinh ngoại

khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương Y học thực hành,

764: 99-104

12 Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010) Đánh giá hiệu

quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu

thuật sạnh và sạch nhiễm tại Bệnh viện Chợ Rẫy Y học thực

hành,723: 04-07

13 Nguyễn Văn Yên và cs (2011) Khảo sát tình hình sử dụng

kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Thanh Trì Y học thực hành,

767: 84-87

14 Past EM, Porche U, Kern JM, Stalzer P, Rolke J, Brunauer A, Hell M and Lechner AM (2016) Identification of key areas for antimicrobial stewardship strategies in a large university

teaching hospital: a point prevalence study Poster CP-058,

Presented at the EAHP congress Vienna

15 Sohn AH, Parvez FM, Vu T et al (2002) Prevalance of surgical-site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiarycare hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam

Infection Control and Hospital Epidemiology, 23:382-387

16 The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014, 44 th

Edition

17 Title “Summary of the latest data on antibiotic comsumtion

in EU: 2011” www.ecdc.europa.eu

18 Title “The cost of antibiotic resistance to U.S families and the health care system”, septembre 2010 www.apua.org

19 Trần Nhân Thắng (2013) Khảo sát tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai Y học

thực hành, 878: 84-88

Ngày nhận bài báo: 17/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017