BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH THẮNG NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 6072140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu - GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội thầy hội đồng đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn - PGS TS Phan Thu Phương – người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ bảo tơi suốt q trình hồn thành luận văn - Tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Hơ hấp, phòng Kế hoạch tổng hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện tạo điều kiện cho tơi q trình học tập thu thập số liệu hồn thành luận văn - Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè người thân – người bên cạnh, động viên, giúp đỡ suốt năm tháng qua Học Viên Nguyễn Mạnh Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu luận văn hồn tồn trung thực tơi thu thập chưa công bố Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Học Viên Nguyễn Mạnh Thắng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ATS BPTNMT CAT CNHH COPD CRP ERS FEV1 FVC GOLD ICS LABA LAMA mMRC NHLBI PaCO2 PaO2 SABA SAMA SpO2 WHO : American Thoracic Society - Hiệp hội lồng ngực Mỹ : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính :(COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi chất lượng sống : Chức hô hấp : Chronic Obstructive Lung Disease : C reactive protein - protein phản ứng C : European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu : Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở tối đa giây : Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức : Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến toàn cầu bênh phổi tắc nghẽn mạn tính : Corticoid đường phun hít :Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng kéo dài : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic tác dụng kéo dài : (Modified Medical Research Council Scale) Phân loại mức độ khó thở : National Heart Lung and Blood Institute - Viện Quốc gia tim phổi huyết học : Partial pressure of carbon dioxderial - phân áp CO2 động mạch : Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy động mạch : Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng ngắn : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinerdic tác dụng ngắn : Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy máu động mạch : World Health Organization - Tổ chức y tế giới MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh phổ biến phòng ngừa điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính mức đường hô hấp nhu mô phổi với phần tử chất khí độc hại [1] Năm 1990, nghiên cứu tình hình bệnh tật tồn cầu Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT giới 9,33/1000 dân nam 7,3/1000 dân nữ [2] Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu CS (2005) tỷ lệ mắc BPTNMT dân cư thành phố Hà Nội chung cho hai giới 2% (nam: 3,4% nữ: 0,7%) [3] Tỷ lệ mắc BPTNMT người 40 tuổi thành phố Hải Phòng 5,65% (nam: 7,91% nữ: 3,63%) [4] Trong nghiên cứu thành phố Bắc Giang tỷ lệ mắc BPTNMT người 40 tuổi 2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5] Theo WHO, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong xếp thứ nguyên nhân gây tử vong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong BPTNMT đứng thứ sau bệnh thiếu máu tim bệnh mạch máu não Với tỷ lệ mắc tử vong ngày tăng chi phí điều trị cao, BPTNMT thách thức lớn vấn đề chăm sóc sức khỏe tồn cầu Trong tiến triển bệnh, có đợt cấp biểu triệu chứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng Hậu đợt cấp BPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng sống giảm chức hơ hấp Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus yếu tố mơi trường, vi khuẩn nguyên nhân chủ yếu chiếm 50% - 70% Theo nghiên cứu Stockey R.A cộng (2000), đợt cấp BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính 38% số trường hợp có tăng tiết đờm, tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% cấy đờm trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999) cho thấy bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn đờm dương tính 53/73(72,6%), cấy dịch phế quản dương tính 48/90 (53,3%) [7] Các đợt bùng phát BPTNMT biến chứng khó tránh khỏi q trình tiến triển bệnh bệnh nhân BPTNMT Bệnh nhân vào viện với biểu lâm sàng đa dạng nguyên nhân gây đợt cấp chiếm phần lớn vi khuẩn Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên vi sinh gây bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận xét kết vi sinh bệnh phẩm đờm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử BPTNMT Sự hiểu biết BPTNMT biết đến từ cách 200 năm đến tận năm cuối kỷ XX xuất nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chế bệnh sinh bệnh Năm 1966, Burows lần đưa thuật ngữ BPTNMT (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) để thống thuật ngữ viêm phế quản mạn tính hay dùng châu Âu thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu Mỹ [8] Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT thức thay cho tên gọi khác bệnh áp dụng toàn giới, dùng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ lần thứ 10 [9] Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society - ATS), Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society - ERS) hội lồng ngực khác đồng loạt đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT Năm 1998, WHO NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease GOLD) đưa khuyến cáo chẩn đoán, điều trị dự phòng BPTNMT Các khuyến cáo sau cập nhật hàng năm năm lại có đợt chỉnh sửa lớn Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần phân loại BPTNMT thành giai đoạn dựa theo chức hô hấp [10] Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần phân loại BPTNMT dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức hô hấp [11] Năm 2013,GOLD phân loại mức độ BPTNMT yếu tố nguy đợt cấp [12] Năm 2014, GOLD đánh giá tồn diện bao gồm hơ hấp khí, đợt kịch phát, CAT, mMRC bệnh đồng mắc, kiểu hình điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D [13] 1.2 Dịch tễ học Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng 9,33/1000 dân nam 7,33/1000 dân nữ [2] Là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong giới, dẫn đến gánh nặng kinh tế ngày gia tăng [14] Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết BPTNMT, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ đến năm 2015 số người chết BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ nguyên nhân tử vong Dự báo trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ gây tử vong vào năm 2020 sau bệnh lý mạch vành đột quỵ [14] [15] Sự gia tăng tỷ lệ tử vong BPTNMT chủ yếu gia tăng hút thuốc, tỷ lệ tử vong nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh truyền nhiễm) giảm dần, già hóa dân số giới Hàng năm có khoảng triệu người chết BPTNMT [1] Ở Trung Quốc, năm 1990 thông báo số người BPTNMT cao hẳn nước khu vực với tỷ lệ 26,2/1000 dân với nam giới 23,7/1000 dân với nữ giới Tỷ lệ mắc BPTNMT 12 nước châu Á Thái Bình Dương người 30 tuổi 6,3%: thay đổi từ 3,5% Hồng Kông Singapore, đến 6,7% Việt Nam [16] Năm 2000, ước tính Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng BPTNMT có khoảng 24 triệu người có chứng tắc nghẽn đường thở [17] Ở nước ta, năm 2002 theo Ngô Quý Châu cộng nghiên cứu khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân Việc tầm soát, nhận biết sớm tiền sử chẩn đoán phát bệnh đồng mắc mức, điều trị kịp thời song song với điều trị BPTNMT góp phần cải thiện chất lượng sống giảm tỷ lệ tử vong [1] 4.1.4 Đặc điểm số đợt cấp BPTNMT/năm Có 80,6% bệnh nhân có đợt cấp phải nhập viện Số đợt cấp trung bình 2,3 ± 1,5 đợt cấp/năm Kết nghiên cứu cao kết tác giả Đoàn Thị Hằng (2015) thấy 67,1% số bệnh nhân có đợt cấp nhập viện năm trước số đợt cấp trung bình 1,5 ± 0,7 đợt cấp/năm [73] Tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Oanh (2013) số đợt cấp trung bình 2,73 ± 1,3 [74] Kết nghiên cứu Jose M Marin (2009), 240/275 bệnh nhân (87,3%) có đợt cấp, số đợt cấp trung bình năm 1,95 [75] 4.1.5 Tình hình dùng kháng sinh trước nhập viện Nghiên cứu chúng tơi có 85,8% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước nhập viện cao kết nghiên cứu Nguyễn Đình Tiến (1999) 46/90 chiếm (51,1%)[7], Vũ Duy Thướng (2008) 17/30 chiếm (56,7%) [76] Do Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai tuyến chuyên khoa sâu nên phần lớn bệnh nhân chuyển từ tuyến chuyển từ khoa khác đến, định điều trị kháng sinh Bên cạnh đó, phận khơng nhỏ bệnh nhân tự sử dụng kháng sinh trước vào viện Việc sử dụng kháng sinh trước thay đổi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân, kết nuôi cấy đờm, kết xét nghiệm dấu ấn viêm 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng năng, tồn thân Khó thở triệu chứng điểm mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo phân loại Anthonisen dấu hiệu thường gặp khiến bệnh nhân phải nhập viện Trong nghiên cứu chúng tơi, khó thở tăng chiếm tới 97% trường hợp Kết phù hợp với kết số tác Phan Thị Hạnh (2012) với 98,3% bệnh nhân có khó thở [62], Sapey E Cs (2006) với 92,8% bệnh nhân có khó thở [28] 85,8% bệnh nhân nhập viện đợt cấp BPTNMT nghiên cứu chúng tơi có triệu chứng ho tăng 80% bệnh nhân có khạc đờm tăng Kết tương tự với kết Vũ Duy Thướng (2008) với tỷ lệ tương ứng 80% 73,3% bệnh nhân [76], Phan Thị Hạnh (2012) 90% 88,3% bệnh nhân [62] Đờm mủ gặp 79,9% bệnh nhân, kết tương tự với nghiên cứu Phan Thị Hạnh (2012) (85%) [62], cao số nghiên cứu tác giả nước Papi A (2006) 51,5% [50] , Stolz D (2007) (56,7%) [77] Như vậy, nghiên cứu chúng tơi triệu chứng có ba triệu chứng: khó thở tăng, ho tăng, tăng số lượng đờm chiếm tỷ lệ cao Một ba triệu chứng bác sỹ lâm sàng quan tâm làm chẩn đoán đợt cấp Đối tượng nghiên cứu nhập viện có triệu chứng sốt chiếm (28,4%), kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn (2013) tỷ lệ sốt 31,3% [70] Nguyễn Hương Giang (2013) tỷ lệ sốt 32% [78] Và thấp kết nghiên cứu số tác Trần Thị Thanh Vân (2013) tỷ lệ sốt 41,18% [79] Liberman D Cs (2004) tỷ lệ sốt đợt cấp BPTNMT chiếm 60,6% [80] Trong nghiên cứu chúng tơi 46/134 bệnh nhân chiếm (34,3%) đối tượng có triệu chứng tím Kết nghiên cứu thấp kết nghiên cứu Hoàng Hồng Thái Cs (2005) tỷ lệ tím mơi 48,3% [81] Hà Thị Tuyết Trinh (2015) có triệu chứng tím (63,1%) [69] 4.2.2 Triệu chứng thực thể Trong BPTNMT, triệu chứng thực thể không tiêu chuẩn chẩn đoán để đánh giá mức độ nặng bệnh Trong thực hành lâm sàng đợt cấp BPTNMT thường gặp triệu chứng: ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, đặc biệt thơng khí giảm hai phổi, điều giải thích nguyên nhân dẫn đến đợt cấp chủ yếu nhiễm khuẩn, gây tăng tiết dịch phế quản làm tắc nghẽn đường thở Trong nghiên cứu chúng tơi rì rào phế nang giảm chiếm (84,3%), ran rít, ran ngáy (78,4%), ran ẩm, ran nổ chiếm (65%), lồng ngực hình thùng chiếm (35,8%) Kết gần tương tự với kết tác giả Phan Thị Hạnh (2012) với triệu chứng lồng ngực hình thùng chiếm 76,7%, rì rào phế nang giảm 56,7%, ran rít ran ngáy(70% 68,3%) gặp nhiều ran ẩm ran nổ (31,7% 13,1%) [62] Kết thấp tác giả Vũ Duy Thướng (2008) với 100% bệnh nhân có rì rào phế nang giảm lồng ngực hình thùng, ran rít ran ngáy chiếm 70%, ran ẩm ran nổ chiếm 33,3% [76] Điều khác biệt tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, đồng thời với tiến công tác cấp cứu ban đầu thuốc giãn phễ quản corticoid cải thiện đáng kể triệu chứng Dấu hiệu suy tim phải: Gan to (9%), tĩnh mạch cổ (8,2%), dấu hiệu Harzer dương tính (9%), phù chi (16,4%) Kết thấp với nghiên cứu tác giả Vũ Duy Thướng (2008) với gan to chiếm (33,3%), phù chân (13,3%) [76] Nghiên cứu Phan Thị Hạnh (2012) gan to chiếm (31,7%), phù chân (15%), dấu hiệu Harzer dương tính (45%), mắt lồi (38,3%) [62] 4.2.3 Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen (1987) Kết nghiên cứu đợt cấp BPTNMT thuộc týp chiếm cao (64,2%), týp chiếm (29,1%), týp chiếm (6,7%) Kết nghiên cứu khác biệt với kết nghiên cứu số tác giả: Nghiên cứu Phan Thị Hạnh (2012): týp chiếm (75%), týp (16,7%), týp (8,3%) [62] Nghiên cứu Thái Thị Huyền (2006):týp chiếm (73,3%), týp (18%), týp (8,6%) [82] Nghiên cứu Stolz D (2007) 167 bệnh nhân cho kết týp1chiếm (47,9%), týp (21,6%), týp (30,5%) [77] Nghiên cứu Xue –Jun L (2011) với týp chiếm (43%), týp (46%), týp (11%) [83] Kết nghiên cứu với kết nghiên cứu tác giả có điểm chung bệnh nhân týp1luôn chiếm tỷ lệ cao 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1.Số lượng bạch cầu Kết nghiên cứu số lượng bạch cầu trung bình đối tượng nghiên cứu là: 13,08 ± 4,25 G/l Số trường hợp có bạch cầu > 10G/l chiếm tỷ lệ cao (65,7%) Kết tương tự với kết nghiên cứu Hà Thị Tuyết Trinh (2015) số lượng bạch cầu trung bình: 12,09 ± 4,56 G/l, với tỷ lệ bạch cầu >10 G/l chiếm (62%) [69] Cao kết nghiên cứu Nguyễn Huy Lực (2009) số lượng bạch cầu > 10G/l chiếm (41,96%) [84] đối tượng nghiên cứu chúng tơi có kết bạch cầu < G/l chiếm (3,7%), ngun nhân giải thích đối tượng cao tuổi thể trạng suy kiệt 4.3.2.Nồng độ CRP máu CRP yếu tố điểm viêm có vai trò quan trọng pha cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu Tuy khơng đủ tính đặc hiệu để chẩn đốn bệnh lý định gia tăng nồng độ CRP dấu hiệu gợi ý tình trạng viêm góp phần giúp thầy thuốc định hướng có thái độ xử trí đắn Nồng độ CRP máu trung bình nhóm đối tượng chúng tơi 3,3 ± 4,2 mg/dl kết tượng tự kết nghiên cứu Vũ Duy Thướng (2008): 3,1 ± 4,5 mg/dl [76] Theo nghiên cứu Bircan A Cs (2008), nồng độ CRP bệnh nhân BPTNMT gồm: viêm phổi bệnh nhân BPTNMT 10,8 ± 6,2 mg/dl, đợt cấp BPTNMT 3,7 ± 4,4 mg/dl, BPTNMT đợt ổn định 0,39 ± 0,14 mg/dl [85] Kết tượng tự kết nghiên cứu nhóm đối tượng đợt cấp BPTNMT Bircan A [85] 4.3.3.Khí máu động mạch Đây xét nghiệm quan trọng giúp phát tình trạng suy hô hấp cấp mạn, thăng kiềm toan Giai đoạn nặng hầu hết giảm PaO 2, tăng PaCO2, trí pH toan, từ định can thiệp thơng khí nhân tạo Giảm PaO2 BPTNMT chủ yếu giảm thơng khí phế nang cân thơng khí tuần hồn Giai đoạn nhẹ BPTNMT giảm PaO khơng tăng PaCO2 [86] Kết nghiên cứu ghi nhận có 64,2% đối tượng có biểu suy hơ hấp Trong suy hơ hấp týp (giảm PaO < 60 mmHg đơn thuần) chiếm (12%), suy hô hấp týp (giảm PaO < 60, PaCO2 > 45 mmHg) chiếm (52,2%) Kết thấp kết nghiên cứu tác giả Cung Văn Tấn (2011) biến đổi khí máu động mạch hỗn hợp 87,5% [87] 4.3.4.Đo chức hô hấp Chức hô hấp tiêu chuẩn để xác định chẩn đoán BPTNMT với FEV1/FVC < 70%, test hồi phục phế quản âm tính Phân loại mức độ nặng bệnh dựa vào thể tích thở tối đa giai đoạn (FEV1), giúp theo dõi kết điều trị, tiến triển tiên lượng bệnh [86] Trong nghiên cứu chúng tơi có 82 bệnh nhân đo chức hơ hấp, tất có số Gaensler < 70% Số bệnh nhân giai đoạn (3, 4) chủ yếu chiếm (83%), giai đoạn chiếm (15,8%), có bệnh nhân giai đoạn chiếm (1,2%) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả: Hà Thị Tuyết Trinh (2015) giai đoạn (3,4) chiếm (86,4%) [69], Nguyễn Hương Giang (2012) giai đoạn (3, 4) chiếm (84,3%) [78] Như kết nghiên cứu tác giả nước, đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn, giai đoạn (1, 2) Do cơng tác phát bệnh sớm, quản lý người bệnh từ đầu giai đoạn nhẹ kết điều trị tốt hơn, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 4.3.5.X-quang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực Trong đợt cấp BPTNMT, định chụp X-quang phổi thực thường qui X-quang phổi khơng có giá trị chẩn đốn xác định, có giá trị chẩn đốn phân biệt chẩn đoán biến chứng BPTNMT [86] Trong kết nghiên cứu chúng tơi Vòm hồnh bậc thang, phẳng dẹt, hạ thấp chiếm (69,4%), hình phổi bẩn chiếm (59,7%), phổi tăng sáng chiếm (44%), tim hình giọt nước chiếm (26,9%), dày thành phế quản (23,9%), có bệnh nhân tim to toàn chiếm (1,5%) Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả nước Hà Thị Tuyết Trinh (2015) phổi tăng sáng (67%), vòm hồnh bất thường (phẳng, dẹt, bậc thang) chiếm (58,3%), giảm tuần hoàn ngoại vi (41,7%), phổi bẩn (33%), dày thành phế quản (30,1%), tim hình giọt nước (16,5%) [69] Đỗ Quyết, Mai xuân Khẩn (2013) phổi bẩn (83,2%), hội chứng mạch máu (59%), tim hình giọt nước (23%), tim to (1,6%) [70] Như kết nghiên cứu thấy đầy đủ tổn thương hình ảnh BPTNMT Xquang phổi theo y văn, điều phù hợp đối tượng nghiên cứu chúng tơi mắc bệnh chủ yếu giai đoạn (3, 4) chiếm (83%) Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thơng tin tổn thương phổi cách chi tiết, xác hơn, có độ tin cậy cao so với chụp X-quang phổi.Trong 64 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chúng tơi giãn phế nang chiếm tỷ lệ cao (70,4%), giãn phế quản chiếm (14,1%), kén khí chiếm (6,3%), u phổi (3,1%) Kết tượng tự kết nghiên cứu tác giả Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn (2013) giãn phế nang (75,6%), dày thành phế quản (70,7%), giãn phế quản (24,4%) [70] Có trường hợp bệnh nhân khơng có hình ảnh tổn thương bất thường phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Trong có bệnh nhân nữ, bệnh nhân có kết đo chức hơ hấp rối loạn chức thơng khí mức độ trung bình Bệnh nhân thứ bệnh nhân nam 63 tuổi, có tiền sử chẩn đốn BPTNMT cách năm bệnh viện Bạch mai 4.3.6.Điện tâm đồ BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu phổi song gây nhiều bệnh lý toàn thân bệnh tim mạch Giai đoạn đầu tăng áp động mạch phổi, giai đoạn muộn dẫn đến tâm phế mạn với giảm oxy máu mạn tính Hình ảnh điện tâm đồ thấy dày nhĩ phải, dày thất phải, rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu [86] Kết nghiên cứu hay gặp nhịp nhanh xoang chiếm (69,4%), dày nhĩ phải chiếm (23,9%), dày thất phải (9% ), gặp rung nhĩ (3,7% ), ngoại tâm thu (3,7%) Dấu hiệu tâm phế mạn điện tâm đồ kết thấp kết nghiên cứu Vũ Duy Thướng (2008) 60% đối tượng nghiên cứu có biểu tâm phế mạn [76] Giá trị điện tâm đồ cần thiết bệnh nhân BPTNMT, giúp cho bác sỹ lâm sàng việc tiên lượng, điều trị 4.4 Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp BPTNMT 4.4.1 Kết nuôi cấy đờm 100% đối tượng nghiên cứu làm xét nghiệm nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn Trong đó, kết ni cấy dương tính bệnh nhân chiếm (30,6%) chủ yếu vi khuẩn Gram âm (80,5%) Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Hương Giang (2013) với tỷ lệ cấy đờm dương tính 22% 100% vi khuẩn Gram âm [78] Nghiên cứu Trailescu A.M.V (2006) 176/537 bệnh nhân (33,52%) ni cấy đờm dương tính [88] So sánh với kết nghiên cứu Bogaret Cs (2004) có (49%) bệnh nhân ni cấy đờm dương tính [27], Lin S.H (2007) 328/494 bệnh nhân cấy đờm dương tính (66,4%) [29], Xue-Jun L (2011) 325/586 bệnh nhân cấy đờm dương tính (55,5%) [83] Kết thấp kết tác giả Tỷ lệ cấy đờm âm tính cao (69,4%), theo nguyên nhân chủ yếu bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước (85,8%) Và số yếu tố gây âm tính lấy đờm chưa cách, lượng đờm chưa đủ, lẫn nước bọt 4.4.2 Kết phân lập vi khuẩn nuôi cấy đờm và đặc điểm kháng sinh đồ Trong 41 trường hợp cấy đờm dương tính chúng tơi, Pseudomonas aeruginosa gặp cao chiếm (24,4%), Haemophilus influenzae (21,9%), Steptococcus pneumoniae (14,6%), Acinetobacter baumannii (12,2%), Moraxella catarrhalis (9,8%), Klebsiella pneumoniae (7,3%) Ngoài ra, gặp vài vi khuẩn khác Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus areus với tỷ lệ thấp (4,9%) Kết tương tự kết nghiên cứu Lê Tiến Dũng Cs 142 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (2010-2011) kết cấy đờm thường gặp Pseudomonas aeruginosa (19,7%), sau Klebsiella pneumoniae (15,6%), Steptococcus pneumoniae (9,3%), Haemophilus influenzae (12%), Acinetobacter baumannii (9,9%), Moraxella catarrhalis (7,8%) [56] Thống kê nhiều nghiên cứu giới nhận thấy tỷ lệ vi khuẩn phân lập nhiều đợt cấp Steptococcus pneumoniae, M catarrhalis Haemophilus influenzae [27], [83], [89] Pseudomonas aeruginosa: vi khuẩn đa kháng thuốc, chúng đề kháng tự nhiên với nhóm Penicillin thơng thường, Macrolid, Phenicol Co – trimoxazole Kháng sinh có độ nhạy cảm cao Imipenem [90] Trong kết nghiên cứu 10 mẫu Pseudomonas aeruginosa phân lập có tới mẫu nhạy cảm với nhiều kháng sinh, chí kháng sinh thơng thường Ceftazidime (70%), Gentamycine (80%), Ciprofloxacin (70%), Amikacin (80%) nhạy với Meropenem (90%) Tỷ lệ kháng kháng sinh thấp kết nghiên cứu Cao Minh Nga (2006) Bệnh Viện Thống Nhất thấy tỷ lệ gặp Pseudomonas aeruginosa (25,47%), kháng mức cao hầu hết kháng sinh thường dùng Gentamicin (62,93%), Amikacin (49,02%) Cefepime (51,24%) Đáng lưu ý Penicillin phổ rộng chuyên trị trực khuẩn gram âm Piperacillin/tazobactam Ticarcillin/acid clavulanic bị kháng mức cao (45,73% 46,96%) [91] Haemophilus influenzae: vi khuẩn phổ biến đường hô hấp trên, trí người khỏe mạnh đường hơ hấp bệnh nhân có bệnh lý hô hấp (underlying respiratory disorders) [92] Kết kháng sinh đồ theo nghiên cứu Haemophilus influenzae nhạy cảm với hầu hết kháng sinh thông thường Moxifloxacin, Cefotaxim, Ceftriaxone (100%), Ceftazidim (100%), ngoại trừ Amoxixilin/ clavulanic acid kháng 8/9 chiếm (88,9%) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Sử Minh Tuyết Cs (2007) 105 bệnh nhân bị BPTNMT Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thấy tỷ lệ dương tính với Haemophilus influenzae (26,3%) phần lớn (7/10) nhạy cảm với loại kháng sinh thông thường, ngoại trừ Ampicilin (10/10 chủng đề kháng) [93] Streptococcus pneumoniae: nguyên liên quan đến tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong cao nước giới Mức độ đề kháng kháng sinh chủng Streptococcus pneumoniae thay đổi khác nhau, xuất kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins (các betalactams), macrolides, fluoroquinolones, trí xuất đa kháng thuốc [94], [95] Nghiên cứu ghi nhận: chủng Streptococcus pneumoniae phân lập nhạy với Levofloxacin, Moxifloxacin (83,3%), Cefotaxime (66,7%) kháng Penicillin G (50%), Erythromycin (66,7%) Theo kết nghiên cứu đa trung tâm Việt Nam tình hình đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae Phạm Hùng Vân Cs (2007) có đến (72%) đề kháng với Erythromycin, (74%) kháng azithromycin, (86%) kháng clarithromycin Vi khuẩn nhạy cảm với linezolide, fluoroquinolones với tỷ lệ cao từ 90% đến 100% [96] Acinetobacter baumannii: nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện Chúng gây bệnh lý với nhiều mức độ khác viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn huyết nặng [97], [98] Những năm gần đây, Acinetobacter baumannii trở nên đề kháng với hầu hết kháng sinh thường dùng, bao gồm Aminoglycosides, Quinolones β-lactams phổ rộng Kết nghiên cứu chúng tôi, chủng Acinetobacter baumannii phân lập kháng 60% với kháng sinh: Amikacin, Ceftazidim, Ciprofloxacin, Piperacillin /Tazobactam, Ampicillin /Sulbactam, Tobramycin Còn nhạy cảm với Meropenem, imipenem, Doxycycline (60%) Nghiên cứu Nguyễn Hương Giang (2013) trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đợt cấp BPTNMT nhận thấy Acinetobacter baumannii kháng cao với hầu hết kháng sinh (30 – 80%) nhạy cảm 100% với Colistin, Minocycline (88,9%) [78] Kết kháng sinh đồ với chủng vi khuẩn khác chúng tơi nhận thấy Moxarella catarrhalis nhạy cảm với nhiều loại kháng: 100% nhạy với kháng sinh Cephalosporin III, Amoxicillin+ Acid clavunilic (kháng βlactamase) Trong Klebsiella peumoniae có mẫu cấy đờm dương tính, kết kháng sinh đồ kháng 100% loại kháng sinh Meropenem, Ertapenem, nhóm Quinolon, Cephalosporin III, nhạy với Amikacin (2/3) trường hợp Stenotrophomanas maltophilia vi khuẩn thường gặp bệnh xơ phổi [99], đợt cấp BPTNMT có gặp với tỷ lệ thấp [100] Kết chúng tơi có trường hợp vi khuẩn Stenotrophomanas maltophilia mọc Kháng sinh đồ 100% nhạy cảm với Levofloxacin, Minocycline Có trường hợp bệnh nhân có kết dương tính với loại vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Moxarella catarrhalis Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp thông tin quan trọng giúp định hướng thầy thuốc chọn kháng sinh phù hợp chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị cho trường hợp đợt cấp BPTNMT 4.4.3 Mối liên quan dùng kháng sinh trước vào viện và kết nuôi cấy vi khuẩn Việc sử dụng kháng sinh trước vào viện thay đổi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân, kết xét nghiệm dấu ấn viêm, nuôi cấy đờm Số bệnh nhân dùng kháng sinh trước vào viện nghiên cứu, có kết cấy đờm âm tính cao 81/115 chiếm 70% Trong nhóm chưa dùng kháng sinh trước vào viện có 7/19 trường hợp có kết ni cấy vi khuẩn dương tính, chiếm 36,9% Với kiểm định Fisher cho kết p > 0,05 Như kết nghiên cứu chúng tơi khơng có mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn sử dụng kháng sinh trước vào viện 4.4.4 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm lâm sàng Có 15/41 đối tượng ni cấy đờm dương tính có sốt đợt cấp, 23/93 đối tượng có kết ni cấy đờm âm tính có sốt đợt cấp Kiểm định Fisher xác phía cho p > 0,05 Như khơng có liên quan triệu chứng sốt đợt cấp BPTNMT với kết nuôi cấy đờm nghiên cứu Đờm mủ triệu chứng gợi ý sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT Trong nghiên cứu, nhận thấy tỷ lệ nuôi cấy đờm mọc vi khuẩn nhóm bệnh nhân có đờm mủ cao nhóm bệnh nhân khơng có đờm mủ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết khác biệt với kết nghiên cứu Stockey R.A (2000), đờm mủ có độ nhậy 94,4% độ đặc hiệu 77% với nguy cao bội nhiễm vi khuẩn đợt cấp BPTNMT có liên quan màu sắc đờm với kết phân lập vi khuẩn đờm [6] Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân thuộc týp 3(nhẹ) có kết ni cấy đờm dương tính, số bệnh nhân thuộc týp gặp tỷ lệ dương tính cao Kết nghiên cứu liên quan kết ni cấy đờm với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen (p > 0,05) 4.4.5 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm cận lâm sàng Theo Bircan A, nồng độ CRP máu cao đợt cấp bệnh nhân BPTNMT điểm đợt cấp bội nhiễm kết hợp với khạc đờm tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi [85] Do dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm công thức máu, nồng độ CRP giúp xác định khả bội nhiễm đợt cấp BPTNMT, cần phải định điều trị kháng sinh sơm tốt Trong kết nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có liên quan nồng độ CRP với kết nuôi cấy vi khuẩn (p > 0,05) Nhóm bệnh nhân có bạch cầu > 10G/l nghiên cứu chúng tơi có kết cấy đờm dương tính cao nhóm bệnh nhân có kết ≤ 10 G/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT LUẬN Căn vào kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Nam/nữ xấp xỉ 11,2/1.Tuổi trung bình: 67,8 ± 9,1 tuổi - Tiền sử hút thuốc 93,3% (nam giới 100%), trung bình: 27,7 ± 14,5 bao/năm - Số đợt cấp trung bình 2,3 ± 1,5 đợt cấp/năm - 65% số bệnh nhân có bệnh đồng mắc thường gặp: Tăng huyết áp (43,3%), đái tháo đường type 2(26,1%), giãn phế quản (16,4%) - 85,8% bệnh nhân dùng kháng sinh trước vào viện - Triệu chứng năng: khó thở tăng (97%), ho tăng (85,8%), khạc đờm tăng (80%), đờm mủ (79,9%) - Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm (84,3%), ran rít, ran ngáy (78,4%), ran ẩm, ran nổ (65) - Phân loại đợt cấp theo Anthonisen (1987): Týp chiếm cao (64,2%) - Số lượng bạch cầu trung bình 13,08 ± 4,25 G/l - Kết khí máu: 64,2% có suy hơ hấp, biến đổi khí máu chủ yếu biến đổi hỗn hợp (tăng PaCO2, giảm PaO2) chiếm (52,2%) - Xquang phổi: Vòm hoành bậc thang (69,4%), phổi tăng sáng (58,9%) - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: giãn phế nang chiếm (53,1%), giãn phế nang kèm giãn phế quản (20,3%), giãn phế quản (14,1%), kén khí (6,3%) - Phân chia giai đoạn theo chức hô hấp: giai đoạn (53,7%), giai đoạn (29,3%) - Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang (69,4%), dày nhĩ phải (23,9%), dày thất phải (9% ), gặp rung nhĩ (3,7% ), ngoại tâm thu (3,7%) Đặc điểm vi sinh đợt cấp BPTNMT - Tỷ lệ cấy đờm dương tính chiếm (30,6%) Gram âm gặp chủ yếu (80,5%) - Phân lập vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Haemophilus influenzae (21,9%), Steptococcus pneumoniae (14,6%), Acinetobacter baumannii (12,2%), Moraxella catarrhalis (9,8%), Klebsiella pneumoniae (7,3%), Stenotrophomanas maltophilia (4,9%), Staphylococcus areus (4,9%) - Kết cấy đờm dương tính nhóm số lượng bạch cầu > 10G/l cao nhóm bạch cầu ≤ 10G/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO GOLD (2016) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD NHLBI/WHO Pocket guide Khaled N.A (2001) Chronic respiratory diseases in developing countries: the burden and strategies for prevention and managenmen Bulletin of the World Health Organization, (s.79), 971-979 Ngô Quý Châu CS (2005) Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thành phố Hà Nội Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế Ngô Quý Châu (2006) Epidermiologic Survey on Chronic Obstruc tive pulmonary Disease at Hai Phong city Respirology, (s.5), Lê Vân Anh CS (2005) Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dân cư thành phố Bắc Giang Tạp trí nghiên cứu y học, phụ trương, 53 (5), 87-93 ... nguyên vi sinh gây bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận xét kết vi sinh bệnh. .. triển bệnh bệnh nhân BPTNMT Bệnh nhân vào vi n với biểu lâm sàng đa dạng nguyên nhân gây đợt cấp chiếm phần lớn vi khuẩn Vì tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên. .. cộng nghiên cứu khoa hô hấp Bệnh vi n Bạch Mai năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc vi n chiếm 25,1% đứng đầu bệnh lý phổi, 15,7% số chẩn đoán tâm phế mạn [18] Năm 2007 Chu Thị Hạnh nghiên