ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô dạ dày sớm tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Bệnh có tiênlượng rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3].Năm 1938, Saeki Nhật Bản lần đ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62700750

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN

Helicobacter PyloriChỉ số nguy cơ (Hazard Ratio)

Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Reseach on Cancer Kích thước

Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Rate)

Thể trạng chung (Performance Status) Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc

(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Yếu tố nguy cơ

Tái phát, di căn

Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union AgainstCancer) Ung thư dạ dày

Ung thư biểu mô dạ dày

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Mô bệnh học

Phẫu thuật nội soiThực quản – dạ dày

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trênthế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ungthư phát hiện trong năm 2008 và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứhai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm [1], [2] Bệnh có tiênlượng rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ

tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3].Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệsống với mức độ xâm lấn của UTDD, theo đó, hơn 90% sống thêm trên 5năm sau điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm Kháiniệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) là những khối u phát triển tạilớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặckhông di căn hạch bạch huyết vùng [4],[5] Hiện nay, các nhà khoa học đềucho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vàoviệc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để [6],[7] Điều này đã được coi trọng

và thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Ákhác còn rất nghèo nàn [2]

Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tìnhhình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người

ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam,đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân,đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9] Thực tế lâmsàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấuhiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do việc bấmsinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyênkhoa [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và điều trị UTDD sớm ở

Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn Mặc dù trong những năm gần đây, UTDDsớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp

xỉ 10% [10] Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán và điều trị UTDDsớm còn chưa nhiều Về điều trị, các nghiên cứu về PTNS đã công bố chothấy PTNS điều trị UTDD sớm là khả thi, cho kết quả tốt cả về kết quả sớm

và kết quả xa Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTDD,PTNS điều trị UTDD được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2004 nhưng chưa

có nghiên cứu nào nói về kết quả của PTNS điều trị UTDD sớm

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày sớm được mổ bằng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô

dạ dày sớm tại Bệnh viện Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm

1.1.1 Trên thế giới

UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu (Early gastriccancer) được Saeki (1938) mô tả lần đầu và được Hội Nội soi Tiêu hoá NhậtBản sử dụng vào những năm 1960 để chỉ các tổn thương ung thư phát triểntại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặckhông có di căn hạch

Murakami (1971) đã thực hiện các phân tích kết quả theo dõi lâu dàisau mổ với trước năm 1933, và chứng minh rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là90% nếu ung thư còn giới hạn ở lớp dưới niêm mạc, so với 45% khi lớp cơthành dạ dày đã bị xâm nhập

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sốngsau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thưmới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11]

Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốtcủa điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho

tỉ lệ 91,5% [12]

Nghiên cứu trên 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhậnthấy các yếu sau mổ tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể khôngliên quan đến thời gian sống, các phương pháp điều trị như các dạng cắt

dạ dày, các mức độ vét hạch, cắt lách cũng không thấy mối liên quan nàovới thời gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến.Chỉ có một yếu tố: di căn hạch, được phát hiện có liên quan đến thờigian sống sau mổ

1.1.2 Tại Việt Nam

UTDD sớm ở Việt Nam ít được phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước

mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnhNhững trường hợp ung thư sớm được Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vàonăm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978 Trong đó giới thiệu 4trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèmtheo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm vớitổn thương khu trú ở lớp niêm mạc Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết vềUTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoạikhoa số 4/1992 Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trongcác công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001)nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trườnghợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong cáctrường hợp này Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướngcủa các bon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ

lệ di căn hạch là 15,8% Kích thước u<2cm có 8.3% di căn hạch, những u

có kích thước 2-3,5 cm có 28,6% di căn hạch

Nguyễn Thị Quỹ (2008), nghiên cứu sử dụng nhuộm màu Indigocarmintrong nội soi chẩn đoán sớm UTDD đã phát hiện được 9 trường hợp UTDDsớm chiếm tỷ lệ 12,5% Môt số tác giả khác như Bùi Văn Lạc, Vũ Hải trênbáo Y học Thực hành có môt số nhận xét về UTDD sớm Tuy nhiên, chođến nay chưa có môt công trình nào nghiên cứu riêng về UTDD sớm mộtcách đầy đủ

1.2 Giải phẫu và mô học

1.2.1 Hình thể dạ dày [14],[15]

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thựcquản và tá tràng Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ,tâm vị và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản Vùng này

bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín,cấu tạo là một nếp niêm mạc

+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một

khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọiđáy phình vị

+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành

và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặtphẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau + Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn

vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Hình 1.1 Phân chia dạ dày [16]

1.2.2 Mô học [15],[17]

Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêmmạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:

+ Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chếnhày hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạtnhày sáng ở vùng trên nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt

có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớpmỏng glycocalyx có sợi Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi vớinhững hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày

+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơtrơn và mạch máu

+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc

và lớp cơ

♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm

♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụngtrước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái vàmặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạcnối lớn

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,thận trái, đại tràng góc lách

Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vàolách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18]

1.2.4 Mạch máu

1.2.4.1 Vòng mạch bờ cong nhỏ

- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước vàbên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vịtrái Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạngchạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạchvành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ congnhỏ đi xuống để nối với động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gầntâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

1.2.4.2 Vòng mạch bờ cong lớn

• Bó mạch vị mạc nối phải: trên Động mạch xuất phát từ động mạch

vị tá tràng đi trong dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn

để cho những nhánh nuôi cho môn vị, thân vị Những nhánh đi xuống gọi

là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu đi cùng với độngmạch tới môn vị thì uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treotràng

• Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn láchhay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc

bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày.Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốnlách

phối cho mặt trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị.

• Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

• Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dâychằng vị hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản

Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

• Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

• Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch

vị mạc nối trái

• Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn

• Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phátsinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

1.2.5 Thần kinh

Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệphó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

1.2.6 Hệ bạch huyết

Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:

+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạchhuyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày

+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dướiphần ngang dọc bờ cong lớn

+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch đểthuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm cácnhóm sau [19],[20]:

Hình 1.2 Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]

♦ Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

♦ Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

♦ Nhóm 15 Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,

bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm 7,8,9,10,11,12 Các bạch mạch chạy về phía động mạchthân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13,14,15,16 Bạch huyết tập trung lại ở vùngcạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.3 Dịch tễ học

UTDD đang được coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biếncũng như tính nghiêm trọng của nó UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ haitrong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [21],[22],[23] Ước tính mỗi năm có988.602 ca mắc mới 737.419 người chết mỗi năm [1],[2] Tỷ lệ chết

do UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 đối với đàn ông da trắng vào nhữngnăm 1935, xuống còn 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [24]

UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới Mặc dù là vấn đề toàncầu, tuy nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nướcđang phát triển [21] Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ,Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8],[25],[26].Năm 2015, Nikolaidis và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạdày cao hơn ở nông thôn so với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 –1,54) [27] Cũng trong nghiên cứu tại Hy Lạp, tác giả cho rằng tỉ lệ mắcUTDD cao hơn ở nam so với nữ [27] Điều này cũng đúng với một điều tratại Mỹ với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [8] Su Yan và cộng sự trong nghiên cứudịch tễ học lâm sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết quả tỉ

lệ mắc cao hơn ở những người trên 50 tuổi [23] Ở Hy Lạp, nhóm tuổiphổ biến mắc bệnh là những người trên 65 tuổi [27]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh,thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơgiai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm

tỷ lệ 2309/3311 (69,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội caogấp đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của ngườiTrung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [28],[29] Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [26] Các tác giảcũng cho thấy, tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60 tuổi, bệnh hiếm gặp

ở những người Việt Nam dưới 40 tuổi [25],[30] Theo Đỗ Đức Vân (2005):tuổi trung bình của BN UTDD là 56,6 [31], tương đương với tuổi trungbình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) là 54,6tuổi [32] và Nguyễn Xuân Kiên (2005) với tuổi trung bình của bệnh nhân

là 55,52 [33] Về nghề nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng chonhững kết quả như nhau về tỉ lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau

ở nước ta, theo các tác giả này, nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ caonhất Các tỉ lệ này lần lượt trong hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và18,2%, 48,2% [29]

1.4 Sự lan tràn của ung thư dạ dày - lan tràn tại chỗ - tại vùng:

UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc và ra các mô lân cận ở lách,tuỵ, gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger(2007), mức độ lan tràn này khá đa dạng [25] Khối u có thể lan lên thựcquản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràngtrực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới thanh mạc [17],[34] Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u, thường kèm theophát hiện có di căn hạch quanh dạ dày Đôi khi gặp trường hợp di cănđến hạch bạch huyết ở xa đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạchVirchow) Theo nghiên cứu của Shiu, 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng

của khối u nguyên phát qua lớp thanh mạc tới các mô lân cận và ít nhất có50% có di căn hạch.

- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và là

nguyên nhân gây cổ trướng

- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên

phổi tạo thành ổ di căn UT [17] Khi khám nghiệm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ

di căn phổi xấp xỉ 25%

- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) gặp trong 10%

trường hợp [35]

1.5 Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm

UTDD sớm (early gastric cancer) là những khối u phát triển tại lớpniêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không dicăn hạch bạch huyết vùng [4],[5] Khái niệm UTDD sớm được tác giả Saekingười Nhật Bản đưa ra từ năm 1938 và tới tận năm 1962 mới được hiệp hộiung thư chấp nhận, trở thành cơ sở cho việc xác định tổn thương ung thư khutrú ở lớp niêm mạc, hoặc dưới niêm mạc, có hoặc chưa có di căn hạch

UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèonàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh đượcphát hiện một cách tình cờ Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiềuphương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán môbệnh học đóng vai trò quyết định

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn docác triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõthì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt căn

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:

- Đau bụng vùng trên rốn: Đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt

có ý nghĩa khi mới xuất hiện

- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món

ăn mà trước đây ưa thích

- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ

- Buồn nôn và nôn

Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng

ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạnsớm [12] Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộngrãi UTDD trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoánUTDD sớm rất cao

1.5.2 Chụp Xquang dạ dày

Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương phápkinh điển chẩn đoán UTDD Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD cóthể nói đến: Hình khuyết, hình cắt cụt (tương ứng với thể sùi), hình thấu kính(tương ứng với thể loét), hình dạ dày thuôn nhỏ mất nhu động (ứng với thểthâm nhiễm) Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổnthương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày Theocác chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép cho phép phát hiện 30-60%

ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao Đặc biệt khi chụp Xquangnghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm để khẳng định chẩn đoán.UTDD sớm có thể có các hình ảnh: Hình treo baryt, hình hội tụ niêmmạc, hình uốn sóng [34].

1.5.3 Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết

Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩnđoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã đượckhẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi Nội soi cùng với nội soinhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xácnhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm

Ngô Quang Dương (1996) đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thểchẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên,đạt tới 90,4% [36] Tác giả Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [3].Cũng chính nhờ nội soi ống mềm mà số các trường hợp UTDD đượcchẩn đoán sớm ngày càng tăng lên và các con số nghiên cứu tại Nhật Bản cóthể là những minh chứng rõ ràng: giai đoạn 1946 - 1955 tỷ lệ UTDD sớm

ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng lên 28,1% trong giai đoạn 1966 - 1975, chotới những năm 1980 - 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%,hiện nay tỷ lệ này đã đạt hơn 50% tại đa số các trung tâm, nâng tỷ lệ sốngtrên 5 năm sau phẫu thuật lên tới 90% [19]

Nội soi nhuộm màu: Là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiệnnhững tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắtmàu của tổn thương và của niêm mạc lành Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiếttrực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác

Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là: Xanh methylen, xanhToluidine, Lugol, Indigo Carmin

♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi

* UTDD giai đoạn sớm: Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêmmạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạdày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loạiUTDD sớm thành 3 typ [30]:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày códạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảngnhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xungquanh

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảngnhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêmmạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tohuyết mỏng Typ này chiếm khoảng 30-50%

- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại nàygặp khoảng 20-40%

Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,týp IIc+III

UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loétkhông đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng

rẽ, hoặc cắt cụt

1.5.4 Nội soi ổ bụng

Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đãđược chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát

hiện sự lan tràn của bệnh Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổbụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán.

1.5.5 Siêu âm nội soi

Phương pháp siêu âm nội soi rất có ý nghĩa đối với UTDD sớm vì nógiúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhờ việc cho phép phát hiện chính xác

sự xâm lấn của ung thư vào các lớp của thành dạ dày và tình trạng di cănhạch

• Phân loại theo Lauren năm 1965: Phân loại này đơn giản và được sửdụng theo dõi BN UTDD Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lanrộng và có tiên lượng xấu Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏrộng rãi [10] Áp dụng trên bệnh nhân có:

+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác

+ UT không biểu mô

• Phân loại theo WHO 1997 gồm: UTBM, Carcinoid, UT không biểumô:

+ UTBM:

UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống UTBM tuyếnnhầy, UTBM tế bào nhẫn.

UTBM không biệt hoá UTBM tuyến vẩy UTBM tế bào vẩy UTBMkhông xếp loại

+ Carcinoid

+ Ung thư không biểu mô:

U lympho ác tính, u cơ trơn ác tính, u thần kinh ác tính

• Mức độ biệt hoá

Rất biệt hoá

Biệt hóa vừa

Kém biệt hoá

Không biệt hoá

• Phân loại theo WHO 2000

Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại củaWHO Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏđược bổ sung [25],[30]

Bảng 1.1: Phân loại MBH theo WHO 2000

UTBM tế bào vảy 8070/3

• Hình ảnh mô bệnh học của UTDD

Mỗi loại UTDD có những hình ảnh mô bệnh học đặc trưng khônggiống nhau:

+ UTBM tuyến: Mô UT có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc lòng

hẹp với số lượng bất kỳ, bao gồm 3 loại nhỏ:

UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình ống Khi cắt ngang

tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang Tếbào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất nhày, tế bàotrở nên thấp dẹt Quanh các tuyến UT thường có mô liên kết bao bọc

UTBM tuyến nhầy: Mô UT có một lượng lớn chất nhầy, chất này chứa

đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm Cótrường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám haythành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy

UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vẩy.

Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tế bàovẩy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vảy: Ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám,

giống biểu mô lát của biểu bì U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản,nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị

+ UT tế bào nhẫn: Tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thường

tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra Tế bào u căngtròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn

+ UTBM không biệt hoá: Tế bào UT không sắp xếp tạo thành hình

tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rảirác trong mô đệm có mô liên kết xơ phát triển Một số trường hợp, tế bào utròn nhỏ đồng đều tương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đadạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình

+ UT không xếp loại: Tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã

mô tả ở trên

UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất Trênhình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưathớt u có hình ảnh UT dạng não Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển,

mô UT ít và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể xơ đét

1.5.11 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Có những nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá khả năng áp dụnglâm sàng của các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD, nhóm tác giả người Hà

Lan đã nghiên cứu một loạt chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyênliên kết ung thư (TAA: Tumor Associated Antigen) như CA50, CA 19-9, CA12-4, CA 195 Ở 94 bệnh nhân UTBM tuyến dạ dày (xác định bằng GPB vàphân loại rõ ràng) Kết quả thu được như sau: tỷ lệ dương tính CA50: 59,5%;CA19-9: 34%; CA195: 29%; CEA: 33% Họ nhận thấy nồng độ của các chấtchỉ điểm khối u ở tổn thương vùng tâm vị cao hơn các vùng khác của dạ dày

và đi đến kết luận: việc xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDDkhông có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng [18]

1.5.12 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

1.5.12.1 Phân loại UICC về di căn hạch

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lượng tuyệt đối của các hạch di căn

là yếu tố tiên lượng độc lập, rất có giá trị trong UTDD Trên cơ sở đó, UICC(năm 1997) đã đưa ra một phân loại mới dựa trên số lượng hạch di căn ungthư, như vậy cách phân loại UTDD của UICC đã chuyển từ vị trí giải phẫuhạch di căn sang số lượng hạch di căn Phân loại này được trình bày như sau:

mạnh rằng muốn áp dụng phân loại này thì số lượng hạch nạo vét và xétnghiệm vi thể tối thiểu phải là 15 hạch.

1.5.12.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Duckes

Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc đến lớp cơ

Giai đoạn B: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc chưa có di cănhạch Giai đoạn C: U xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch

Giai đoạn D: Xâm lấn ra các tạng

l.5.12.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư dạ dày [37]

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụngrộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICCvới bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition,2009) năm 2009

Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

TX Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêmT1 U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêmmạc

T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạngtạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã pháttriển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày(gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ những chưa pháthủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này

T4 U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.T4a U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành,tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúcmạc

Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

M1 Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)

Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (UICC 2010)

N3N2,3

thống TNM dùng cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổinày được áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của

dạ dày trong phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lênđường nối này

• Các mức độ xâm lấn của u ở dạ dày (T categories) đã thống nhấtvới đánh giá mức độ xâm lấn u ở thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng),với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tới lớp cơ và T3 khi u xâm lấn tới môliên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạctạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề

• T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớpdưới niêm mạc) Vì UTDD không giống với ung thư đại trực tràng, hiệntượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc)

có thể xảy ra, vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vìTis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh họccủa u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trongkhi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phầnđáy (nền) của niêm mạc

1.6 Điều trị

Cho tới nay, người ta đã nghiên cứu và sử dụng nhiều phương phápđiều trị UTDD như phẫu thuât, chiếu xạ, hóa chất… Tuy nhiên, điều trịUTDD cơ bản là phẫu thuật Các nghiệm pháp hóa chất, tia xạ và các phươngpháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã ở giai đoạnmuộn Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định

Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí, kích thước, mức độlan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh

1.6.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD

1 Cắt dạ dày:

- Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy).

- Cắt dạ dày bán phần dưới (distal gastrectomy)

- Cắt dạ dày bán phần trên (proximal gastrectomy)

- Cắt một phần dạ dày (wedge resection or segmental resection)

2 Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày

1.6.2 Điều trị UTDD sớm

Hiện nay trên thế giới có hai khuynh hướng phẫu thuật: phẫu thuật cắtniêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm và phẫu thuật cắt dạ dày kèm theovét hạch khi tổn thương đã xâm lấn qua lớp niêm mạc

* Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm được chỉ địnhcho những bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân phải được chẩn đoán chắc chắn là ung thư ở lớp niêm mạc + UTDD thể biệt hóa

+ Tổn thương không có loét hoặc sẹo cũ của loét

+ Kích thước tổn thương không vượt quá 2 cm

Nhóm nghiên cứu của Hiki.Y cho biết tiên lượng của những bệnh nhânđạt đủ các điều kiện nêu trên, được điều trị bằng cắt bỏ nội soi cũng tương tựnhóm được cắt dạ dày có hiệu quả 98% [35]

Chỉ định trên được nhóm nghiên cứu của Noda.M mở rộng đối với kíchthước thương tổn:

- Đối với UTDD thể biệt hóa:

+ Kích thước u < 3cm, không có loét trong niêm mạc

+ Kích thước < 2cm, có loét hoặc có sẹo loét, trong niêm mạc

- Đối với UTDD thể kém biệt hóa: kích thước u < 3cm, không có loéthoặc không có sẹo loét, trong niêm mạc

* Phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo vét hạch khi tổn thương đã xâm lấn qualớp niêm mạc, mức độ vét hạch phụ thuộc vào độ xâm lấn của u Có tác giảcho rằng, khi ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc nguy cơ di căn hạch là 2,6-3,4%; còn khi u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc nguy cơ di căn hạch là20% [10]

Nghiên cứu hồi cứu trên 621 bệnh nhân được chẩn đoán UTDD sớm vàđựợc điều trị bằng phẫu thuật, Seto kết luận: yếu tố di căn hạch là yếu tố quantrọng nhất, nó liên quan đến tái phát sau phẫu thuật và thời gian sống thêmtrên 5 năm: 94,5% (NO); 88,3% (Nl); 77,3% (N2) [14]

Lựa chọn phẫu thuật tùy theo kích thước u (trường hợp u đã xâm lấnxuống lớp dưới niêm mạc) được đưa ra bởi Yasuda:

- U < l cm: Cắt tổn thương qua nội soi, cắt một phần hoặc hình trám,không vét hạch

- l cm < U < 4 cm: Phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch Dl

- U > 4cm: Phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2

• Các mức độ vét hạch trong UTDD tương ứng với vị trí của khối u: Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản chia cụ thể 3 vùng của dạ dày, với cách xácđịnh như sau: dùng hai điểm cách đều nhau chia BCL và BCN rồi nối haiđiểm này lại với nhau

1- U ở 1/3 dưới dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 1,7,8,9Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 11,12,13,14Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

2- U ở 1/3 giữa dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 1,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

3- U ở 1/3 trên dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 1,2,3,4

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10,11Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14,15Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

4- U chiếm toàn bộ dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10,11Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14,15Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

1.6.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương:

(LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

+ Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

Hình 1.3 Cắt hình chêm dạ dày

bằng PTNS

Hình 1.4 Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày

+ Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

- PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thaotác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại

sự lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi

- PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đâynội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóngmạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng.Vẫn phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối

dạ dày ruột như với mổ mở truyền thống

• Biến chứng của phẫu thuật:

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễmkhuẩn, bục-rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như: hội chứng Dumping, viêm miệngnối dạ dày-thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân

• Kết quả điều trị và tiên lượng:

UTDD nói chung có tiên lượng rất xấu do thường được chẩn đoánmuộn, bởi vậy, nếu bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và được phẫu thuậttriệt để thì khả năng khỏi có thể đạt trên 90% trong hầu hết các nghiên cứu.Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sốngsau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thưmới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11]

Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốtcủa điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho

tỉ lệ 91,5% [12]

Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng của Trung Quốc đãchỉ ra rằng nếu kết hợp điều trị xạ trị trước khi phẫu thuật thì tỷ lệ sống là30% còn nếu chỉ phẫn thuật là 20%, bên cạnh đó việc giảm tái phát tại chỗ,giảm thiểu sự di căn, hạn chế tiến tới giai đoạn tiếp theo của khối u cũng tănghơn nếu như bệnh nhân được xạ trị trước khi phẫu thuật [38] Còn trongnghiên cứu của Yonemura trên 107 bệnh nhân điều trị hóa trị liệu trong màngbụng đã cho thấy số bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn và hóa trị liệu có thờigian sống sau 5 năm tốt hơn số bệnh nhân chỉ có trị liệu [39]

Ở nước ta, tuy chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả sống thêmcủa bệnh nhân UTDD sớm trên cỡ mẫu đủ lớn nhưng một số ghi nhận trênnhóm nhỏ bệnh nhân cũng đạt kết quả tương tự

Nói chung, UTDD sớm có tiên lượng tốt, lựa chọn điều trị tùy thuộcquan điểm của từng tác giả Cơ bản nhất là điều trị triệt căn làm thay đổi tiênlượng của bệnh, thay đổi cách nhìn của mọi người về căn bệnh này: bệnh cótiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để, với kết quả điềutrị sau phẫu thuật rất khả quan với tỷ lệ sống trên 5 năm đạt trên 90% trongnhiều báo cáo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMDD sớm và được điềutrị bằng PTNS cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

UTDD sớm được xác định theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội nghiên

cứu ung thư Nhật Bản: “UTDD sớm là những ung thư khu trú ở niêm mạc,

hoặc dưới niêm mạc, có hoặc không có di căn hạch”.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô dạ dày sớm:+ Ung thư xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

+ Có thể có di căn hạch hoặc không

- Được điều trị bằng PTNS cắt dạ dày

- Có đầy đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết cho nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các ung thư dạ dày không biểu mô hoặc không điều trị PTNS

- UTDD giai đoạn tiến triển

- Không đầy đủ các thông tin cần thiết theo mẫu nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2 Thời gian: Từ năm 2012 đến năm 2018

2.3 Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức,

Hà Nội

2.4 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, với số lượng bệnhnhân là 34

2.5 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.6 Các nội dung nghiên cứu:

2.6.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: Tính theo năm

Chúng tôi chia thành các nhóm: <30, 30-49, 50-70, >70

Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi

- Giới: Nam hoặc nữ

Để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ

+ Xuất huyết tiêu hóa: Có hoặc không, nếu có:

• Nôn máu

• Ỉa phân đen

• Nôn máu + ỉa phân đen

+ Sút cân

- Các dấu hiệu thực thể:

+ Hội chứng thiếu máu

+ Hội chứng xuất huyết tiêu hóa

- Có tế bào ung thư

- Không có tế bào ung thư

• Siêu âm nội soi

- Có hoặc không

- Nếu có: Mức độ xâm lấn của u

+ Niêm mạc

+ Biệt hóa vừa

+ Biệt hóa cao

- Mức độ xâm lấn của u

+ Niêm mạc

+ Dưới niêm mạc

- Hạch di căn: Có hoặc không

• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u:

- CEA: Bình thường < 5 ng/ml; tăng cao khi > 5 ng/ml

- CA199: Bình thường <37 U/ml, tăng cao khi >37 U/ml.

- AFP: Bình thường <15 ng/ml, tăng cao khi >15 ng/ml