MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI BT-NQ
Mỗi thận chứa từ 7-14 đài thận nhỏ, nhận nước tiểu từ các gai thận và hợp nhất thành hai hoặc ba đài thận lớn Những đài thận lớn này tiếp tục kết hợp lại để tạo thành bể thận, có hình phễu dẹt với miệng phễu hướng về các đài thận và rốn phễu nối với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-30 cm, được chia thành hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm Đường kính ngoài của niệu quản khoảng 4-5 mm, trong khi đường kính trong là 2-3 mm Có ba vị trí hẹp sinh lý quan trọng, bao gồm khúc nối bể thận-niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và tại thành bàng quang.
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.31) [15]
1.1.1.1 Liên quan: Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ Có động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động mạch đại tràng trái. Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong tiểu khung Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5 cm Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường giữa khoảng 4,5cm. Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng.
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II,
1.1.1.2 Cấu trúc của bể thận-niệu quản:
Thành bể thận - niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc (tunica mucosa) là một cấu trúc quan trọng bao gồm tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết (lamina propria) Nó kết nối liên tục với niêm mạc đài thận phía trên và niêm mạc bàng quang phía dưới, đóng vai trò thiết yếu trong chức năng của hệ tiết niệu.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp Lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.30) [15]
1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh: a Động mạch: Bể thận - niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.31) [15]
Động mạch thận phân phối máu cho bể thận và phần trên của niệu quản Khi tiếp cận rốn thận, mỗi động mạch thận phân nhánh thành khoảng 5 nhánh, trong đó một nhánh đi ở phía sau trên bể thận, trong khi các nhánh còn lại nằm ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch vào xoang thận cung cấp máu cho từng vùng mô thận riêng biệt, được gọi là phân thùy thận, và không có sự thông nối giữa các nhánh này Thận có tổng cộng 5 phân thùy: phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.
Nhánh đầu tiên của động mạch thận thường là nhánh phân thùy sau, chia nhánh trước khi đi vào rốn thận và tiếp cận thận ở mặt sau bể thận Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản, nó có thể gây chèn ép tại khúc nối niệu quản - bể thận, dẫn đến tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh động mạch thận phía trước cung cấp máu cho khu vực rộng hơn so với các nhánh ở phía sau Giữa hai khu vực này có một vùng vô mạch được gọi là đường Brodel, nằm cách bờ ngoài thận khoảng 1cm về phía sau.
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận.
Theo nghiên cứu của Anderson JK trong cuốn Campbell – Walsh Urology, có khoảng 12,9% người Việt Nam có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới Ngoài ra, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động mạch cực dưới thận trái, và 4,8% có động mạch cực trên thận phải Đặc biệt, 4,8% trường hợp có cả hai động mạch cực dưới thận ở hai bên Tổng cộng, có 37% người Việt Nam có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận.
- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu quản bụng.
Nhánh động mạch bàng quang dưới, đôi khi là nhánh của động mạch trực tràng giữa, cung cấp máu cho niệu quản đoạn chậu Máu từ bể thận và niệu quản trở về qua các tĩnh mạch tương ứng với động mạch Hệ bạch mạch dẫn lưu vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng và dọc theo động mạch chậu trong Các dây thần kinh đến bể thận và niệu quản xuất phát từ đám rối thận và đám rối hạ vị, bao gồm sợi vận động chi phối cơ trơn thành niệu quản và sợi cảm giác truyền tải cảm giác đau khi có sự căng đột ngột ở bể thận niệu quản.
1.1.2 Sinh lý đài bể thận - niệu quản [17]: Đường tiết niệu trên có khả năng đưa dòng nước tiểu từ đài thận xuống bàng quang qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp Lực co bóp này cụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu động của ruột Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận và Morita cùng cộng sự đã đo được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó có thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận Từ đó hoạt động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì Nhu động xuất hiệnnhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua
- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu.
- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng.
- Giai đoạn bể thận co bóp.
- Giai đoạn nhu động niệu quản.
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở của cơ vòng, nước tiểu được thoát xuống nhờ sự co thắt của cơ vòng trên dòng để ngăn ngừa trào ngược, cùng với sự co cơ dọc để thúc đẩy dòng nước tiểu (nhu động Baylis – Starling) Áp lực trong hệ thống tiết niệu tăng dần, với áp lực bể thận chỉ khoảng 10cm nước, trong khi áp lực ở niệu quản đoạn đầu là 12cm nước, đoạn giữa đạt 25cm nước, và ở sát bàng quang có thể lên tới 40-50cm nước.
Nhu động của niệu quản không bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh, điều này được chứng minh qua việc niệu quản của thận ghép vẫn duy trì chức năng bình thường Hơn nữa, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy sống cũng không tác động đến hoạt động của bể thận và niệu quản.
1.1.3 Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [18]:
1.1.3.1 Tiến triển của thận ứ nước qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ phì đại đường tiểu.
- Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại nhu mô. a Thời kỳ chấn thương:
Niêm mạc thận xuất hiện tình trạng xung huyết và phù nề, với các vùng xuất huyết dọc theo tiểu quản, lan tỏa xuống tiểu quản thâu thập và bể thận Sau khi quá trình tái hấp thụ diễn ra, các tổn thương này sẽ giảm dần và hồi phục hoàn toàn Trong thời kỳ phì đại của các đường xuất tiết, vùng bế tắc sẽ có sự phì đại, thành mạch dày lên để tăng cường sức co bóp Cuối cùng, trong giai đoạn giãn nở và hủy hoại nhu mô, tình trạng tổn thương sẽ tiếp tục phát triển.
Dần dần sức chống trả của các đường xuất tiết mất hiệu lực nên có bốn hiện tượng xảy ra:
- Mất trương lực của đài thận, bể thận và niệu quản.
- Dồn ép của nhu mô vào vỏ thận.
- Biến thể huyết quản vùng vỏ thận.
- Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản.
Mất trương lực của đường xuất tiết thận dẫn đến sự biến dạng của đài thận và bể thận, trong đó đài thận chính và đài thận phụ mất đi góc nhọn, trở nên hình tròn Quá trình này tiếp tục diễn ra cho đến khi đài thận và bể thận kết hợp thành một túi khổng lồ, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận.
+ Dồn ép nhu mô vào vỏ thận:
Túi nước khổng lồ, và áp lực bể thận cao dồn ép nhu mô thận vào vỏ thận mỏng dần.
LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BT-NQ
1.2.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài
Phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ lần đầu tiên được thực hiện bởi Trendelenburg vào năm 1886, nhưng bệnh nhân đã tử vong do thủng đại tràng Năm 1891, Kuster thành công trong việc phẫu thuật tạo hình cho một bé trai ba tuổi bị hẹp khúc nối, ông đã cắt rời niệu quản, khâu kín khúc nối và cắm lại niệu quản vào bể thận, trở thành người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này Tuy nhiên, kỹ thuật của Kuster có nguy cơ tái phát hẹp tại miệng nối Sau đó, nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối mới đã được phát triển, dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật mở rộng môn vị.
Vào năm 1892, Fenger đã áp dụng kỹ thuật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo phương pháp tạo hình môn vị Heineke–Mickulicz Tuy nhiên, kỹ thuật này dẫn đến việc làm ngắn một thành của khúc nối, gây ra tình trạng xoắn hoặc thắt khúc nối và dẫn đến hẹp tái phát.
+ Kỹ thuật tạo hình bể thận niệu quản bên–bên theo kiểu tạo hình môn vị Finney.
+ Năm 1923 Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Y–V của Durante [32], về sau được Foley cải tiến thành công năm 1937.
+ Nối tắt bể thận–niệu quản theo kiểu nối vị tá tràng của Jabouley.
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu.
(Nguồn: Wacksman J: Urologic Surgery J.B Lippincott Company 1991, pp 317) [33]
Mặc dù các kỹ thuật này hiện không còn phổ biến do hiệu quả kém, chúng đã được áp dụng một cách máy móc mà không xem xét sự khác biệt về sinh lý và bệnh lý giữa khúc nối BT-NQ và môn vị Tuy nhiên, những kỹ thuật này đã tạo nền tảng cho việc nghiên cứu và phát triển các phương pháp tạo hình hiện đại, được công nhận và sử dụng rộng rãi ngày nay.
Cá c kỹ thuật tạo hình khô ng cắt rời:
Năm 1937, Foley mô tả 20 trường hợp được tạo hình khúc nối kiểu Y–
V, sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để mở rộng chỗ hẹp, đồng thời tạo hình phễu cho BT-NQ, cho kết quả tốt [34].
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1143) [35]
Năm 1943, Davis đã giới thiệu kỹ thuật cắt mở khúc nối hẹp theo chiều dọc, kết hợp với việc đặt ống thông niệu quản tại chỗ để tạo thành nòng, nhằm chờ mô niệu quản tái tạo phát triển quanh ống Phương pháp này cũng bao gồm việc mở thận ra da trong khoảng thời gian từ 6 đến 8 tuần.
[36] Kỹ thuật này trước đó được mô tả bởi Fiori năm 1905, Albarran năm
Kỹ thuật tạo hình kiểu Davis thường kết hợp với kỹ thuật mảnh xoay xoắn.
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1145) [35]
Mặc dù kỹ thuật Davis hiện nay không còn phổ biến, nhưng nó vẫn là nguyên tắc cơ bản cho các phẫu thuật nội soi nhằm điều trị bệnh lý khúc nối và các dạng hẹp niệu quản khác.
Năm 1951, Culp và De Weerd đưa ra kỹ thuật dùng vạt xoay xoắn của bể thận để mở rộng đoạn khúc nối hẹp [37].
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, p.1144) [35]
Năm 1953, Scardino và Prince dùng vạt xoay thẳng của bể thận để tạo hình làm rộng khúc nối [38].
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, p.1144) [35] lại không đủ để tạo hình [39].
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON.
(Nguồn: Novick AC, Streem SB: Campbell’s Urology Saunders 1998, pp 3049) [40]
Kỹ thuậ t tạ o hì nh ki ểu cắt rời :
Năm 1949, Nesbit đã cải tiến kỹ thuật tạo hình của Kuster bằng cách tạo miệng nối hình bầu dục, giúp giảm khả năng hẹp tái phát Cùng thời điểm đó, hai bác sĩ người Anh, Anderson và Hynes, đã mô tả một kỹ thuật mới để điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, bằng cách cắt bỏ khúc nối hẹp, giảm kích thước bể thận giãn nỡ và nối lại niệu quản vào phần dưới của bể thận Kỹ thuật này, mang tên của hai bác sĩ, đã trở thành phương pháp tạo hình khúc nối BT-NQ phổ biến nhất cho đến ngày nay.
Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1142) [35] Ưu điểm của kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes:
- Cắt bỏ được khúc nối bệnh lý.
- Có thể chuyển vị khúc nối tân tạo khi có mạch máu bắt chéo.
- Cắt bớt bể thận giãn to.
- Cắt bớt đoạn niệu quản lưng dài gập góc.
Năm 1970, Michalowski đã đề xuất phương pháp tiếp khẩu đài thận dưới với niệu quản để xử lý các trường hợp bệnh lý khúc nối đã tạo hình thất bại, hẹp niệu quản lưng, bể thận nhỏ trong xoang, hoặc thận xoay bất thường, bao gồm cả thận móng ngựa.
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản.
(Nguồn: Nakada SY: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp.1146) [35]
Ngoài ra còn có một số phương pháp điều trị khác như:
- Cắt thận mất chức năng do hẹp khúc nối.
1.2.1.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong hoặc sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc tạo hình khúc nối BT-NQ kiểu cắt rời lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1993 bởi Schuessler và Kavoussi Đến năm 1996, Janetschek đã tiến hành phẫu thuật này qua đường sau phúc mạc Phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi, cả theo kiểu cắt rời và không cắt rời, với kết quả thành công tương tự như phẫu thuật mở Hiện nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng trong hoặc sau phúc mạc tạo hình khúc nối đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ.
Cá c đường vào của phẫu thuậ t nộ i s oi :
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối BT-NQ đầu tiên được thực hiện bởi Janetschek và cs vào năm 1996 [45].
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng về phía đối diện, với bàn mổ được gập góc hoặc nâng vùng hông bên đối diện để tạo sự căng giãn cho khu vực hông lưng bên mổ, kéo dài từ xương sườn 12 đến mào chậu.
Để tạo khoang sau phúc mạc, bạn có thể áp dụng phương pháp mở Hasson với đường rạch da dài 2 – 2,5 cm dưới đầu sườn 12 Tiến hành tách hoặc cắt cơ tại vùng hố thận sau phúc mạc, sau đó sử dụng ngón tay trỏ để vén phúc mạc và các tạng bụng về phía trước nhằm tạo khoang sau phúc mạc Cuối cùng, đặt bóng vào khoang này và bơm hơi để tạo ra khoang làm việc thích hợp.
Hình 1.15: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc.
(Nguồn: Eichel L: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp 214.) [48]
Năm 2003, Capolicchio và cộng sự đã giới thiệu một kỹ thuật cải biên mới, trong đó trocar đầu tiên được đặt ở góc sống sườn 12 thông qua một vết mổ nhỏ chỉ 0,5cm, tách cơ vào khoang sau phúc mạc Kỹ thuật này mang lại ưu điểm là giảm thiểu biến chứng rách phúc mạc và tình trạng xì CO2 gây tràn khí dưới da tại vết mổ 2cm ở vùng hông lưng.
Sau khi đặt trocar đầu vào vùng sau phúc mạc và khâu kín vết mổ để ngăn CO2 thoát ra ngoài, tiến hành bơm CO2 tạo khoang Tiếp theo, đặt ống kính nội soi để quan sát và thực hiện bóc tách, có thể vén phúc mạc thêm nếu cần Trocar thứ hai được đặt tại giao điểm giữa đường nách trước và đường dưới sườn 12, trong khi trocar thứ ba được đặt ở góc sống sườn.
Để thực hiện quy trình phẫu thuật, cần đặt 12 trocar ở bờ ngoài cơ cạnh sống Có thể thêm một trocar thứ tư ở vị trí nách trước, cách trocar thứ hai khoảng 3-4 cm để hỗ trợ việc vén thận khi cần thiết Tất cả các trocar đều được đặt dưới sự quan sát trực tiếp bằng ống kính nội soi, trong đó trocar thứ nhất có kích thước 10mm để lắp ống kính, còn trocar thứ tư có kích thước 5mm.
Hình 1.16: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
(Nguồn: Eichel L: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp 218.) [48]
Sau khi đặt trocar, tiến hành vén phúc mạc để bộc lộ cơ thắt lưng chậu và cắt mở cân Gerota nhằm lộ niệu quản Cần chú ý không phẫu tích quá nhiều và hạn chế sử dụng đốt điện để tránh tổn thương mạch máu nuôi niệu quản bể thận Tạo hình khúc nối BT-NQ có thể thực hiện theo phương pháp cắt rời hoặc không cắt rời, tùy thuộc vào từng trường hợp Nếu có mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối, cần thực hiện tạo hình kiểu cắt rời và chuyển vị BT-NQ ra trước hoặc sau mạch máu Trong trường hợp có sỏi thận, tiến hành lấy sỏi qua vết cắt mở bể thận hoặc sử dụng rọ bắt sỏi qua ống soi mềm qua trocar 10mm.
Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc tạo hình khúc nối BT-NQ đầu tiên được thực hiện vào năm 1993 bởi Schuessler và Kavoussi [43], [44].
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 45 o về bên đối diện Vào khoang phúc mạc theo phương pháp mở Hasson hoặc dùng kim Veress.
Hình 1.17: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress.
(Nguồn: Eichel L: Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier 2012, pp 210.) [48]
Sau khi bơm hơi CO2 vào khoang phúc mạc, bác sĩ sẽ tiến hành đặt 3 hoặc 4 trocar vào khu vực này Việc lựa chọn phương pháp đặt trocar có thể khác nhau, tùy thuộc vào kinh nghiệm và sở thích của từng phẫu thuật viên.
Hình 1.18: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi trong phúc mạc.
(Nguồn: Hedican SP: Essential Urologic Laparoscopy Humana Press 2003, pp 241)[50]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhi được chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ có chỉ định phẫu thuật tạo hình, hội đủ 3 yếu tố sau:
- Không có tiền sử phẫu thuật bên thận bệnh lý.
- Có triệu chứng, biến chứng của thận ứ nước.
Cận lâm sàng cho thấy có sự tắc nghẽn tại khúc nối bể thận-niệu quản, được xác định qua các phương pháp như siêu âm hệ tiết niệu, chụp UIV, chụp CT scanner hệ tiết niệu, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng và chụp xạ hình thận.
- Tuổi bệnh nhân: độ tuổi bệnh nhân từ 5-15 tuổi.
Các bệnh nhi dưới đây không là đối tượng của nghiên cứu này.
- Hẹp khúc nối BT-NQ tái phát.
- Hẹp khúc nối BT- NQ thứ phát sau mổ.
- Hẹp khúc nối BT-NQ có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính.
- Hẹp khúc nối BT-NQ với chức năng thận bệnh lý < 10%
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu: từ 1/2014 đến 6/2016. Địa điểm nghiên cứu: khoa ngoại tiết niệu bệnh viện Nhi Trung ương.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng Chọn mẫu theo định hướng (chỉ định).
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3 Phương tiện, trang thiết bị:
- Phòng mổ nội soi robot
- Bộ dụng cụ nội soi robot, gồm có:
+ Hộp bác sĩ phẫu thuật.
+ Các dụng cụ phẫu thuật robot
Hộp bác sĩ phẫu thuật
Hộp cần được đặt bên ngoài vùng vô trùng, ở vị trí mà bác sĩ có thể dễ dàng quan sát khu vực phẫu thuật và bàn video, đồng thời thuận tiện cho việc giao tiếp trực tiếp với người phụ và y tá.
Hình 2.1: Hộp bác sĩ phẫu thuật
Khi cần di chuyển và thay đổi vị trí hộp phẫu thuật, chỉ nên cầm tay cầm ở phía sau hộp Không được phép đẩy hộp từ bên hông hoặc các vị trí khác Sau khi đã đặt hộp vào đúng vị trí, cần khóa bánh để đảm bảo an toàn.
Vị trí bàn cánh tay robot
• Cánh tay robot cần được đặt vào khu vực vô trùng
Trước khi di chuyển vào vị trí phẫu thuật, nó cần được trải ga vô trùng và đặt ở một vị trí cách biệt trong phòng Vị trí tạm thời này phải được giữ sạch sẽ, tránh tiếp xúc với các vật không vô trùng.
Khi bệnh nhân đã được chuẩn bị và cánh tay robot được trải ga, bàn cánh tay robot sẽ được điều khiển vào khu vực vô trùng để tiến hành đặt port.
• Phanh hãm của bàn cánh tay sẽ tự động bật khi thiết bị lái không được sử dụng.
Hoạt động của thiết bị lái
Thiết bị lái bao gồm các thành phần sau (Hình 2.2):
36 Để khiến thiết bị lái hoạt động:
1 Kiểm tra bàn cánh tay robot đã bật
2 Công tắc chuyển đang ở chế độ Lái (Hình 2.3 và 2.4)
3 Khóa tay ga và tay ga để điều khiển thiết bị dịch chuyển tùy ý về phía người điều khiển hoặc về hướng ngược lại a Đèn LED sẽ bật sáng màu xanh khi mà khóa tay ga được bật b Tốc độ lái được điều khiển bằng tay ga
Thiết bị sẽ không hoạt động khi dụng cụ đã được gắn vào, và màn hình sẽ hiển thị thông báo “Thiết bị đã được lắp, chế độ lại tự tắt” để đảm bảo an toàn trong quá trình mổ.
Bàn cánh tay robot cho phép di chuyển mà không cần thiết bị lái, ngay cả khi mất điện, bằng cách chuyển công tắc sang vị trí N Sau khi dịch chuyển đến vị trí mong muốn, cần chuyển công tắc sang phím D để bỏ phanh hãm.
•Vì lý do an toàn cho bệnh nhân, công tắc phải để ở phím D trong suốt cuộc phẫu thuật.
Vị trí của bàn hình ảnh
• Bàn hình ảnh được đặt cạnh bàn cánh tay robot, nằm ngoài khu vực vô trùng.
Hình 2.5: Vị trí của bàn hình ảnh
• Bàn hình ảnh cần đặt gần với bàn cánh tay robot để các dây camera có thể dịch chuyển dễ dàng trong cuộc phẫu thuật.
• Khóa bánh của bàn hình ảnh cần được khóa sau khi đã dịch chuyển bàn vào vị trí phù hợp.
Kê tư thế bệnh nhân và xoay, nghiêng bàn bệnh nhân sao cho phù hợp
1 Đưa bàn cánh tay robot vào vị trí, các cánh tay phía trên người bệnh
2 Bật phanh hãm của bàn cánh tay robot
3 Lắp ráp cánh tay camera
4 Lắp cánh tay dụng cụ
5 Kiểm tra setup của hệ thống
Vị trí của bàn bệnh nhân được quyết định bởi phẫu thuật viên tùy thuộc vào loại phẫu thuật trước khi lắp cánh tay robot Sau khi cánh tay robot được lắp vào các Port và dụng cụ đã được đặt, không được phép thay đổi tư thế của bệnh nhân Tiếp theo, bác sĩ phẫu thuật chính hoặc bác sĩ phụ sẽ tiến hành bơm hơi vào ổ bụng và thực hiện việc đặt port.
Vị trí đặt port phụ thuộc vào từng bệnh nhân, loại phẫu thuật và phẫu thuật viên, nên rất khó để xác định vị trí cụ thể Các quy định chỉ đưa ra hướng dẫn chung, như cần đặt port ở khu vực phẫu thuật có khả năng hiển thị tốt nhất và tránh va chạm giữa các cánh tay robot.
Để đặt port cho camera, cần tuân thủ các nguyên tắc sau: đầu tiên, vị trí của camera phải thẳng hàng với vị trí giải phẫu; thứ hai, khoảng cách từ camera đến vị trí giải phẫu nên nằm trong khoảng 10-20cm; cuối cùng, camera cần được căn chỉnh thẳng hàng với cột dọc của bàn cánh tay rôbốt.
Nội soi thăm dò được thực hiện sau khi camera được đặt, nhằm xác định vị trí an toàn để đặt port, kiểm tra xem có sự dính tổ chức hay không và đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật.
Một ống trocar 12mm dùng một lần được sử dụng để làm port camera. Trên cánh tay camera của rôbốt có những đế riêng cho từng loại ống
Port 8mm Davinci được đặt dựa trên các nguyên tắc sau:
• Các Port Davinci cách nhau tối thiểu 8cm.
• Khoảng cách giữa Port Davinci và vị trí giải phẫu từ 10-20cm.
Hình 2.6 Vị trí đặt port trong phẫu thuật tạo hình bể thận niệu quản trái. (Nguồn Jeffrey S Palmer: Pediatric robotic surgery, pp 148)[63]
Khoảng cách lý tưởng từ vị trí giải phẫu là 20cm, trong khi khoảng cách 10cm vẫn được chấp nhận Nếu khoảng cách quá gần, tầm nhìn sẽ bị ảnh hưởng và phẫu thuật sẽ trở nên khó khăn hơn Ngược lại, nếu khoảng cách vượt quá 20cm, việc sử dụng dụng cụ phẫu thuật để tiếp cận vị trí giải phẫu sẽ gặp khó khăn.
Các port hỗ trợ có thể được đặt cách Davinci port từ 5 đến 10cm, tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng, có thể lựa chọn giữa port 5mm hoặc 10mm.
Có 2 loại ống với độ dài khác nhau (Hình 2.7):
•Dài 16cm cho những bệnh nhân có BMI cao
(Jeffrey S Palmer : Pediatric robotic surgery, pp 40)[63]
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Ghi nhận bệnh sử, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, siêu âm,
U I V , xạ hình thận có furosemide).
Bệnh sử bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng phổ biến như đau bụng, khối u ở bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cùng với khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi nhập viện.
- Tiền sử: bệnh lý nội khoa hoặc phẫu thuật trước đó.
- Sinh hóa: chủ yếu là urea, creatinin máu và tổng phân tích nước tiểu, tế bào cặn nước tiểu.
- Siêu âm: đánh giá phân độ của thận ứ nước, tình trạng niệu quản có giãn hay không?
Trên siêu âm, thận ứ nước được đánh giá, phân độ theo tiêu chuẩn của Quaia [101] như sau:
• Độ 2: giãn đài bể thận nhưng các đài thận còn hình dạng bình thường (còn góc α).
• Độ 3: giãn đài bể thận, các đài thận hình tròn (mất góc α).
• Độ 4: giãn rộng đài bể thận thành hình túi, nhu mô thận mỏng.
+ UIV/ CT scan: đánh giá tình trạng của đài bể thận, độ dày nhu mô thận, khả năng phân tiết của thận, có hay không sỏi niệu kết hợp.
Chỉ định: cho tất cả các trường hợp thận ứ nước nghi hẹp khúc nối trên siêu âm.
UIV: các phim được chụp ở phút thứ 5, 10 và 30 Thuốc cản quang thường dùng là Ultravis với liều 1 ml/kg cân nặng.
CT scan là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng phim chụp đa lớp cắt, kết hợp với thuốc cản quang để tạo hình 3 chiều Thuốc cản quang thường dùng là Iode tan trong nước với nồng độ 300 mg/l, và liều lượng thông thường cho mỗi bệnh nhân là 70 ml.
Phân độ của thận ứ nước được đánh giá theo tiêu chuẩn phân loại của Valayer và Cendron [153] như sau:
• Độ 1: Bể thận giãn, các đài thận không giãn.
• Độ 2: Đài bể thận giãn rộng, nhu mô thận còn dày.
• Độ 3: Đài bể thận giãn rộng, nhu mô thận mỏng.
• Độ 4: thận ứ nước, không ngấm thuốc và không bài tiết.
- Xạ hình thận có furosemide (Lasix): đánh giá chức năng thận riêng biệt(split function) và độ bài xuất của thận bệnh lý.
Hình ảnh trên xạ hình được ghi ngay sau tiêm tĩnh mạch 5 mCi-Tc99m với chất gắn DTPA Lasix 40 mg tiêm tĩnh mạch ở phút thứ 10.
- Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng để loại trừ những trường hợp có trào ngược bàng quang niệu quản.
2.2.4.2 Phương pháp phẫu thuật: a) Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Bệnh nhân và gia đình được giải thích trước mổ những nguy cơ trong mổ và có thể chuyển sang mổ mở.
