1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) loại ung thư gan nguyên phát hay gặp Trong khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, ung thư tế bào gan (UTTBG) chiếm 90% tổng số ung thư gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tổng số nguyên nhân tử vong ung thư, hàng năm có khoảng triệu trường hợp tử vong UTTBG Trong khoảng thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C không ngừng tăng lên Tại Mỹ có khoảng triệu người mắc viêm gan C 1,2 triệu người mắc viêm gan B, có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung thư năm Tuy nhiên tỷ lệ UTTBG Mỹ thấp nước Đơng Nam Á, Châu Phi Trung Quốc Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị cho UTTBG Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ UTTBG chiếm khoảng 30% Trong cắt gan lớn thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% trường hợp cắt gan UTTBG Có nhiều phương pháp khác điều trị UTTBG như: tiêm cồn, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất phẫu thuật Trong điều trị khối u gan phương pháp phối hợp với tùy thuộc giai đoạn bệnh, tính chất, đặc điểm tổn thương khối u Việc phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng tỉ lệ điều trị triệt từ làm tăng thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Hầu hết nghiên cứu giới có đến 50-60% trường hợp UTTBG phẫu thuật tái phát vòng năm đầu sau mổ, đặc biệt trường hợp khối u gan lớn có kích thước 5cm thường có nhân vệ tinh xâm lấn mạch máu gan Với đặc điểm khối u giàu mạch thường phát triển gan xơ, chức gan nên việc phối hợp nút động mạch (ĐM) hóa chất trước sau phẫu thuật trường hợp thể tích gan lại đủ phối hợp nút ĐM hóa chất với nút tĩnh mạch cửa (TMC) trường hợp thể tích gan lại khơng đủ, sau phẫu thuật biện pháp điều trị hiệu UTTBG vừa làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật, đồng thời làm giảm tỉ lệ tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ Chính lợi ích biện pháp can thiệp mạch trước mổ UTTBG mà phương pháp áp dụng thường quy nhiều trung tâm gan mật giới Tại Việt Nam nút động mạch gan (ĐMG) để điều trị UTTBG khơng định mổ áp dụng từ lâu Tuy nhiên nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ cắt gan áp dụng việc nghiên cứu đánh giá kết điều trị sau thời gian áp dụng Bệnh viện Việt Đức đòi hỏi thực tiễn Vì đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan” thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan nút ĐMG trước mổ cắt gan Đánh giá kết cắt gan nút ĐMG trước mổ điều trị ung thư tế bào gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1 Hình thể ngồi Gan tạng lớn thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng thể, có thùy điển hình mơ tả theo cách: giải phẫu hình thái học giải phẫu chức Gan nằm khu trú ¼ mạc treo đại tràng ngang bên phải, hoành, bảo vệ khung xương sườn giữ vị trí hệ thống dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải dây chằng tam giác trái) Gan có hình giống dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải Nhìn bề ngồi gan bị chia dây chằng liềm mặt rãnh dọc trái mặt Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm Dây chằng tròn Hình 1.1: Hình thể ngồi gan * Nguồn: theo Sherif R Z 1.1.2 Sự phân chia gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngoài, gan chia thành thuỳ phải trái, ngăn cách dây chằng liềm, ngày dựa vào phân bố cấu trúc gan (đường mật, TMC) người ta chia gan thành đơn vị chức cắt bỏ gọi phân thuỳ gan Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ , hệ Pháp Việt Nam , Được đề xuất giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939 , phân loại Việt Nam phối hợp quan điểm Anh- Mỹ Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan cắt gan để đưa quan điểm phân chia thuỳ gan dựa theo phân bố đường mật gan: - Thuỳ: nên dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan: thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan phân chia theo phân bố đường mật - Nửa gan: hai nửa gan phải trái ngăn cách khe hay khe dọc giữa, nửa gan phải chia thành phân thuỳ trước sau ngăn cách khe phải (khe bên phải); nửa gan trái chia thành phân thuỳ bên ngăn cách khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ gọi phân thuỳ lưng Hình 1.2: Phân chia gan * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 - Riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân loại Couinaud hay gọi hạ phân thùy 1, thùy đuôi nằm ngã ba đường mật tĩnh mạch chủ Kumon chia thùy đuôi làm phần: Thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương đương với HPT Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP) củ (caudate process-CP-HPT 9) Hình 1.3: Giải phẫu HPT 1, PV-TMC, IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT * Nguồn: Kogure 2008 Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ – Như nội dung phân chia nửa gan, hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh-Mỹ Cách phân chia Tôn Thất Tùng chủ yếu danh pháp hệ thống hoá lại đơn vị phân chia theo cách xếp riêng Việt Nam Cách gọi tên hệ thống hoá thuận tiện cho nhà phẫu thuật gọi tên phẫu thuật tương ứng sử dụng nhiều Phân chia gan Tơn Thất Tùng sử dụng tồn luận án 1.1.3 Giải phẫu ĐMG, dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng với ĐM lách ĐM vị trái, ĐMG chung lên chia nhánh thành ĐMG riêng ĐM vị tá tràng ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đoạn đầu tá tràng nhiều nhánh cho tụy ĐMG riêng sau chia thành ĐMG phải ĐMG trái Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi phân loại khác phân loại Hiatt tác giả giới sử dụng nhiều Theo Hiatt J.R cộng biến đổi giải phẫu ĐMG chia thành nhóm : Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMG chung, nhánh ĐM thân tạng Nhóm 2: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị) ĐMG phải đến từ ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng Nhóm 3: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM thân tạng ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng Nhóm 4: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan ĐM mạc treo tràng Nhóm 6: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ Theo Trịnh Hồng Sơn cộng năm 1996 nghiên cứu 98 trường hợp chụp ĐMG, ĐM mạc treo tràng bệnh viện HautepiereStrasbourg biến đổi giải phẫu nguyên ủy phân chia ĐMG xếp nhóm từ đến thêm vào nhóm nhóm mà ĐMG phải ĐMG trái phân chia ĐM thân tạng Việc nắm vững giải phẫu ĐMG dạng biến đổi có vai trò quan trong nút ĐMG trước mổ để xác định làm tắc nguồn máu ni khối u từ làm tăng hiệu nút ĐMG nhằm đạt tỉ lệ hoại tử khối u mức cao tránh biến chứng q trình nút Các nghiên cứu giải phẫu bệnh khối u bệnh nhân HCC nút ĐMG trước mổ cho thấy hiệu nút ĐMG phụ thuộc vào nguồn máu ĐM tĩnh mạch cung cấp nuôi khối u, điều ảnh hưởng đến phân bố tác nhân chống ung thư vào khối u vùng nhu mô gan lành quanh khối u Với trường hợp khối u lớn chiến lược điều trị phụ thuộc vào kỹ thuật kết hoại tử u sau nút ĐMG Ngoải việc xác định dạng biến đổi giải phẫu ĐMG trước mổ giúp hạn chế tai biến mổ bất thường giải phẫu gây nên 1.1.4 Giải phẫu tĩnh mạch gan, dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan Tĩnh mạch gan chia thành nhóm tĩnh mạch trên, dưới, tĩnh mạch nhóm phía (tĩnh mạch gan phải, gan gan trái) tĩnh mạch gan lớn Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan trái nhận máu hạ phân thùy 2, nhìn thấy mặt sau hạ phân thùy khe dây chằng tĩnh mạch Thường tĩnh mạch gan trái có độ dài khoảng cm trước nhận tĩnh mạch gan thành thân chung Tĩnh mạch gan trái vị trí di động nằm nhu mơ gan vị trí nơng Tĩnh mạch gan trái nhận nhánh nhu mô gan: nhánh vào từ mặt sau nhận máu từ hạ phân thùy 3, nhánh khác vào từ mặt trước nhận máu từ tĩnh mạch nằm khe rốn dây chằng tròn Nhánh tĩnh mạch nhân máu từ hạ phân thùy 4, có khoảng 50% số trường hợp Đặc điểm quan trọng phẫu thuật tĩnh mạch gan phẫu tích mà để lại hạ phân thùy hạ phân thùy có đường qua nhánh tĩnh mạch nằm khe rốn Tĩnh mạch gan giữa: tĩnh mạch gan đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ gặp khoảng 3% Trong hầu hết trường hợp đổ vào tĩnh mạch gan trái tạo thành thân chung, thân chung dài khoảng mm ngắn Tĩnh mạch gan tách từ ngã ba thân chung sau chạy phía sau nhận máu gan phải gan trái, tĩnh mạch HPT dài, mảnh có hình dáng mũi mác đổ vào tĩnh mạch gan bờ trái Tĩnh mạch HPT dài hơn, thường chạy phía sau đổ vào bờ phải tĩnh mạch gan đơi tĩnh mạch HPT to thay tĩnh mạch gan Phía trước tĩnh mạch gan nhận vài nhánh HPT 5, nhánh HPT to nhận máu HPT Tĩnh mạch gan phải: tĩnh mạch gan lớn nhất, nằm thùy bên bên phải thùy bên trái, nhận máu số nhánh HPT 5, tất nhánh HPT 6, Tĩnh mạch gan phải bắt đầu xuất góc trước bên phải gan có đường dài đến gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ chạy theo đường thẳng song song với mặt phẳng nằm ngang ngang mức với cực củ đuôi thấp chỗ đổ vào thân chung tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái khoảng vài mini mét Các tĩnh mạch gan dưới: bờ phải, nhóm tĩnh mạch gan có số vai trò quan trọng Trong khoảng 25% số trường hợp nhóm tĩnh mạch gan giữa, có kích thước tương đối rộng có ứng dụng phẫu thuật Thứ nhất, cắt gan phải tĩnh mạch gan phải thắt trước tiến hành cắt nhu mô gan Thứ hai, tĩnh mạch gan lớn nhận máu từ hạ phân thùy mà bệnh lý ung thư gan thắt nhánh tĩnh mạch gan phải mà máu từ hạ phân thùy 6,7 tĩnh mạch chủ Chính đặc điểm giải phẫu TM gan mà năm 1987 Makuuchi thành công dạng cắt gan chưa mơ tả trước đó: cắt bỏ TM gan phải, giữ lại TM gan cho bệnh nhân ung thư gan nguyên phát BN di ung thư trực tràng Đáng lưu ý trường hợp cắt TM gan phải, TM gan để lại TM gan trái (chi phối HPT 2,3) TM gan (chi phối HPT 4) Đặc biệt trường hợp cắt TM gan chính: TM gan phải, TM gan giữa, TM gan trái, giữ lại TM gan với HPT phần HPT Trong nút ĐMG để đạt tỉ lệ hoại tử u hoàn toàn nhiều nghiên cứu động học sảy gan khối u nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính ĐM động-tĩnh mạch ,, Các nghiên cứu khu vực bị tắc sảy vùng tưới máu ĐM đơn đạt việc tắc hoàn toàn với nút ĐMG đơn Khi sử dụng bóng để làm tắc tĩnh mạch gan hạ phân thùy cho phép vùng tắc mạch cung cấp máu từ nguồn ĐM sau thực nút ĐMG cho thấy việc làm tắc hoàn toàn vùng khối u tổ chức gan lành xung quanh dễ đạt Hình 1.4: Sơ đồ TACE làm tắc tĩnh mạch gan hiệu trường hợp có thơng động tĩnh mạch *Nguồn: Muruta Tuy nhiên việc khó thực vùng nhu mơ gan có nhiều tĩnh mạch trở Khi Murata thực kỹ thuật cho 70 trường hợp HCC tiến triển có thơng tĩnh mạch-tĩnh mạch, sử dụng bóng làm tắc tĩnh mạch gan nút ĐMG có 30% trường hợp có hiệu 10 1.1.5 Giải phẫu TMC, dạng biến đổi ứng dụng nút TMC phẫu thuật cắt gan TMC hình thành TM mạc treo tràng hợp với TM lách sau TM lách nhận TM mạc treo tràng dưới, sau khuyết tuỵ Sau TMC chạy lên trên, sang phải nghiêng trước Đầu tiên sau đầu tuỵ, phía sau phần tá tràng, chui hai bờ tự mạc nối nhỏ ĐM gan riêng OMC tạo nên cuống gan vào cửa gan chia hai nhánh Đến cửa gan, tĩnh mạch tận hết cách chia thành hai ngành phải trái chạy vào hai nửa gan tương ứng TMC phải, ngắn to, nằm phần ba phải rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thuỳ trước phân thuỳ sau TMC phải sinh mặt sau hay hai nhánh cho phần nửa phải thuỳ Spiegel TM thường sinh gần chỗ chia đôi TMC, dễ chảy máu phẫu tích TMC trái, dài nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có đoạn rõ rệt xếp theo góc vng Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan nhánh trái thực đoạn cuống gan Đoạn xếp với TMC góc 70 độ Nó hẹp độ nửa dài lần TMC phải Trung bình dài từ đến 5cm Đoạn từ sau trước: người ta gọi ngách Rex, túi Gans hay xoang TMC rốn Tôn Thất Tùng , Ngách Rex có nhiều nhánh bên nhánh cuối chia hai sừng, sừng bên phải vào phân thuỳ giữa, sừng bên trái vào HPT TMC trái nhận nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ống TM bị tắc thành dây chằng TM TM cạnh rốn theo dây chằng tròn tới gan 4.4 Kết gần sau mổ .107 4.4.1 Biến chứng sau mổ .107 4.4.2 Kết giải phẫu bệnh 111 4.5 Kết xa sau mổ 114 4.5.1 Tỉ lệ tái phát tử vong sau mổ 114 4.5.2 Thời gian sống thêm sau mổ 117 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ .128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại Child-Pugh 18 Bảng 3.1: Tiền sử viêm gan B, C tỉ lệ tái phát sau mổ 55 Bảng 3.2: Hoàn cảnh phát bệnh, thời gian diễn biến bệnh, triệu chứng lâm sàng tỉ lệ tái phát sau mổ .56 Bảng 3.3: Các tiêu xét nghiệm công thức máu nhóm nghiên cứu56 Bảng 3.4: Các tiêu xét nghiệm sinh hóa máu nhóm nghiên cứu .57 Bảng 3.5: Xét nghiệm viêm gan B, C liên quan đến tái phát sau mổ 57 Bảng 3.6: Xét nghiệm ∝FP nhóm nghiên cứu trước mổ 58 Bảng 3.7: Kích thước khối u siêu âm 59 Bảng 3.8: Đặc điểm khối u siêu âm 60 Bảng 3.9: Kích thước khối u chụp CLVT 61 Bảng 3.10: Đặc điểm khối u CLVT 62 Bảng 3.11: Số lần nút ĐMG liên quan đến tỉ lệ hoại tử khối u 63 Bảng 3.12: Số lần nút ĐMG tỉ lệ tái phát sau mổ 64 Bảng 3.13: Tỉ lệ hoại tử khối u tái phát sau mổ 64 Bảng 3.14: Thời gian chờ mổ sau nút ĐMG tái phát sau mổ .64 Bảng 3.15: Nút TMC, RF kèm theo trước mổ tái phát sau mổ 65 Bảng 3.16: Đường mổ đặc điểm khối u mổ 66 Bảng 3.17: Đặc điểm tổn thương mổ phương pháp cắt gan .67 Bảng 3.18: Các loại phẫu thuật cắt gan .68 Bảng 3.19: Tỉ lệ cắt gan lớn tái phát sau mổ 68 Bảng 3.20: Các đặc điểm kỹ thuật cắt gan 69 Bảng 3.21: Kết gần sau mổ 70 Bảng 3.22: Kích thước khối u mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ71 Bảng 3.23: Độ xơ gan, độ biệt hóa tế bào tái phát sau mổ 72 Bảng 3.24: Nhân vệ tinh mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ .73 Bảng 3.25: Xét nghiệm ∝FP sau mổ 74 Bảng 3.26: Tỉ lệ chết tỉ lệ tái phát sau mổ 76 Bảng 3.27: Thời gian sống thêm sau mổ nồng độ αFP trước mổ .77 Bảng 3.28: Nhân vệ tinhh thời gian sống thêm sau mổ .83 Bảng 3.29: Thời gian sống thêm nồng độ αFP sau mổ 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan .3 1.2 Chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan 14 1.3 Nút ĐMG hóa chất trước mổ 24 Mặc dù có nhiều tiến điều trị phẫu thuật UTTBG tỷ lệ tái phát di sau cắt gan cao Đặc biệt di gan, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lên đến 68%-96% Để cải thiện tiên lượng điều trị phẫu thuật điều quan trọng ngăn chặn tái phát UTTBG sau cắt gan, phương pháp điều trị bổ trợ trước sau mổ áp dụng kết nhiều tranh cãi Nút ĐMG ban đầu điều trị bổ trợ sử dụng lần để điều trị UTTBG cắt bỏ Ngày nút ĐMG sử dụng điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối UTTBG với hy vọng tăng tỷ lệ sống không bệnh sau cắt gan giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Cho đến hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tái phát sau mổ cắt gan có nhân vệ tinh quanh khối u chính, khối u xâm lấn mạch máu gan, huyết khối khối u kỹ thuật mổ làm rơi tế bào ung thư trình phẫu thuật khơng có vỏ xơ hồn tồn quanh khối u 24 Chỉ định nút ĐMG trước mổ phụ thuộc nhiều yếu tố thể trạng bệnh nhân, bệnh lí tồn thân phối hợp, bệnh lí gan, giai đoạn bệnh khối u, đặc điểm tổn thương khối u, số lượng, kích thước khối u có nhân vệ tinh quanh khối u hay không Nút ĐMG định cho trường hợp khối UTTBG kích thước lớn cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh quanh khối u trường hợp khối u nhỏ chức gan tiến hành nút ĐMG hồi sức nội khoa chờ mổ trường hợp khối u vị trí giải phẫu chưa rõ ràng với mạch máu lớn gan 27 1.4 Nút TMC phải gây phì đại gan trái phối hợp với nút ĐMG trước mổ 33 1.5 Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan Việt Nam 37 1.6 Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan giới 38 CHƯƠNG 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 Đặc điểm lâm sàng .44 Nhóm tuổi: 40 tuổi, từ 41-50 tuổi, từ 51-60 tuổi 60 tuổi .44 Giới tính 44 Tiền sử mắc virus viêm gan B, C 44 Tiền sử nghiện rượu, bệnh lí u 44 Lí vào viện: đau bụng, gầy sút cân, tình cờ phát bệnh .44 Thời gian diễn biến bệnh: tháng, từ 1-6 tháng tháng 44 Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng năng, toàn thân thực thể .44 Đặc điểm cận lâm sàng 44 Chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu, đông máu 44 Các tiêu xét nghiệm sinh hóa máu .44 Xét nghiệm virus viêm gan B, C 44 Chất điểm khối u αFP mối liên quan đến tái phát thời gian sống sau mổ 44 Độ Child-Pugh trước mổ .44 Đặc điểm khối u siêu âm: kích thước, vị trí, số lượng, tính chất nhu mơ gan, cấu trúc ranh giới khối u 44 Đặc điểm khối u chụp CLVT: kích thước khối u, số lượng, tính chất giàu mạch, ranh giới khối u, tính chất nhu mơ gan, dấu hiệu lách to, huyết khối TMC 44 - Nút ĐMG: số lần nút ĐMG, tỉ lệ hoại tử u sau nút ĐMG, thời gian sau nút ĐMG đến BN mổ mối liên quan đến tái phát sau mổ 44 - Nút TMC, đốt sóng cao tần kèm theo 44 - Đường mổ: sườn bên, trắng giữa, Mercedez 44 - Tổn thương mổ: vị trí khối u, số lượng khối u, dịch ổ bụng, tính chất nhu mô gan phương pháp cắt gan 45 - Loại cắt gan cụ thể: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan pts… .45 + Kỹ thuật cắt gan động tác treo gan Belghiti : dựa vào khoảng vô mạch nằm mặt trước tĩnh mạch chủ cho phép luồn dây treo từ bờ cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ thẳng lên thoát điểm tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gan .45 + Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki : kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao mà khơng phẫu tích nhu mơ gan 45 - Diễn biến mổ: truyền máu mổ, tai biến mổ, dẫn lưu ống mật chủ kèm theo không 45 - Kích thước khối u, liên quan đến tái phát: đo kích thước khối u bác sĩ giải phẫu bệnh thực trước khơi u ngâm hóa chất cố định 47 - Tỉ lệ hoại tử khối u: tính tỉ lệ hoại tử khối u giải phẫu bệnh theo hướng dẫn hiệp hội phòng chống ung thư Cộng Hòa Pháp áp dụng mơ mềm (FNCLCC- Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer) 47 - Độ xơ gan mức độ biệt hóa tế bào liên quan đến tái phát: độ xơ gan tính theo thang điểm METARVIR (F0: khơng có xơ hóa khoảng cửa; F1- xuất xơ hóa khoảng cửa; F2- xơ hóa khoảng cửa, xuất cầu nối cửa-cửa; F3- xơ hóa khoảng cửa xuất hầu hết cầu nối cửa cửa; F4- xơ hóa khoảng cửa, cầu nối cửa-cửa xuất cầu nối cửa-chủ Độ biệt hóa tế bào theo Edmondson chia làm mức độ (biệt hóa cao, biệt hóa trung bình biệt hóa) 48 - Nhân vệ tinh quanh khôi u liên quan đến tái phát: nhân vệ tinh định nghĩa tổn thương 1cm nằm hạ phân thùy (theo phân loại Couinaud) với khối u chính, di gan định nghĩa tổn thương 1cm nằm khác hạ phân thùy (theo phân loại Couinaud) với khối u 48 - Tỉ lệ tử vong sau mổ: tử vong sau mổ định nghĩa trường hợp tử vong sảy vòng 30 ngày sau mổ 48 - Thời gian sống thêm xác suất sống thêm: thời gian sống thêm sau mổ tính từ thời điểm sau mổ đến thời điểm BN sống, xác suất sống thêm thời điểm tính tỉ lệ BN sống thời điểm 48 - Mối liên quan yếu tố với thời gian sống thêm: viêm gan, loại cắt gan, nống độ αFP sau mổ, tỉ lệ hoại tử u, nhân vệ tinh quanh khối u .49 CHƯƠNG 54 KẾT QUẢ .54 Từ tháng 08/2012 đến 12/2016 (52 tháng)có 46 trường hợp ung thư tế bào gan thuộc đối tượng nghiên cứu, có 31 BN nút ĐMG, 12 BN nút ĐMG phối hợp với nút TMC, 3BN nút ĐMG phối hợp với đốt sóng cao tần trước mổ Trong nghiên cứu có 12 BN có tái phát sau mổ 34 BN khơng có tái phát sau mổ tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu Kết phân bố sau: .54 3.1 Đặc điểm chung 54 Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình phân bố nhóm tuổi 54 Biểu đồ 3.2: tỉ lệ giới tính nhóm nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ Child-Pugh trước mổ .58 3.2 Chỉ tiêu nút ĐMG, nút TMC đốt sóng cao tần trước mổ 63 3.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật 66 3.4 Kết gần sau mổ cắt gan 70 3.5 Kết xa sau mổ 75 Từ tháng 08/2012 đến 12/2016 có 46 trường hợp ung thư tế bào gan nghiên cứu với thời gian theo dõi sau mổ dài 52 tháng ngắn tháng Để đánh giá thời gian sống thêm sau mổ BN tin, không theo dõi sau mổ không cho vào nghiên cứu thu số kết sau 75 Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm .75 Biểu đồ 3.5: Viêm gan virus B mối liên quan đến thời gian sống thêm 76 Biểu đồ 3.6: αFP trước mổ thời gian sống thêm 78 Biểu đồ 3.7: Số lần nút ĐMG thời gian sống sau mổ 79 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ hoại tử u thời gian sống sau mổ .80 Biểu đồ 3.9: Loại cắt gan thời gian sống sau mổ 81 Biểu đồ 3.10: Kích thước khối u thời gian sống sau mổ 82 Biểu đồ 3.11: Nhân vệ tinh quanh khối u thời gian sống thêm 84 86 Biểu đồ 3.12: Nồng độ AFP sau mổ thời gian sống sau mổ 86 CHƯƠNG 87 BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .87 4.2 Nút ĐMG, TMC, đốt sóng cao tần trước mổ .98 4.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật .103 4.4 Kết gần sau mổ 107 4.5 Kết xa sau mổ 114 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ .128 DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan .3 Hình 1.1: Hình thể gan Hình 1.2: Phân chia gan Hình 1.3: Giải phẫu HPT 1, PV-TMC, IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT Hình 1.4: Sơ đồ TACE làm tắc tĩnh mạch gan hiệu trường hợp có thơng động tĩnh mạch .9 Hình 1.5: Giải phẫu TMC 11 Hình 1.6: A: biến đổi giải phẫu loại 2; B: biến đổi giải phẫu loại 12 1.2 Chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan 14 Hình 1.7: Phác đồ chẩn đốn UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu 15 Hình 1.8: Phác đồ chẩn đốn UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Mỹ .16 Hình 1.9: Biểu đồ thay đổi nồng độ ICG người khỏe mạnh 19 Hình 1.10: Kỹ thuật cắt gan phải theo Tơn Thất Tùng 20 Hình 1.11: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob 20 Hình 1.12: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan Belghiti 22 Hình 1.13: Minh họa kỹ thuật cắt gan theo Takasaki 22 1.3 Nút ĐMG hóa chất trước mổ 24 Mặc dù có nhiều tiến điều trị phẫu thuật UTTBG tỷ lệ tái phát di sau cắt gan cao Đặc biệt di gan, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lên đến 68%-96% Để cải thiện tiên lượng điều trị phẫu thuật điều quan trọng ngăn chặn tái phát UTTBG sau cắt gan, phương pháp điều trị bổ trợ trước sau mổ áp dụng kết nhiều tranh cãi Nút ĐMG ban đầu điều trị bổ trợ sử dụng lần để điều trị UTTBG cắt bỏ Ngày nút ĐMG sử dụng điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối UTTBG với hy vọng tăng tỷ lệ sống không bệnh sau cắt gan giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Cho đến hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tái phát sau mổ cắt gan có nhân vệ tinh quanh khối u chính, khối u xâm lấn mạch máu gan, huyết khối khối u kỹ thuật mổ làm rơi tế bào ung thư trình phẫu thuật khơng có vỏ xơ hồn tồn quanh khối u 24 Chỉ định nút ĐMG trước mổ phụ thuộc nhiều yếu tố thể trạng bệnh nhân, bệnh lí tồn thân phối hợp, bệnh lí gan, giai đoạn bệnh khối u, đặc điểm tổn thương khối u, số lượng, kích thước khối u có nhân vệ tinh quanh khối u hay khơng Nút ĐMG định cho trường hợp khối UTTBG kích thước lớn cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh quanh khối u trường hợp khối u nhỏ chức gan tiến hành nút ĐMG hồi sức nội khoa chờ mổ trường hợp khối u vị trí giải phẫu chưa rõ ràng với mạch máu lớn gan 27 Hình 1.14: Chụp ĐM thân tạng, tăng sinh mạch vào khối u 28 * Nguồn: BN Đỗ Thị Q, nữ 31t, u gan phải .28 Hình 1.15: Biến đổi giải phẫu ĐMG trái đến từ vị trái 31 1.4 Nút TMC phải gây phì đại gan trái phối hợp với nút ĐMG trước mổ 33 1.5 Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan Việt Nam 37 1.6 Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan giới 38 CHƯƠNG 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 Đặc điểm lâm sàng .44 Nhóm tuổi: 40 tuổi, từ 41-50 tuổi, từ 51-60 tuổi 60 tuổi .44 Giới tính 44 Tiền sử mắc virus viêm gan B, C 44 Tiền sử nghiện rượu, bệnh lí u 44 Lí vào viện: đau bụng, gầy sút cân, tình cờ phát bệnh .44 Thời gian diễn biến bệnh: tháng, từ 1-6 tháng tháng 44 Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng năng, toàn thân thực thể .44 Đặc điểm cận lâm sàng 44 Chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu, đông máu 44 Các tiêu xét nghiệm sinh hóa máu .44 Xét nghiệm virus viêm gan B, C 44 Chất điểm khối u αFP mối liên quan đến tái phát thời gian sống sau mổ 44 Độ Child-Pugh trước mổ .44 Đặc điểm khối u siêu âm: kích thước, vị trí, số lượng, tính chất nhu mơ gan, cấu trúc ranh giới khối u 44 Đặc điểm khối u chụp CLVT: kích thước khối u, số lượng, tính chất giàu mạch, ranh giới khối u, tính chất nhu mơ gan, dấu hiệu lách to, huyết khối TMC 44 - Nút ĐMG: số lần nút ĐMG, tỉ lệ hoại tử u sau nút ĐMG, thời gian sau nút ĐMG đến BN mổ mối liên quan đến tái phát sau mổ 44 - Nút TMC, đốt sóng cao tần kèm theo 44 - Đường mổ: sườn bên, trắng giữa, Mercedez 44 - Tổn thương mổ: vị trí khối u, số lượng khối u, dịch ổ bụng, tính chất nhu mô gan phương pháp cắt gan 45 - Loại cắt gan cụ thể: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan pts… .45 + Kỹ thuật cắt gan động tác treo gan Belghiti : dựa vào khoảng vô mạch nằm mặt trước tĩnh mạch chủ cho phép luồn dây treo từ bờ cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ thẳng lên thoát điểm tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gan .45 + Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki : kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao mà khơng phẫu tích nhu mơ gan 45 - Diễn biến mổ: truyền máu mổ, tai biến mổ, dẫn lưu ống mật chủ kèm theo không 45 - Kích thước khối u, liên quan đến tái phát: đo kích thước khối u bác sĩ giải phẫu bệnh thực trước khơi u ngâm hóa chất cố định 47 - Tỉ lệ hoại tử khối u: tính tỉ lệ hoại tử khối u giải phẫu bệnh theo hướng dẫn hiệp hội phòng chống ung thư Cộng Hòa Pháp áp dụng mơ mềm (FNCLCC- Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer) 47 - Độ xơ gan mức độ biệt hóa tế bào liên quan đến tái phát: độ xơ gan tính theo thang điểm METARVIR (F0: khơng có xơ hóa khoảng cửa; F1- xuất xơ hóa khoảng cửa; F2- xơ hóa khoảng cửa, xuất cầu nối cửa-cửa; F3- xơ hóa khoảng cửa xuất hầu hết cầu nối cửa cửa; F4- xơ hóa khoảng cửa, cầu nối cửa-cửa xuất cầu nối cửa-chủ Độ biệt hóa tế bào theo Edmondson chia làm mức độ (biệt hóa cao, biệt hóa trung bình biệt hóa) 48 - Nhân vệ tinh quanh khôi u liên quan đến tái phát: nhân vệ tinh định nghĩa tổn thương 1cm nằm hạ phân thùy (theo phân loại Couinaud) với khối u chính, di gan định nghĩa tổn thương 1cm nằm khác hạ phân thùy (theo phân loại Couinaud) với khối u 48 - Tỉ lệ tử vong sau mổ: tử vong sau mổ định nghĩa trường hợp tử vong sảy vòng 30 ngày sau mổ 48 - Thời gian sống thêm xác suất sống thêm: thời gian sống thêm sau mổ tính từ thời điểm sau mổ đến thời điểm BN sống, xác suất sống thêm thời điểm tính tỉ lệ BN sống thời điểm 48 - Mối liên quan yếu tố với thời gian sống thêm: viêm gan, loại cắt gan, nống độ αFP sau mổ, tỉ lệ hoại tử u, nhân vệ tinh quanh khối u .49 CHƯƠNG 54 KẾT QUẢ .54 Từ tháng 08/2012 đến 12/2016 (52 tháng)có 46 trường hợp ung thư tế bào gan thuộc đối tượng nghiên cứu, có 31 BN nút ĐMG, 12 BN nút ĐMG phối hợp với nút TMC, 3BN nút ĐMG phối hợp với đốt sóng cao tần trước mổ Trong nghiên cứu có 12 BN có tái phát sau mổ 34 BN khơng có tái phát sau mổ tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu Kết phân bố sau: .54 3.1 Đặc điểm chung 54 3.2 Chỉ tiêu nút ĐMG, nút TMC đốt sóng cao tần trước mổ 63 3.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật 66 3.4 Kết gần sau mổ cắt gan 70 3.5 Kết xa sau mổ 75 Từ tháng 08/2012 đến 12/2016 có 46 trường hợp ung thư tế bào gan nghiên cứu với thời gian theo dõi sau mổ dài 52 tháng ngắn tháng Để đánh giá thời gian sống thêm sau mổ BN tin, không theo dõi sau mổ không cho vào nghiên cứu thu số kết sau 75 CHƯƠNG 87 BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .87 4.2 Nút ĐMG, TMC, đốt sóng cao tần trước mổ .98 4.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật .103 4.4 Kết gần sau mổ 107 4.5 Kết xa sau mổ 114 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ .128 ... lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan nút ĐMG trước mổ cắt. .. dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan Tĩnh mạch gan chia thành nhóm tĩnh mạch trên, dưới, tĩnh mạch nhóm phía (tĩnh mạch gan phải, gan gan trái) tĩnh mạch gan lớn Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan. .. cuống gan ngồi gan sau cắt gan, sau cắt thành phần gan diện gan cắt đổi màu cho phép giải phóng gan khơng bị máu nhiều không giới hạn thời gian cắt gan + Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: kết