Nghiên cứu đặc điểm dịch tế học, lâm sàng, các yếu tố tiên lượng nặng viêm phổi do adenovirus tại khoa hô hấp bệnh viện nhi trung ương từ 62018 đến 52019

.Năm 1956, tên Adenovirus được đ t cho nhóm này và tên này đặ ược dùngcho đên ngày nay... Textbook of pediatric infectious ồ diseases, 7th ed, WB Saunders , Philadelphia... Anti-Viral Dr

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Viêm ph i là b nh thổ ệ ường tr em đây là m t trong nh ngở ẻ ộ ữnguyên nhân chính gây t vong tr em đ c bi t tr em dử ở ẻ ặ ệ ẻ ưới 1 tu i.ổTheo Quỹ Nhi đ ng Liên ồ H p ợ Qu c (UNICEF) ố ước tính r ng b nh viêmằ ệ

ph i gi t ch t 3 tri u tr em trên toàn th gi i m i năm.ổ ế ế ệ ẻ ế ớ ỗ Vi t Nam làệ

nước có t l tr em m c viêm ph i cao nh t trong khu v c Đông Nam Á.ỷ ệ ẻ ắ ổ ấ ựHàng năm có trung bình kho ng 2,9 tri u tr m c b nh viêm ph i c nả ệ ẻ ắ ệ ổ ầ

nh p vi n trong tình tr ng c p c u Đây là m t b nh có th gây nguyậ ệ ạ ấ ứ ộ ệ ể

hi m t i tính m ng c a tr n u không để ớ ạ ủ ẻ ế ược phát hi n và đi u tr k pệ ề ị ị

th i.ờ [1], [2]

Viêm ph i là tình tr ng viêm nhu mô ph i bao g m: Các ph qu nổ ạ ổ ồ ế ả

nh , các ph nang và các t ch c xung quanh ph nang ph i, d n t iỏ ế ổ ứ ế ở ổ ẫ ớ

r i lo n trao đ i khí d gây ra suy hô h p đ c bi t là tr dố ạ ổ ễ ấ ặ ệ ở ẻ ưới 6 tháng

d a trên 51 nghiên c u v i 56091 tr viêm ph i ph i nh p vi n choự ứ ớ ẻ ổ ả ậ ệ

th y có 50,4% trấ ường h p xác đ nh đợ ị ược căn nguyên virus Trong đó, ghi

nh n 5,8% là viêm ph i do adenovirus [4] Tuy không ph i tác nhân hayậ ổ ả

g p nh ng các trặ ư ường h p này thợ ường n ng, có t l t vong cao, đ l iặ ỷ ệ ử ể ạ

di ch ng đ c bi t tr nh và ngứ ặ ệ ở ẻ ỏ ười có c đ a suy gi m mi n d ch [5],ơ ị ả ễ ị[6] Hi n nay, viêm ph i adenovirus có xu hệ ổ ướng gia tăng, và x y ra thànhả

d ch l n trong môi trị ớ ường t p th , nhà tr , b nh vi n ậ ể ẻ ệ ệ

K tể ừ năm 1953, Rowe và c ng s phân l p độ ự ậ ược các ch ngủAdenovirus đ u tiên t mô sùi vòm h ng và h ch h nh nhân c a ngầ ừ ọ ạ ạ ủ ườ i

.Năm 1956, tên Adenovirus được đ t cho nhóm này và tên này đặ ược dùngcho đên ngày nay Adenovirus có hướng tính đ c bi t v i đặ ệ ớ ường hô h pấtrên, gây các v d ch đụ ị ường hô h p c p tính trong m t t p th ấ ấ ộ ậ ể

Viêm ph i do adenovirus có th gây các bi n ch ng: viêm ti u phổ ể ế ứ ể ế

qu n t c nghẽn,ả ắ giãn ph qu n, x hóa ph i mãn, viêm ph i kẽ, bong v yế ả ơ ổ ổ ẩ

bi u mô.ể

Bi u hi n lâm sàng c a viêm ph i do adenovirus để ệ ủ ổ ược nhi uềnghiên c u đ c p đ n v i c nh lâm sàng đa d ng tùy theo m c đ n ngứ ề ậ ế ớ ả ạ ứ ộ ặ

c a b nh.ủ ệ

B nh tim b m sinh, tr s sinh, đ non, lo n s n ph i, suy gi m mi nệ ẩ ẻ ơ ẻ ạ ả ổ ả ễ

d ch b m sinh hay m c ph i, suy dinh dị ẩ ắ ả ưỡng …là các y u t gây n ngế ố ặviêm ph i do adenovirus tr em.ổ ở ẻ

Bi u hi n lâm sàng viêm ph i do adenovirus đã để ệ ổ ược mô t t lâu,ả ừ

b nh c nh lâm sàng đa d ng tùy theo l a tu i và m c đ b nh tùy m cệ ả ạ ứ ổ ứ ộ ệ ứ

đ b nh ộ ệ [5], [6]

Cho đ n nay nế ở ước ta ch a có m t nghiên c u m t cách toàn di nư ộ ứ ộ ệ

v v n đ nay nên đòi h i đề ấ ề ỏ ược nghiên c u v m t d ch t h c, lâmứ ề ặ ị ế ọsàng, các y u t tiên lế ố ượng m t cách đ y đ h n là yêu c u b c thi tộ ầ ủ ơ ầ ứ ếnên chúng tôi ti n hànhế : "Nghiên c u đ c đi m d ch t h c, lâm ứ ặ ể ị ế ọ sàng, các y u t tiên l ế ố ượ ng n ng viêm ph i do adenovirus t i khoa ặ ổ ạ

Hô H p b nh vi n Nhi Trung ấ ệ ệ Ươ ng t 6/2018 đ n 5/2019 ừ ế ” v i haiớ

m c tiêu:ụ

1 Mô t đ c đi m d ch t h c, lâm sàng viêm ph i do adenovirus ả ặ ể ị ế ọ ổ

2 Nh n xét các y u t tiên l ậ ế ố ượ ng n ng viêm ph i do adenovirus ặ ổ

V i k t qu thu đớ ế ả ược trên c s đ c đi m d ch t h c lâm sàng,ơ ở ặ ể ị ế ọ

y u t tiên lế ố ượng b nh này s góp ph n nâng cao ch t lệ ẻ ầ ấ ượng

phòng và đi u tr b nh này tr em, nh m gi m thi u t l m c,ề ị ệ ở ẻ ằ ả ể ỉ ệ ắ

t vong cũng nh bi n ch ng viêm ph i do adenovirus ử ư ế ứ ổ

Ch ươ ng 1

T NG QUAN Ổ 1.1.Đ c đi m sinh h c c a adenovirus ặ ể ọ ủ

1.1.1 C u trúc h t virus ấ ạ

Adenovirus là nh ng virus không có v b c, ch a DNA m ch kép,ữ ỏ ọ ứ ạ

đường kính t 70 – 90nm Capsid có hình đa giác đ u đ i x ng t o nênừ ề ố ứ ạ

b i 252 capsome Có 2 lo i capsome chính: 240 capsome lo i hexon n mở ạ ạ ằtrên 20 m t hình đa giác đ u và 12 capsome lo i Penton n m 12 đ nhặ ề ạ ằ ở ỉ

c a hình đa giác đ u M i penton mang m t s i nhô ra bên ngoài và t nủ ề ỗ ộ ợ ậcùng b i m t kh i hình c u nh Genome DNA kép, d ng th ng, mã hóaở ộ ố ầ ỏ ạ ẳcho m t lộ ượng l n protein c u trúc và không c u trúc Protein c u trúcớ ấ ấ ấ

g m 10 phân t trong đó 3 phân t polypetid t o hexon, 1 phân tồ ử ử ạ ửpolypetid t o penton và 1 phân t glycoprotein t o s i đ nh C 5 phânạ ử ạ ợ ỉ ả

t này n m trên b m t h t virut còn các phân t khác n m bên trongử ằ ề ặ ạ ử ằ

h t [7].ạ

Hình 1.1: C u trúc Adenovirus ấ Ngu n: https://microbewiki.kenyon.edu/images/8/81/Adenojpg.gif ồ

1.1.2 C u trúc kháng nguyên c a virus ấ ủ

Adenovirus có c u trúc kháng nguyên ph c t p Có 3 lo i khángấ ứ ạ ạnguyên c u trúc capsid đó là :ấ

- Hexon mang tính đ c hi u nhóm, th nhóm và type.ặ ệ ứ

- Penton mang tính đ c hi u nhóm và th nhóm.ặ ệ ứ

- S i mang tính đ c hi u th nhóm và type.ợ ặ ệ ứ

Kháng th trong huy t thanh sẽ tể ế ương tác v i các kháng nguyênớtrong ph n ng trung hòa và c ch ng ng k t h ng c u Khi adenovirusả ứ ứ ế ư ế ồ ầnhân lên trong t bào nuôi c y còn phát hi n nhi u kháng nguyên khácế ấ ệ ềmang tính c m nhi m [4].ả ễ

1.1.3 Phân lo i ạ

H adenoviridae g m 2 chi: mastadenovirus gây nhi m đ ng v tọ ồ ễ ở ộ ậ

có vú k c ngể ả ười, Aviadenovirus gây nhi m chim ngễ ở Ở ười đã phát

hi n 56 type adenovirus chia thành 7 loài v i các đ c tính sinh h c vàệ ớ ặ ọ

đ c đi m gây b nh đ c tr ng cho t ng loài [7], [8].ặ ể ệ ặ ư ừ

Ngu n: Cherry JD (2014) Adenoviruses Textbook of pediatric infectious ồ

diseases, 7th ed, WB Saunders , Philadelphia.

1.1.4 S c đ kháng và s nhân lên c a virus ứ ề ự ủ

Adenovirus là virus không có v b c nên có kh năng đ kháng v iỏ ọ ả ề ớnhi u ch t sát khu n làm tan màng lipid nh c n, ete, nh ng nh y c mề ấ ẩ ư ồ ư ạ ả

v i nhi t, formaldehyde, và m t s ch t t y r a Nó b n v ng trongớ ệ ộ ố ấ ẩ ử ề ữ

xu t hi n nh ng h t vùi Th i gian cho m t chu kỳ nhân lên trung bình làấ ệ ữ ạ ờ ộ

30 gi B nh ph m nuôi c y virus tùy theo b nh c nh lâm sàng, có th làờ ệ ẩ ấ ệ ả ể

d ch t h y, nị ỵ ầ ước m t, hay phân Nuôi c y b nh ph m vào các t bàoắ ấ ệ ẩ ế

thích h p nh HeLa, Hep-2 , phát hi n hi u ng t bào b nh, s h yợ ư ệ ệ ứ ế ệ ự ủ

ho i t bào nuôi c y x y ra sau 2 - 4 ngày [7].ạ ế ấ ả

1.1.5 Đ c đi m d ch t h c c a viêm ph i do adenovirrus ặ ể ị ễ ọ ủ ổ

1.1.5.1 Đ c đi m d ch t h c ặ ể ị ễ ọ

Viêm ph i do adenovirus l u hành r ng rãi trên toàn th gi i ổ ư ộ ế ớ Ởvùng ôn đ i, b nh x y ra trong c năm, nh ng t n s m c cao h n vàoớ ệ ả ả ư ầ ố ắ ơmùa xuân Vi t Nam, adenovirus l u hành r ng rãi nhi u n i trongỞ ệ ư ộ ở ề ơ

c nả ước B nh thệ ường x y ra t n phát trong năm, t p trung vào nh ngả ả ậ ữtháng xuân - hè nên r t d nh m l n v i b nh viêm đấ ễ ầ ẫ ớ ệ ường hô h p c pấ ấ

do các virus khác vào mùa xuân ho c v i b nh s t Dengue vào đ u mùaặ ớ ệ ố ầ

hè khi b nh không có th viêm k t m c c p n i tr i [9].ệ ể ế ạ ấ ổ ộ

1.1.5.2 Ngu n truy n nhi m: ồ ề ễ

- ch a adenovirus là ngỔ ứ ười B nh nhân là ngu n truy n nhi mệ ồ ề ễtrong su t th i kỳ m c b nh.ố ờ ắ ệ

- Th i gian b nh: t 5-12 ngày, trung bình là 8 ngày, có th kéo ờ ủ ệ ừ ểdài trên 12 ngày

- Th i kỳ lây truy n: B nh b t đ u lây truy n vào cu i th i kỳ ờ ề ệ ắ ầ ề ố ờ ủ

b nh và kéo dài đ n 14 ngày sau khi phát b nh ho c có th lâu h n khi ệ ế ệ ặ ể ơ

c th v n còn đào th i adenovirus ra ngoài [7].ơ ể ẫ ả

1.1.5.3 Ph ươ ng th c lây truy n: ứ ề

B nh lây truy n do ti p xúc tr c ti p gi a ngệ ề ế ự ế ữ ườ ới v i người qua

đường hô h p; có th lây qua niêm m c do b i l i ho c ngu n nấ ể ạ ơ ộ ặ ồ ướ ửc r a

b ô nhi m d ch ti t t m t, mũi, phân c a b nh nhân ho c ti p xúc giánị ễ ị ế ừ ắ ủ ệ ặ ế

ti p qua đ dùng c a b nh nhân b nhi m adenovirus S lây truy n c aế ồ ủ ệ ị ễ ự ề ủ

b nh thệ ường x y ra phòng khám b nh, đ c bi t là phòng khám m t.ả ở ệ ặ ệ ở ắCác nhân viên y t d b lây b nh và t đó có th là ngu n lây truy nế ễ ị ệ ừ ể ồ ềsang nh ng thành viên khác trong gia đình và nh ng ngữ ữ ười xung quanh

B nh cũng có th lây truy n qua gi t nệ ể ề ọ ước b t nh nh ng h t khí dungọ ư ữ ạ

b ng đằ ường hô h p ho c lây truy n qua b b i b nhi m adenovirus [7].ấ ặ ề ể ơ ị ễ

1.1.5.4 Tính c m nhi m và mi n d ch: ả ễ ễ ị

Viêm ph i do adenovirus có th x y ra m i l a tu i Trên 90% trổ ể ả ở ọ ứ ổ ẻ

s sinh có kháng th v i m t s type adenovirus ph bi n do đơ ể ớ ộ ố ổ ế ượctruy n t m qua rau thai, vì v y tr đề ừ ẹ ậ ẻ ược b o v cho đ n 6 tháng đ uả ệ ế ầ

đ i Sau 6 tháng, ch còn 14% tr còn đáp ng mi n d ch t nhiên v iờ ỉ ẻ ứ ễ ị ự ớadenovirus T l m c b nh cao nh t l a tu i t 6 tháng đ n 5 tu i, r tỉ ệ ắ ệ ấ ở ứ ổ ừ ế ổ ấ

hi m khi viêm ph i adenovirus x y ra tr s sinh Sinh b nh h cế ổ ả ở ẻ ơ ệ ọnhi m adenovirus th i kỳ s sinh hi n nay v n ch a rõ Có th do lâyễ ờ ơ ệ ẫ ư ểtruy n ngang t bà m ho c các thành viên khác trong gia đình trong quáề ừ ẹ ặtrình chăm sóc tr , cũng có th do nhi m trẻ ể ễ ước ho c ngay sau sinh đ cặ ặ

bi t nh ng tr đ thệ ở ữ ẻ ẻ ường, ti p xúc v i d ch ti t đế ớ ị ế ường âm đ o c a bàạ ủ

m có nhi m adenovirus Nh ng trẹ ễ ữ ường h p viêm ph i adenovirus th iợ ổ ờ

kỳ s sinh thơ ường n ng và có th t vong Sau khi b b nh sẽ đặ ể ử ị ệ ược mi nễ

d ch đ c hi u týp Có th b m c b nh l i do b nhi m týp adenovirusị ặ ệ ể ị ắ ệ ạ ị ễkhác Đ n nay v n ch a bi t rõ v vai trò và th i gian mi n d ch sau khiế ẫ ư ế ề ờ ễ ị

m c adenovirus Có đ n 70-80% tr trên 5 tu i có kháng th trung hòaắ ế ẻ ổ ểkháng nguyên adenovirus type 1 và 2, 50% v i type 5, g n 100% ngớ ầ ười

l n đã có kháng th đ c hi u v i nhi u týp adenovirus [7].ớ ể ặ ệ ớ ề

1.1.6 Sinh b nh h c viêm ph i do adenovirus ệ ọ ổ

1.1.6.1 S xâm nh p c a adenovirus ự ậ ủ

Trong viêm ph i do adenovirus, ban đ u virus xâm nh p vàoổ ầ ậ

đường hô h p trên, t n công vào các màng nh y c a mũi, h ng mi ng, vàấ ấ ầ ủ ọ ệ

k t m c Có th phân l p đế ạ ể ậ ược adenovirus t đ m và các d ch ti từ ờ ị ế

đường hô h p 2 ngày trấ ước khi có tri u ch ng cho đ n 8 ngày sau đó.ệ ứ ế

Th i gian lây nhi m nhanh trong c th đờ ễ ơ ể ược cho là hít tr c ti p nh ngự ế ữ

h t ch a virus vào ph i Bình thạ ứ ổ ường đường hô h p dấ ướ ượi đ c b o vả ệ

b ng các c ch phòng v sinh lý, bao g m ph n x ho, s v n chuy nằ ơ ế ệ ồ ả ạ ự ậ ể

c a t bào lông chuy n, l p d ch nh y, các đ i th c bào có m t trongủ ế ể ớ ị ầ ạ ự ặ ở

ph nang và ti u ph qu n, IgA ti t, và globulin mi n d ch khác N u cácế ể ế ả ế ễ ị ế

c ch phòng v không đ kh năng lo i b virus ra kh i đơ ế ệ ủ ả ạ ỏ ỏ ường hô h p,ấvirus t đừ ường hô h p trên sẽ nhanh chóng lan d c xu ng dấ ọ ố ưới Hệ

th ng bi u mô lông chuy n b t n thố ể ể ị ổ ương tr c ti p d n đ n t c nghẽnự ế ẫ ế ắ

đường th do phù n , tăng ti t, đ ng d ch và do các m nh v t bào ở ề ế ứ ọ ị ả ỡ ế Ở

tr nh do đẻ ỏ ường th nh nên quá trình này đ c bi t nghiêm tr ng [10].ở ỏ ặ ệ ọ

Adenovirus đi vào t bào v t ch b ng hai c ch ph i h p Đ uế ậ ủ ằ ơ ế ố ợ ầtiên, virus bám vào t bào v t ch b ng cách liên k t các s i fiber v i cácế ậ ủ ằ ế ợ ớ

th th c a t bào ch Các protein fiber có 3 nhánh: m t đuôi N-ụ ể ủ ế ủ ộterminal tương tác v i các phân t Penton base, m t mi n tr c trungớ ử ộ ề ụtâm, và m t mi n hình c u C-terminal Th th b m t t bào ch baoộ ề ầ ụ ể ề ặ ế ủ

g m CD46 và CAR (Coxsackievirus Adenovirus Receptor) CD46 ho tồ ạ

đ ng nh các th th đ c hi u đ i v i nhóm adenovirus type B, trongộ ư ụ ể ặ ệ ố ớkhi CAR là th th c a t t c các type huy t thanh khác Các ph c h phùụ ể ủ ấ ả ế ứ ệ

h p mô (major histocompatibility complex - MHC) và d lợ ư ượng axit sialiccũng có th đóng góp vào giai đo n này.ể ạ

Hình 1.2: Quá trình bám dính c a adenovirus lên t bào v t ch ủ ế ậ ủ

Ngu n: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3185752 ồ

Sau khi bám dính, m t pepton base c a adenovirus tộ ủ ương tác v iớ

m t v intergrin đ ng th th trên b m t t bào ch S tộ α ồ ụ ể ề ặ ế ủ ự ương tác này

ho t hóa ph n ng trùng h p actin, d n đ n quá trình n i th c bào, doạ ả ứ ợ ẫ ế ộ ự

đó adenovirus dược đ a vào trong t bào v t ch qua lõm áo trên màngư ế ậ ủ(túi clathrin) [11]

Hình 1.3: Quá trình nhân lên c a adenovirus trong té bào v t ch ủ ậ ủ Ngu n: Mary M Y and Chor W S (2010) Anti-Viral Drugs for Human ồ

Adenoviruses Pharmaceuticals, 3, 334.

1.1.6.2 S nhân lên và gi i phóng c a virus ự ả ủ

Sau khi đi vào trong t bào v t ch , h t virus sẽ thoát ra kh i túiế ậ ủ ạ ỏ

n i th c bào (endosome) nh pH trong endosome thay đ i, b v ra gi iộ ự ờ ổ ị ỡ ảphóng nucleocapsid Vi ng g n v i hexon và v n chuy n h tố ắ ớ ậ ể ạnucleocapsid này vào g n l màng nhân V capsid b phân gi i, DNAầ ỗ ỏ ị ả

được gi i phóng và vào nhân qua l màng nhân, th c hi n quá trình bi uả ỗ ự ệ ể

hi n gen (gen expression): nhân đôi, phiên mã, d ch mã Sau đó t ng h pệ ị ổ ợcác thành ph n c a virus đ th c hi n vi c l p ráp t o thành các h tầ ủ ể ự ệ ệ ắ ạ ạvirus hoàn ch nh Sau khi đỉ ược hình thành, các h t virus hoàn ch nh thoátạ ỉ

ra ngoài, gây v t bào ch và lây nhi m cho các t bào khác [11].ỡ ế ủ ễ ế

1.1.6.3 Ph n ng viêm và đáp ng mi n d ch c a v t ch ả ứ ứ ễ ị ủ ậ ủ

Sau khi b virus xâm nh p, t bào đị ậ ế ường hô h p b ch t do virusấ ị ếnhân lên phá hu t bào ho c b i ph n ng mi n d ch, nh m tiêu di tỷ ế ặ ở ả ứ ễ ị ằ ệvirus sẽ tiêu di t luôn t bào Ph i có th t n thệ ế ổ ể ổ ương thêm n a thôngữqua đáp ng mi n d ch khi b ch c u lympho kích ho t các ch t hoá ngứ ễ ị ạ ầ ạ ấ ứ

đ ng, cytokine, làm phát đ ng quá trình viêm, làm các d ch thoát ra cácộ ộ ị

ph nang M c đ và tính ch t c a ph n ng viêm t i đế ứ ộ ấ ủ ả ứ ạ ường hô h pấ

được quy t đ nh b i các cytokine và chemokine ti t ra b i t bào bi uế ị ở ế ở ế ể

mô b t n thị ổ ương, thu hút và ho t hóa b ch c u liên quan đ n quá trìnhạ ạ ầ ếviêm Nh ng con đữ ường thông qua các cytokine này góp ph n gây viêmầ

đường th trong viêm ph i [11]ở ổ

a Tác đ ng tr c ti p c a adeno lên t bào đ ộ ự ế ủ ế ườ ng hô h p và c quan ấ ơ khác

Thay đ i b nh lý s m đổ ệ ớ ược quan sát th y bi u mô niêm m cấ ở ể ạ

đường hô h p M c đ t n thấ ứ ộ ổ ương khác nhau v i các týp huy t thanhớ ếkhác nhau Khi nuôi c y virus trên t bào bi u mô khí ph qu n, s tăngấ ế ể ế ả ự

trưởng c a adenovirus type 7 gây ra hi u ng b nh bi n t bào (theủ ệ ứ ệ ế ếcytopathologic effect - CPE) Các t bào c m nhi m trế ả ễ ương ph ng lên doồhình thành h t vùi trong nhân, tích lũy d ch th [11].ạ ị ể

Đáp ng viêm liên quan đ n nhi m virus bao g m thâm nhi mứ ế ễ ồ ễ

b ch c u đ n nhân l p dạ ầ ơ ở ớ ưới niêm m c và kho ng quanh m ch có thạ ả ạ ể

d n đ n t c lòng ph qu n Co th t c tr n ph qu n thẫ ế ắ ế ả ắ ơ ơ ế ả ường x y raảtrong ph n ng viêm này S nh hả ứ ự ả ưởng đ n các ph bào II d n đ nế ế ẫ ế

gi m s n xu t surfactant, hình thành màng hyaline và phù ph i H u quả ả ấ ổ ậ ả

là x p ph i, phù ph i kẽ và r i lo n thông khí-tẹ ổ ổ ố ạ ưới máu gây ra thi u oxyếmáu đáng k đi kèm v i t c nghẽn để ớ ắ ường th B i nhi m vi khu nở ộ ễ ẩ

thường g p do c ch b o v bình thặ ơ ế ả ệ ường b thay đ i, bi n đ i d ch ti tị ổ ế ổ ị ế

và thay đ i h vi khu n chí ổ ệ ẩ

M u sinh thi t ph i b nh nhân ch t vì viêm ph i adenovirus choẫ ế ổ ệ ế ổ

th y s phá h y lông mao bi u mô khí qu n, và quá phát các t bào bi uấ ự ủ ể ả ế ể

mô đường hô h p khác, v i s hi n di n c a th vùi trong nhân Trongấ ớ ự ệ ệ ủ ểviêm ph i n ng gi i ph u b nh có hình nh viêm ho i t ph qu n, ti uổ ặ ả ẫ ệ ả ạ ử ế ả ể

ph qu n Cùng v i đó là s xâm nh p c a t bào đ n nhân, ho i t bi uế ả ớ ự ậ ủ ế ơ ạ ử ể

mô, phá h y l p màng hyaline Các t bào lông chuy n và các t bào hìnhủ ớ ế ể ếđài ti t nh y bi n m t, bó s i c và s i đàn h i b phân tán Thôngế ầ ế ấ ợ ơ ợ ồ ị

thường, các t bào bi u mô có hình d ng đ c tr ng khi nhi mế ể ạ ặ ư ễadenovirus Nh ng t bào b nh b trữ ế ệ ị ương ph ng và m t màng nhân, cácồ ấthành ph n c a nhân di chuy n vào t bào ch t Có hi n tầ ủ ể ế ấ ệ ượng phù

m ch, tách thành, và đôi khi có huy t kh i [10].ạ ế ố

Ngoài ph i, Adenovirus còn gây các bi u hi n gan Có th phânổ ề ệ ở ể

l p đậ ược virus t m u b nh ph m gan Ki m tra dừ ẫ ệ ẩ ể ưới kính hi n vi đi nể ệ

t phát hi n đử ệ ược các h t vùi do adenovirus trong nhân t bào gan.ạ ếThông qua đường máu, virus có th xâm nh p h th ng th n kinh trungể ậ ệ ố ầ

ng H u h t b nh nhân nhi m trùng th n kinh trung ng adenovirus

Các t bào mi n d ch cũng đóng vai trò quan tr ng trong c chế ễ ị ọ ơ ế

b nh sinh Các t bào bi u mô nhi m virus làm xu t hi n m t chu i cácệ ế ể ễ ấ ệ ộ ỗ

s ki n c a mi n d ch b m sinh T bào bi u mô b nhi m ti t ra IL-1,ự ệ ủ ễ ị ẩ ế ể ị ễ ếIL-6, IL-8 và các y u t hòa tan khác thu hút và kích ho t các t bào mi nế ố ạ ế ễ

d ch Cu i cùng, TCD8+ t n công t bào nhi m virus gây ly gi i t bào.ị ố ấ ế ễ ả ếCác y u t b m t t bào t o đi u ki n d n đế ố ề ặ ế ạ ề ệ ẫ ường cho t bào lymphoế

đ n mô ph i v n đang đế ổ ẫ ược nghiên c u Các ph n ng t i ch do nhi mứ ả ứ ạ ỗ ễadenovirus ph thu c c quan nhi m, phụ ộ ơ ễ ương th c lây truy n, cácứ ềserotype c a virus, n ng đ các kháng th và tình tr ng mi n d ch c aủ ồ ộ ể ạ ễ ị ủ

v t ch Ba ngày sau nhi m virus, c th b t đ u có hi n tậ ủ ễ ơ ể ắ ầ ệ ượng xu tấ

ti t, và s n xu t các kháng th IgA đ a vào trong đế ả ấ ể ư ường hô h p Kho ngấ ả

7 ngày sau khi kh i phát b nh, xu t hi n các kháng th trung hòa huy tở ệ ấ ệ ể ế

thanh, kháng th c ch hemagglutinin, và kháng th c đ nh b th ể ứ ế ể ố ị ổ ểNhìn chung, kháng th trung hòa là các ch s nh y c m nh t c a nhi mể ỉ ố ạ ả ấ ủ ễadenovirus, ti p theo là kháng th c ch hemagglutinin, và kháng thế ể ứ ế ể

c đ nh b th là ít nh y c m nh t N ng đ kháng th đ t đ nh trong 2ố ị ổ ể ậ ả ấ ồ ộ ể ạ ỉ

đ n 3 tu n; kháng th c đ nh b th gi m d n trong 2 đ n 3 thángế ầ ể ố ị ổ ể ả ầ ế

nh ng có th kéo dài đ n 1 năm Kháng th trung hòa huy t thanh t nư ể ế ể ế ồ

t i trong m t kho ng th i gian dài có th h n 10 năm Vì v y hi m khiạ ộ ả ờ ể ơ ậ ếtái nhi m adenovirus cùng serotype ễ

Các nghiên c u c a Ginsberg và c ng s chu t cho th y trongứ ủ ộ ự ở ộ ấviêm ph i adenovirus có tăng n ng đ các cytokine nh y u t ho i t uổ ồ ộ ư ế ố ạ ử

- TNF , interleukin 1, và interleukin 6 vào 2-3 ngày đ u c a b nh Tuyα ầ ủ ệnhiên, ch TNF có vai trò pha c p trong c ch b nh h c Giai đo nỉ α ở ấ ơ ế ệ ọ ạsau c a ph n ng viêm là do s xâm nh p c a các t bào T gây đ c tủ ả ứ ự ậ ủ ế ộ ếbào [9] Trong m t nghiên c u c a Kawasaki và đ ng nghi p so sánh k tộ ứ ủ ồ ệ ế

qu th nghi m lâm sàng và k t qu xét nghi m tr viêm ph iả ử ệ ế ả ệ ở ẻ ổadenovirus v i nh ng tr viêm ph i do cúm và virus h p bào hô h p Hớ ữ ẻ ổ ợ ấ ọ

nh n th y r ng viêm ph i nhi m adenovirus còn có t bào lymphoậ ấ ằ ổ ễ ếkhông đi n hình, CRP và máu l ng, n ng đ IL-6 huy t thanh trung bìnhể ắ ồ ộ ếcũng cao h n đáng k so v i cúm và RSV [10].ơ ể ớ

Mistchenko và c ng s nghiên c u các cytokine và ph c h p mi nộ ự ứ ứ ợ ễ

d ch l u hành trong máu 38 tr viêm ph i adenovirus Nghiên c u chiaị ư ở ẻ ổ ứthành ba nhóm d a trên m c đ b nh: trung bình, n ng, và t vong.ự ứ ộ ệ ặ ửKhông ghi nh n d u n c a IL1 trong huy t thanh trậ ấ ấ ủ ế ường h p trungợbình nh ng tìm th y 7 trên 12 tr viêm ph i n ng và 13 trong 16 trư ấ ở ẻ ổ ặ ở ẻ

t vong TNF thử α ường có trong huy t thanh c a các trế ủ ường h p t vong,ợ ử

2 trong s 12 b nh nhân n ng nh ng không t vong và không tìm th yố ệ ặ ư ử ấ nhóm trung bình IL8 đã đ c ghi nh n c 3 nhóm, nh ng giá tr cao

nh t nhóm t vong Ph c h p kháng th (có ch a IgG) đã đấ ở ử ứ ợ ể ứ ược tìm

th y trong 7 trong s 16 tr t vong Nh ng trấ ố ẻ ử ữ ường h p tăng n ng đợ ồ ộIL6, IL8, và TNF là nh ng tr có gi m tα ữ ẻ ả ưới máu t ch c, s t cao, co gi tổ ứ ố ậ

và s c nhi m trùng Năm trong s 10 tr viêm ph i n ng và t vong cóố ễ ố ẻ ổ ặ ử

t kháng th kháng c tr n trong máu [14] Nhi u nghiên c u khác cũngự ể ơ ơ ề ứ

ch ra r ng, s có m t IL-6, IL-8, và TNF-a có liên quan đáng k v i viêmỉ ằ ự ặ ể ớ

ph i adenovirus n ng và t vong H n n a, n ng đ các cytokine tổ ặ ử ơ ữ ồ ộ ươngquan ch t chẽ v i bi u hi n lâm sàng, do v y r t khó phân bi t v iặ ớ ể ệ ậ ấ ệ ớnhi m khu n, đ c bi t nh ng b nh nhân s c nhi m khu n do vi khu nễ ẩ ặ ệ ữ ệ ố ễ ẩ ẩgram âm M t s báo cáo cho th y t l t vong liên quan đ nộ ố ấ ỷ ệ ử ếadenovirus thường là th p, tuy nhiên tr suy dinh dấ ở ẻ ưỡng v i nhi mớ ễtrùng hô h p n ng nguy c t vong cao g p 2-3 lân so v i tr kh eấ ặ ơ ử ấ ớ ẻ ỏ

m nh Ngoài ra, nh ng b nh nhân ghép t ng ho c suy gi m mi n d ch,ạ ở ữ ệ ạ ặ ả ễ ịnhi m adenovirus có th d n đ n nhi m trùng lan t a, v i t l tễ ể ẫ ế ễ ỏ ớ ỷ ệ ửvong> 53% [14], [15]

1.1.7 Lâm sàng

1.1.7.1 Tri u ch ng đ ệ ứ ườ ng hô h p ấ

Viêm ph i adenovirus thổ ường g p tr trên 6 tháng tu i, đ c bi tặ ở ẻ ổ ặ ệcao l a tu i t 6-12 tháng, hi m g p th i kỳ s sinh Ph n l n cácở ứ ổ ừ ế ặ ở ờ ơ ầ ớ

trường h p có bi u hi n c a h i ch ng viêm long đợ ể ệ ủ ộ ứ ường hô h p trênấ

trước đó vài ngày Th i kỳ nung b nh t 6 – 8 ngày B nh đ t ng t v iờ ệ ừ ệ ộ ộ ớ

s t cao 39ố 0C, ho, ch y nả ước mũi, m t m i, đau đ u, đau h ng, khànệ ỏ ầ ọ

ti ng, viêm k t m c và tiêu ch y Thông thế ế ạ ả ường trong gia đình cũng có

ngườ ị ệi b b nh v i bi u hi n tớ ể ệ ương t Trong m t nghiên c u, có kho ngự ộ ứ ả45% trường h p viêm ph i do Adenovirus có ti n s ti p xúc v i ngu nợ ổ ề ử ế ớ ồ

b nh [5] ệ

Trong giai đo n toàn phát, các d u hi u hô h p đã rõ ràng, bi uạ ấ ệ ấ ể

hi n tùyệ

thu c m c đ n ng nh c a b nh Đ c bi t viêm ph i adenovirusộ ứ ộ ặ ẹ ủ ệ ặ ệ ổ

thường s t cao, kéo dài so v i viêm ph i do các căn nguyên khácố ớ ổ B nhệ

c nh khá gi ng v i viêm ph i do vi khu n nh ng kém đáp ng v i đi uả ố ớ ổ ẩ ư ứ ớ ề

tr kháng sinh Tr thị ẻ ường th nhanh, g ng s c Có th suy hô h p, đ cở ắ ứ ể ấ ặ

bi t tr nh M c đ khó th thệ ở ẻ ỏ ứ ộ ở ường tr i h n các bi u hi n nhi mộ ơ ể ệ ễtrùng và tri u ch ng th c th t i ph i Nghe ph i có th th y ran rít, ranệ ứ ự ể ạ ổ ổ ể ấngáy (t c nghẽn đắ ường th ) Khó xác đ nh v trí các ran tr quá nh , cóở ị ị ở ẻ ỏtình tr ng khí ph thũng Trong trạ ế ường h p khí ph thũng nhi u khámợ ế ề

th y l ng ng c căng, gõ vang, thông khí ph i gi m, gan lách có th sấ ồ ự ổ ả ể ờ

th y do b đ y xu ng th p [5], [7], [16].ấ ị ẩ ố ấ

B nh thệ ường n ng và dai d ng, s ngày n m vi n kéo dài (th iặ ẳ ố ằ ệ ờgian đi u tr trung bình là 20 ngày) [18], [19] Nhìn chung, viêm ph i doề ị ổAdenovirus không có tri u ch ng đ c hi u Nh ng b nh thệ ứ ặ ệ ư ệ ường n ngặ

di n bi n c p tính Có t i 29% ph i hô h p h tr Các bi u hi n cễ ế ấ ớ ả ấ ỗ ợ ể ệ ở ơquan khác ngoài hô h p khá đa d ng và ph c t p (tiêu hóa, th n kinh,ấ ạ ứ ạ ầtim m ch, v.v.) Đi m n i b t đ hạ ể ố ậ ể ướng t i viêm ph qu n ph i doớ ế ả ổAdenovirus thường d a vào ti n tri n, vào y u t lâm sàng ít phù h pự ế ể ế ố ợ

gi a c năng và th c th [5], [7], [18].ữ ơ ự ể

1.1.7.2 Tri u ch ng ngoài đ ệ ứ ườ ng hô h p ấ

Trong s các virus đố ường hô h p thấ ường g p, adenovirus là virusặduy nh t có th lây lan đ n các c quan khác gây viêm k t m c, viêm dấ ể ế ơ ế ạ ạdày ru t, viêm bàng quang xu t huy t, viêm não màng não Ngoài ra, cóộ ấ ế

th còn có các bi u hi n gan, lách, t y, th n, ho c c tim c tr kh eể ể ệ ở ụ ậ ặ ơ ả ở ẻ ỏ

m nh và tr suy gi m mi n d ch.ạ ẻ ả ễ ị

Sinh b nh h c c a các bi u hi n ngoài ph i hi n còn ch a đệ ọ ủ ể ệ ổ ệ ư ược

bi t rõ Tuy nhiên, có m t s gi thuy t v c ch t n thế ộ ố ả ế ề ơ ế ổ ương do các

ph n ng mi n d ch và gây đ c t bào Các kháng nguyên Penton, m tả ứ ễ ị ộ ế ộthành ph n c a capsid virus có kh năng gây đ c cho t bào Trong môiầ ủ ả ộ ế

trường nuôi c y virus, nh n th y các protein này đấ ậ ấ ượ ổc t ng h p v i sợ ớ ố

lượng vượt quá nhu c u cho vi c l p ráp các virion hoàn ch nh, đầ ệ ắ ỉ ược

gi i phóng vào máu kéo dài và có th gây t n thả ể ổ ương lan t a cho các tỏ ếbào n i mô M t gi i thuy t khác là do s l u hành c a ph c h p khángộ ộ ả ế ự ư ủ ứ ợ

th kháng nguyên adenovirus gây đ c đ n các t bào trong môi trể ộ ế ế ườngnuôi c y Đã có báo cáo v m t s trấ ề ộ ố ường h p viêm ph i n ng doợ ổ ặadenovirus có h i ch ng Reye v i các bi u hi n r i lo n ch c năng gan,ộ ứ ớ ể ệ ố ạ ứ

thường không g p Các tri u ch ng X quang v n t n t i trong 2 đ n 4ặ ệ ứ ẫ ồ ạ ế

tu n và thay đ i ch m [5], [17], [18].ầ ổ ậ

1.1.8.2 Xét nghi m máu ệ

M c dù ít khi th y có s thay đ i v s lặ ấ ự ổ ề ố ượng b ch c u, nh ng cóạ ầ ư

th gi m s lể ả ố ượng t bào lympho trế ước ho c lúc có d u hi u kh i phátặ ấ ệ ởtrên lâm sàng Tăng b ch c u trung tính thạ ầ ường x y ra trong giai đo nả ạ

s m c a b nh, và gi m trong giai đo n sau Gi m b ch c u có th x y raớ ủ ệ ả ạ ả ạ ầ ể ảtrong các trường h p n ng do tác d ng tr c ti p gây đ c c a virus trênợ ặ ụ ự ế ộ ủ

b ch c u, ho c c ch t y, ho c c hai Máu l ng bình thạ ầ ặ ứ ế ủ ặ ả ắ ường ho c caoặtrên 55 mm/gi đ u [7].ờ ầ

Viêm ph i do adenovirus có s lổ ố ượng b ch c u trung tính, CRP vàạ ầmáu l ng, n ng đ IL-6 huy t thanh trung bình cũng cao h n đáng k soắ ồ ộ ế ơ ể

v i nhi m cúm và RSV [12], [13].ớ ễ

1.1.8.3 Các xét nghi m ch n đoán ệ ẩ

Đ ch n đoán nhi m adenovirus có th s d ng phể ẩ ễ ể ử ụ ương phápnuôi c y t bào, phấ ế ương pháp phát hi n kháng nguyên tr c ti p, ho cệ ự ế ặPCR Các xét nghi m huy t thanh tìm kháng th không có giá tr ch nệ ế ể ị ẩđoán [7]

H u h t các type adenovirus đ u phát tri n t t khi nuôi c y tầ ế ề ể ố ấ ếbào Tuy nhiên phương pháp này thường đòi h i 2-7 ngày và do đó khôngỏgiúp ích cho ch n đoán căn nguyên s m ẩ ớ

B nh ph m hô h p hay t m t có th đệ ẩ ấ ừ ắ ể ược ki m tra b ng cách sể ằ ử

d ng phụ ương pháp nhu m mi n d ch huỳnh quang v i kháng th độ ễ ị ớ ể ểphát hi n protein adenovirus Các xét nghi m mi n d ch liên k t enzymeệ ệ ễ ị ế

có s n có th đẵ ể ượ ử ục s d ng đ nhanh chóng phát hi n adenovirus trongể ệcác m u b nh ph m thẫ ệ ẩ ường là phân

Các xét nghi m sinh h c phân t nh PCR cho k t qu nhanh chóng,ệ ọ ử ư ế ả

đ nh y cao và có th ch n đoán độ ạ ể ẩ ược các serotype và đ c bi t có ích ặ ệ ở

b nh nhân suy gi m mi n d ch, khi mà xét nghi m mi n d ch huỳnhệ ả ễ ị ệ ễ ịquang có th cho k t qu âm tính gi [9] ể ế ả ả

So v i nuôi c y t bào, đ nh y, đ đ c hi u, giá tr ph n ngớ ấ ế ộ ạ ộ ặ ệ ị ả ứ

dương tính và âm tính c a PCR là 100%, 97,5%, 58,3% và 100%, tủ ương

ng là 57%, 100%, 100% và 97,7% đ i v i ph ng pháp kháng th

huỳnh quang tr c ti p Đ nh y c a phự ế ộ ạ ủ ương pháp nuôi c y t bào là r tấ ế ấ

th p (16,6% - sau ba ngày , tuy nhiên, nó tăng lên đ n 58,3% sau nămấ ủ ế

ngày ) Bủ ước quan tr ng nh t cho phân l p adenovirus đọ ấ ậ ở ường hô

h p, là m u b nh ph m ph i đấ ẫ ệ ẩ ả ượ ấc l y đ s lủ ố ượng và ch t lấ ượng T lỷ ệphát hi n adenovirus c a PCR là 100% khi s lệ ủ ố ượng các b n sao trongảhuy t tế ương là ≥ 10 copies / gi ng [21].ế

M c dù nuôi c y t bào v n là tiêu chu n vàng đ ch n đoánặ ấ ế ẫ ẩ ể ẩnhi m adenovirus, nh ng PCR là m t phễ ư ộ ương pháp nhanh chóng v i đớ ộ

nh y và đ đ c hi u cao Tuy nhiên, c n ph i c n tr ng trong quá trìnhạ ộ ặ ệ ầ ả ẩ ọ

b o qu n, tách chi t DNA, vì lả ả ế ượng axit nucleic trong m u là r t quanẫ ấ

c p tr nh ấ ở ẻ ỏ

1.1.9 Đi u tr ề ị

a.Thông thoáng đ ườ ng th ở

T th b nh nhân phù h p, làm s ch các ch t ti t vùng mũi h ng;ư ế ệ ợ ạ ấ ế ọKinesitherapy (lý li u pháp hô h p) h tr Chú ý v n đ x lý ch t th iệ ấ ỗ ợ ấ ề ử ấ ả

ti t trong và sau khi làm li u pháp đ tránh lây lan virus.ế ệ ể

b.Li u pháp oxy ệ

Tình tr ng thi u oxy do b t tạ ế ấ ương x ng tứ ưới máu-thông khí

thường x y ra, m c dù v y trên lâm sàng thả ặ ậ ường khó nh n đ nh giaiậ ị ở

đo n s m N u tr th rên, th r t nhanh, rút lõm l ng ng c n ng ho cạ ớ ế ẻ ở ở ấ ồ ự ặ ặSpO2 dưới 90-92% c n ph i đầ ả ược h tr hô h p Theo khuy n cáo c aỗ ợ ấ ế ủAAP ch nên s d ng li u pháp oxy cho nh ng trỉ ử ụ ệ ữ ường h p đ bão hòaợ ộ

oxy xu ng dố ưới 90%, m c dù có th s d ng khi bão hòa oxy m c caoặ ể ử ụ ở ứ

h n [6].ơ

e c.Điều trị triệu chứng và hỗ trợ

Dùng thu c h s t n u tr s t cao Không dùng thu c gi m ho, chố ạ ố ế ẻ ố ố ả ỉnên dùng thu c làm loãng đ m.ố ờ

Cung c p đ d ch và nhu c u dinh dấ ủ ị ầ ưỡng cho tr là vi c r t quanẻ ệ ấ

tr ng Bù lọ ượng d ch thi u do ăn u ng kém, s t, th nhanh, nôn tr Đị ế ố ố ở ớ ủ

d ch giúp làm loãng đ m, đ năng lị ờ ủ ượng cho h th ng lông chuy n ho tệ ố ể ạ

đ ng và tr ho có hi u qu C n chú ý, trong viêm ph i h i ch ng tăngộ ẻ ệ ả ầ ổ ộ ứ

ti t hormone ch ng bài ni u không thích h p (SIADH) có th x y ra.ế ố ệ ợ ể ả

f d.Chống nhiễm khuẩn

B nh c nh viêm ph i do adenovirus khá gi ng v i viêm ph i do việ ả ổ ố ớ ổkhu n Do v y nhi u trẩ ậ ề ường h p đợ ược đi u tr kháng sinh ngay khi nh pề ị ậ

vi n Bên c nh đó, kh năng gây viêm, ho i t bi u mô đệ ạ ả ạ ử ể ường th m nhở ạ

c a adenovirus, nguy c b i nhi m vi khu n cao nên c n ph i tuân thủ ơ ộ ễ ẩ ầ ả ủnguyên t c vô khu n trong chăm sóc tr b nh Ch đ nh đi u tr khángắ ẩ ẻ ệ ỉ ị ề ịsinh ngay khi có b ng ch ng nhi m khu n Trong th c t , ph n l nằ ứ ễ ẩ ự ế ầ ớ

trường h p, kháng sinh thợ ường được dùng vì kh năng b i nhi m viả ộ ễkhu n khó lo i tr , và thẩ ạ ừ ường ch n kháng sinh có ph b o v r ng Tháiọ ổ ả ệ ộ

đ này h p lý và th c t nh ng kháng sinh sẽ không th làm thay đ iộ ợ ự ế ư ể ổ

ti n trình b nh S không đáp ng v i đi u tr kháng sinh h tr thêmế ệ ự ứ ớ ề ị ỗ ợcho ch n đoán nguyên nhân virus ẩ

g Thuốc kháng virus

Không có khuy n cáo s d ng thu c kháng virus trong đi u trế ử ụ ố ề ịadenovirus [5] Hi n nay có r t ít các th nghi m lâm sàng ng u nhiên cóệ ấ ử ệ ẫ

đ i ch ng v v n đ này Trong các nghiên c u invitro, Gancilovir có tácố ứ ề ấ ề ứ

d ng ch ng l i adenovirus nh ng l i không có vai trò trên invivo.ụ ố ạ ư ạ

Ribavirin, m t ch t tộ ấ ương t guanoside, có ho t tính kháng virus ch ngự ạ ố

l i c virus lo i AND và ARN Quan tr ng h n, là trong m t s nghiênạ ả ạ ọ ơ ộ ố

c u th nghi m lâm sàng nh cho th y ribavirin không có tác d ng [24],ứ ử ệ ỏ ấ ụ[25], [26], [30]

Cidofovir, m t đ ng phân c a nucleotide cytosine có tác d ng cộ ồ ủ ụ ứ

ch polymerase DNA, là ch t có tác d ng invitro m nh nh t ch ng l iế ấ ụ ạ ấ ố ạadenovirus và là li u pháp kháng virus đệ ược nh c t i nhi u nh t D ngắ ớ ề ấ ạthu c đố ượ ử ục s d ng là d ng tiêm truy n tĩnh m ch Li u chu n 5 mg /ạ ề ạ ề ẩ

kg trong 1 ho c 2 tu n ho c 1 mg / kg hai l n m t tu n Th i gian đi uặ ầ ặ ầ ộ ầ ờ ề

tr có th thay đ i (vài tu n đ n vài tháng) và tùy theo đáp ng lâm sàng.ị ể ổ ầ ế ứ

M c dù Cidofovir thặ ường được dung n p t t, tác d ng ph thạ ố ụ ụ ường g pặbao g m đ c cho th n, suy t y Quá trình hydrat hóa và probenacid cóồ ộ ậ ủ

th gi m đ c tính trên th n c a thu c Trong quá trình đi u tr c n theoể ả ộ ậ ủ ố ề ị ầdõi ch c năng th n (ure, creatinin huy t thanh, protein ni u) Nhi uứ ậ ế ệ ềnghiên c u không ng u nhiên trên các b nh nhân ghép t y và ghép cácứ ẫ ệ ủ

t ng đ c cho th y đáp ng t t v i Cidofovir Trong m t nghiên c u thạ ặ ấ ứ ố ớ ộ ứ ửnghi m đa trung tâm ngệ ở ườ ượi đ c ghép t y đ ng lo i, cidofovir có tácủ ồ ạ

d ng di t t t trên 20/29 b nh nhân (69%) nhi m adenovirus v i cácụ ệ ố ệ ễ ớ

th i gian n m vi n trung bình, th i gian s t, và th i gian th máy Ngoàiờ ằ ệ ờ ố ờ ở

ra còn th y t l g p các bi n ch ng nh tràn d ch màng ph i, x p ph i,ấ ỷ ệ ặ ế ứ ư ị ổ ẹ ổ

viêm c tim và b nh não nhi m đ c nhóm IVIG là th p h n so v iơ ệ ễ ộ ở ấ ơ ớnhóm đ i ch ng Không ghi nh n ph n ng có h i nào c a thu c Tuyố ứ ậ ả ứ ạ ủ ốnhiên cũng ch a có khuy n cáo nào v vi c s d ng IVIG r ng rãi trongư ế ề ệ ử ụ ộ

đi u tr viêm ph i do adenovirus [31], [32].ề ị ổ

1.1.10 Phòng b nh ệ

a Phòng lây nhi m ễ

Công tác quan tr ng nh t trong vi c phòng b nh là phòng vi c lâyọ ấ ệ ệ ệlan virus t ngừ ườ ệi b nh sang người lành Do Adenovirus có s c đ khángứ ề

tu ng đ i cao và lây lan b ng nhi u con đơ ố ằ ề ường, cho nên vi c phòng b nhệ ệ

là r t khó khăn Adenovirus thu c nhóm virus ch a DNA không có vấ ộ ứ ỏ

b c, đi u này làm chúng đ kháng c c t t môi trọ ề ề ự ố ở ường ngoài t bào,ế

nh t là trên các v t d ng b ng nh a và kim lo i (tay n m c a, d ng cấ ậ ụ ằ ự ạ ắ ử ụ ụkhám b nh, bàn gh …) H n n a, chúng không h b t n h i gì trệ ế ơ ữ ề ị ổ ạ ướ ồc c n

và ether Do đó vi c sát khu n tay nhanh b ng c n cũng không giúp gìệ ẩ ằ ồcho vi c phòng ng a.ệ ừ

Do v y, b nh nhân c n đậ ệ ầ ược tránh ti p xúc, ít nh t là 7 ngày sau khiế ấ

b nh kh i phát Tuy nhiên kh năng lây nhi m sang ngệ ở ả ễ ười khác có thể

v n còn kéo dài đ n tu n th 3 N u là ngẫ ế ầ ứ ế ười trong gia đình thì không

đ ng ch m tr c ti p lên da ngụ ạ ự ế ười b nh, r a tay thệ ử ường xuyên, khôngdùng chung khăn m t Khi khám b nh nên dùng găng tay và các h pặ ệ ộ

d ng c riêng, r a tay b ng xà phòng dụ ụ ử ằ ưới vòi nước sau m i l n khámỗ ầ

b nh, sát trùng t t c nh ng v t dùng trong phòng khám có b m t gệ ấ ả ữ ậ ề ặ ồ

gh Ngay c khi t t c nh ng công vi c phòng b nh v a nêu đề ả ấ ả ữ ệ ệ ừ ược th cự

hi n nghiêm ch nh thì vi c lây lan c a virus v n là đi u hoàn toàn có thệ ỉ ệ ủ ẫ ề ể

x y ra [7], [8].ả

i b.Vacxin

Các vaccin s ng gi m đ c l c cũng đố ả ộ ự ược s n xu t đ ch ngả ấ ể ốAdenovirus typ 3, 4 và 7, nh ng ch a đư ư ược dùng r ng rãi Hi n nay, cácộ ệvaccin s n xu t t các dả ấ ừ ướ ơi đ n v tinh khi t c a Adenovirus đang đị ế ủ ượcnghiên c u [8].ứ

1.2 M t s y u t có giá tr tiên l ộ ố ế ố ị ượ ng trong viêm ph i do ổ adenovirus:

Đây là nh ng y u t giúp ngữ ế ố ười th y thu c có căn c đánh giá tìnhầ ố ứ

tr ng b nh nhi đ có bi n pháp can thi p k p th i N u vì lý do nào đóạ ệ ể ệ ệ ị ờ ế

mà b qua, chúng khi n ngỏ ế ười th y thu c không tiên đoán đầ ố ược m c đứ ộ

ti n tri n c a b nh, gây nguy h i cho tính m ng b nh nhiế ể ủ ệ ạ ạ ệ

+ M t là tu i : Đ i v i tr em càng nh tu i m c đ b nh tr m cộ ổ ố ớ ẻ ỏ ổ ứ ộ ệ ẻ ắcàng n ng, nh t là tr dặ ấ ở ẻ ưới 2 tháng B i s ti p xúc v i môi trở ự ế ớ ườngtrong nh ng ngày đ u cu c đ i, s c u t o gi i ph u đữ ầ ộ ờ ự ấ ạ ả ẫ ường hô h p ấ ở

tr nh v i kh năng t ng đ y đ m dãi trong lòng ph qu n kém d bẻ ỏ ớ ả ố ẩ ờ ế ả ễ ị

ùn t c gây x p ph i H n n a tr nh trung tâm hô h p d b c ch nênắ ẹ ổ ơ ữ ẻ ỏ ấ ễ ị ứ ế chúng th ng xu t hi n nh ng c n ng ng th kéo dài, các d u hi u

ng l m, th rên, tím liên t c.ủ ị ở ụ

+ Hai là tình tr ng suy dinh dạ ưỡng: Khi tr b suy dinh dẻ ị ưỡng luôn

d n đ n th gi m s t ng h p các kháng th Vì v y khi tr suy dinhẫ ế ể ả ự ổ ợ ể ậ ẻ

dưỡng m c viêm ph i kh năng đ kháng c a chúng b suy gi m H nắ ổ ả ề ủ ị ả ơ

n a s ph n ng c a c th cũng r t kém làm các tri u ch ng lâm sàngữ ự ả ứ ủ ơ ể ấ ệ ứ

d b m đi, nh ph n ng s t khi b nhi m khu n kém , th m chí cònễ ị ờ ư ả ứ ố ị ễ ẩ ậ

h thân nhi t, r i tình tr ng đói và ki t s c, b i khi b b nh tr búạ ệ ồ ạ ệ ứ ở ị ệ ẻkém,n u tình tr ng n ng có th tr b bú, v n kh năng d tr trế ạ ặ ể ẻ ỏ ố ả ự ữ ở ẻnày l i kém, nên tình tr ng r i lo n chuy n hóa sẽ tăng lên Chính vì v yạ ạ ố ạ ể ậnhi u nghiên c u, nhi u tác gi đã kh ng đ nh : suy dinh dề ứ ề ả ẳ ị ưỡng là y uế

t nguy c hàng đ u , nguy c t vong l n nh t trong viêm ph i tr em,ố ơ ầ ơ ử ớ ấ ổ ẻ

tr ng tăng áp đ ng m ch ph i , gây tăng s c c n mao m ch ph i, làmạ ộ ạ ổ ứ ả ở ạ ổ

gi m t c đ tu n hoàn Chính đi u này khi n cho tim ph i làm vi cả ố ộ ầ ề ế ả ệnhi u, nh t là trong hoàn c nh thi u ô xy c th b ki t s c tim khôngề ấ ả ế ơ ể ị ệ ứ

d dàng thích ng k p trong b i c nh đó tình tr ng suy tim xu t hi n,ễ ứ ị ố ả ạ ấ ệvòng xo n b nh lí làm cho tình tr ng suy hô h p càng n ng thêm.ắ ệ ạ ấ ặ

+ B n là trố ường h p b nh tim b m sinh: Ngợ ệ ẩ ười tr m c các d t tẻ ắ ị ậ

b m sinh t i tim có tăng áp đ ng m ch ph i, c th chúng luôn t n t iẩ ạ ộ ạ ổ ơ ể ồ ạtình tr ng thi u ô xy huy t mãn tính Khi chúng b viêm ph i, tình tr ngạ ế ế ị ổ ạthi u ô xy v n s n có làm tình tr ng b nh n ng lên Tr nhanh chóng điế ố ẵ ạ ệ ặ ẻvào tình tr ng suy hô h p, thi u ôxy nghiêm tr ng, tim ph i làm vi cạ ấ ế ọ ả ệnhi u mà l i ph i làm vi c trong đi u ki n c tim v n đã phì đ i đề ạ ả ệ ề ệ ơ ố ạ ểthích ng v i thi u ô xy, tr đi vào tình tr ng n ng, suy tim m t bùứ ớ ế ẻ ạ ặ ấnhanh chóng xu t hi n b i v y khi tr viêm ph i kèm theo m c các dấ ệ ở ậ ẻ ổ ắ ị

t t b m sinh t i tim, chúng ta ph i h t s c th n tr ng b i nguy c tậ ẩ ạ ả ế ứ ậ ọ ở ơ ửvong r t cao.ấ

+ Năm là tình tr ng thi u máu : Khi n ng đ huy t s c t dạ ế ồ ộ ế ắ ố ưới110g/l có nh hả ưởng làm x u h n tình tr ng suy hô h p Ch c năng chấ ơ ạ ấ ứ ủ

y u c a h ng c u là v n chuy n hemoglobin r i hemoglobin sẽ v nế ủ ồ ầ ậ ể ồ ậchuy n t ph i t i các mô Ngoài ra h ng c u còn ch a men cacbonicể ừ ổ ớ ồ ầ ứanhydraza giúp cho h ng c u v n chuy n v n chuy n m t lồ ầ ậ ể ậ ể ộ ượng l nớ

CO2 t các mô đ n ph i dừ ế ổ ướ ại d ng HCO3 - Vì v y, khi c th thi u máuậ ơ ể ế

nh t là trong tình tr ng viêm ph i có suy hô h p , ch c năng v n chuy nấ ạ ổ ấ ứ ậ ể

ô xy, cacbonic sẽ b nh hị ả ưởng đi u đó góp ph n làm tình tr ng suy hôề ầ ạ

h p ngày càng n ng thêm.ấ ặ

2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

2.2.1 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

-Nghiên c u mô t , ti n c u.ứ ả ế ứ

2.2.2.Tiêu ch n ch n b nh nhân ẩ ọ ệ

2.2.2.1 Tiêu chu n ch n đoán viêm ph i: ẩ ẩ ổ

Đ ch n đoán viêm ph i ph i d a vào các tri u ch ng lâm sàngể ẩ ổ ả ự ệ ứ

và các xét nghi m c b n, đ c bi t c n chú ý đ n các d u hi u chínhệ ơ ả ặ ệ ầ ế ấ ệ

[30]:

+ S t: Tr s t nh , ho c s t cao ngay t đ u, bi u hi n nhi mố ẻ ố ẹ ặ ố ừ ầ ể ệ ễkhu n rõ r t S t cao dao đ ng 38- 39ẩ ệ ố ộ 0 C ( tr sinh đ non, suy dinhở ẻ ẻ

dưỡng có th không s t, ngể ố ượ ạc l i có trường h p h thân nhi t) ợ ạ ệ

+ Ho: là m t ph n x c a độ ả ạ ủ ường hô h p đ t ng đ m dãi ra ngoàiấ ể ố ờkhi b ph n hô h p b viêm nhi m Ho khan ho c ho xu t ti t nhi uộ ậ ấ ị ễ ặ ấ ế ề

đ m dãi.ờ

+ Nh p th nhanh: Khi nhu mô ph i b viêm nhi m làm vùng b t nị ở ổ ị ễ ị ổ

thương đông đ c gây h n ch th , các hô h p ph i tăng cặ ạ ế ở ấ ả ường ho tạ

đ ng làm nh p th tăng lên.ộ ị ở

+ Co rút l ng ng c: ch ng t ph i t n thồ ự ứ ỏ ổ ỏ ương khá n ng C hôặ ơ

h p tăng cấ ường ho t đ ng nhi u h n làm rút lõm l ng ng c.ạ ộ ề ơ ồ ự

+ Ran m: Nghe ph i có th th y nhi u ran m nh h t ph i.ẩ ổ ể ấ ề ẩ ỏ ạ ở ổ

+ Tím tái có th th y tùy m c đ t n thể ấ ứ ộ ổ ương ph i, nh ng trở ổ ữ ường

h p viêm ph i không n ng thì không có tri u ch ng này.ợ ổ ặ ệ ứ

+ X quang: Đ xác đ nh ch n đoán có th d a vào d u hi u t nể ị ẩ ể ự ấ ệ ổ

thương trên phim - hình nh thâm nhi m t ng đám ho c m lan t a haiả ễ ừ ặ ờ ỏbên

-Ừ hí và đám m r i rác, tràn d ch màng ph i khu trú m rãnh liên k ờ ả ị ổ ờthùy

2.2.2.2 Tiêu chu n chu n đoán xác đ nh viêm ph i do Adenovirus: ẩ ẩ ị ổ

-B nh nhân đệ ược ch n đoán viêm ph i đẩ ổ ượ ấc l y d ch mũi h ngị ọlàm b nh ph m xét nghi m PCR cho k t qu dệ ẩ ệ ế ả ương tính v iớAdenovirus

2.2.2.3 Ch n đoán m c đ n ng c a viêm ph i[1] ẩ ứ ộ ặ ủ ổ

D a theo tiêu chu n phân lo i c a t ch c y t th gi i:ự ẩ ạ ủ ổ ứ ế ế ớ

- Đ tiêu chu n ch n đoán xác đ nh viêm ph i (đã nêu m củ ẩ ẩ ị ổ ở ụ2.2.2.1)

- Không có suy hô h p và co rút l ng ng c.ấ ồ ự

- SpO2 t 95-100%, PaOừ 2 80-100 mmHg

+ Viêm ph i n ngổ ặ

- Đ tiêu chu n ch n đoán xác đ nh viêm ph i ( đã nêu 2.2.2.1)ủ ẩ ẩ ị ổ ở

- Co rút l ng ng c ồ ự

- có suy hô h p nh ng ch a có tím táiấ ư ư

- SpO2 < 95%, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 bình thường ho c gi mặ ả

nh ẹ

+ Viêm ph i r t n ng:ổ ấ ặ

- Đ tiêu chu n ch n đoán xác đ nh viêm ph i (đã nêu m củ ẩ ẩ ị ổ ở ụ2.2.2.1) Có suy hô h pấ , tím tái các m c đ ở ứ ộ

- Có r i lo n nh p th : th nhanh ho c ch m, c n ng ng th cóố ạ ị ở ở ặ ậ ơ ừ ở

co rút l ng ng c.ồ ự

- SpO2 < 95%, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 tăng cao >50mmHg

2.2.3 C m u nghiên c u: ỡ ẫ ứ C m u thu n ti n, t t c b nh nhân nh pỡ ẫ ậ ệ ấ ả ệ ậ

vi n đ tiêu chu n ch n b nh trong th i gian nghiên c u, đ u đệ ủ ẩ ọ ệ ờ ứ ề ược

ch n vào lô nghiên c u ọ ứ

Cách thu th p s li u và phân nhómậ ố ệ

* Nghiên c u các d u hi u có giá tr tiên lứ ấ ệ ị ượng :

+ Nhóm 1: Nhóm b nh (case) b nh nhân đệ ệ ược ch n đoán viêmẩ

- Số liệu được làm sạch trước khi nhập và phân tích

- Số liệu sau khi được làm sạch được nhập vào máy tính và được quản

- T su t chênh OR (odds ratio):= ad/bc v i CI 95%.ỷ ấ ớ

CI (confidence interval) là kho ng tin c y c a t su t chênh OR.ả ậ ủ ỷ ấ

c: S b nh nhân không có tri u ch ng nhóm 1 (A)ố ệ ệ ứ

d: S b nh nhân không có tri u ch ng nhóm 2 (B)ố ệ ệ ứ

- Dùng các thu t toánậ đ phân tích đ n bi n (t ng c p y u t nguyể ơ ế ừ ặ ế ố

c b nh, phân tích h i quy đa bi n các y u t tiên lơ ệ ồ ế ế ố ượng n ng, r t n ng ặ ấ ặ

2.2.5 Nh ng tr ữ ườ ng h p lo i kh i đ i t ợ ạ ỏ ố ượ ng nghiên c u: ứ

- Tr b khò khè l n th 3 tr lên có đáp ng v i thu c giãn phẻ ị ầ ứ ở ứ ớ ố ế

qu n ho c đã đả ặ ược ch n đoán là hen.ẩ

- Gia đình b nh nhân không h p tác.ệ ợ

2.2.6 Tiêu chu n đánh giá các thông s lâm sàng và c n lâm sàng ẩ ố ậ

Theo hướng d n c a khu WHO (1994) các tri u ch ng lâm sàngẫ ủ ệ ứ

được xác đ nh nh sau: ị ư

-Thân nhi t: + S t khi đo nhi t đ nách ≥ 37.5ệ ố ệ ộ ở 0 C

+ H nhi t đ : Khi đo đạ ệ ộ ược nhi t đ nách < 36ệ ộ ở 0C

- Rút lõm l ng ng c: đồ ự ược xác đ nh khi quan sát phía dị ướ ồi l ng

ng c ch ranh gi i gi a ng c và b ng th y lõm khi hít th vào.ự ỗ ớ ữ ự ụ ấ ở

-Tím tái: quan sát màu da môi, lở ưỡi và đ u chi và k t h p đoầ ế ợSpO 2

* Tím tái thường xuyên

* R i lo n ch c năng các c quan( tim th n kinh)ố ạ ứ ơ ầ

* SPO2 : < 80%

- Tri u ch ng th c th khi thăm khám ph i: nghe th y có ran rít,ệ ứ ự ể ổ ấran ngáy, ran m to nh h t ho c phát hi n h i ch ng đông đ c ph i,baẩ ỏ ạ ặ ệ ộ ứ ặ ổ

gi m d u hi u thông khí ph i gi m k t h p v i l ng ng c di đ ngả ấ ệ ổ ả ế ợ ớ ồ ự ộkém

- Suy dinh dưỡng : Theo WHO (1997) đánh giá suy dinh dưỡng(SDD) tr em d a theo tiêu chu n c a Gomez [1]:ở ẻ ự ẩ ủ

Cân n ng (P) theo tu i so v i cân n ng c a tr bình thặ ổ ớ ặ ủ ẻ ường theo

tu i: ổ