1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) bệnh có tính thời lĩnh vực y học chuyên ngành thần kinh Bệnh thường xảy người độ tuổi lao động, hậu làm giảm, khả lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế xã hội Theo ước tính kinh tế Mỹ năm trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại bệnh TVĐĐ gây ra, 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn [1] Nền kinh tế Phần Lan thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm suất lao động bệnh gây [2] Theo nghiên cứu Wenig CM cộng (CS) (2009) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL Cộng hòa Liên bang Đức thời điểm xấp xỉ 30-40%, tỷ lệ mắc năm khoảng 70-80% tỷ lệ mắc suốt đời lên đến 80%, chi phí trung bình cho bệnh nhân bị bệnh TVĐĐ CSTL 1.322 euro năm [3] Q trình thối hóa có liên quan chặt chẽ với chức chịu áp lực trọng tải cột sống phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm Cơ chế bệnh sinh TVĐĐ xác định thối hóa chấn thương, chế thối hóa sở tảng đóng vai trò Trên sở đĩa đệm bị thối hóa tác động học bên ngồi chấn thương, vi chấn thương, áp lực trọng tải thể, vận động bất thường cột sống… yếu tố thuận lợi để phát sinh bệnh Do đặc điểm nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua thẩm thấu nên hồn thiện mạch máu ni dưỡng cột sống có vai trò lớn tới trình TVĐĐ Quá trình vữa xơ động mạch (ĐM) có ý nghĩa chế bệnh sinh TVĐĐ [4] Vì vấn đề đặt liệu yếu tố nguy (YTNC) vữa xơ động mạch (VXĐM) có ảnh hưởng chừng mực tới mức độ phơi nhiễm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) TVĐĐ CSTL khả dự phòng TVĐĐ CSTL thơng qua ngăn ngừa, điều trị có hiệu yếu tố nguy VXĐM có ý nghĩa thực tế Trong năm gần đây, nhà nghiên cứu Mỹ nhiều nghiên cứu giới đề cập đến vai trò cholesterol triglycerid bệnh TVĐĐ CSTL Các bệnh nhân có tăng nồng độ lipid máu thường có lâm sàng nặng nề bệnh nhân có nồng độ lipid bình thường [5], [6] Như vậy, YTNC khác như: tuổi, giới tính, cân nặng, nồng độ đường huyết, số huyết áp ảnh hưởng tới tình trạng lâm sàng hình ảnh CHT bệnh TVĐĐ CSTL? điều dấu hỏi lớn Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL tương đối cao Theo kết thống kê cấu bệnh tật 10 năm (2004-2013) Nguyễn Văn Chương CS bệnh nhân TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao (30,69%) tổng số bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [7] Cho đến có nhiều cơng trình nghiên cứu TVĐĐ CSTL, nghiên cứu liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh tim mạch, nội tiết… Tuy nhiên chưa có cơng trình sâu vào nghiên cứu liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu YTNC khác vữa xơ động mạch bệnh nhân TVĐĐ CSTL Chính lý đề tài thực với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy vữa xơ động mạch bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định nồng độ cholesterol, nồng độ triglycerid, nồng độ đường huyết, số huyết áp số BMI bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đánh giá mối liên quan lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với số yếu tố nguy vữa xơ động mạch bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng TVĐĐ CSTL nguyên nhân đứng đầu gây đau lưng thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động [8], bệnh gây hậu tàn phế suốt đời, ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh, ảnh hưởng kinh tế gia đình xã hội Nghiên cứu Mỹ cho thấy 1/3 dân số trưởng thành mắc TVĐĐ cột sống, 2/3 TVĐĐ CSTL [9] chi phí cho điều trị TVĐĐ CSTL Mỹ xếp sau ung thư tim mạch [10] Theo kết nghiên cứu Rubin D.I (2007) có 15 – 20% số người trưởng thành bị đau CSTL có tới 50 – 80% lần đau CSTL bệnh lý liên quan đến TVĐĐ CSTl [11] Tỷ lệ đau CSTL suốt đời người dân Mỹ cao, dự báo từ 54% đến 80% [12] TVĐĐ CSTL xảy lứa tuổi nào, nguyên nhân khiến người bệnh phải nhập viện Nghiên cứu Ma D CS (2013) cho thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, sau tuổi 80 tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh giới nữ [13] Nghiên cứu Kim DK CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL thiếu niên Hàn Quốc 0,6% [14] Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả: số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2%; đến năm 28 tuổi có 9,5% số trẻ theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2] TVĐĐ xảy đĩa đệm cột sống, hay gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ [1] Theo Postacchini F., Cinotti G (1999) tỷ lệ bệnh TVĐĐ CSTL Mỹ 1,6%, Anh 2,2% Phần lan 1,2% [15] Nghiên cứu Vialle L.R CS (2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL Brazil khoảng 2-3% [16] Theo Mostofi K Karimi K.R (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL năm Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% trường hợp phẫu thuật thần kinh [17] Nghiên cứu Suk KS CS (2001) tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % bệnh nhân điều trị phẫu thuật bệnh lý cột sống chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [18] Theo Gardocki R.J Park A.L (2013) khơng có khác biệt bệnh TVĐĐ CSTL chủng tộc có liên quan đến trình độ học vấn, cho TVĐĐ CSTL xảy lứa tuổi 21 có liên quan đến yếu tố gia đình [1] Battié M C Videman T (2006) nghiên cứu đặc điểm dịch tễ gen bệnh TVĐĐ tuổi yếu tố di truyền ảnh hưởng tới bệnh TVĐĐ CSTL [19] Ở Việt Nam, nghiên cứu thực trạng TVĐĐ cột sống cộng đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan CS (2011) cho thấy: tỷ lệ TVĐĐ CSTL dân số 0,64%, TVĐĐ cột sống cổ 0,03% Tỷ lệ TVĐĐ CSTL nữ (1%) cao nam (0,3%) [20] Theo thống kê cấu bệnh tật khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 Nhữ Đình Sơn CS (2010) TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao (27,3%) [21] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống trụ cột thể, nơi gánh tồn sức nặng thể, CSTL chịu tác động đặc biệt mạnh nhiều tư khác Đĩa đệm nằm hai đốt sống, có chức hấp thụ xung động, chịu áp lực trọng tải thể tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống Đĩa đệm gồm phần, nhân nhày bao xơ bên ngồi Ở tư vận động CSTL áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng cao Khi CSTL tư nằm thoải mái áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 15 kg lực, thay đổi tư CSTL nhẹ áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng gấp lần, đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, cúi xuống trước áp lực tăng lên 140 kg lực xách thêm vật nặng áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm CSTL tăng cao Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, yếu tố thúc đẩy q trình thối hóa đĩa đệm Thối hóa đĩa đệm tiến trình tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm Thối hóa đĩa đệm khởi đầu cho thối hóa cột sống Khi đĩa đệm ngun vẹn chịu chấn thương mạnh trọng tải lớn Khi đĩa đệm thối hóa chấn thương nhẹ tác động trọng tải nhẹ không cân đối làm bao xơ bị rách, nhân nhày gây nên TVĐĐ Thực nghiệm gây chấn thương CSTL cách ép dọc trục bẻ gập CSTL sang phía tổn thương đốt sống xảy trước đĩa đệm nguyên vẹn [22] Trong thực tế lâm sàng tất trường hợp chấn thương cột sống gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình thành từ từ khơng yếu tố chấn thương cột sống, trường hợp điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động giới hạn sinh lý, làm việc tư gò bó, rung xóc… yếu tố bất lợi trở thành vi chấn thương đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh q trình thối hóa đĩa đệm Như yếu tố thối hóa chấn thương có tác động qua lại lẫn nhau, vi chấn thương làm tăng q trình thối hóa đĩa đệm, thối hóa đĩa đệm làm cho chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ Có thể khái quát chế bệnh sinh TVĐĐ sau: thối hóa đĩa đệm ngun nhân bản, tác động học nguyên nhân khởi phát, phối hợp yếu tố nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 23], [24] 1.1.3 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thể hai hội chứng 1) Hội chứng cột sống thắt lưng - Có điểm đau cột sống vị trí tương ứng - Hình dáng cột sống thay đổi - Co cứng khối cạnh cột sống - Hạn chế vận động cột sống phía 2) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - - Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh + Đau CSTL lan dọc đường rễ thần kinh Đau có tính chất học: đau tăng ho, hắt hơi, lại…, nằm nghỉ đỡ đau Có điểm đau cạnh cột sống + Dấu hiệu chng bấm dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh Ngồi dấu hiệu Neri, Bonnet, Siccar… dương tính - Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh + Rối loạn cảm giác vùng da rễ thần kinh chi phối (Ví dụ tổn thương rễ L5 bên phải giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước cẳng chân, đến mắt cá ngoài, mặt mu ngón 1, bàn chân bên phải) + Rối loạn vận động nhóm rễ thần kinh chi phối bị tổn thương (Ví dụ tổn thương rễ L5 bên phải nghiệm pháp đứng gót bàn chân bên phải không làm được) + Rối loạn phản xạ: giảm phản xạ gân rễ thần kinh chi phối bị tổn thương (Ví dụ tổn thương rễ S1 bên phải làm giảm phản xạ gân gót chân phải) + Rối loạn dinh dưỡng: teo (ở giai đoạn muộn), thay đổi da (lạnh, khô…) [24], [25] 1.1.3.2 Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ CSTL [24]: - Có yếu tố chấn thương - Chỉ số Schober 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Có thể chẩn đốn tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5% Trường hợp khơng có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”: - Đau có tính chất học - Chỉ số Schober 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6% Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào yếu tố sau để chẩn đoán TVĐĐ CSTL: Khởi phát sau chấn thương vận động cột sống mức đặc biệt sau cúi nâng vật nặng Đau có tính chất học Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hơng to Khám lâm sàng có hai hội chứng: hội chứng cột sống hội chứng rễ 1.1.3.3 Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm: vào triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy đĩa đệm bị thoát vị - Trường hợp TVĐĐ đơn gây đau rễ: rễ tổn thương đĩa đệm vị chèn ép Ví dụ: tổn thương rễ L2 TVĐĐ đệm L1 L2, tổn thương rễ L3 TVĐĐ L2 -L3, tổn thương rễ L4 TVĐĐ L3 - L4, tổn thương rễ L5 TVĐĐ L4 - L5 TVĐĐ L5 - S1 - Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: rễ thần kinh đĩa đệm tầng bị vị chèn ép vào Ví dụ: tổn thương rễ thắt lưng L1 TVĐĐ L1 - L2, tổn thương rễ thắt lưng L2 TVĐĐ L2 - L3 - Trường hợp đau hai hay nhiều rễ mức khác chẩn đốn định khu dựa vào lâm sàng khó khăn - Trường hợp đau hai rễ tầng đa số TVĐĐ lớn vị trí sau trung tâm TVĐĐ sau bên hai bên Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm hai bên không nhau, tư chống đau thay đổi Chẩn đoán định khu loại thoát vị tương tự chẩn đoán đau rễ - Trường hợp đau nhiều rễ: gặp, có giá trị chẩn đốn định khu quan trọng khởi đầu hội chứng đuôi ngựa TVĐĐ lớn chèn ép ngựa [ 24], [25] 1.1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chụp CHT (magnetic resonance imaging) phương pháp tối ưu ứng dụng để chẩn đốn bệnh lý cột sống, tủy sống nói chung đặc biệt chẩn đoán TVĐĐ CSTL Phương pháp cho phép đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, dây chằng, tổ chức mỡ, cột sống, đĩa đệm rễ thần kinh bị chèn ép Phương pháp chụp CHT có nhiều ưu điểm: an tồn, khơng gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt nhiều bình diện khác nhau, mặt cắt ngang (axial) mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ tương phản cao tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, xác chi tiết đĩa đệm vị 1.1.4.1 Hình ảnh đĩa đệm - Đĩa đệm bình thường tổ chức đồng tín hiệu, nằm thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao đồng đều, xu hướng tăng từ xuống Trên ảnh T1W tổ chức giảm tín hiệu, ảnh T2W tổ chức tăng tín hiệu chứa nhiều nước - Đĩa đệm thoát vị: phần đồng tín hiệu với mơ đĩa đệm bị đẩy vượt phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốc đối quang từ - Thối hóa đĩa đệm: hình giảm tín hiệu đĩa đệm ảnh T2W, kèm giảm chiều cao đĩa đệm Dấu hiệu khác có kén khí đĩa đệm + Dấu hiệu sớm thối hóa đĩa đệm gồm: dịch nhân nhầy đĩa đệm tăng hàm lượng collagen làm giảm tín hiệu phần trung tâm đĩa đệm ảnh T2W + Dấu hiệu khác thối hóa đĩa đệm nhòa vùng chuyển tiếp nhân nhầy đĩa đệm bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm - Đánh giá hình thái TVĐĐ + Lồi đĩa đệm: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lý chưa tạo thành cổ đầu thoát vị Đĩa đệm lồi ngồi so với bờ thân đốt sống Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có rộng, đồng tâm đối xứng, phần lồi chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm Lồi đĩa đệm nhẹ biểu đường cong lõm bình thường đĩa đệm Lồi mức độ trung bình, đĩa đệm lồi lan tỏa, khơng khu trú, ngồi bờ thân sống Các dấu hiệu kèm theo lồi đĩa đệm giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm T2W, kèm theo rách vòng sợi với vùng tăng tín hiệu ảnh T2W [26], [27] + TVĐĐ: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú khỏi vị trí sinh lý, xé rách vòng sợi tạo thành cổ đầu vị, có tín hiệu ngang với đĩa đệm có tín hiệu cao kèm theo rách vòng sợi  TVĐĐ trước: ổ vị hướng trước cột sống  TVĐĐ: ổ thoát vị hướng sau cột sống Dựa vào vị trí ổ vị ảnh T2 cắt ngang, chia thể: TVĐĐ sau trung tâm (ổ vị giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sống rễ thần kinh chùm đuôi ngựa) TVĐĐ sau - bên (bên phải, bên trái) hay TVĐĐ cạnh trung tâm  Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: ổ thoát vị nằm vị trí bên, vào lỗ gian đốt bên trái bên phải Thốt vị lỗ ghép gặp thể tính chất cấp tính tổn thương rầm rộ lâm sàng Trên phim CHT loại thoát vị thể rõ nét hình ảnh đẩy rễ thần kinh phía sau hướng cắt ngang làm hẹp lỗ ghép hướng cắt đứng dọc bên Chẩn đoán chụp CHT phương pháp tốt để phát loại thoát vị so với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác  Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): ổ thoát vị di trú vào thân đốt sống liền kề trên ảnh T2W đứng dọc 10  TVĐĐ dây chằng: số vòng xơ bao bọc nói chung nhân nhầy di chuyển ngồi vòng xơ, che phủ dây chằng dọc sau nguyên vẹn  TVĐĐ qua dây chằng: nhân nhầy lồi ngồi, xun qua vòng xơ dây chằng dọc sau Khi đĩa đệm có đầu vị cổ vị Khi nhân nhầy chui phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ sau, bao gồm thể: thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái ) Có nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh nặng lâm sàng  TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: phần nhân nhầy thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, qua dây chằng dọc sau rơi vào tự di chuyển khoang nhện bao rễ thần kinh [26], [27] Hình 1.1: giai đoạn vị đĩa đệm Nguồn: theo Simonetti L cs (2001) [28] BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Nguyễn Việt A; Giới: nam; Tuổi: 35 Mã hồ sơ: 7082 Triệu chứng lâm sàng: biểu bệnh tháng với triệu chứng tự nhiên đau thắt lưng âm ỉ, đau liên liên tục, đau kèm theo tê bì lan dọc xuống mặt sau ngồi đùi, cẳng chân hai bên Đau tăng vận động lại, ho, hắt Nằm nghỉ đỡ đau Khám hội chứng cột sống thắt lưng: đau CSTL vị trí L5, S1; hạn chế vận động CSTL: Schober 12/10; Khối cạnh CSTL bên bình thường, CSTL không biến dạng Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng: dấu hiệu Lasègue (+) 30º chân phải trái; dấu hiệu Bấm chuông (+) chân phải trái; điểm đau Valleix (+) chân phải trái; giảm phản xạ gân gót chân; nghiệm pháp đứng gót chân bên phải trái khơng làm được; khơng teo cơ; khơng rối loạn tròn Mạch: 76 ck/p; HA: 100/60 mmHg Cân nặng 69 kg, chiều cao 166cm (BMI: 25,03); mức độ bệnh: vừa Tiền sử: khơng có đặc biệt Kết xét nghiệm nồng độ lipid máu đường máu: Cholesterol tp: 4,91 mmol/l; HDL-C: 0,88 mmol/l; LDL-C: 3,41 mmol/l; TG: 3,56 mmo/l; Glucose: 4,5 mmol/l Kết chụp CHT cột sống thắt lưng: CSTL giảm độ cong sinh lý Giảm tín hiệu chiều cao đĩa đệm L5-S1 Thoát vị đĩa đệm L5-S1 sau thể trung tâm, chèn ép rễ thần kinh S1 mức, hẹp ống sống độ I Hình ảnh giảm tín hiệu đĩa đệm TVĐĐ L5-S1 ảnh T2W đứng dọc (mũi tên) Hình ảnh TVĐĐ L5-S1 thể trung tâm, hẹp ống sống độ I ảnh T2W cắt ngang (mũi tên) BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ Bệnh nhân: Trần Văn L; Giới: nam; Tuổi: 40 Mã hồ sơ: 2646 Triệu chứng lâm sàng: biểu bệnh 20 ngày sau bê vật nặng, đột ngột xuất đau thắt lưng dội, đau liên tục, tăng dần, đau kèm theo tê bì lan dọc xuống mặt sau mặt đùi, cẳng chân trái Đau tăng vận động lại, ho, hắt Nằm nghỉ đỡ đau Đã tự điều trị thuốc giảm đau Mobic tiêm không đỡ đau, hạn chế vận động lại Khám hội chứng cột sống thắt lưng: đau CSTL vị trí L4, L5, S1; hạn chế vận động CSTL: Schober 10/10; khối cạnh CSTL bên trái trương lực mạnh; CSTL lệch trái Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng: dấu hiệu Lasègue (+) 15º chân trái; dấu hiệu Bấm chuông (+) chân trái; điểm đau Valleix (+) chân trái; phản xạ gân gót giảm chân trái; nghiệm pháp đứng mũi chân gót chân chân phải trái không làm được; khơng teo cơ; khơng rối loạn tròn Mạch: 80 ck/p; HA: 110/70 mmHg Cân nặng 75 kg, chiều cao 162 cm (BMI: 28,57); mức độ bệnh: nặng Tiền sử: hút thuốc 20 năm Trung bình điếu/ngày Kết xét nghiệm nồng độ lipid máu đường máu: Cholesterol tp: 6,71 mmol/l; HDL-C: 0,9 mmol/l; LDL-C: 4,6 mmol/l; TG: 3,66 mmo/l; Glucose: 6,2 mmol/l Kết chụp CHT cột sống thắt lưng: CSTL giảm độ cong sinh lý Giảm tín hiệu đĩa đệm L4-L5 L5-S1 T2W Thoát vị đĩa đệm L4-L5 L5-S1 thể trung tâm lệch trái, chèn ép rễ thần kinh L5 S1 mức bên trái, hẹp ống sống độ III Hình ảnh giảm tín hiệu đĩa đệm TVĐĐ L4-L5 L5-S1 ảnh T2W đứng dọc (mũi tên) Hình ảnh TVĐĐ L5-S1 thể trung tâm lệch trái, hẹp ống sống độ III ảnh T2W cắt ngang (mũi tên) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ======= NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành : Khoa học Thần kinh Mã số : 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.3 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.5 Đặc điểm thần kinh mạch máu cột sống thắt lưng đĩa đệm 13 1.1.6 Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm .17 1.1.7 Thoái hóa đĩa đệm 18 1.2 Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch 20 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch 20 1.2.2 Tiến trình vữa xơ động mạch 21 1.2.3 Phân loại yếu tố nguy vữa xơ động mạch 24 1.2.4 Vai trò số yếu tố nguy vữa xơ động mạch 25 1.3 Nghiên cứu giới mối liên quan bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với yếu tố nguy vữa xơ động mạch 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Số lượng bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .35 2.3 Nội dung nghiên cứu 35 2.3.1 Nghiên cứu yếu tố nguy .35 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng .40 2.3.3 Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng .44 2.3.4 Đánh giá liên quan lâm sàng yếu tố nguy vữa xơ động mạch 52 2.3.5 Đánh giá liên quan hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy vữa xơ động mạch .52 2.4 Đạo đức nghiên cứu 53 2.5 Xử lý phân tích số liệu 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CHT yếu tố nguy VXĐM đối tượng nghiên cứu .55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55 3.1.2 Hình ảnh CHT đối tượng nghiên cứu .60 3.1.3 Các yếu tố nguy VXĐM 63 3.2 Mối liên quan lâm sàng, hình ảnh CHT với yếu tố nguy VXĐM đối tượng nghiên cứu 65 3.2.1 Mối liên quan lâm sàng với yếu tố nguy 65 3.2.2 Mối liên quan hình ảnh CHT với yếu tố nguy 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ yếu tố nguy VXĐM đối tượng nghiên cứu 86 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 86 4.1.2 Hình ảnh cộng hưởng từ 95 4.1.3 Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch 99 4.2 Mối liên quan lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy VXĐM đối tượng nghiên cứu 103 4.2.1 Mối liên quan lâm sàng với yếu tố nguy 103 4.2.2 Mối liên quan hình ảnh CHT với yếu tố nguy 111 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết đầy đủ Phần viết tắt ADA ATP ATP III : American Diabetes Assocition (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) : Adult Treatment Panel (Ủy ban điều trị tăng cholesterol người trưởng thành) : Adult Tresment Panal III (bảng điều trị cho người lớn) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CSTL : Cột sống thắt lưng ĐM: : Động mạch ĐS : Đốt sống 10 ĐTĐ: : Đái tháo đường 11 HDL : High Densitive Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) 12 JNC : Joint national Committee (Uỷ ban liên hợp quốc gia) 13 LĐ : Lao động 14 LDL : Low Densitive Lipoproin (Lipoprotein tỷ trọng thấp) 15 MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ) 16 MSU : Michigan State University (Đại học Michigan) 17 NCEP 18 OR : National cholesterol education progrem (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia) : Odds Ratio (Tỷ số chênh) 19 RLCH : Rối loạn chuyển hóa 20 THA : Tăng huyết áp 21 TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm 22 VXĐM : Vữa xơ động mạch 23 WHO : Worl Health Organization (Tổ chức Y tế giới) 24 YTNC : Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Phân loại BMI WHO năm 2000 cho người châu Á 36 2.2 Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam .37 2.3 Đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP ATP III .39 2.4 Biểu lâm sàng tổn thương rễ thần kinh đám rối thần kinh thắt lưng – .42 2.5 Lượng giá điểm lâm sàng TVĐĐ CSTL 42 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới tính 55 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh .56 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách khởi phát hoàn cảnh xuất bệnh 57 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng 58 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể TVĐĐ phim chụp CHT 61 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hình ảnh thối hóa CSTL đĩa đệm phim chụp CHT 62 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết xét nghiệm nồng độ lipid máu 63 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số BMI .64 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ YTNC 64 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ phối hợp YTNC 65 3.11 Phân bố YTNC theo nghề nghiệp 65 3.12 Phân bố bệnh nhân theo mức nồng độ Cholesterol tp, HDL-C, LDL-C, Triglycerid nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 66 3.13 Phân bố YTNC theo thời gian bị bệnh .67 3.14 Phân bố YTNC theo mức độ bệnh lâm sàng 68 Bảng Tên bảng Trang 3.15 Phân bố kết hợp YTNC theo mức độ bệnh lâm sàng .69 3.16 Phân bố YTNC theo vị trí TVĐĐ 70 3.17 Phân bố kết hợp YTNC theo vị trí TVĐĐ 71 3.18 Phân bố YTNC theo số tầng TVĐĐ 72 3.19 Phân bố kết hợp YTNC theo số tầng thoát vị đĩa đệm 73 3.20 Phân bố YTNC theo thể TVĐĐ 74 3.21 Phân bố kết hợp YTNC theo thể TVĐĐ 75 3.22 Phân bố YTNC theo mức độ hẹp ống sống 76 3.23 Phân bố kết hợp YTNC theo mức độ hẹp ống sống .77 3.24 Phân bố YTNC theo hình ảnh thối hóa đĩa đệm CSTL phim chụp CHT 78 3.25 Phân bố kết hợp YTNC theo hình ảnh thối hóa đĩa đệm CSTL phim chụp CHT .79 3.26 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan số YTNC với mức độ bệnh lâm sàng 80 3.27 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan số YTNC với mức độ bệnh lâm sàng .81 3.28 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan số YTNC với số tầng TVĐĐ 82 3.29 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan số YTNC với số tầng TVĐĐ 83 3.30 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan số YTNC với mức độ hẹp ống sống 84 3.31 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan số YTNC với mức độ hẹp ống sống 85 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: giai đoạn thoát vị đĩa đệm 10 1.2: Các thể thoát vị đĩa đệm 11 1.3: a) Hình ảnh dây chằng cột sống b) Hình ảnh ống sống 12 1.4: Hình ảnh ống sống thắt lưng ảnh T2W cắt ngang 13 1.5: Phân bố thần kinh đĩa đệm 14 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng CSTL - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn 15 1.7: a) Hình động mạch thắt lưng động mạch xương bình thường b) Hình tắc động mạch thắt lưng số hẹp động mạch thắt lưng số 2, số bên phải 16 1.8: Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán 17 1.9: a) Hình ảnh đại thể đĩa đệm người trẻ b) Hình ảnh đại thể đĩa đệm người già 20 1.10: Sự hình thành vệt mỡ vữa xơ động mạch 22 1.11: Mảng vữa xơ không ổn định vữa xơ động mạch 24 2.1: Phân loại TVĐĐ theo kích thước 45 2.2: Phân loại TVĐĐ theo vị trí 45 2.3: TVĐĐ tầng TVĐĐ tầng .46 2.4: a) Hình lồi đĩa đệm L4-L5 TVĐĐ L5-S1 ảnh T2W cắt dọc b) Hình lồi đĩa đệm L4-L5 ảnh T2W cắt ngang .47 2.5: TVĐĐ vào mặt thân đốt sống L3 ảnh T2W cắt dọc 47 2.6: TVĐĐ L3-L4 vào lỗ ghép bên phải ảnh T2W cắt ngang .48 2.7: Hình ảnh TVĐĐ L2-L3, L3-L4, L4-L5 trước ảnh T1W T2W cắt dọc 48 2.8: Thối hóa đĩa đệm L5-S1 .49 Hình Tên hình Trang 2.9: TVĐĐ thể trung tâm (AA), hẹp ống sống độ I ảnh T2W cắt ngang 50 2.10: TVĐĐ thể trung tâm lệch trái (AB), hẹp ống sống độ II ảnh T2W cắt ngang .50 2.11: TVĐĐ thể trung tâm lệch phải (AB), hẹp ống sống độ III ảnh T2W cắt ngang .51 2.12: Thối hóa mỏ xương phía trước thân đốt sống L5 Giảm đường cong sinh lý CSTL giảm chiều cao thân đốt sống L4, L5 ảnh T1W T2W cắt dọc .51 2.13: Thối hóa Modic 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .56 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh 57 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương rễ thần kinh lâm sàng .59 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh lâm sàng 60 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí đĩa đệm vị phim chụp CHT 60 3.6: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số tầng đĩa đệm thoát vị phim chụp CHT 61 3.7: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hẹp ống sống phim chụp CHT 62 ... số BMI bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đánh giá mối liên quan lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với số yếu tố nguy vữa xơ động mạch bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3... lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy vữa xơ động mạch bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định... 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng TVĐĐ CSTL nguy n nhân đứng đầu gây đau lưng thường kèm