Nghiên cứu lâm sàng và HPV trong u nhú thanh quản

UNTQ được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus,UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà Tai Mũi Họng,Ung thư và Giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [8][9].. T

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

VÀ HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

VÀ HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN

Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG

Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PTS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới PGS.TS Lương Thị Minh Hương là người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lương Thị Lan Anh, chủ nhiệm Bộ môn Y sinh học và Di truyền - Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo sau đại học của Trường Đại học Y

Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

- Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Dại học Y Hà Nội.

- Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

Đã tạo điều kiện trong quá trình học tập, nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành được luận án này.

Tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân cùng gia đình của họ đã giúp tôi có được các số liệu để tạo nên được luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp, bạn bè đã động viên giúp đỡ tận tình và góp nhiều ý kiến quý giá trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận án.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới chồng, con những người đã luôn ở bên tôi động viên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án Cuối cùng, tận đáy lòng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng tôi trưởng thành, luôn giành tình yêu thương vô bờ bến của bố mẹ tôi, đặc biệt là người cha đáng kính của tôi, là động lực to lớn thúc đẩy tôi hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Người viết

Nguyễn Thị Hải Yến

Tôi là Nguyễn Thị Hải Yến, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Mũi Họng, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PTS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hải Yến

Lời cam đoan

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN 3

1.1.1 Giải phẫu thanh quản 3

1.1.2 Sinh lý thanh quản [13] 8

1.1.3 Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn: 10

1.2 VAI TRÒ CỦA HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN 11

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu u nhú thanh quản và HPV 11

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh u nhú thanh quản 14

1.3 BỆNH HỌC U NHÚ THANH QUẢN 26

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 26

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của u nhú thanh quản 27

1.3.3 Đặc điểm mô bệnh học của u nhú thanh quản 30

1.3.4 Chẩn đoán u nhú thanh quản 35

1.3.5 Các phương pháp điều trị UNTQ 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 42

2.2.4 Quy trình và các bước nghiên cứu 52

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 52

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 54

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: 54

2.6 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 55

2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 56

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 56

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của u nhú thanh quản 57

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học của UNTQ 65

3.2 TỶ LỆ NHIỄM HPV Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM, CÁC TYPE HPV CHÍNH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TYPE HPV VỚI LÂM SÀNG .65

3.2.1 Tỷ lệ tìm thấy HPV theo lứa tuổi 65

3.2.2 Định type HPV 66

3.2.3 Liên quan giữa type HPV với lâm sàng 66

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 77

4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 77

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi trong u nhú thanh quản 78

HPV VỚI LÂM SÀNG 89

4.2.1.Tỷ lệ tìm thấy HPV 89

4.2.2 Định type HPV theo nhóm tuổi 90

4.2.3.Liên quan giữa type HPV với lâm sàng 91

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 100

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 101

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DNA : Deoxynucleotid Acid

HPV : Human Papilloma virus

MKQ : Mở khí quản

NM PCR : Nested - Multiplex Polymerase Chain ReactionPCR : Polymerase Chain Reaction

RDB : Reserse dot Blot

RNA : Ribonucleotid acid

TQ : Thanh quản

UNTQ : U nhú thanh quản

Bảng 3.1 Tuổi khởi phát bệnh 57

Bảng 3.2 Tuổi khởi phát bệnh phân theo nhóm tuổi ở trẻ em 57

Bảng 3.3 Lý do vào viện 57

Bảng 3.4 Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc nhập viện 58

Bảng 3.5 Vị trí của u nhú 61

Bảng 3.6 Hình ảnh nội soi của u nhú 62

Bảng 3.7 Hình thái tổn thương mô bệnh học của UNTQ 65

Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễm HPV theo lứa tuổi 65

Bảng 3.9 Phân bố các type HPV ở trẻ em và người lớn 66

Bảng 3.10 Liên quan giữa type HPV với thời gian tái phát ở trẻ em 66

Bảng 3.11 Liên quan giữa type HPV với thời gian tái phát ở người lớn 67 Bảng 3.12 Liên quan giữa type HPV với mức độ khàn tiếng ở trẻ em 67

Bảng 3.13 Liên quan giữa type HPV với mức độ khàn tiếng ở người lớn 68

Bảng 3.14 Liên quan giữa type HPV với mức độ khó thở ở trẻ em 68

Bảng 3.15 Liên quan giữa type HPV với vị trí u nhú ở trẻ em 69

Bảng 3.16 Liên quan giữa type HPV với vị trí u nhú ở người lớn 70

Bảng 3.17 Liên quan giữa type HPV với hình ảnh nội soi của u nhú ở trẻ em 70

Bảng 3.18 Liên quan giữa type HPV với hình ảnh nội soi của u nhú ở người lớn 71

Bảng 3.19 Liên quan giữa type HPV với thể lâm sàng ở trẻ em 72

Bảng 3.20 Liên quan giữa type HPV với thể lâm sàng ở người lớn 72

Bảng 3.21 Liên quan giữa type HPV với mở khí quản ở trẻ em 73

Bảng 3.22 Liên quan giữa type HPV với mở khí quản ở người lớn 73

Bảng 3.23 Liên quan giữa type HPV với mô bệnh học ở trẻ em 74

Bảng 3.26 Liên quan giữa type HPV với kết quả điều trị ở người lớn 75 Bảng 3.27 Liên quan giữa type HPV với di chứng ở trẻ em 76 Bảng 3.28 Liên quan giữa type HPV với di chứng ở người lớn 76

Biểu đồ 3.1 Tuổi và giới bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.2 Khoảng cách giữa 2 lần tái phát 58

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng chính 59

Biểu đồ 3.4 Mức độ khàn tiếng 59

Biểu đồ 3.5 Mức độ khó thở 60

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở 60

Biểu đồ 3.7 Sự di động của dây thanh 62

Biểu đồ 3.8 Thể lâm sàng cuả u nhú thanh quản 63

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa thể lâm sàng và thời gian tái phát 63

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ mở khí quản 64

Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa thể lâm sàng với MKQ 64

Hình 1.1 Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn từ phía trước và phía sau .3

Hình 1.2 Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn nghiêng 4

Hình 1.3 Hệ thống cơ nội thanh quản 4

Hình 1.4 Mô học bình thường của thanh quản 5

Hình 1.5 Mạch và thần kinh thanh quản 7

Hình 1.6 Thần kinh vận động thanh quản và hệ bạch mạch 7

Hình 1.7: Các đường lây truyền của HPV 16

Hình 1.8: Sơ đồ gen của HPV 18

Hình 1.9 Sơ đồ các vị trí genotype trên màng lai 26

Hình 1.10 U nhú thông thường 32

Hình 1.11 Condyloma phẳng 33

Hình 1.12 Condyloma đảo ngược 34

Hình 1.13 Chẩn đoán phân biệt qua nội soi 36

Hình 2.1 Bộ khám nội soi tai mũi họng ống cứng và mềm 53

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt UNTQ 53

Hình 2.3 Máy Real-Time PCR (Hãng BioRad) 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú thanh quản (Laryngeal papilomatosis) (UNTQ) hay u nhú đường

hô hấp tái phát (Respiratory recurrent papillomatosis) là tổn thương lành tính

do sự quá sản các tế bào vảy hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu môđường hô hấp Cụm từ tiếng Anh đã nêu bật được tính chất của bệnh là u nhúcủa đường hô hấp và dễ tái phát

Bệnh gặp nhiều ở trẻ em hơn người lớn Theo một thống kê ở Mỹ, tỷ lệgặp u nhú ở trẻ em là 4,3/100.000 dân, trong khi ở người lớn là 1,8/100.000dân [1][2][3] Chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc UNTQ theo một ước tính ở

Mỹ là 109.000.000 đô la Mỹ/năm [4]

Tính chất u nhú ở trẻ em và người lớn tương đối khác nhau UNTQ ởngười lớn thì u phát triển thường có tính chất khu trú, ít gây bít tắc đường thởnhưng không có xu hướng thoái triển và có thể trở thành ung thư Ngược lại ởtrẻ em, u ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại tồn tại dai dẳng, hay táiphát và tái phát nhanh dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngoài ra u cóthể lan xuống đường hô hấp dưới như khí phế quản, thậm chí lan tới tận nhu

mô phổi Bệnh ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của trẻ, làm hao tổn thời gian,tiền bạc của gia đình và xã hội, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề đối vớibệnh nhân và gia đình người bệnh [5][6][7]

UNTQ được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus,UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà Tai Mũi Họng,Ung thư và Giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [8][9] Từ trước đến nay đã cónhiều công trình nghiên cứu về UNTQ trên thế giới cũng như trong nước,những nghiên cứu đó chủ yếu là vấn đề dịch tễ học, dấu hiệu lâm sàng, dấuhiệu cận lâm sàng cũng như các phương pháp điều trị Vấn đề nguyên nhân vànhững yếu tố nguy cơ ít được mô tả Ngày nay nhờ các kỹ thuật sinh học phân

tử người ta biết rõ bệnh có liên quan nhiều đến virus HPV (Human Papillomavirus), nhiều type HPV đã và đang tiếp tục được xác nhận, trong đó đáng chú

ý nhất là các type HPV 6, 11, 16, 18 được coi là những type hay gặp và cóliên quan mật thiết nhất tới bệnh UNTQ [5][10][11] Trong đó type 6, 11 đượcbiết là ít liên quan tới các tổn thương ác tính, còn type 16, 18 được cho là yếu

tố nguy cơ

Chính vì những yếu tố đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về HPV trongUNTQ nhằm giúp cho việc tiên lượng cũng như tìm ra phương pháp điều trị

và phòng bệnh hiệu quả

Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UNTQ ở người lớn và trẻ em.

2 Xác định tỷ lệ tìm thấy HPV, định type một số type HPV chính và tìm hiểu mối liên quan giữa type HPV với lâm sàng.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở Thanhquản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước củahọng Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản Giới hạntrên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống

cổ 7 Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liênkết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

Hình 1.2 Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn nghiêng

* Các cơ

Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuốngbởi các cơ dưới móng Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:

- Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp

- Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau)

- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu)

1.1.1.3 Cấu trúc trong thanh quản

* Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bêntrong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau:

- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùngthanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn

Hình 1.4 Mô học bình thường của thanh quản

“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]

- Biểu mô hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp

TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu Ở các vùng này chỉ có biểu

mô phẳng nhiều lớp

- Các tuyến nhày phân bố ở:

+ Băng thanh thất

+ Mặt sau nắp TQ

+ Bờ của nếp phễu - nắp TQ.

+ Mặt dưới của dây thanh

Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho Lớp dướiniêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặcbiệt là ở trẻ em

Niêm mạc thanh quản là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, niêm mạc dâythanh là biểu mô lát Tổn thương u nhú thường ở phần chuyển tiếp của biểu

mô từ lát tầng sang lát trụ

* Thanh quản được chia làm 3 tầng:

- Thượng thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau

bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu

TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu

+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằmsong song với dây thanh

+ Buồng Morganie: Là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất

- Tầng thanh môn: Gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.

+ Dây thanh: giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cựcsau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào malpighimỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ

+ Thanh môn: Là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh Đầutrước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau Thanh môn lànơi hẹp nhất của TQ

- Tầng hạ thanh môn: Từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn.

Kích thước thanh môn: Kích thước hạ thanh môn:

Sơ sinh 4,5 - 5,6 mm Sơ sinh 5 - 6mm

* Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ

- Động mạch thanh quản trên

- Động mạch thanh quản giữa

- Động mạch thanh quản dưới

* Tĩnh mạch: đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp

trạng trên và dưới

* Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang

tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ

Hình 1.6 Thần kinh vận động thanh quản và hệ bạch mạch

“Nguồn: Netter FH, 1989” [12]

* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm.

- Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới(vận động)

+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xươngmóng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên quamàng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác

ở tầng dưới TQ

+ Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp

- Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trungtâm vận mạch của TQ

1.1.2 Sinh lý thanh quản [13]

Thanh quản có 4 chức năng:

1.1.2.1 Chức năng hô hấp (thở):

Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại

- Khi hít vào, hai dây thanh được kéo ra khỏi đường giữa làm thanh mônđược mở rộng tối đa để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ

mở (cơ nhẫn phễu sau) Khi thở ra thì thanh môn mở vừa phải, do đó bất kỳ

sự bất thường nào tại vùng thanh quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép,

phù nề thanh quản hay u thì lòng thanh quản sẽ hẹp lại và gây khó thở.

- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởihành tủy

1.1.2.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp

Chức năng này được thực hiện nhờ hai phản xạ: phản xạ đóng thanh môn

và ho khi có dị vật, hơi cay nóng khó thịu vào thanh quản

Phản xạ này rất nhạy, tác nhân kích thích chỉ cần chẹn vào niêm mạc củađường hô hấp trên cũng đã gây ra nghẹt thở và ho sặc sụa

Sự đóng thanh môn được bảo đảm bởi sự co của 3 thành phần: thanhthiệt, nẹp phễu thanh thiệt và dây thanh

1.1.2.3 Chức năng phát âm (nói)

Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năngnói hay phát âm Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc, giao lưu, truyềnđạt thông tin… đóng vai trò quan trọng cho sự phát triển xã hội loài người.Tiếng nói được hình thành do sự phối hợp của não bộ và cơ quan phát

âm gồm phổi, các cơ hô hấp, thanh quản, họng, lưỡi, răng, môi

Quá trình phát âm thực hiện tại cơ quan phát âm qua 4 cơ chế:

- Cơ chế luồng hơi (airstream mechanism): là động lực cho quá trình tạothanh

- Cơ chế tạo thanh (phonation): là quá trình tạo ra âm thanh do sự rungcủa dây thanh

- Cơ chế cộng hưởng (resonance): là sự tăng hay giảm cường độ của một

số âm và sự lọc âm

- Cơ chế cấu âm (articulation): là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ.Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa được hoàn chỉnh Nó cần phải điqua các bộ phận cộng hưởng (như họng, miệng, mũi, xoang) và bộ phận cấu

âm (như lưỡi gà, màn hầu, lưỡi, răng, môi…) thì mới tạo ra âm sắc riêng biệtcho từng cá nhân.

1.1.2.4 Nuốt

Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khichúng ta ăn uống Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết hay kéo sụnnhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húcvào thanh thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữlại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản Phản xạ này làmột trong 4 thì của phản xạ nuốt

1.1.3 Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn [14], [15]:

1.1.3.1 Vị trí:

TQ trẻ em nằm ở vị trí cao hơn TQ người lớn Ở thai nhi, sụn nhẫn ở gầnđốt sống cổ 4, khi trẻ lớn, sụn nhẫn sẽ xuống dần đến đốt sống cổ 6 và dừnglại ở đốt sống cổ 7 khi trưởng thành Màng giáp móng ngắn hơn, do đó xươngmóng sẽ nằm phía cực trên tuyến giáp Tư thế của xương móng che cực trêntuyến giáp là một mốc giải phẫu để mở khí quản [14], [15]

1.1.3.2 Kích thước:

khi mới sinh, kích thước giữa TQ của trẻ em và người lớn có tỷ lệ 1/3.Hai mấu thanh của sụn phễu chiếm gần nửa thanh môn, ở người lớn chỉ chiếm1/4 - 1/7 chiều dài của thanh môn, sụn phễu và mô mềm tạo nên bờ sau trongcủa TQ cũng lớn [14]

1.1.3.3 Hình thể:

Ở trẻ em sụn thanh thiệt hơi chồm ra sau, thường hẹp hơn và có thể dạngống hoặc omega Thanh môn có dạng khuôn 5 cạnh khi hít vào vì hai dâythanh hơi ngả xuống vào hạ thanh môn, do đó khẩu hình của thanh môn sẽthành hình elip với đường kính rộng hơn theo chiều trước sau ở vị trí sụn

nhẫn khẩu hình hình tròn, nếu nhìn thẳng từ trước thì thấy khẩu hình hẹp ởđỉnh và rộng ở đáy giống như hình phễu úp ngược, nếu nhìn ở phía bên thìkhẩu hình của TQ hơi rộng ở phía trên ngang với vùng thanh môn và hẹp hơn

ở phía dưới ngang sụn nhẫn [14], [15]

1.1.3.4 Cấu tạo dây thanh:

Ở trẻ em, mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và mềm mại hơn, do đó dễ có phảnứng phù nề, làm hẹp khẩu kính đường thở và dễ gây khàn tiếng, khó thở [14]

1.2 VAI TRÒ CỦA HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu u nhú thanh quản và HPV

1.2.1.1 Trên thế giới

- Bệnh u nhú đã đượcc mô tả lần đầu tiên bởi Marcellus Donalus vào thế

kỷ thứ XVII, ông gọi đó là mụn cóc trong họng với triệu chứng khó thở vàkhàn tiếng

- Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổnthương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết” Sau này khi kính hiển viquang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học củaUNTQ: đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy” [11]

- Năm 1871, Morelle Mackenzie đã phân biệt tổn thương này với cáckhối u khác của thanh quản và đặt tên nó là Papilloma Từ đó đến nay, nhiềutác giả đã đề cập đến bệnh này, chủ yếu xoay quanh nguyên nhân sinh bệnh

và các phương pháp điều trị

- Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân củabệnh là do virus Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khicấy mảnh UNTQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồilấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [12]

- Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ XX, sự kiện phát hiện các clontrong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV về hình thái, chức năng

cơ bản của nó Với quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải cáctổn thương này dựa trên những thành tựu khoa học thu được của y sinh họcphân tử kết hợp với hình ảnh vi thể

- Với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, năm 1973, Boyle đã xác địnhđược Human Papilloma Virus (HPV) [13]

- Năm 1982, Mounts và Shah KV đã xác định được DNA của HPV ở thanhquản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thờiđiểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được typ 6 củaHPV Lúc đầu các type gen này được đặt tên là 6C, 6S về sau type 6C được đổitên thành HPV11 Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặtcủa loại virus này trong tổn thương của UNTQ [7] [14] và HPV được xem như

là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của UNTQ, người ta bắt đầu tập trung nghiêncứu bệnh sinh của UNTQ và áp dụng thuốc kháng virus để điều trị UNTQ

- Năm 1992, Pignatais, Smiche phân lập được 13 typ virus HPV khác nhau[15]

- Năm 1995, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh (CDC: Center fordiseases control and prevention) thành lập một tổ chức nghiên cứu và điều tra

về bệnh này tại 20 bệnh viện Hoa Kỳ để tìm hiểu về bệnh và tìm ra tần suấtthật sự của bệnh vì hầu như mỗi bệnh viện chỉ có khoảng 15 - 40 bệnh nhân unhú, ngay cả ở vào nơi đông dân

Hiện nay trên thế giới đã tìm thấy khoảng 150 type HPV trong đó có trên

50 type gây bệnh (bao gồm 10 type gây bệnh ở da và 40 type gây bệnh ở niêmmạc) Các type gây bệnh được phân ra:

- Nguy cơ thấp: thường sinh u lành, thường gặp là type 6, 11

- Nguy cơ trung gian: có thể sinh u lành, u ác.

- Nguy cơ cao: thường sinh ung thư, hay gặp type 16, 18

1.2.1.2 Tại Việt Nam

- Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết điều trị UNTQ qua 10 năm(1985-1994) tại Bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh [16]

- Từ 1989- 1994, tác giả Lê Xuân Cành đã áp dụng phương pháp bấm unhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quảntrẻ em kết hợp dùng thuốc kháng sinh, vitamin A, C, kích thích cơ thể sinh rainterpheron bằng uống theophylline và nước chè một tuần một lần cho thấy sốlần tái phát có giảm rõ rệt, 28 bệnh nhân không tái phát sau 1 năm [17]

- Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, tác giảNguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu

về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ ChíMinh [6]

- Nghiên cứu của Lê Tự Thành Nhân (4/2000 - 4/2001) trên 27 bệnhnhân cho thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser CO2 có ưu điểm là độ chínhxác cao, ít chảy máu, ít gây phù nề tổ chức, giúp phục hồi nhanh sau mổ, tỷ lệ

di chứng thấp nhưng hạn chế là có thể xảy ra tai biến nguy hiểm như cháy nổ,không áp dụng được đối với u nhú ở khí phế quản Khi so sánh với phươngpháp phẫu thuật bằng kìm vi phẫu thì thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser

CO2 không kéo dài thời gian tái phát hơn so với phương pháp cắt bằng kìm viphẫu

- Năm 2003 Nguyễn Thị Minh Tâm đã công bố kết quả nghiên cứu

“Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tạiviện Tai Mũi Họng Trung Ương” [18]

- Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung có đề tài: “Nghiên cứu về

ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị UNTQ và khảo sát sự liênquan giữa mẹ nhiễm HPV và con bệnh UNTQ [5].

- Năm 2007 Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu về ảnh hưởng của MKQtới tiến triển UNTQ trẻ em cho thấy MKQ có nguy cơ lan tràn u nhú xuốngđường hô hấp dưới nhưng không ảnh hưởng đến tần xuất tái phát UNTQ [19]

- Năm 2010, Trịnh Thị Hồng Loan đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nộisoi và tỷ lệ nhiễm HPV trong UNTQ người lớn [20]

- Năm 2012 Ma Chính Lâm có đề tài nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâmsàng, kết quả mô bệnh học UNTQ người lớn và kết quả điều trị bằng phươngpháp nội soi vi phẫu [21]

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh u nhú thanh quản

1.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ

Khi nghiên cứu các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh u nhú thanh quảntrẻ em, ba yếu tố nguy cơ chính được nhiều tác giả đề cập đến là: con đầulòng, mẹ trẻ và sinh con theo đường tự nhiên

Sở dĩ ba yếu tố này được đề cập đến vì có giả thuyết, cho rằng, người mẹtrẻ dễ bị nhiễm HPV (được xem là tác nhân gây bệnh u nhú thanh quản) hơnngười lớn tuổi và khi sinh lần đầu qua đường tự nhiên thì sự chuyển dạ sẽ kéodài hơn và trẻ sẽ có nhiều khả năng hít vào đường hô hấp và nhiễm HPV [22].Yếu tố thuận lợi cho sự truyền bệnh và sự phát triển của HPV là tìnhtrạng hệ thống miễn dịch của trẻ, thời gian sinh đi qua âm đạo, số lượng củavirus trong âm đạo

Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợi khác như:

- Dinh dưỡng kém: người ta nhận thấy ở những nơi đời sống kinh tế khókhăn, điều kiện vệ sinh không tốt, dinh dưỡng kém thì tỷ lệ u nhú thanh quảncao hơn Hiện nay ở các nước phát triển bệnh UNTQ ít gặp hơn [23]

- Suy giảm miễn dịch: những người bị suy giảm miễn dịch thì khả năngchống lại với sự nhiễm HPV kém hơn [24].

- Hút nhiều thuốc lá: đối với u nhú thanh quản ở người lớn thì khả năngung thư hóa cao hơn ở người nghiện thuốc lá [25][26]

b Thuyết về nội tiết:

Dựa trên những nhận xét thực tế u nhú thường xảy ra ở nam giới và thoáitriển khi đến tuổi dậy thì, tuy nhiên ngày nay nhiều tác giả đã chứng minhrằng bệnh ít bị ảnh hưởng bởi yếu tố nội tiết vì có nhiều u nhú trẻ em tiếp tụcphát triển khi đến tuổi trưởng thành và ngược lại nhiều trẻ khỏi bệnh trướctuổi dậy thì [28]

c Thuyết về nguồn siêu vi:

Đây là thuyết được chú ý nhiều nhất và có rất nhiều công trình nghiêncứu nhằm mục đích chứng minh nguồn gốc siêu vi của u nhú thanh quản.Năm 1923 Ullmann đã cấy một mảnh mô u nhú thanh quản của một trẻ 6tuổi lên mặt trước cánh tay của ông và 90 ngày sau, mụn cóc xuất hiện tại đâycho thấy có sự chuyển dịch và phát triển của một yếu tố nhiễm trùng Năm

1973, nhờ kính hiển vi điện tử, Boyle đã nhận dạng được loại virut có vỏ bọc

20 bề mặt phát triển trong nhân tế bào Năm 1980, Quick và cộng sự xác định

sự hiện diện DNA của HPV trong u nhú thanh quản bởi phương pháp lai tạoSouthern Blot Đồng thời ông cũng tìm ra cùng loại gen DNA trong bệnhmồng gà, cho thấy cả hai loại bệnh này có cùng một nguyên nhân nhiễmtrùng Công trình của Mounts (1982), Batsakis (1983), Gismann (1983) đãđịnh danh được bộ gen của HPV trong u nhú thanh quản là HPV-6 và sau đótìm ra thêm các typ phụ Lúc đầu các typ gen này được đặt tên là 6C, 6F, vềsau typ HPV-6C được đổi tên là HPV typ 11 Từ đó, HPV được xem nhưnguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của u nhú thanh quản [28]

1.2.2.3 Đường lây truyền

Con đường lây truyền HPV được thể hiện ở sơ đồ dưới đây

Hình 1.7: Các đường lây truyền của HPV [5]

a Đối với u nhú thanh quản trẻ em

Lây truyền từ mẹ: Có BN mắc ở lứa tuổi rất nhỏ, có giả thuyết cho rằng

có sự lây truyền ở đường hô hấp là do trẻ hít các thương tổn mồng gà của mẹlúc sinh Cả hai bệnh tích u nhú và mồng gà đều do virut HPV gây ra, nhất là

nó lại cùng loại virut HPV-6 và HPV-11[29]

- Lây truyền từ mục cóc ngoài da: theo Brocker và Wiatrak, bệnh u nhú

có sự liên quan đến mụn cóc ngoài da, trong 45 ca u nhú nghiên cứu có đến

32 ca bị mụn cóc ngoài da [30]

b Đối với u nhú thanh quản người lớn

Sự lây truyền có thể qua sinh hoạt tình dục qua đường miệng Có đến10% nam và nữ đã sinh hoạt tình dục xét nghiệm có HPV dương tính ở dươngvật và cổ tử cung, chứng tỏ rằng virut ở dạng tiềm tàng và có thể phát bệnh dolây truyền [4][9]

1.2.2.4 Đặc điểm sinh học của HPV

a Cấu trúc của HPV [5][9][31][32]

HPV thuộc họ Papovaviridae, họ này gồm 2 tộc: Polyomavirus vàPapillomavirus Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, nóđược coi là đóng vai trò quan trọng gây ung thư cổ tử cung, sinh u nhú ởthanh quản, đường hô hấp, thực quản

Cấu trúc là một khối cầu, đường kính 55nm, tạo nên bởi hai chuỗi DNAxoắn đôi với 7900 cặp nền bao quanh bởi một vỏ 20 bề mặt gồm 72 phần tửcapsomer (60 dạng lục giác và 12 dạng ngũ giác) được bố trí theo dạng lưới

Có hai loại vỏ capsid protein, loại lớn mã hóa là L1 và loại nhỏ là L2

- Bộ di truyền của chúng gồm các gen phiên mã chủ yếu cho sự nhân đôicủa DNA trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiên mã cho vỏ capsid tronggiai đoạn muộn hơn (L1-L2) Những gen này quyết định sự phiên mã trongquá trình nhân lên của virus Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung.Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng plasmid tự do hoặc tích hợp vào DNA tếbào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện Sự nhân lên của HPV phụ thuộcvào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc

HPV bám vào bề mặt của tế bào biểu mô qua thụ thể chưa được xácđịnh HPV phiên mã trong nhân tế bào nhờ transcriptase Gen sớm bắt đầucho sự tổng hợp ADN của HPV phiên mã và chuyển thể, gen muộn phiên mãcho các protein cấu trúc Chỉ có gen sớm chịu trách nhiệm cho chuyển thể tế

bào và kháng nguyên ung thư Cấu trúc gen của từng nhóm tương đồng vàmỗi gen có thể được phân chia làm 3 vùng:

- Vùng điều khiển dài (Long Control Region - LCR), hay còn gọi là vùngđiều hoà ở trên (Uper Regulatory Region - URR) có độ dài 400 - 1000bp, baogồm chuỗi p97 là tiểu phần khởi động (p97 core promoter), các tiểu phần kíchhoạt và một số gen câm Vùng này có hệ số biến đổi nucleotid cao hơn rấtnhiều so với các vùng khác của hệ gen HPV Đây là vùng chứa đựng những vịtrí gắn kết cho những yếu tố gen tái tạo lại bản sao ADN

Hình 1.8: Sơ đồ gen của HPV [33]

- Vùng sao chép sớm (Early Region - ER) gồm các gen E1, E2, E4, E5, E6 và

E7 là bản mã hoá các protein điều chỉnh những bản sao của virus (E2), tái tạoADN (E1, E2), tác động đến sinh sản tế bào (E5, E6, E7) và giải phóng virus (E4)

- Vùng chậm (Late Region - LR) là những gen mã hoá cho hai proteinhình vỏ capsid của virus (L1 - L2) được sản xuất muộn hơn

Các type HPV gây bệnh

b Các type HPV gây bệnh

Sự điều biến

(T

ổ hợp)

Hiện nay, có khoảng 150 type HPV đã được tìm thấy Các type gây bệnhdần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), và nguy cơcao (thường sinh ung thư)

HPV chia nhóm theo nguy cơ gây ung thư [34]

Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 61, 62, 70, 72, 81, 83Nguy cơ cao 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66,

67, 68, 73, 82

c Cơ chế sinh bệnh

Khi bị lây nhiễm, HPV bám vào bề mặt của các tế bào biểu mô vảy ở bềmặt ngoài và tế bào biểu mô trụ của lớp đáy Vì các tế bào vảy ngoại vi ítnhiều sừng hoá và các tế bào này lại liên kết với nhau bởi các thể chằng(desmosomes) khá chắc nên khả năng tiếp xúc và tích hợp gen của HPV vớicác gen điều chỉnh sự phân chia) phát triển tế bào cũng như chết tế bào củabiểu mô vảy là vô cùng hạn chế Chính vì thế, khi bị nhiễm HPV ở lớp biểu

mô của thanh quản để gây bệnh, vùng biểu mô này thường có loét từ trước vàcác gen của HPV có nguy cơ cao dễ bám vào các tế bào trụ (đáy) của lớp biểu

mô và dễ dàng nhân lên HPV sẽ xem các tế bào như ký chủ cho chu kỳ sinhsản của chúng Trước hết DNA của virus sẽ được nhân đôi bởi các gen E1 vàE2 trong nhân tế bào E2 trong giai đoạn này là gen điều hòa chủ yếu Sựphiên mã của các gen khác như E6, E7 thì bị ức chế vì có kết nối với vùngđiều hòa URR Ngược lại các gen chậm L1, L2 chỉ phiên mã tại chỗ Biểuhiện hoạt động của L1, L2 là lớp tế bào sừng hóa ở lớp nông của da HPVthường chỉ phát triển ở tế bào biểu mô lát tầng, nơi tiếp giáp với tế bào lôngchuyển hoặc ở vùng tế bào loạn sản do chấn thương Những nghiên cứu về cơchế sinh u của virus, người ta nhận thấy rằng nhiều virus sinh u gây hiện

tượng nhiễm virus dai dẳng ở người và để làm được điều đó, các virus phảilẩn tránh được sự phát hiện của hệ thống miễn dịch của cơ thể nhằm loại bỏvirus Để lẩn tránh hệ miễn dịch, HPV đã gây nhiễm ở vị trí mà đáp ứng miễndịch không thể tiếp cận được.

Khi virus đã nhiễm vào tế bào thì thời gian tiềm tàng là từ 1 -8 tháng.Thời gian để thương tổn đầu tiên phát triển là từ 3-6 tháng Đây là giai đoạntốt nhất để bắt đầu điều trị Phương pháp nhằm tiêu diệt tế bào để phóng thíchHPV cho hệ thống miễn dịch nhận diện và phương pháp nâng cao sức đềkháng miễn dịch của cơ thể, đều có tác dụng làm gia tăng sự nhận biết của hệthống miễn dịch của cơ thể đối với virus

Một khi hệ thống miễn dịch của cơ thể đã có đáp ứng, cơ thể bước vàogiai đoạn kiềm chế từ 3-6 tháng, lúc này hệ thống đáp ứng miễn dịch đã kiểmsoát được virus Trong giai đoạn này điều trị thường có kết quả bởi vì cácthương tổn một khi đã bị lấy hết thì ít tái phát Đến giai đoạn toàn phát, nếucác thương tổn tiếp tục phát triển ồ ạt trong lúc đang điều trị, thì tốt nhất là sửdụng các phương pháp điều trị ít tốn kém và ít gây thương tổn nhất và sửdụng phương pháp kích thích sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể để giúp khốngchế các thương tổn nhanh hơn Giai đoạn cuối là giai đoạn mà 10%-20% cácbệnh nhân bước vào thời kỳ thương tổn kéo dài hoặc tái phát nhiều lần và giaiđoạn này rất khó điều trị [7]

1.2.2.5 Các phương pháp phát hiện và định type HPV

a Phát hiện dựa vào lâm sàng

Các chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng về nhiễm HPV chỉ là nhữngchẩn đoán sơ bộ, không có bằng chứng khoa học xác đáng, vì thế nó chỉ đượccoi là những gợi ý về tình trạng có nguy cơ nhiễm HPV

-Triệu chứng toàn thân: ở trẻ em thường chậm lớn, chậm phát triển thể

chất và tinh thần, có biểu hiện thiếu oxy mạn tính như tím môi và đầu chi.

- Triệu chứng cơ năng: Với các biểu hiện khàn tiếng từ từ tăng dần, tiếntriển nhanh, dần dẫn dẫn đến mất tiếng, khi phát âm nghe không có âm sắc.Sau khàn tiếng một thời gian ngắn, nếu không được phát hiện và điều trị bệnhnhân có thể xuất hiện triệu chứng khó thở thanh quản: khó thở thì thở vào,khó thở chậm, có tiếng rít

- Triệu chứng thực thể: với các hình ảnh: u sùi như quả dâu, súp lơ màuhồng, mọc thành từng chùm xuất hiện ở nhiều vị trí của thanh quản, u thường

có xu hướng lan rộng xuống hạ thanh môn, khí, phế quản hoặc ở các vị tríkhác ngoài thanh quản

b Phát hiện dựa vào mô bệnh học

Các u nhú có nguyên nhân do HPV còn được gọi dưới một tên khác làCondyloma Các Condyloma có 3 hình thái Condyloma phẳng (Flatcondyloma), condyloma nhọn đỉnh (Achminatum codyloma) và Condylomađảo ngược (Inverting condyloma)

* Condyloma phẳng

Tổn thương là các tế bào “rỗng” (ballon cell) rất rõ ở vùng trung gianhay ngoại vi (bề mặt), đây là các tế bào vảy có kích thước lớn, dạng phồng,rỗng, nhân tế bào tăng sắc, không có hạt nhân, quanh nhân có một quầngsáng, bào tương sáng, màng bào tương và màng nhân rất dày Rải rác có tếbào cận sừng và loạn sừng Mô đệm tăng sinh mạnh hơn so với mô đệm của unhú, có hình ảnh xâm nhập nhiều tế bào viêm một nhân

* Condyloma nhọn đỉnh

Mô liên kết xơ - mạch và tế bào vảy phát triển mạnh làm thành nhữngnhú nhô cao lên bề mặt biểu mô vảy như u nhú, thấy rõ tế bào “bóng” ở 2/3trên bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ở bề mặt hoặc tế bào vảy làm

thành nhú chui sâu vào mô đệm với ít tế bào bóng nhưng nhiều nhân khôngđiển hình.

* Condyloma đảo ngược

Là một dạng của Condyloma, u không phát triển trồi lên trên mà pháttriển lấn sâu vào trong mô đệm Cấu trúc của u gồm các nhú xâm nhập môđệm với sự quá sản mạnh của các tế bào vảy, nhiều tế bào “bóng” kèm nhiều

ổ tế bào viêm mạn tính

Trong một số trường hợp u nhú được tạo bởi các tế bào vảy không biệthóa, không thành cầu sừng Trục mô liên kết giãn mạch máu, trên bề mặt ítthấy sừng hóa mà thay vào đó có thể thấy các tế bào không điển hình, đó lànhững tế bào mà tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất tăng, màng nhân không nhẵn,hình thù méo mó, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân không rõ

Khi xuất hiện những tế bào không điển hình đặc biệt ở người lớn cầnphải được xem xét một cách thận trọng bởi vì hình ảnh này xuất hiện báo hiệu

có nguy cơ biển đổi thành ác tính

Ưu điểm của chẩn đoán mô bệnh học là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản,

dễ lặp lại, là xét nghiệm không xâm nhập

Nhược điểm: Độ nhạy và độ chính xác không cao, không cho biết typeHPV

c Phương pháp sử dụng các kỹ thuật di truyền phân tử (sinh học phân tử) để phát hiện HPV.

* Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction - Phản ứng chuỗi polyme) và Real-time PCR [29][8][35][36][37]

- Lịch sử của phương pháp PCR

Kỹ thuật PCR được nhà khoa học người Mỹ tên là Kary Mullis phátminh vào năm 1985 Lúc đó Kary Mullis còn là nhà hóa sinh chưa ai biết đến

tên tuổi, làm việc tại phòng thí nghiệm không thật hiện đại Ý tưởng đến vớiKary Mullis một cách hết sức tình cờ khi ông lái xe đi ngang qua vùng đồi núiphía bắc California vào một buổi chiều, lúc phát hiện mình đi nhầm đường,ông cho xe lùi lại và ông chợt nhận thấy hai làn bánh xe mới bị tách ra khỏihai làn bánh xe cũ Hình ảnh này chợt lóe lên trong đầu ông là dùng nhiệt độ

để làm biến tính sợi đôi DNA thành 2 mạch đơn Nhờ đó ông phát hiện ra kỹthuật PCR Công trình này được gửi đến tờ báo Nature nhưng không đượcđăng vì ông không phải là người nổi tiếng, do vậy ông gửi đến tờ ScientificAmerican và ban biên tập tạp chí này nhận thấy đây là một phát minh vĩ đạinên đã cho đăng báo ngay Chỉ một thời gian ngắn sau đó Kary Mullis trở nênnổi tiếng vì đã biến ước mơ của nhiều nhà khoa học là nhân bản được DNAtrong ống nghiệm mà không cần phải nhờ đến các tế bào vật chủ như vi khuẩnhay nấm men đồng thời mở ra rất nhiều triển vọng trong nghiên cứu và ứngdụng Tám năm sau, Kary Mullis nhận giải thưởng Nobel và cũng là một kỳtích vì đoạt giải thưởng chỉ 8 năm sau khi công bố phát minh khoa học

* Phương pháp Real time PCR [38][36][39]

Phương pháp này sử dụng một thiết bị quang học để theo dõi quá trình

khuếch đại bằng cách đo lượng tín hiệu huỳnh quang phát ra Những tín hiệunày được tạo ra từ những chất phát huỳnh quang gắn trên những mẫu dò đượcthiết kế để bắt cặp với những trình tự AND cần khuếch đại Tùy từng loại mẫu

dò mà cơ chế phát huỳnh quang có sự khác nhau Mẫu dò thường được sửdụng để phát hiện đột biến là Tapman probe (có nhiều loại mẫu dò, nhưngmẫu dò hay sử dụng là Tapman probe)

Tapman probe được gắn chất phát huỳnh quang ở đầu 5’ và chất “dậptắt” (quencher) huỳnh quang ở đầu 3’ sao cho ánh sáng huỳnh quang của chấtphát huỳnh quang bị hấp thụ bởi quencher Mẫu dò HPV bắt cặp với trình tựmục tiêu (mẫu dương tính - mẫu hoang dại) ở mỗi bước bắt cặp của phản ứngPCR, khi nó liên kết với trình tự mục tiêu, thiết bị Real-time PCR sẽ không đolường tín hiệu huỳnh quang vì chất ức chế đó dập tắt tín hiệu phát ra Ở bướckéo dài của PCR, hoạt tính 5’-3’ exonuclease của Taq polymerase sẽ cắt chấtphát huỳnh quang ra khỏi chất ức chế, lúc này sẽ có tín hiệu huỳnh quangphát ra và được ghi nhận bởi thiết bị real-time PCR Tín hiệu huỳnh quang chỉphát ra khi mẫu dò bắt cặp chính xác với vị trí mục tiêu trên đoạn sản phẩmkhuếch đại để cho phép Taq polymerase cắt đi chất phát huỳnh quang

Nếu mấu âm tính (hay đột biến), Taq polymerase sẽ không gặp mẫu dò,chất phát huỳnh quang sẽ không bị tách khỏi chất ức chế và không có tín hiệuphát ra Mẫu dò loại này có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 97%

Trong PCR truyền thống, sản phẩm khuếch đại được phát hiện nhờ sựphân tích đầu cuối bằng cách chạy điện di DNA trên agarose gel sau khi phảnứng kết thúc Ngược lại, phương pháp real-time PCR cho phép phát hiện vàđịnh lượng sản phẩm khuếch đại khi tiến trình phản ứng đang diễn ra dựa trên

cơ sở phản ứng huỳnh quang, trong đó sự tăng lên về số lượng DNA tươngứng với sự tăng lên của tín hiệu huỳnh quang

* Kỹ thuật lai phân tử REVERSE DOT BLOT (RDB)

- Nguyên tắc:

Đây là kỹ thuật lai trên pha rắn, trong đó các mẫu dò đặc hiệu cho cáctrình tự đích được cố định trên màng lai thành những điểm Màng lai đượcđem lai với sản phẩm PCR đánh dấu DIG (hoặc biotin) đã được biến tính.Phản ứng lai xảy ra khi các trình tự này gặp nhau do chuyển động nhiệt trongdung dịch lai ở nhiệt độ thích hợp Phân tử lai được phát hiện nhờ phản ứnghiện màu giữa AntiDIG-Alkaline phosphatase (hoặc Streptavidin-Alkalinephosphatase) với cơ chất NBT/BCIP

- Hóa chất:

Sản phẩm PCR đánh dấu biotin Màng lai Biodyn C, NaCl, NaH2PO4,EDTA, NaHCO3, SDS, NaOH, MgCl2, EDAC, AntiDIG-Alkalinephosphatase, Streptavidine-Alkaline phosphatase, NBT/BCIP

Tín hiệu tròn xanh dương tính có thể xanh đậm hoặc rất nhạt tương ứng

với mức độ nhiễm bệnh, tín hiệu này rất đặc trưng, nằm ngay tại vị trí tươngứng với genotype và có thể nhìn thấy rõ ràng từ cả 2 mặt của màng lai Nhữngvệt xanh không đặc hiệu thường không nằm tại các vị trí tương ứng với cácgenotype và chỉ nhìn thấy từ mặt trên của màng lai.

+ In hình kết quả: Chụp hình màng lai của mỗi mẫu và lưu lại thành filetrên máy vi tính Chèn hình vào trang trả kết quả, chú thích các vị trí “Chứngdương”, “Các genotype dương tính”

Hình 1.9 Sơ đồ các vị trí genotype trên màng lai [38]

Mẫu dương tính các genotype với chứng dương dương tính hoặc không

1.3 BỆNH HỌC U NHÚ THANH QUẢN

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

1.3.1.1 Tần suất

Theo một điều tra của Hoa Kỳ, tần suất bệnh u nhú trẻ em là 4,3/100.000

và bệnh u nhú thanh quản người lớn là 1,8/100.000 [24]

Tại Đan Mạch là 3,6/100.000 [40]

Tại Việt Nam những bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng mỗi năm có 5

- 10 bệnh nhân mới mắc bệnh u nhú thanh quản nhập viện [5][16]

1.3.1.2 Về tuổi và giới

- Về tỷ lệ mắc bệnh giữa trẻ em và người lớn thì trẻ em chiếm tỷ lệ 2/3

- Đối với u nhú thanh quản trẻ em, bệnh thường được phát hiện ở lứa

tuổi từ 2-5 tuổi có khi phát hiện rất sớm ở trẻ dưới 6 tháng [5][41] với tỷ lệnam nữ gần bằng nhau.

- Đối với người lớn, bệnh xảy ra trong giai đoạn từ 20 đến 40 tuổi [3] và

tỷ lệ nam nữ là 4/1 [42][43]

1.3.1.3 Về địa dư

Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho rằng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ emnông thôn nhiều hơn trẻ em thành phố, trẻ sống trong điều kiện sinh hoạt thấp

dễ mắc bệnh hơn những trẻ sống trong điều kiện đầy đủ

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của u nhú thanh quản

1.3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của u nhú thanh quẩn

Mới mắc: ít bị ảnh hưởng.Mắc kéo dài: trẻ chậm lớn,gầy sút, chậm phát triển vềthể chất và tinh thần, biểuhiện thiếu oxy mạn tính, tímmôi và đầu chi

Triệu

chứng

cơ năng

- Khàn tiếng: là triệu chứngxuất hiện đầu tiên, tổnthương ở mép trước củadây thanh thì khàn tiếngxuất hiện sớm và nặng

- Khàn tiếng: là triệu chứngxuất hiện đầu tiên, lúc đầukhàn tiếng xuất hiện khi nói

to, khóc to, khàn tiếng liêntục, tăng dần dẫn đến mất

âm sắc, trẻ nhỏ khóc không

ra tiếng+ Khàn tiếng thường xuất

hiện đơn độc nên ít khibệnh nhân đến khám ngay

+ Khàn tiếng mức độ vừa vànặng: tiếng mất âm sắc