Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết dưới 4,5 giờ đầu tại khoa cấp cứu, bệnh viện bạch mai

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trịchuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảmmức độ tàn tật.. Điều trị thuốc tiêu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) hay tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyênnhân tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và đứng đầu trong cácbệnh gây tàn phế Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự quan trọngcủa y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơTBMMN tăng theo tuổi Tác động của TBMMN rất to lớn, gây giảm, mất khảnăng sống độc lập cùa mỗi cá nhân người bệnh và tạo gánh nặng bệnh tậtđáng kể cho xã hội

Tại Hoa Kỳ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có mộtbệnh nhân đột quỵ não, mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong [1]

Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có hơn50% bị tử vong [2] Bên cạnh đó, đột quỵ não đang có xu hướng ngày càngtrẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi laođộng và là trụ cột chính trong mỗi gia đình [3], [4], [5]

Việc chẩn đoán, điều trị và tìm hiểu nguyên nhân gây đột quỵ được quantâm đặc biệt nhằm làm giảm tới mức tối đa các tổn thương não và tối ưu hoá

cơ hội phục hồi của bệnh nhân TBMMN

Hiện nay có 2 phương pháp chính điều trị tái thông mạch não trong giaiđoạn tối cấp bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (trongvòng 4,5 tiếng đầu) và lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch (trongvòng 6-8 tiếng đầu) Hiệu quả phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnhmạch đã được khẳng qua nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu được 30%khỏi tử vong và tàn tật [6]

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trịchuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảmmức độ tàn tật Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với số lượng bệnh nhân được

điều trị tương đối lớn đã cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg chokết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg ở cácnghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ [7], [8], [9] Bên cạnh đó tỷ lệ biếnchứng, đặc biệt biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng thấp hơn nhiều

so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg

Trong quá trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân thiếu máunão cấp, vấn đề thời gian cửa sổ điều trị rất quan trọng Đến nay đã có nhiềunghiên cứu tiến hành sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thờigian cửa sổ 3 giờ Với cửa sổ điều trị này, điều trị thuốc tiêu sợi huyết là antoàn và có hiệu quả khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Trongnhững năm gần đây, có một số nghiên cứu cũng cho thấy điều trị thuốc tiêusợi huyết có thể có hiệu quả và an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270phút (4,5 giờ) nếu các thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu sợihuyết lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn thận

Và để cung cấp thêm bằng chứng khoa học trong việc chẩn đoán nguyên

nhân cũng như điều trị ĐQN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não

+ Động mạch não trước: Tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới

* Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của

bán cầu đại não, tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tậncùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ tháidương và mặt giữa thuỳ chẩm Theo Lazorthes và Gemege, tuần hoàn não có

3 hệ thống nhánh thông

1.1.2 Cơ chế điều hoà tuần hoàn não

Lưu lượng máu não không phụ thuộc hoàn toàn vào lưu lượng máu dotim co bóp

Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua cơ chế Bayliss: khi tim bópmạnh đẩy máu lên não nhiều, các mạch máu nhỏ ở não co lại hạn chế tướimáu, khi máu lên não ít thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn + Sự điều hoà theo cơ chế thần kinh: Không mạnh và làm thay đổi tuầnhoàn não không đáng kể

+ Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO2 tăng gây giãn mạch, ngượclại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não

1.1.3 Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxy

Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục

bộ do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới10ml/100g não/phút sẽ tử vong trong vài giờ và không hồi phục; Vùng xung

quanh có lưu lượng máu thấp từ 20-30ml/100g não/phút, lúc này các tế bàonão chưa chết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì tế bào sống, vùng này

được gọi là “vùng tranh tối tranh sáng” Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt

hoặc dưới tác dụng của một số thuốc giúp cho tế bào hô hấp được, các tế bàothần kinh sẽ hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường Thời gian phục hồi

“vùng tranh tối tranh sáng” chỉ kéo dài trong vài giê rồi có thể chuyển sang

hoại tử, vì thế, điều trị NMN phải tiến hành càng sớm càng tốt

1.2 Đột quỵ não

1.2.1 Khái niệm đột quỵ não

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) - 1990: Đột quỵ não

“Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năngcủa não (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h Nhữngtriệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổnthương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não”

Các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đauđầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, cứng gáy không

rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ không được xếpvào khái niệm đột quỵ não

Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascularaccidents), ngập máu não (apoplexy)

Đột quỵ não gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và độtquỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếmkhoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85%

1.2.2 Phân loại đột quỵ não

Đột quỵ não hay tai biến mạch máu não hiện nay được chia làm hai loạichính: thiếu máu não cục bộ cấp hay nhồi máu não và chảy máu trong sọ (baogồm chảy máu trong não và chảy máu khoang dưới nhện)

Đột quỵ thiếu máu não cấp

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục

- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển

- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn

Đột quỵ chảy máu (chảy máu trong sọ)

- Chảy máu trong não

- Chảy máu khoang dứới nhện

Đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke)

Đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não (Cerebral infarction) hay nhũnnão hoặc nhuyễn não (Encephalomalacia hoặc Ramollissement cerebral).(Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992)

* Tắc mạch não (Embolism)

Là do cục tắc được phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới vàlàm giảm tưới máu vùng não do động mạch đó phân bè

* Huyết khối động mạch não (Thrombosis)

Là một quá trình bệnh lý liên tục, do tổn thương thành mạch, làm rốiloạn chức năng hệ thống đông máu và hoặc rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹphoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương

* Hội chứng lỗ khuyết

Các ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính nhỏ hơn0,2mm bị tắc Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5cm trên phim chụp cắt lớp vitính sọ não Sự thoái hoá này phần lớn do hậu quả của bệnh tăng huyết áp(THA) mãn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM) Hay gặp ở vùng chất trắngdưới vỏ, các hạch nền não, thân não, tiểu não

Phân loại TOAST: của Lausanne Stroke Registry [Bogousslavsky 1993]dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điếu trị và dự phòng hiệu quả taibiến thiếu máu não [11]:

*Nhồi màu não động mạch lớn (NMNĐML): xơ vữa động mạch với:

- Hẹp trên 50% đướng kính hay tắc đong màch ngoài sọ hoặc động mạchlớn trong sọ, không có bệnh căn bất thường nào khàc

- Hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nàokhác và bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi,THA, đái thào đường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu

* Lấp mạch não từ tim: gặp trong hẹp van hai lá, bệnh van động mạchchủ hay van ba lá hậu thấp; viêm nội tâm mạc; rung nhĩ; hội chứng suy nútxoang; sau nhồi máu cơ tim cấp (< 3 tháng); phình vách thất, loạn hay bấtđộng tim

* Nhồi máu não động mạch nhỏ (NMNĐMN): nhồi máu các nhánhxuyên ở bệnh nhân THA, không có bệnh căn nào khác

* Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dịdạng động mạch – tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh vềmáu, migraine

* Không phân loại: không có bất cữ bệnh căn nào kể trên có thể xác định

là nguyên nhân của nhồi máu

Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu não (tức

chảy máu trong nhu mô não), chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất (Chảymáu não thất có các thể: chảy máu não thất tiên phát, chảy máu não thất thứphát và chảy máu não thất trào ngược) (Phân loại quốc tế lần thứ 10 các bệnhmạch máu não - ICD

1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

1.3.1 Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60tuổi, rất ít khi xẩy ra dưới 40 tuổi [6], [12]

Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu được tiếnhành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở người da đen là 2,4 lần và ngườigốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với người da trắng [13], [12].

1.3.2 Những yếu tố nguy cơ thay đổi được

1.3.2.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnhsinh của đột quỵ não THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành cácmảng vữa xơ, tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết

Tần suất bệnh nhân bị đột quỵ có tăng huyết áp khá cao, chiếm 72,3% ởnhóm nhồi máu não và 75% ở nhóm xuất huyết não [14] Tỷ lệ nhồi máu não

và xuất huyết não tăng theo mức huyết áp, cao nhất ở nhóm tăng huyết áp giaiđoạn 2 [15], [16]

Trong nghiên cứu Framingham hầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơhuyết khối, THA làm tăng nguy cơ NMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần [17] Khihuyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần,huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần [18] Điều trịgiảm huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ 39 - 43% [19], [20]

Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ở miền Đông địatrung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm 38 nghiên cứu thấyTHA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não [21]

1.3.2.2 Đái tháo đường

Bệnh nhân bị ĐTĐ nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần so với bệnh nhânkhông bị ĐTĐ [22] Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong THA và NMN

do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thường có bệnh mạch vành và bệnhmạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thường có bệnh béo phì, bệnh mạch máu

ngoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ do vữa xơđộng mạch lớn Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1

và 29,7% cho ĐTĐ typ 2 [16] Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấybệnh lý mạch máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% [21]

Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chưa được chẩn đoán 20% Do đókhuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dàihạn và tỉ lệ tử vong [23]

1.3.2.3 Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoảng qua

NMN tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm đầu tiên daođộng khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu khoảng 13%,nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% [24], [25], [26]

NMN thường xẩy ra sớm sau cơn TMNTQ khoảng 10% trong 90 ngàyđầu với một nửa số NMN xẩy ra trong vòng hai ngày [27], [28]

1.3.2.4 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyếttương hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lượng cao, tăngnồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ Mỗimức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25%NMN Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bám độngmạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não [29] Rối loạn lipid máu ởbệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch nội sọ và nguy cơ đột quỵtái phát sớm [30], [31] Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy 25%rối loạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não [21]

1.3.2.5 Béo phì

Béo phì có mối liên quan đến đột quỵ não đặc biệt là béo phần bụng vớiOR=2,33 (95% CI: 1,25 - 4,37) [27]

Quá cân và béo phì có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ như rốiloạn lipid máu, THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành Kiểm soát cân nặng giúp cảithiện huyết áp, triglycerid, HDL- C (High density lipoprotein cholesterol vàLDL - C (Low density lipoprotein cholesterol), đường huyết [32], [25].

1.3.2.6 Hút thuốc lá

Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệHDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểucầu Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não[33], [34] Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lượng điếu thuốc trong ngày nguy cơtương đối của đột quỵ não với người hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40điếu/ngày là 1,56 [35] Hai mươi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15%nguy cơ gây bệnh lý mạch máu não [21]

1.3.2.7 Rượu

Việc sử dụng rượu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rượu nặng làm tăngnguy cơ tương đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rượu nhẹ hoặc vừa phải, cóthể được bảo vệ chống lại đột quỵ não [36]

1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ khác

Tăng homocystein là một yếu tố nguy cơ độc lập với NMN, khihomocystein >15 mmol/l nguy cơ bị đột quỵ 2,17 lần [37] Shi và cs trongnghiên cứu thấy homocystein tăng cao trong giai đoạn cấp tính của NMN

và có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong đặc biệt ở nhóm NMN có vữa xơđộng mạch lớn (homocystein >18,6% có 1,61 lần nguy cơ tử vong so vớihomocystein ≤10mmol/l và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê vớinhóm NMN vữa xơ động mạch lớn với HR=1,80) [38]

Dấu ấn viêm (Inflammatory marker): vữa xơ động mạch là một quátrình viêm mạn tính, một số dấu hiệu của viêm đã được nghiên cứu như làmột yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, mức độ protein phản ứng C (C -

reactive protein - [CRP]) là yếu tố dự báo mạnh của biến cố tim mạch Zeng

và cs thấy chỉ số CRP có liên quan chặt chẽ với các loại đột quỵ não (p<0,05),CRP cao hơn ở nhóm NMN có vữa xơ động mạch lớn so với nhóm tắc độngmạch nhỏ (p<0,05) và hiệu quả dự đoán của CRP hơn 3,2 lần đối với nhómNMN có vữa xơ động mạch lớn độ nhạy là 85,7% [39]

1.4 Nguyên nhân và nguyên tắc điều trị đột quỵ nhồi máu não

1.4.1 Nguyên nhân

Nghiên cứu TOAST dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệmtăng đông Các đặc điểm chính để phân loại NMN theo nguyên nhân đượctóm tắt trong bảng sau

Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST

lớn

Lấpmạch từtim

TắcĐMnhỏ

Nguyê

n nhânkhácLâm sàng

* Nguồn: theo Adams H P và cs (1993) [40]

Đã đưa ra một phân loại nguyên nhân NMN được chấp nhận và sửdụng rộng rãi, gồm 5 nhóm nguyên nhân [40]

- Nhóm 1: NMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn.

- Nhóm 2: NMN do tắc mạch từ tim

- Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết)

- Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân được xác định khác

- Nhóm 5: NMN không xác định được nguyên nhân

1.4.2 Nguyên tắc điều trị

* Nguyên tắc cấp cứu điều trị

+ Duy trì các chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý

+ Chống phù não nếu có phù não

+ Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện tuần hoàn não

+ Các thuốc điều trị triệu chứng

+ Đảm bảo dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, hạ thân nhiệt, phục hồi chứcnăng

* Một số phương pháp và thuốc điều trị cụ thể

+ Các thủ thuật can thiệp

Tạo hình động mạch qua da, kỹ thuật giải phóng cục tắc, làm tiêu cục tắchuyết khối, kỹ thuật nong rộng lòng mạch ở các động mạch bị hẹp…

+ Thuốc điều trị làm tan cục máu đông (Thrombolytic drugs)

Thuốc thường dùng là: Streptokinaza, Urokinaza, rtPA, đường dùng chủyếu là tĩnh mạch Cần thận trọng khi dùng thuốc, nếu không bệnh nhân sẽ gặpnguy hiểm Theo Hommel M và cộng sự, dùng Streptokinaza điều trị ĐQNlàm tăng tỷ lệ tử vong [41] Theo các số liệu điều tra tổng quát sau điều trịtiêu huyết khối (corchane) ở các bệnh nhân NMN cấp (số liệu thu thập từ 321hãng dược phẩm cho đến năm 2001), bao gồm 17 thử nghiệm (NINDS,ATLANTIS, PROACT ) trên 5216 BN, đưa vào thống kê 5144 BN trong đó:

4 thử nghiệm dùng Streptokinaza, 8 thử nghiệm dùng rtPA tĩnh mạch(2889/5114= 56%), 2 thử nghiệm dùng rtPA động mạch Đánh giá chung như

sau: điều trị tiêu huyết khối tuy có tỷ lệ tử vong cao trong 7-10 ngày đầu, tỷ lệchảy máu trong sọ cao hơn, nhưng nếu điều trị sớm dưới 6 giờ, cứ 1000 BN

sẽ loại trừ được 44 trường hợp tử vong hoặc sống thực vật Với rtPA tỷ lệ nàycao hơn, cứ 1000 BN có 57 trường hợp thoát chết hoặc sống thực vật nếu đượcđiều trị trước 6 giờ, nếu trong 3 giờ đầu thì tỷ lệ này là 140/1000 Liều rtPAđược vận dụng là 0,9mg/kg cân nặng (liều tối đa 90mg) được dùng trong vòng

01 giê, 10% liều được tiêm nhanh trong vòng vài phút đầu tiên (bolus) [42].+ Thuốc chống đông:

Heparin, Dicumarin (Antivitamin K, Thrombosan), Acenocumarin,Amisindion, Warfarin Theo Hồ Hữu Lương: Heparin có hiệu quả tốt trongnghẽn mạch (embolism), trong huyết khối thì còn phải bàn thêm

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Theo Nguyễn Văn Chương, các thuốc chống kết dính tiểu cầu có thểgiảm 15% tỷ lệ tử vong, 25% biến chứng tắc mạch [43] Thường dùng cácloại: Aspirin, Ticlopidil, Clopidogrel, Dipyridamol Khi dùng thuốc nhóm nàykhông hiệu quả, nên dùng kháng vitamin K để điều trị

+ Thuốc tăng cường tuần hoàn não

Có thể dùng các thuốc giãn mạch, chống co thắt, giảm độ nhớt củamáu, tăng chuyển hoá, tăng sử dụng O2 của tế bào thần kinh, bảo vệ tế bàothần kinh trong tình trạng thiếu O2 vào mục đích này

- Piracetam (Nootropyl, Ucetam, Lilonton ): Tăng chuyển hoá của tếbào thần kinh, gắn vào các phân tử phospholipid làm tăng tính bền vững củamàng tế bào

- Duxil: Tăng cường O2 trong máu động mạch, đảm bảo cung cấpthường xuyên O2 cho thành động mạch và cho não

- Pervincamin: Tác dụng như Cavinton nhưng mức độ mạnh hơn

- Stugeron (Cinarizin): Ức chế các chất co mạch, làm tăng cường tuầnhoàn não và động mạch vành, kháng histamin mạnh.

- Sibelium: Là thuốc chẹn canxi không làm hạ HA, làm tăng cường tuầnhoàn cơ quan tiền đình, thính giác, tăng cường tuần hoàn não

- Cebrex (Ginkgo biloba, Giloba, Bilkan, Tanakan, Ginkgo-E, Sagokan).Đây là cao đã được chuẩn hoá của lá Bạch quả Ginkgo biloba dọn sạchgốc tự do, ngăn ngừa sự phá hủy màng tế bào, kích thích giải phóngcatecholamin, ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chống ngưng tập tiểu cầu, cảithiện vi tuần hoàn, duy trì sự hoạt động của động mạch, tĩnh mạch, làm bìnhthường sự chuyển hóa của não (tăng tiêu thụ glucose, hạn chế mất cân bằngchất điện giải) trong điều kiện thiếu máu cục bộ Thuốc được dùng điều trị rốiloạn tuần hoàn não, một vài chứng bệnh về mắt (tắc mạch võng mạc) Gầnđây, được nghiên cứu dùng trong các biểu hiện: Chán nản, khác thường vềứng xử, đau đầu mạn do căng thẳng, biểu hiện tâm thần vận động, thần kinh

do đái tháo đường, giảm sút trí tuệ, trí nhớ (khi có các biểu hiện này do rốiloạn tuần hoàn não hay có liên quan đến tuần hoàn não) [44]

+ Thuốc bảo vệ thần kinh (Neuro protective)

Thường được dùng sớm trong 6 giờ đầu như: kháng glutamate, chốnggốc tự do, chẹn canxi, cung cấp dinh dưỡng, dự phòng tổn thương khi tướimáu… song, hiệu quả và an toàn nhất là các thuốc dinh dưỡng thần kinh, điểnhình là Cerebrolysin, Nifedipin, Nicardipin, Numodipin (Nimotop)

1.5 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.5.1 Cơ sở điều trị và các nghiên cứu ban đầu

Các cục máu đông có thể bị ly giải bởi các chất hóa học Trong cơ thểcon người, sự hình thành cục huyết khối sẽ kích thích cơ chế phân hủy fibrintheo con đường nội sinh Yếu tố VII, là sự giải phóng của yếu tố hoạt hóa

plasminogen của mô cùng các yếu tố khác sẽ kích thích chuyển plasminogenthành plasmin, đây là một enzym phân hủy fibrin được hoạt hóa Sự hoạtđộng của plasmin được tập trung ở những vị trí có lắng đọng fibrin Các thuốcphân hủy fibrin sẽ giáng hóa mạng lưới của các cục huyết khối gắn kết fibrinvới các tế bào hồng cầu Tuy không gây phân giải các cục huyết khối gắn kếtfibrin với các tế bào tiểu cầu nhưng có thể hoạt hóa tiểu cầu Sự hình thànhplasmin nội sinh có thể được cho là đã làm tái thông tự nhiên một số độngmạch bị tắc nghẽn Các thuốc tiêu sợi huyết lý tưởng là những thuốc gắn kếtđặc hiệu với fibrin tại các cục máu đông và không gây ra sự phân hủyfibrinogen toàn thân Khi nồng độ fibrinogen thấp quá mức có thể làm tăngquá trình chảy máu.

Các thầy thuốc bắt đầu khám phá ra việc sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết

từ những năm 1950 trong các bệnh cảnh tắc mạch toàn thân khác nhau Đốivới bệnh nhân đột quỵ não, các thử nghiệm đầu tiên đã dùng các thuốc tiêusợi huyết có nguồn gốc từ người hoặc bò hoặc streptokinase để điều trị Đầunhững năm 1960, Meyer và cộng sự đã điều trị ngẫu nhiên cho 73 bệnh nhânđột quỵ não nặng bằng thuốc streptokinase đường tĩnh mạch kết hợp hoặckhông kết hợp thêm các thuốc chống đông trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phátđột quỵ não Kết quả là sự phân giải cục máu đông thành công ở một số bệnhnhân, nhưng có 10 bệnh nhân đã tử vong, và một số bệnh nhân bị chảy máunão Sau nghiên cứu này, streptokinase được cho là quá nguy hiểm để dùngcho điều trị nhồi máu não, và việc sử dụng streptokinase trong điều trị cáchuyết khối tắc mạch toàn thân và tại tim được xem là có chống chỉ định khibệnh nhân có các tổn thương ở não hoặc có tiền sử bị đột quỵ não

1.5.2 Các nghiên cứu quan sát sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và đường động mạch ở những bệnh nhân với các tổn thương động mạch đã được biết trước thử nghiệm NINDS

Trong những năm 1980, với sự thành công của việc điều trị thuốc tiêusợi huyết ở những bệnh nhân tắc động mạch vành Các thầy thuốc đã quay lạiđối với vấn đề “phá vỡ cục máu đông” để điều trị các huyết khối mạch máunão Các thuốc tiêu sợi huyết thường được sử dụng nhất đó là streptokinase,urokinase và rt-PA Trong những nghiên cứu ban đầu này, những bệnh nhânđột quỵ não cấp được sàng lọc trên lâm sàng, bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não

và sau đó được chụp mạch não Nếu bệnh nhân có tắc động mạch trong sọ,các thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng bằng đường động mạch tại chỗ cụcmáu đông hoặc đường tĩnh mạch Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân được theodõi bằng chụp mạch để đánh giá sự tái thông mạch máu Nghiên cứu thựchiện trên tất cả bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch của hệ tuần hoàn nãotrước và tuần hoàn não sau Trong những bệnh nhân được điều trị bằng cácthuốc tiêu sợi huyết đường động mạch trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởiphát dưới sự theo dõi bằng chụp mạch, sự hiện diện cũng như sự mở rộng củacủa tái tưới máu phụ thuộc chủ yếu vào vị trí của động mạch bị tắc nghẽn và

cơ chế bị đột quỵ não Trong số 449 bệnh nhân được điều trị trong 17 nghiêncứu, 64% bệnh nhân có tái thông mạch máu có hiệu quả sau điều trị Các tắcnghẽn mạch máu ở tuần hoàn não sau và động mạch não giữa từ chỗ phânchia mạch máu là đáp ứng tốt nhất, trong khi tắc động mạch cảnh trong đápứng kém Sự tắc nghẽn của động mạch não giữa đoạn xa không hiệu quả bằngtắc nghẽn của đoạn gần có lẽ do sự tắc nghẽn ở xa đối với sự tiếp cận của cácống thông can thiệp mạch não Các tắc nghẽn của động mạch thân nền đượctái thông ở 69% số bệnh nhân Điều trị tiêu sợi huyết đối với tắc nghẽn ở chỗchia nhánh của các động mạch cảnh đoạn trong sọ hầu như luôn luôn không

có hiệu quả Các tắc nghẽn do cục huyết khối được tái thông mạch máu cóhiệu quả hơn so với các huyết khối do xơ vữa mạch máu não Tái tắc mạch

có thể xảy ra và trong trường hợp này, thì việc đặt một giá đỡ bên trong lòngmạch đã được áp dụng sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết để giúp cho lòngmạch không bị tắc nghẽn trở lại Các biến chứng chảy máu trong sọ xảy ra ở18,5% số bệnh nhân và có đến 42% số bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt

Ở các thử nghiệm lâm sàng khác, các tổn thương mạch máu được xác địnhbằng chụp mạch não nhưng được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnhmạch Chỉ hai nghiên cứu có bệnh nhân kiểm chứng không sử dụng thuốc tiêusợi huyết Trong sáu nghiên cứu khác, rt-PA được chỉ định trong vòng 6 giờ

và chỉ một nghiên cứu sử dụng thuốc trong giai đoạn của sổ 8 giờ Kết quả làtổng số 370 bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA, có 1/3 tái thông động mạch

so với chỉ có 5% trong số 58 bệnh nhân nhóm chứng không điều trị thuốcđược tái thông mạch máu Tắc nghẽn nhánh trên và nhánh dưới của độngmạch não giữa cho kết quả tái thông mạch máu tốt Tắc đoạn gốc động mạchnão giữa tái thông kém hơn so với tắc ở chỗ đã chia nhánh của động mạch nãogiữa Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ hiếm khi có tái thông mạchmáu và không có sự tái thông mạch máu khi có tắc nghẽn đồng thời cả độngmạch não giữa và động mạch cảnh trong đoạn trong sọ Trong nghiên cứunày, có rất ít bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn động mạch thân nền được

sử dụng thuốc rt-PA đường tĩnh mạch và chỉ có một phần sáu số bệnh nhân cótái thông mạch máu Cũng tương tự nghiên cứu trước đây, tắc nghẽn mạchmáu do cục huyết khối thường tái thông mạch máu tốt hơn so với tắc nghẽn

do mảng xơ vữa mạch máu Sự tái thông mạch máu sẽ tốt hơn khi trên hìnhảnh chụp mạch não có bằng chứng về hệ tuần hoàn bàng hệ tốt trước khi sửdụng thuốc rt-PA Chảy máu trong sọ và chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi

máu thường gặp hơn khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so vớiđường động mạch có lẽ do đường tĩnh mạch sử dụng liều thuốc cao hơn.

1.5.3 Các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (NINDS, ECASS I, II và III)

Cả bốn thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnhmạch này chỉ lựa chọn bệnh nhân dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bằngchứng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não trước khi điều trị thuốc mà không cóđánh giá mạch máu trước dùng thuốc Duy nhất một thử nghiệm ngẫu nhiênđiều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch có chụp mạch não trước khidùng thuốc

Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, lớn đầu tiên được công bố về sửdụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là ECASS I tiến hành trên 620bệnh nhân đột quỵ não cấp ở 75 bệnh viện tại 14 quốc gia châu Âu, với 313bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng rt-PA liều 1,1mg/kg và 307 bệnh nhân ngẫunhiên dùng giả dược Điều trị được thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi bệnhnhân xuất hiện triệu chứng đột quỵ thiếu máu não đầu tiên Nghiên cứu loạitrừ tất cả những bệnh nhân có các dấu hiệu nhồi máu sớm lớn bao gồm: phùbán cầu đại não lan tỏa, giảm đậm độ nhu mô não, xóa các rãnh cuộn não ởtrên 1/3 khu vực chi phối của động mạch não giữa hoặc có bằng chứng chảymáu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Kết quả nghiên cứu cho thấy

có hai đỉnh về kết quả là có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA có kếtquả tốt nhưng cũng có nhiều bệnh nhân có kết quả xấu và tử vong Nếu xéttrên toàn bộ số bệnh nhân được điều trị thì nghiên cứu này được xem là có kếtquả âm tính

Tuy nhiên trong nghiên cứu ECASS I, sau khi đọc lại kết quả chụp cắtlớp vi tính sọ não do một nhóm các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh độc lậpvới nghiên cứu đã cho thấy có đến 109 bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn lựa

chọn vào nghiên cứu và trong đó có đến 66 bệnh nhân ở nhóm sử dụng rt-PA

và 43 bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược Do đó xét những bệnh nhân đượcđiều trị rt-PA không vi phạm tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả tốt hơn và có ýnghĩa thống kê, thời gian nằm viện ngắn hơn, cũng có ý nghĩa thống kê Về tỷ

lệ tử vong và chảy máu trong sọ thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trịrt-PA, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu này đã chothấy những bệnh nhân dùng rt-PA trong vòng 3 giờ cho kết quả tốt hơn so vớinhóm chứng và tốt hơn những bệnh nhân được điều trị rt-PA trong vòng 3 đến

6 giờ

Nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu NINDS Khác biệt chính so vớiECASS là: liều dùng rt-PA thấp hơn, điều trị sớm hơn (302 bệnh nhân đượcđiều trị trong vòng 90 phút và 322 bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 đến

180 phút) Những bệnh nhân sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch có tốt hơn 30%

về tỷ lệ tàn phế ở tháng thứ 3 Chảy máu trong sọ có triệu chứng thường gặp ởnhững bệnh nhân được điều trị rt-PA (6,4% so với 0,6% ở nhóm chứng) vàbiến chứng thường này thường gặp ở những bệnh nhân lúc đầu có các khiếmkhuyết thần kinh nặng hơn hoặc tuổi trên 75 Tỷ lệ tử vong ở tháng thứ 3 là17% ở nhóm sử dụng rt-PA so với 21% ở nhóm chứng

Trong nghiên cứu ECASS II, có 800 bệnh nhân tại châu Âu, Ôxtraylia

và Niu Di lân được sử dụng rt-PA hoặc giả dược trong vòng 6 giờ kể từ khi cótriệu chứng khởi phát đầu tiên Liều dùng tương tự như trong nghiên cứuNINDS; những bệnh nhân có ổ nhồi máu não lớn trên chụp cắt lớp vi tính sọnão được loại trừ nhưng hình ảnh mạch máu không được đánh giá trước điềutrị Điểm khác của nghiên cứu này so với ECASS I và nghiên cứu NINDS làviệc kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn tốt hơn Nghiên cứu ECASS II đã chokết quả như sau: 36,6% bệnh nhân được dùng giả dược có kết quả tốt , kết quảnày còn tốt hơn so với nhóm những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi

huyết trong nghiên cứu ECASS I và nghiên cứu NINDS Trong số những bệnhnhân được điều trị rt-PA thì có 40,3% bệnh nhân có kết quả tốt, điều này chothấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân đượcđiều trị giả dược Các kết quả điều trị và tần suất chảy máu tương tự nhau giữanhóm được điều trị trong khoảng 0 đến 3 giờ và nhóm từ 3 đến 6 giờ

Nghiên cứu ATANTIS sử dụng phương thức nghiên cứu tương tự nhưNINDS để điều trị những bệnh nhân khởi phát trong 3 đến 5 giờ bằng rt-PA.Nghiên cứu này đã thất bại vì không thấy có hiệu quả

Tổng hợp số liệu từ sáu nghiên cứu sử dụng rt-PA, đã cho thấy những bệnhnhân được điều trị sớm cho kết quả tốt hơn Điều trị sau 3 giờ , đặc biệt từ 3đến 4,5 giờ cũng có hiệu quả nhưng hiệu quả không bằng so với điều trị sớmtrước 3 giờ

Nghiên cứu ECASS III đã cho thấy sử dụng rt-PA ở những bệnh nhânkhởi phát đột quỵ não từ 3 đến 4,5 giờ là hiệu quả

Cũng trong thời gian này, ba thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụngstreptokinase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não nhưngkhông xác định các tổn thương mạch máu bị tắc đã được tiến hành Tuy nhiêncác thử nghiệm này đã phải dừng sớm vì có tỷ lệ chảy máu não cao ở nhómnhững bệnh nhân sử dụng streptokinase

1.5.4 Các kết quả của sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sau khi Cơ quan Thuốc

và Thực phẩm Hoa Kỳ thông qua sử dụng rt-PA ở Hoa Kỳ

Các kết quả của thử nghiệm NINDS được công bố đã tạo ra động lựcđối với việc sử dụng rộng rãi của thuốc trong cộng đồng Chỉ sáu tháng saukhi công bố kết quả của thử nghiệm NINDS, Cơ quan Thuốc và Thực phẩmHoa Kỳ đã chấp nhận sử dụng rt-PA để điều trị những bệnh nhân nhồi máunão cấp trong vòng 3 giờ đầu, khuyến cáo điều trị theo các tiêu chuẩn lựachọn, tiêu chuẩn loại trừ và cách thức dùng thuốc theo thử nghiệm NINDS

Tuy nhiên số bệnh nhân được điều trị thuốc rt-PA cũng không nhiều Theokhảo sát từ 1999 đến 2001 tại Hoa Kỳ có 1.796.513 bệnh nhân thiếu máu nãocấp nhập viện nhưng chỉ có 11.283 bệnh nhân (0,6%) được điều trị thuốc tiêusợi huyết đường tĩnh mạch và 1.314 bệnh nhân (0,07%) được điều trị thuốctiêu sợi huyết đường động mạch

Tại Châu Âu, sự chấp nhận về điều trị rt-PA được thông qua vào năm

2002 và thử nghiệm SITS-MOST Registry tiến hành trong bốn năm ở 6.483bệnh nhân tại 285 trung tâm ở 14 nước Kết quả ở thời điểm 24 giờ, 1,7%bệnh nhân bị chảy máu não có triệu chứng so với 8,6% khi phân tích gộp cácthử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó, tỷ lệ tử vong sau 3 tháng đốivới SITS-MOST là 11,3% so với 17,3% khi phân tích gộp các thử nghiệmngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó Các tác giả đã kết luận sử dụng alteplase(rt-PA) đường tĩnh mạch an toàn và hiệu quả trong điều trị thường quy đối vớinhững bệnh nhân thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệuchứng khởi phát đầu tiên, thậm chí ngay ở cả những trung tâm ít có kinhnghiệm trước đó về điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đột quỵ não cấp

Tại các nước Châu Á, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết được thực hiện ởmột số nước đã được chấp nhận sau thử nghiệm NINDS Nhật bản là mộtnước đã đi đầu trong việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều thấp0,6mg/kg và được chấp thuận sử dụng thường quy từ năm 2005, với nhiềunghiên cứu đã được tiến hành cho kết quả hồi phục tốt và tỷ lệ biến chứngthấp hơn so với liều chuẩn

Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Thái Lan là một trong những thửnghiệm đầu tiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết tại Châu Á Nghiên cứu chỉbao gồm 34 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong 3 giờ đầu Nhưngkết quả cho thấy có trên 50% bệnh nhân có cải thiện rõ về lâm sàng sau 24giờ Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 5,9%

Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Xingapo bao gồm 130 bệnh nhânnhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu Trong số đó, 82 bệnh nhân được điềutrị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 48 bệnh nhân điều trị bằngAlteplase liều thấp đường tĩnh mạch Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồivận động tốt (điểm mRS 0-1) là 59% ở nhóm sử dụng liều chuẩn và 35% ởnhóm sử dụng liều thấp Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng ở hai nhóm tươngứng là 1,2% và 14,5%.

1.5.5 Cơ sở của việc sử dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase liều thấp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.

Tại Nhật bản, ba thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi sử dụng Duteplase làmột rt-PA tương tự Alteplase để điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 6giờ đầu Sau kết quả của nghiên cứu đầu tiên, 20 triệu đơn vị quốc tế (MIU)thuốc Duteplase được chứng minh là tốt hơn so với nhóm chứng dựa vào tỷ lệtái thông mạch máu trên hình ảnh chụp mạch não Thử nghiệm khác đã chothấy liều thuốc 20 MIU không có sự khác biệt với liều 30 MIU khi đánh giá

về tỷ lệ tái thông mạch máu cũng như khi đánh giá trên lâm sàng Tuy nhiên,

tỷ lệ chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi máu/chảy máu lớn trong nhu mô gặp

ở 2 trong số 56 bệnh nhân dùng liều 20 MIU và 9 trong số 65 bệnh nhân dùngliều 30 MIU Đây là cơ sở để các thầy thuốc lựa chọn liều Alteplase cho bệnhnhân người Nhật là 20 MIU/ người hoặc tương đương 0,33 MIU/kg vớinhững người có trọng lượng trung bình là 60 kg và lựa chọn liều 0,6 mg/kgcho các thử nghiệm thay vì liều 0,9 mg/kg như trong thử nghiệm NINDS

1.5.6 Các thử nghiệm sử dụng Alteplase liều thấp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Tại Nhật bản

Thử nghiệm ban đầu bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máunão cấp trong vòng 3 giờ đầu, điều trị bằng Alteplase liều 0,6 mg/kg đường

tĩnh mạch Kết quả cho thấy, có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi vậnđộng tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là5,8% Sau nghiên cứu này, Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụngAlteplase đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu.

Thử nghiệm SAMURAI ghi nhận kết quả qua việc sử dụng thường quyAlteplase trên 600 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Nhật Bản từ 2005 đến

2008 Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là33,2%, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 3,8%

Hai nghiên cứu này cho thấy Alteplase có hiệu quả và an toàn đối với cácbệnh nhân nhồi máu não cấp cửa sổ điều trị 3 giờ đầu tại Nhật Bản

Một thử nghiệm khác đánh giá hiệu quả của việc sử dụng Alteplase liều thấpsau một năm được Bộ Y tế Nhật bản chấp thuận điều trị thường quy cho bệnhnhân thiếu máu não cấp tại một Trung tâm thần kinh học cũng cho thấy sửdụng Alteplase liều thấp trong 3 giờ đầu có hiệu quả

Tại Đài Loan

Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Đài Loan (Taiwan ThrombolyticTherapy for Acute Ischemic Stroke Study) bao gồm 241 bệnh nhân nhồi máunão cấp trong vòng 3 giờ đầu Trong số đó, 125 bệnh nhân (51,8%) được điềutrị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 116 bệnh nhân (48,2%) được điềutrị bằng Alteplase liều thấp 0,72 mg/kg đường tĩnh mạch Tỷ lệ bệnh nhân cómức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là 39,3% Tỷ lệ chảy máu não

có triệu chứng là 7,9%

Tại Việt Nam

Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã ứng dụng điều trị thuốc tiêusợi huyết Alteplase ở những bệnh nhân thiếu máu não cấp trong ba giờ đầuvới liều điều trị 0,9 mg/kg từ năm 2006 Năm 2010, tác giả Mai Duy Tôn tiếnhành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn

cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse” và cho thấy việc sử dụng Alteplaseliều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tựliều 0,9 mg/kg ở các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ trong khi đó các tỷ

lệ biến chứng lại ít hơn [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não

và được điều trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấpcứu, Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiêu chuẩn lâm sàng: theo định nghĩa (Tổ chức y tế Thế giới 1990).Đột quỵ não là “các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toànthể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xácđịnh nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”

- Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi

- Chẩn đoán xác định là nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếusót về thần kinh rõ ràng, được đánh giá dựa trên bảng điểm NIHSS (< 25đ) vàđược chẩn đoán xác định bằng hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từnão/mạch não

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não và được điều trị tiêusợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện BạchMai từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018

- Thời gian từ lúc khởi phát các triệu chứng nhồi máu não đến lúc điềutrị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng đáp ứng mực tiêu nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân đến muộn hoặc không xác định được chính xác thời gian

- Các triệu chứng của ĐQN nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.

- Khởi phát có dấu hiệu co giật cơ thể

- Không được chụp hoặc cắt lớp vi tính sọ não không cản quang hoặccộng hưởng từ sọ não không tiêm thuốc đối quang từ hoặc có bằng chứngchảy máu trên hình ảnh cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não

- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT Angiography) hoặc cộng hưởng

từ mạch máu (TOF 3D) hoặc chụp mạch DSA không thấy hình ảnh tắc độngmạch lớn của não

- NMN thuộc động mạch đốt sống thân nền

- Bệnh nhân có kèm chảy máu trong não hoặc chảy máu khoang dưới nhện

- NMN xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý van tim mắc phải như hẹp, hởvan hai lá, hậu quả của tắc mạch do khí, hoặc do cục mỡ xảy ra ở những bệnhnhân trải qua phẫu thuật lớn ở lồng ngực, mạch máu

- Dị ứng thuốc cản quang

- Phụ nữ có thai

- Khi điểm NIHSS > 25

- Bệnh án không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Dự kiến tiến hành nghiên cứu từ tháng 08/2019 đến 08/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu số liệu bệnh án

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu

Chọn mẫu toàn bộ các bệnh án của những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gianghiên cứu trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018

Dự kiến có … bệnh án đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫuthuận tiện cho nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân thỏa mãn điều kiệnnghiên cứu được lấy từ từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018 tạiKhoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Thu thập bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Thu thập cácthông tin có liên quan tới đề tài theo bộ phiếu thu thập thông tin (bệnh ánnghiên cứu)

Mỗi bệnh án thu thập đều được phân tích các nguyên nhân đôt quỹ nãocấp theo phân loại TOAST cũng như đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyếtliều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình điều trị:

BN vào Khoa Cấp cứu nghi ngờ đột quỵ não cấp sẽ nhanh chóng được:Khám thần kinh và lấy các dữ liệu của bệnh nhân để kiểm tra các tiêuchuẩn chỉ định dùng thuốc Alteplase, thực hiện tất cả các xét nghiệm máu liênquan đến tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: công thức máu, đông máu cơ bản,đường máu tĩnh mạch, chức năng gan, thận, điện giải đồ và xét nghiệm thửthai nếu bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và chụp cắt lớp vi tínhmạch máu não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não

Trong trường hợp trị số huyết áp trên 185/110 mmHg bệnh nhân khôngđược dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không điều trị huyết áp xuống dưới mức185/110 mmHg

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập thông tin (Xem phần phụ lục)

2.2.5 Một số biến số nghiên cứu

Hỏi bệnh

 Xác định các dấu hiệu một bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não, gồm:

- Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên của

cơ thể

- Đột ngột rối loạn ý thức

- Có rối loạn ngôn ngữ nói hoặc về hiểu lời nói

- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc rối loạn phối hợp động tác

- Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột không rõ căn nguyên

 Xác định thời gian khởi phát đột quỵ não:

- Thời gian cuối cùng của bệnh nhân được biết là bình thường Mốc thờigian đó được xác định là 0 Nếu bệnh nhân thức giấc khi đang ngủ và có triệuchứng đột quỵ não thì thời gian 0 là thời gian cuối cùng bệnh nhân được xem

là bình thường Thời gian khởi phát đột quỵ não rất quan trọng trong việc điềutrị do vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn vào nghiên cứu nhữngbệnh nhân khởi phát đột quỵ vào thời gian ban ngày khi việc xác định thờigian khởi phát được chính xác qua bệnh nhân hoặc những người xung quanhbệnh nhân

Hỏi về tiền sử bệnh tật của bệnh nhân: tiền sử tai biến mạch não, tănghuyết áp, các bệnh lý tim mạch, co giật, đái tháo đường, các tiền sử chấnthương, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, về các thuốc đã và đang sử dụng

Khám lâm sàng:

 Khám đánh giá các dấu hiệu thần kinh (liệt vận động, liệt dây thần kinh

sọ, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói…), rối loạn ý thức, các dấu

hiệu chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ

 Đánh giá mức độ khiếm khuyết theo thang điểm tàn phế Rankin sửa đổi(Phụ lục II)

 Đánh giá và tính điểm theo thang điểm NIHSS (Phụ lục I)

Khám cận lâm sàng:

 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang/có cản quang bằng máy chụpCLVT SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò của hãng Simens, Đức Nếudùng thuốc cản quang sẽ dùng đường tĩnh mạch loại không ion hóa, biệt dượcXenetic 300mg/ml bằng máy tiêm thuốc cản quang tự động hoặc chụp cộnghưởng từ sọ não bằng máy CHT 1.5 Tesla, Avanto của hãng Siemens, Đức tạiKhoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai:

- Đối với bệnh nhân đến sớm trước 3 giờ từ khi khởi bệnh có đủ thời gian

để chụp cộng hưởng từ sọ não, sẽ chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giáthêm về hình ảnh tắc mạch máu cũng như “vùng nguy cơ của nhồi máu” Đốivới bệnh nhân có thời gian khởi phát – điều trị gần 180 phút, sẽ tiến hànhchụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc có tiêm thuốc cản quang.Thời gian chụp hình ảnh sọ não không quá 25 phút và cho đến khi có kết quảtrả lời kết quả bằng giấy là không quá 45 phút

 Các xét nghiệm khác trong quá trình bệnh nhân được đưa đi chụp hìnhảnh sọ não bao gồm:

- Công thức máu thực hiện tại Khoa Huyết Học Bệnh viện Bạch Mai

- Đông máu cơ bản thực hiện tại Khoa Huyết Học Bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại Khoa Cấp cứu Bệnh việnBạch Mai gồm: đường máu tĩnh mạch, xét nghiệm định tính HCG nếu bệnhnhân trong độ tuổi sinh đẻ, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệmđịnh lượng Troponin