TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIỆT DŨNG ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CẤU ÂM Ở TRẺ 4-5 TUỔI CÓ TẬT NGẮN HÃM LƯỠI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Hà Nội – Năm 2019 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIỆT DŨNG ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CẤU ÂM Ở TRẺ 4-5 TUỔI CÓ TẬT NGẮN HÃM LƯỠI Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số : 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO Hà Nội - Năm 2019 Chương ĐẶT VẤN ĐỀ Tật hãm lưỡi ngắn tượng cấu trúc phần trước lưỡi gắn với sàn miệng nhiều bình thường đoạn nối lưỡi với sàn miệng ngắn, lưỡi di động Sự thay đổi cấu trúc ảnh hưởng tới việc cấu âm phát âm [1] Tỷ lệ mắc bệnh hãm lưỡi ngắn báo cáo y văn thay đổi từ 0,1% đến 10,7% nghiên cứu điều tra trẻ sơ sinh, nhiên tỷ lệ khác nghiên cứu [2] Những trẻ có tật hãm lưỡi ngắn thường gặp khó khăn cấu âm phụ âm s, z, t, d, l, j, zh, ch, th, dg, đặc biệt khó tạo điệu rõ [3] Tật hãm lưỡi ngắn trẻ em dẫn đến loạt vấn đề, chẳng hạn khó khăn bú, nuốt, khó cấu âm q trình tập nói, vệ sinh miệng bị áp lực bạn bè thời thơ ấu thiếu niên [4] Khoảng 90% bác sĩ nhi khoa 70% bác sĩ tai mũi họng thấy tật ngắn hãm lưỡi gây khó khăn cho ăn; khoảng 69% chuyên gia tư vấn dinh dưỡng tin thường gây khó khăn cho việc ăn uống, khơng lên cân, tổn thương núm vú mẹ dẫn tới cung cấp sữa kém, căng vú không bú [5] Phương pháp điều trị phổ biến tật hãm lưỡi ngắn trẻ sơ sinh phẫu thuật tách phần lưỡi dính với sàn miệng tạo đoạn lưỡi dị động tự có độ dài phù hợp [6] phối hợp với phương pháp tập phát âm tập đơn Việc chẩn đoán, đánh giá mức độ ảnh hưởng tật hãm lưỡi ngắn có ý nghĩa quan trọng việc xác định hình thức can thiệp Chính lý tiến hành đề tài “Đánh giá thay đổi cấu âm trẻ 4-5 tuổi có tật ngắn hãm lưỡi” với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi cấu trúc giải phẫu khoang miệng – họng miệng trẻ có tật ngắn hãm lưỡi Đánh giá khả cấu âm tiếng Việt trẻ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới Trên giới có nhiều nghiên cứu ảnh hưởng tật ngắn hãm lưỡi gây khó khăn q trình ăn uống, trình nuốt, bú mẹ trình cấu âm hình thành ngơn ngữ Năm 2000, Messner cộng nghiên cứu tỷ lệ mắc hãm lưỡi ngắn khó khăn cho ăn [7] Tait.P nghiên cứu đau núm vú phụ nữ cho bú: nguyên nhân, cách điều trị chiến lược phòng ngừa [8] Năm 2002, Ballard JL cộng nghiên cứu Ankyloglossia: Đánh giá, tỷ lệ mắc ảnh hưởng tới cho bú[1] Năm 2002, García PMJ cộng có nghiên cứu bệnh lý liên quan đến chứng sợ ngôn ngữ ngắn [2] Năm 2002, Messner cộng có nghiên cứu tác dụng ankyloglossia lời nói trẻ em [3] Năm 2004, Coryllos công nghiên cứu cà vạt lưỡi bẩm sinh tác động việc cho bú Nuôi sữa mẹ: tốt cho mẹ bé [4] Năm 2004, Griffiths cộng ngiên cứu Quan hệ lưỡi có ảnh hưởng đến việc cho bú [6] Năm 2010, Lee HJ cộng nghiên cứu cải thiện khả di chuyển lưỡi phát âm sau cắt hãm lưỡi bệnh nhân mắc chứng ankyloglossia [9] Năm 2018, Walker cộng nghiên cứu Xác định chiều dài TipFrenulum cho Ankyloglossia tác động việc ni sữa mẹ: Một nghiên cứu đồn hệ tương lai [10] Năm 2019, Lima cộng nghiên cứu Đánh giá frenulum ngôn ngữ trẻ sơ sinh cách sử dụng hai giao thức mối liên hệ với cho bú Daggumati cộng nghiên cứu người chăm sóc nhận thức chất lượng lời nói bệnh nhân mắc chứng ankyloglossia: So sánh phẫu thuật không điều trị [11] Năm 2019, Sarah Becker có nghiên cứu Ankyloglossia[12] 1.1.2 Việt Nam Hiện Việt Nam có tài liệu nghiên cứu tật ngắn hãm lưỡi trẻ em ảnh hưởng nó, chủ yếu giảng, viết truyền thơng, báo - Đỗ Đình Hùng cộng Bệnh viện thẩm mỹ Răng Hàm Mặt Worldwide định nghĩa tổ chức “thắng” khoang miệng vấn đề quan tham gia vào cấu âm [13] Theo đó: “Về mặt chức năng, thắng lưỡi ngắn gây trở ngại việc bú sữa trẻ sơ sinh, khó khăn phát âm trẻ học nói ảnh hưởng đến việc chỉnh nha gây vấn đề miệng: + Ở trẻ sơ sinh, tật dính lưỡi gây khó khăn trẻ bú sữa (khoảng 20%-50% trường hợp thắng lưỡi ngắn gây khó khăn cho việc bú sữa trẻ sơ sinh, xuất đa số bé trai, khoảng 1.5-2,6 bé trai/ 1bé gái, cần có định phẫu thuật cắt thắng lưỡi) + Thắng lưỡi ngắn dẫn đến rối loạn việc phát âm trẻ học nói, hay gơi tật ‘’nói ngọng ‘’ trẻ, đặc biệt âm cần cong lưỡi âm cần độ rung ‘’S’’, ‘’R’’, ‘’TH’’, + Thắng lưỡi bất thường dẫn đến vấn đề chỉnh nha hẹp hàm , vòm miệng hẹp cắn hở vùng trước Thắng lưỡi bám gần phần nướu phần bờ xương ổ gây tụt nướu tiêu xương Việc trì thói phản xạ nuốt với thắng lưỡi ngắn bẩm sinh dẫn đến lệch lạch vị trí Thắng lưỡi ngắn tác nhân gây sây sâu lưỡi đảm bảo việc vệ sinh khoang miệng, hạn chế việc quét, làm bề mặt kẽ răng” - Trần Công, Bác sĩ nhi khoa, TP Hồ Chí Minh có viết “Tật dính thắng lưỡi trẻ (Ankyloglossia ,tongue-tie) diễn đàn nhi khoa [14] - Lê Phong Vũ, Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang có giảng “dính thắng lưỡi” ( thắng lưỡi bám thấp) [15] 1.2 Sơ lược giải phẫu vùng khoang miệng Miệng (cavum oris) phần đầu ống tiêu hố gồm có phần: tiền đình miệng trước, ổ miệng thức sau Hai phần ngăn cách hai hàm miệng có lưỡi Miệng giới hạn trước hai môi, hai bên má, vòm xương hầu, miệng 1.2.1 TIỀN ĐÌNH MIỆNG (VESTIBULUM ORIS) Là khoang hình móng ngựa, nằm hàm mơi má - Niêm mạc phủ tiền đình lật từ mơi má lên lợi tán thành rãnh rãnh Ở rãnh có nếp niêm mạc (hãm môi) chia rãnh làm phần: bên phải bên trái - Ở ngang đối diện cổ hàm lớn thứ hai hàm có lỗ ống Sténon tuyến nước bọt mang tai đổ vào - Khi ngậm miệng, khoang tiền đình thơng với khoang miệng thức qua nhiều khe răng, bờ trước ngành lên xương hàm hàm cuối thông với họng miệng Môi Hạnh nhân Răng nanh Lưng lưỡi Lưỡi gà Mơi Hình Khoang miệng 1.2.2 Phần trước khoang miệng 1.2.2.1 Lợi (gingivae) Gồm lớp mô sợi có hai phần: - Phần tự bao quanh cổ vòng đai - Phần dính chặt vào huyệt xương hàm - Niêm mạc lợi phía ngồi tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía tiếp với niêm mạc miệng, gần niêm mạc mặt tạo thành nhú lợi 1.2.2.2 Răng (dentes) Răng có nhiệm vụ phối hợp với lưỡi việc thực cấu âm gió “r”, “s”… Nếu hàm khơng kín sai khớp cắn, hô… Các âm cấu âm không hồn chỉnh 1.2.3 Khoang miệng Ổ miệng thức giới hạn: - Trước cung lợi - Sau thơng với hầu qua eo họng - Trên vòm miệng Vòm miệng gồm có phần: + Phần trước xương hàm phần ngang xương tạo nên + Phần sau tổ chức mềm gọi hầu, phía trước hầu dính vào xương cái, phía sau lưỡi gà rủ xuống Phía sau bên có hai nếp cung lưỡi phía trước cung hầu phía sau Giữa hai cung hố hạch nhân, có chứa tuyến hạch nhân Dưới miệng Nền miệng tạo móng, miệng có lưỡi, đổ vào miệng có tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến lưỡi, tuyến hàm 1.2.3.1 Lưỡi (lingula) Lưỡi quan dùng để nếm, nhai, nuốt nói Lưỡi nằm ổ miệng, gồm có mặt (trên, dưới), bờ (phải, trái), đầu nhọn (ở trước) đáy (ớ sau) 1.2.3.1.1 Mặt (lưng rưỡi) Mặt gồm hai phần, 2/3 trước ổ miệng chính, 1/3 sau hầu miệng, cách rãnh chữ V (rãnh tận hay “V lưỡi”), đỉnh rãnh sau có lỗ tịt Sau rãnh, niêm mạc có hạnh nhân lưỡi Niêm mạc có nhiều nhú (gai) quan cảm nhận cảm giác vị giác Có - 14 gai to gọi gai đài, xếp thành chữ V trước rãnh tận Ngồi có gai nấm, gai bèo 1.2.3.1.2 Mặt Mặt có hãm lưỡi dọc đường Hãm lưỡi nếp gấp nhỏ màng nhầy nối mặt lưỡi với sàn miệng, cản trở chuyển động lưỡi chức Hai bên đầu hãm lưỡi có cục lưỡi, đỉnh cục lưỡi có lỗ ống tiết Whartorn đổ vào (lỗ ông tiết tuyến nước bọt hàm) Niêm mạc mặt lưỡi mỏng trơn 1.2.3.1.3 Đáy lưỡi Đáy lưỡi dính vào mặt sụn nắp thiệt Liên quẩn bên với vùng hàm Từ đáy lưỡi tới cung lợi có rãnh gọi rãnh huyệt lưỡi, hai bên rãnh, niêm mạc có tuyến nước bọt lưỡi 1.2.3.1.4 Cấu tạo lưỡi Lưỡi cấu tạo 17 bám vào cốt xương sợi: - Cốt gồm có vách lưỡi màng móng lưỡi đè lên xương móng - 17 có đôi, lẻ chia làm loại: + Một loại lưỡi gồm: lưỡi dọc trên, lưỡi dọc dưới, ngang lưỡi + Một loại từ vùng lân cận tới gồm có cầm lưỡi, móng lưỡi, trâm tưởi, hầu lưỡi, hầu lưỡi hạnh nhân lưỡi Tật hãm lưỡi ngắn phân thành mức độ dựa đánh giá Kotlow sau; Độ I: nhẹ: 12 đến 16 mm, độ II: vừa phải: đến 11 mm, độ III: nặng: đến mm, độ IV: hoàn toàn: Dưới mm Độ III loại không vận động xem xét đặc biệt hạn chế nghiêm trọng chuyển động lưỡi Tiêu chí chuyển động bình thường lưỡi mơ tả sau: Đầu lưỡi phải nhơ ngồi miệng; khơng bị nứt, đầu lưỡi dễ dàng vòng lên mơi dưới; đưa lưỡi ngồi dễ dàng, khơng căng tức, khơng bị thay đổi màu sắc; khơng có khoảng cách với cửa Ở bệnh nhân tật hãm lưỡi ngắn, lưỡi vị trí thấp gây áp lực phía trước phía ảnh hưởng tới phát triển hàm Nhiều nghiên cứu, đặc biệt thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt, cần thiết để thiết lập mối tương quan rõ ràng khớp cắn tật hãm lưỡi ngắn Nếu khơng gặp khó khăn việc ni dưỡng trẻ sơ sinh, tốt nên theo dõi phần dính hãm lưỡi thối triển q trình tăng trưởng trẻ từ sáu tháng đến sáu tuổi Sau hồn thành tăng trưởng trẻ nói khó, giao tiếp khó, nuốt bị ảnh hưởng nên tiến hành can thiệp phẫu thuật Cấu âm tiếng Việt 1.4 Cấu âm (articulation): lưỡi, răng, lưỡi, môi, hầu, mũi… tùy theo điều khiển não để tạo âm khác nguyên âm phụ âm Lưỡi: tham gia vào trình cộng hưởng cấu âm cách chuyển động khoang miệng làm hẹp, cản trở, thay đổi hướng luồng khí điều khiển dây thần kinh sọ số XII, cách lưỡi chạm vào để phân tiết âm Cấu âm đầu lưỡi (phế nang): / t, d, n / Ví dụ: titi, dò dẫm, nu na nu nống… Bảng 1.1 Cấu âm phụ âm tiếng Việt Bắc Bộ (ghi chữ Quốc Ngữ) Vị trí cấu âm Phương thức cấu âm Tắc Ồn Bật Môi Đầu Mặt Gốc Thanh lưỡi lưỡi lưỡi quản th Khôn g bật Vô Hữu Vang mũi Xát Ồn t Vô Hữu b đ m n ph x, s v d, gi, r Vang ch, tr nh c, (k) ng (ngh) Kh H g (gh) l Hình Cách tạo thành điệu Tiếng Việt Bắc Bộ, có điệu sau[]: - Thanh Ngang: Có đường nét phẳng, xuống; chất giọng thường, đầu lưỡi đẩy lên - Thanh Huyền: Phát âm với đường nét xuống; chất giọng thường, đầu lưỡi đưa trước ngang mức cửa - Thanh Hỏi: Phát âm với đường nét uốn, xuất phát trung bình, sau xuống đến cao độ thấp, xảy tượng quản hóa, lại đổi hướng lên, kết thúc thấp điểm xuất phát, đầu lưỡi cong lên sát cứng - Thanh Sắc: Phát âm với đường nét lên; chất giọng bình thường, đầu lưỡi giữ nguyên vị trí - Thanh ngã: Phát âm với đường nét uốn, xuất phát cao, xuống, xảy tượng quản hóa, đổi hướng lên, kết thúc cao độ cao nhất, đầu lưỡi ấn xuống sàn miệng - Thanh nặng: Phát âm với đường nét xuống; kết thúc tượng tắc môn, đầu lưỡi tạo áp lực nhẹ xuống sàn miệng Ngã Hình 1.1 Hệ thống điệu tiếng Việt Bắc Bộ [] Như hầu hết điệu bị ảnh hưởng đầuSắclưỡi dù dù nhiều Sự phát triển cấu âm theo tuổi 1.5 Các phương pháp đánh giá cấu âm a Đánh giá chủ quan Ngang Ngang ngng Thường nhà ngôn ngữ đánh giá nhờ câu chuẩn Huyềnđược xây dựng cho Nặng nhóm cấu âm Miêu tả cách thức cấu âm nhóm từ bằng: Hỏi - Quan sát trực tiếp: mắt, đầu lưỡi đưa phía ngồi 2-3mm, rung với tần xuất trung bình - Quan sát gián tiếp: tai: + Đánh giá âm sắc + Đánh giá hoàn thiện câu b Đánh giá khách quan Độ tuổi: 4-5 tuổi, cấu âm hoàn thiện, độ hồn thiện cấu âm thể chương trình phân tích âm qua số - Độ rộng băng âm: đánh giá khả rung động phận tham gia cấu âm Cấu âm bình thường phân tích sóng âm nằm 90% rìa dải âm - Dải tần dung sai âm: đánh giá độ di chuyển đầu lưỡi cấu âm, tung số gần đỉnh 80-100 (Tone) âm đánh giá bình thường - Tần số tham chiếu: đối chiếu cấu âm so với giá trị bình thường Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân bị tật ngắn hãm lưỡi có độ tuổi 4-5 tuổi chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hà Nội từ tháng năm 2019 đến hết tháng năm 2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân khơng phân biệt giới, có độ tuổi từ 4-5 tuổi - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, chi tiết - Được chẩn đốn có tật ngắn hãm lưỡi - Bệnh nhân người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn - Bệnh nhân người chăm sóc khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, ước tính khoảng 30 ca 2.2.2 Các bước tiến hành a, Lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo thời gian tiêu chuẩn đặt mục 2.1.1 b, Phối hợp với người chăm sóc, chun gia ngơn ngữ bệnh lý để xây dựng bệnh án mẫu, tiêu tiêu chí nghiên cứu c, Thu thập thơng số nghiên cứu Mục tiêu 1: - Đặc điểm chung: + Phần hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liên hệ, ngày vào viện, ngày viện + Lý vào viện + Tiền sử: thai nghén mẹ - Đặc điểm giải phẫu khoang miệng + Cấu trúc khoang miệng (lưỡi gà, cứng, mềm, độ mở hàm) + Khớp cắn + Đánh giá di động lưỡi, đầu lưỡi: dính phần hay dính hồn tồn + Đo độ dài hãm lưỡi - Một số biểu chức + Động tác nhai + Động tác nuốt + Động tác nói Mục tiêu - Khả cấu âm tiếng Việt Đánh giá chủ quan + Đánh giá trực tiếp: nhìn + Đánh giá gián tiếp: nghe - Đánh giá khách quan: chương trình phân tích âm 2.3 Phương tiện nghiên cứu - Bộ dụng cụ khám nội soi Karl-storz Đức gồm: - Dây sáng, hình, nguồn sáng, optic có đường kính 4mm, 2,7mm với loại độ, 70 độ - Bộ câu hỏi hướng dẫn đánh giá chủ quan Khoa ngôn ngữ bệnh lý Trường đại học Sư phạm Trung ương I xây dựng - Chương trình phân tích cấu âm - Bộ câu hỏi hướng dẫn đánh giá chủ quan Khoa ngôn ngữ bệnh lý Trường đại học Sư phạm Trung ương I xây dựng + Từ: ra, xa, tre + Cụm từ: se lạnh, chăm chỉ, tre làng + Câu: Xa xa nhìn thấy mặt trời Cách đánh giá - Quan sát mắt: Khi phát âm đầu lưỡi đưa mm: điểm Đầu lưỡi đưa sát răng: điểm Đầu lưỡi không đưa được: điểm - Quan sát tai + Nghe âm: điểm + Nghe phải đoán: 4-5 điểm + Không nghe được: < điểm Bảng xác định mức độ Mức độ rối loạn Rối loạn nhẹ cấu âm 8-9 điểm - Rối loạn trung bình Rối loạn nặng 7-5 điểm Chương trình phân tích cấu âm: Dựa vào số: a, Độ rộng băng + Độ rộng âm gần đường giữa: rối loạn cấu âm nặng + Độ rộng âm băng: rối loạn cấu âm trung bình + Độ rộng âm rìa băng: rối loạn cấu âm nặng b, Dải tần dung sai âm: + Dải tần dung sai 60 - < 80: rối loạn cấu âm nhẹ + Dải tần dung sai 40 < 60: rối loạn cấu âm trung bình + Dải tần dung sai: