NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMAPNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

Tuy nhiên, do các kỹ thuật còn mới và chưa được áp dụng rộng rãi nên các công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị viêm phổi do M.. Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong v

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài: Võ Thị Mỹ Hòa

Phạm Văn Hòa

HÀ NỘI - 2018

BN : bệnh nhân

CRP : C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

CSYT : cơ sở y tế

ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay

(kỹ thuật miễn dịch gắn men)H.I : Haemophilus influenza

M pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae

PCR : Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen)RLLN : Rút lõm lồng ngực

RSV : Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)SDD : Suy dinh dưỡng

UNICEF : United Nations Childrens Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm phổi 3

1.2 Vi khuẩn M pneumoniae 5

1.2.1 Lịch sử phát triển 5

1.2.2 Dịch tễ học M pneumoniae 6

1.2.3 Đặc điểm sinh học 7

1.2.4 Cơ chế gây bệnh 10

1.3 Viêm phổi do M pneumoniae 12

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 12

1.3.2 Triệu chứng thực thể 12

1.3.3 Cận lâm sàng 14

1.3.4 Chẩn đoán 22

1.3.5 Điều trị 23

1.3.6 Chăm sóc và phòng bệnh 25

1.4 Những nghiên cứu gần đây về viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ em 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.2.3 Cách thức nghiên cứu 30

2.3 Nội dung nghiên cứu 31

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 32

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ 32

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng 32

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng: 34

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 37

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 38

2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số: 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIEN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

3.1.3 Tháng bị bệnh trong năm 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.1 Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện 42

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 43

3.2.3 Tính chất ho 43

3.2.4 Tình trạng sốt 44

3.2.5 Triệu chứng ran ở phổi 45

3.2.6 Suy hô hấp 45

3.2.7 Triệu chứng ở các cơ quan khác 46

3.3 Cận lâm sàng 46

3.3.1 X-quang 46

3.3.2 Công thức máu 47

3.3.3 Nồng độ CRP 49

3.4.1 Kết quả điều trị: 50

3.4.2 Thời gian nằm viện trung bình 50

3.4.3 Điều trị trước khi vào viện 50

3.4.4 Điều trị tại bệnh viện 51

3.4.5 Thời gian nằm viện với kháng sinh điều trị trước khi đến viện .52 3.4.6 Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi 53

3.4.7 Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị tại bệnh viện 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 54

4.1.2 Giới 55

4.1.3 Tháng bị bệnh 55

4.2.Đặc điểm lâm sàng 55

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 55

4.2.2 Triệu chứng thực thể 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40

Bảng 3.2: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện 42

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng 43

Bảng 3.4: Tính chất ho của bệnh nhân 43

Bảng 3.5: Kiểu ho của bệnh nhân 44

Bảng 3.6: Tình trạng sốt của bệnh nhân lúc vào viện 44

Bảng 3.7: Triệu chứng ran ở phổi 45

Bảng 3.8: Tỷ lệ suy hô hấp của trẻ theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.9: Các triệu chứng ở cơ quan khác 46

Bảng 3.10: Hình ảnh tổn thương trên X – quang 46

Bảng 3.11: Vị trí tổn thương trên X-quang 47

Bảng 3.12: Số lượng bạch cầu ở hai nhóm tuổi 47

Bảng 3.13: Mức độ thiếu máu dựa vào Hb 48

Bảng 3.14: Nồng độ CRP khi vào viện 49

Bảng 3.15: Xét nghiệm đặc hiệu PCR và IgM M.pneumoniae 49

Bảng 3.16: Kết quả điều trị của bệnh nhân 50

Bảng 3.17: Điều trị trước khi vào viện 50

Bảng 3.18: Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viên 51

Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân điều trị kháng sinh đặc hiệu 51

Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân phối hợp kháng sinh 52

Bảng 3.21: Tương quan giữa thời gian nằm viện với kháng sinh điều trị trước khi đến viện 52

Bảng 3.22: Tương quan giữa thời gian điều trị trung bình và nhóm tuổi 53

Bảng 3.23: Tương quan giữa thời gian điều trị và loại kháng sinh điều trị tại

bệnh viện 53

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 41Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ bị bệnh theo tháng 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn M pneumoniae 8 Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M peumoniae 9 Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M pneumoniae hình cầu phát triển trên môi trường

thạch SP4 10Hình 1.4 Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma 11Hình 1.5: Nguyên tắc hoạt động của thử nghiệm PCR 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cho đến nay vẫn là nguyên nhân thường gặp, có tỉ lệ mắc và

tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),mỗi năm có khoảng 156 triệu ca mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trong đó cókhoảng 20 triệu ca phải nhập viện Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trongtổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước phát triển [1]

Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do virus, vi khuẩn, nấm, Trong

đó, tác nhân vi khuẩn không điển hình chiếm một vai trò quan trọng Chẩn đoánnguyên nhân vi khuẩn không điển hình còn khó khăn do phải nuôi cấy trongmôi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả muộn (sau10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp Sự ra đời của kỹ thuật khuyếch đại gen(PCR) ngày nay đã giúp chẩn đoán chính xác hơn, nhanh chóng nguyênnhânvi khuẩn gây bệnh

Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyếntrung ương và các trung tâm y tế lớn Cho nên viêm phổi do vi khuẩn khôngđiển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm Điều này làm gia tăng cácchủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị Trong những

năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu về M pneumoniae, một loại vi

khuẩn “không điển hình”, là nguyên nhân của 10% tới 40% các trường hợpviêm phổi cộng đồng [2]

Viêm phổi do M pneumoniae với các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X

– quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ dễ nhầm với viêm phổi

do các nguyên nhân khác Bệnh cũng có nhiều mức độ khác nhau nhưng thườngdiễn biến dai dẳng nếu không được điều trị, làm ảnh hướng tới chất lượng cuộc

sống của trẻ M pneumoniae không chỉ gây tổn thương ở đường hô hấp mà còn

có những rối loạn nghiêm trọng ở hệ tuần hoàn, thần kinh, huyết học… thậm chígây tử vong

Hơn nữa, do cấu tạo đặc biệt không có vách tế bào nên M pneumoniae

không chịu sự tác dụng của nhóm  - Lactam – nhóm kháng sinh thường được

sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em Vì vậy, việc tiên lượng, chẩn đoánchính xác để được lựa chọn kháng sinh thích hợp sẽ mang lại lợi ích lớn chobệnh nhân và gia đình của trẻ

Ở Việt Nam, viêm phổi do M pneumoniae có xu hướng tăng lên [3] Tuy

nhiên, do các kỹ thuật còn mới và chưa được áp dụng rộng rãi nên các công

trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị viêm phổi do M pneumoniae

còn chưa nhiều, đặc biệt là ở trẻ em Mới đây kỹ thuật PCR được áp dụng tại

bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong việc xác định vi khuẩn M pneumoniae đã

giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi do

M.pneumoniae Tận dụng lợi thế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do M pneumoniae tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm phổi

Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sứckhỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùytheo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế - xã hội Ở các nước đang phát triển,

tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển

Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao Tạicác nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến màcòn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi lànguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4]

Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chươngtrình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tửvong cho trẻ Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càngcao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việcđiều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5]

Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấynguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụthuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi haytại bệnh viện Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:

- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em Trong đó

thường gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Tiếp đến là

Adenovirus, Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số

virus khác thường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm

miễn dịch như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus

(HSV), Virus sởi [6] Đây là các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ em.

- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân

gây viêm phổi do vi khuẩn Đây là nguyên nhân thường gặp ở các nước đangphát triển trong đó có Việt Nam Tần xuất xuất hiện của các tác nhân liênquan đến độ tuổi, hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ hay tại bệnh

viện Tại cộng đồng đa số là do: phế cầu (Streptococus pneumoniae),

Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus pyogenes), Escherichia coli [7].

Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khảnăng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị là căn

nguyên chủ yếu trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinobacter, Klebsiella

pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)…[8].

Ngoài ra còn có các vi khuẩn không điển hình bao gồm: M.

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp … Nhóm vi khuẩn này ít

được nhắc đến không phải vì chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩnđoán xác định và nhiều phòng xét nghiệm trong nước chưa có khả năng địnhdanh được vi khuẩn này Nhóm vi khuẩn này không thể điều trị bằng cáckháng sinh nhóm β-lactam mà phải điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolid,Quinolon [9] Ngày nay, cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta đã

hiểu rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh cũng như sự phát triển của M.

pneumoniae Do vậy, các trường hợp viêm phổi không điển hình đã được

chẩn đoán sớm điều trị kịp thời và rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phínằm viện

- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi

cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnh

nhân suy giảm miễn dịch)

- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và

viêm phế quản phổi kèm theo Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm

Aspergilus blastomyces.

1.2 Vi khuẩn M pneumoniae

1.2.1 Lịch sử phát triển

Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard

và Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma

mycoides Đến năm 1930, Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là

"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với cácloài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào Giả thuyết này bắt đầu được

tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào Năm

1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm

phổi không điển hình tiên phát [10] Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên

phân lập được M pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của một

trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11] Sau đó cácnghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng chứng rõ

ràng M pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở người,

nhưng nó được xem như là một virrus Sự tranh cãi đó vẫn tiếp tục cho đếnnhững năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra rằng thực chất

Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng hợp vách tế

bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các kháng sinh có thểtác động lên nó

Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật giống

vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus Chanock và cộng sự đã thành công

trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M pneumoniae vào năm

1963 [12][13]

Trong số Mycoplasma ở người, M pneumoniae được biết đến nhiều nhất

và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất Nhiều thông tin đã được nghiên cứu trong

nhiều năm qua về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch sinh vật chủ, các kỹ

thuật xét nghiệm để phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò của M.

pneumoniae đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp [12][14].

Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm trùng

trung gian giữa virus và vi khuẩn Hiện nay chúng được xếp chính thức vàonhóm vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và đi quađược các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [10][13]

Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên việc phát hiện ra Mycoplasma không

dựa vào những phương pháp thông thường như nuôi cấy Cùng với sự pháttriển vượt bậc của công nghệ gen, các nhà khoa học đã giải mã được toàn bộ

gen của M.pneumoniae Bước tiến này đã mang lại tiền đề cho các kỹ thuật chẩn đoán gen đối với M pneumoniae Một trong số đó là kỹ thuật khuếch đại

gen (PCR), giúp chẩn đoán rất chính xác và nhanh chóng các trường hợpnhiễm bệnh Ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán bằng huyết thanh học(ELISA) với độ nhạy và độ tin cậy cao

1.2.2 Dịch tễ học M pneumoniae

M pneumoniae thường gây ra các bệnh như: Viêm phổi, viêm đường hô

hấp trên và bệnh ngoài phổi M pneumoniae gây bệnh ở mọi nơi trên thế giới

và có thể gây nên các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như trường học, trại trẻ, quânđội Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào mùaxuân và mùa thu Khácvới những bệnh lây truyền qua đường hô hấp khác như

cúm, sởi, Sự lây truyền M pneumoniae chậm và kín đáo, thường nguồn lây

ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai đoạn ủ bệnh trong

3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp từ các giọt chất tiết đường hôhấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh

Khoảng 3-10% người nhiễm M pneumoniae bị viêm phổi, trong số đó 5% số đó phải nhập viện Viêm phổi do M pneumoniae chiếm khoảng 15%

tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này cóthể cao gấp 2-3 lần

Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.

pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong

cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi Tùy thuộcvào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18

đến 40% Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.

pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14][15].

1.2.3 Đặc điểm sinh học

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài đã

được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có xương sống, động vật chân đốt và

thực vật M pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp

Mycoplasmatales.[16]

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,

không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy

ngắn hoặc hình cầu) Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì dễ biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng bào

tương bao quanh, không có vách tế bào Do thiếu vách tế bào nên vi khuẩn cótính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào nhưPenicillin và Cephalosporin[13][15]

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn M pneumoniae

Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.

Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma đòi hỏi những chất dinh dưỡng đặc

biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men Nhiều loài

Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt đối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy tiện.

Nhiệt độ tốt nhất để Mycoplasma phát triển là từ 350C - 370C với pH từ 7,0-7,8

Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều vào môi trường Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề mặt của tế bào Mycoplasma tương đối bền vững khi dùng phương pháp đông băng Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56oC trong 2 giờ [17]

Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người,trong đó có 6 loài gây bệnh

phổ biến [15], đó là:

- M hominis: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông.

- M salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên.

- M fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông.

- M pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình.

- M orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.

M pneumoniae là 1 trong 16 loài vi khuẩn Mycoplasma gây bệnh ở người.

Đó là một trong những vi khuẩn nhỏ bé nhất (khoảng 0,45 µm) với cấu tạo đặc

biệt: không có thành tế bào Lớp ngoài của M pneumoniae chỉ có màng tế bào –

được cấu tạo bởi thành phần sterol, gần giống như các tế bào có nhân điển hình.Bởi vậy, chúng không có hình dạng cố định và cũng không thể chịu được áp lực

thẩm thấu không ổn định của môi trường ngoài tế bào vật chủ Vì vậy, M.

pneumoniae phải sống ký sinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin,

cholesterol, acid béo, acid nucleic … từ các tế bào vật chủ

Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins Bản đồ của tất cả

các gen của M pneumoniae đã được xác định bới các nhà nghiên cứu tại Đức

trong phòng thí nghiệm của Himmelreich năm 1996[18]

M pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ nhờ

các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [19] Chức năngnày rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường hô hấp và

gây nhiễm khuẩn Vì không có thành tế bào nên M pneumoniae tiếp xúc trực

tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào Do sống ký sinh, chúng

sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống và tiếp tục sinh sản.Đồng thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra các phản ứng hóa họcmạnh mẽ và làm tổn thương tế bào

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M peumoniae

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M pneumoniae hình cầu phát triển

trên môi trường thạch SP4 1.2.4 Cơ chế gây bệnh

M pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường hô hấp và

đường tiết niệu Ở đường hô hấp, chúng ký sinh gây viêm phế quản và viêm

phổi Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô hấp, khi mắc bệnh do M.

pneumoniae, người bệnh thường kèm theo một số triệu chứng khác như các

rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học…

Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh cãi.Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của

Mycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các

triệu chứng ngoài phổi Tuy nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đemlại kết quả Nhiều giả thiết cho rằng các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa

trên nền tảng miễn dịch[20], [21] Bệnh nhân nhiễm M pneumoniae có thể

tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng ở não, tim, da, cơ và một số cơquan khác Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có thể tìm được một sốkháng thể bất thường trong máu Một số nghiên cứu sử dụng corticoid trongnhững ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm nhanh cáctổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [22], [23] Điềunày càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên

M pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể acid neuramic vào tế

bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chấthydrogen peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật

chủ M pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt niêm mạc, sau đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra M.

gây thiếu máu và một số biến chứng khác Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua

IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M.pneumoniae gắn với biểu mô

đường hô hấp Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịch lưuhành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác [12], [13], [14]

Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma.

Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp) Gồm các Cytokine tại chỗ

Đặc điểm ngoài phổi ( trực tiếp)

Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch

Tế bào B

Điều chế miễn dịch

Hen Viêm phổi

Chất trung gian hóa học

Cytokine

Th2-Bạch cầu trung tính Tường lừa

Cung cấp cho cơ quan xa

Mạch máu

Vận chuyển thụ động

trong vòng tuần hoàn

Biểu mô hô hấp Chấn thương trực tiếp – yếu Viêm mạnh

Cytokine Th2 - Type

Oxy kích hoạt

1.3 Viêm phổi do M pneumoniae

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

M pneumoniae là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi Khởi

bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô hấp do các virút như cúm và adenovirus Thời gian ủ bệnh thường từ 2-3 tuần, bệnh khởiphát với các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi, sốt, ho, khò khè

Đa số các trường hợp nhiễm M pneumoniae chỉ biểu hiện viêm nhẹ

đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểu hiện thoángqua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.Ở trẻ em, sốt và ho thường làtriệu chứng khởi phát, sốt thường không cao, dưới 39 0C kèm theo ớn lạnh,không rét run Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho khan sau

đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làmcho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần trong 2tuần lễ đầu rồi giảm dần Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần Triệu chứng

ho rất quan trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán viêm phổi do nhiễm M.

1.3.2 Triệu chứng thực thể

1.3.2.1 Triệu chứng đường hô hấp

Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ởphổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt Cácbiểu hiện khò khè, ran ẩm to, nhỏ hạt thường xuất hiện sau đó một vài ngày.Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ranrít, ran ngáy) hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì[25]

Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điểnhình” khác Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêmtai, thậm chí viêm xoang

Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêmxoang, viêm màng nhĩ Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp [26]

1.3.2.2 Triệu chứng ngoài phổi

Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán Sinh bệnhhọc của những triệu chứng này còn chưa được làm sáng tỏ Có thể là do cơchế miễn dịch hoặc tác động gây tổn thương trực tiếp của loại vi khuẩn nàylên các cơ quan đích nói trên

Tổn thương da có thể gặp từ các tổn thương dạng ban đỏ, dát sần hoặcmụn nước cho tới tổn thương rất nặng là hội chứng Stevens-Johnson Theonghiên cứu của Koskiniemi M, 16% bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson

có nhiễm M pneumoniae, và đây được coi là nguyên nhân nhiễm trùng hay

gặp nhất gây nên hội chứng này [13]

Tổn thương tim mạch bao gồm: suy tim, đau ngực, rối loạn dẫn truyềntrong tim gây rối loạn nhịp Viêm cơ tim rất hiếm khi được mô tả trong báocáo khám nghiệm tử thi vì căn bệnh này hiếm khi tử vong

Tổn thương thần kinh trung ương gặp ở khoảng 0,1% bệnh nhân bị

nhiễm M pneumoniae và 7% trong số đó phải nhập viện điều trị Thường gặp

nhất là viêm màng não vô khuẩn, viêm não – màng não, viêm dây thần kinhngoại vi và viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ, mất điều hòa tiểu não.Mặc dù các tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm gặp tuy nhiên đây là tổnthương có thể gây tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao Một nghiên cứu đã chothấy trong số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễm

Mycoplasma có tới 8 bệnh nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại

di chứng nặng nề [27]

Bất thường về huyết học gồm có thiếu máu huyết tán và các bệnh lýđông máu: tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.Trong quá trình nhiễm trùng, kháng thể IgM có thể kết hợp với kháng nguyêntrên bề mặt hồng cầu và gây ra phản ứng ngưng kết lạnh, gặp ở khoảng 60%

bệnh nhân Vì sao nhiễm M pneumoniae lại thúc đẩy quá trình sản xuất

kháng thể này và vai trò của nó trong sinh bệnh học vẫn chưa được tìm hiểuđầy đủ Mặc dù tan máu có thể rất nghiêm trọng nhưng đa số các trường hợptan máu âm thầm rất khó thấy trên lâm sàng

Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng

da, viêm tụy Các biểu hiện tổn thương tiêu hóa từ các triệu chứng không đặchiệu cho tới viêm tụy (rất hiếm gặp)

Các tổn thương tại thận rất ít được nhắc đến Viêm cầu thận là biến chứngrất hiếm gặp, nguyên nhân có thể do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch Trongmột trường hợp lâm sàng , bệnh nhân bị viêm cầu thận có nồng độ ngưng kết tốlạnh tăng cao trong máu, sau đó bệnh tiến triển thành suy thận mạn [28]

Tổn thương cơ xương khớp có thể tổn thương nhẹ ở các khớp xương và

cơ cho đến viêm đa khớp Mặc dù triệu chứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất

ít khi có viêm khớp Các giả thiết cho rằng nguyên nhân gây viêm khớp là dophản ứng miễn dịch trung gian, tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp đã

phân lập được M pneumoniaetừ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ vi khuẩn

cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này

1.3.3 Cận lâm sàng

Hầu hết các trường hợp viêm phổi do M pneumoniae không được chẩn

đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêm phổi là do

M.pneumoniae hay do vi khuẩn khác Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài,

có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý

1.3.3.1 Công thức máu

Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán Đa số cáctrường hợp bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ Có thể có thiếu máu nhưng

thường ít xảy ra và cũng khó chẩn đoán được là thiếu máu có do M.

pneumoniae thực sự hay không Khoảng 20% có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu

đa nhân trung tính, lympho tăng, mono tăng, ít gặp trường hợp bạch cầu giảm

1.3.3.2 CRP và sinh hóa máu

CRP và máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là một triệu chứng

đặc hiệu trong nhiễm vi khuẩn do M pneumoniae.

Ngoài ra có thể thấy một số thay đổi về sinh hóa máu: phosphatase kiềmtăng, hạ natri máu, tăng men gan, tăng creatinin, hạ phospho máu, nhưngđều không đặc hiệu

1.3.3.3 Khí máu

Thường chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp: giảm O2, có thể tăng CO2

hoặc kèm theo nhiễm toan

1.3.3.4 X – quang

Những thay đổi trên phim X-quang ngực trong những trường hợp viêm

phổi do M.pneumoniae đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá Viêm phổi không điển hình tiên phát do M pneumoniae có thể thay đổi rất lớn và có thể giống

như hình ảnh của các bệnh phổi khác Nhiều trường hợp tổn thương phổi kẽkhông thể nhìn thấy trên phim chụp thường mà phải chẩn đoán nhờ chụp độphân giải cao bằng CT Scanner [29], [30], [31] Tuy nhiên, trong điều kiệnkinh tế còn hạn hẹp, phim X-quang vẫn là một xét nghiệm quan trọng chochẩn đoán

Các tổn thương bao gồm: tổn thương dạng nốt nhỏ hoặc thành đám đôngđặc dạng ổ, các nốt mờ to nhỏ không đều xung quanh các phế nang hoặc tổnthương dạng kẽ lan tỏa Tổn thương phổi trên X-quang thường nổi bật hơncác dấu hiệu thực thể khi thăm khám

Có thể gặp tràn dịch màng phổi ở 20% trường hợp Đa số tràn dịch ít ởmột hoặc hai bên Tuy nhiên, một số trường hợp có thể tràn dịch nhiều cả haibên gây suy hô hấp

Triệu chứng X-quang mất đi sau 4-6 tuần, ít khi kéo dài hơn [13], [14]

1.3.3.5 PCR

Xét nghiệm PCR được một nhà khoa học người Mỹ: Kary Mullis phátminh vào năm 1985 Ngay sau khi đăng công trình nghiên cứu của mình vềphát minh thử nghiệm PCR trong tờ Scientific American (1985), K Mullislập tức trở nên nổi tiếng trong giới khoa học thời bấy giờ và chỉ sau 8 năm,phát minh này đã đem lại cho tác giả giải thưởng Nobel y học Từ khi ra đờitới nay, PCR đã phát triển nhanh chóng và trở thành một kỹ thuật được sửdụng rộng rãi khắp nơi trên toàn thế giới.

PCR thực chất là công cụ dùng để khuếch đại một đoạn gen đã biết trướctrình tự (với kích thước tối đa nhỏ hơn 5 kilobase) trong điều kiện in–vitrodựa vào các chu kỳ nhiệt

Cũng như phản ứng PCR tìm các đoạn ADN khác, phản ứng PCR

khuyếch đại gen của M pneumonia cần có các yếu tố: đoạn khuôn ADN đặc trưng của vi khuẩn Mycoplasma, đoạn ADN mồi (do hãng sản xuất theo tiêu chuẩn quốc tế đặc trưng cho chủng M pneumoniae), các acid nucleic tự do,

ADN polymerase và dung dịch đệm phù hợp Sau khi xử lí, tất cả hỗn hợpđược đưa vào máy PCR Nhiệt độ trong buồng ủ của máy sẽ thay đổi theotừng chu kỳ đã được lập trình sẵn Qua mỗi một chu kỳ nhiệt, mỗi đoạnADN đích đã được nhân thành hai bản Vì vậy, nếu chu kỳ này được lặp đilặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một ADN đích đã nhân bản được thành

230 đến 240, tức là đến hàng tỷ bản sao Cuối cùng, các bản sao đó sẽ đượcnhận biết thông qua phương pháp điện di – xuất hiện các băng đặc trưng.Nhờ kỹ thuật PCR phát triển, việc xác định các vi khuẩn, vi rút đã giảm

bớt tầm quan trọng của kỹ thuật nuôi cấy để phát hiện M pneumoniae Qua các thử nghiệm lâm sàng đưa ra kỹ thuật PCR để xác định M pneumoniae,

được làm kết hợp với kỹ thuật huyết thanh học và/hoặc nuôi cấy.Các mẫubệnh phẩm lâm sàng tiến hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR

Sử dụng 2 kỹ thuật khác nhau sẽ làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán cănnguyên [13]

94oCBiến tính

65oCBắt cặp

55oC-Chu kỳ 1 Chu kỳ 2

Chu kỳ 4

Quy trình xét nghiệm PCR chuẩn hiện nay được sử dụng ở Trung tâmKiểm soát Bệnh tật Hòa Kỳ (CDC) Sử dụng mẫu có nguồn gốc từ gen mã

hóa của M pneumoniae

PCR là chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu

kỳ gồm ba giai đoạn:

 Giai đoạn biến tính ( Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90°C – 95C(cao hơn nhiệt độ của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro củaphân tử DNA, hai mạch DNA tách rời nhau Đoạn khuôn DNA có cácđoạn dài gồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao,

có nhiệt độ biến tính cao hơn Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút

 Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 55C - 65C đểcác mồi bắt cặp với các mạch DNA khuôn ở các đầu 3 theo nguyên

lý Chargaff Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây

 Giai đoạn tổng hợp (Extention): Nhiệt độ 70 – 72C thích hợp vớiđiều kiện hoạt động của enzym DNA polymerase Enzym DNApolymerase xúc tác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vàocuối đoạn mồi, các mồi được kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạchkhuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo nên các mạch đơn DNA mới,giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy thuộc vàokích thước của đoạn DNA Thông thường với thời gian 2 phút tổnghợp được những đoạn DNA có kích thước dưới 2Kb

72oCKéo dài

3 20

Hình 1.5: Nguyên tắc hoạt động của thử nghiệm PCR

Độ nhạy của kỹ thuật PCR cao hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, do đó khikết quả PCR dương tính và kết quả nuôi cấy âm tính có thể được giải thíchmột cách dễ dàng Tuy nhiên trong trường hợp kỹ thuật PCR âm tính và nuôicấy (hoặc huyết thanh học) dương tính, sự có mặt của chất ức chế hoặc vấn đề

về kỹ thuật đối với PCR cần được xem xét Reznikov và cộng sự đã chỉ rarằng sự hạn chế PCR rất nhiều khả năng xảy ra đối với trường hợp lấy bệnhphẩm không đúng kỹ thuật Dorigo-Zetsmavà cộng sự thực hiện khám tổng

thể 18 bệnh nhân có nhiễm khuẩn M pneumoniae ở đường hô hấp được xác

định bởi PCR hoặc huyết thanh học và cho thấy đờm là bệnh phẩm phù hợpnhất với kỹ thuật PCR [32]

Dorigo-Zetsma và cộng sự đã kiến nghị những người cao tuổi bị viêm phổi

xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính với M pneumoniae do

thiếu hụt hệ thống miễn dịch dịch thể như là một phần của quá trình lão hóa.Điều này cũng đã được nghiên cứu ở các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh.Xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính cũng có thể do mẫubệnh phẩm được lấy quá sớm trong thời gian bị bệnh khi mà cơ thể chưa có đủthời gian để hình thành kháng thể Thời điểm lấy bệnh phẩm trong trường hợpđiều trị bằng kháng sinh kết quả PCR có thể âm tính sớm nhất là 24 giờ sau khi

điều trị, nhưng kết quả huyết thanh học vẫn dương tính.

Sản phẩm để tách chiết ADN của M pneumoniae chính là bệnh phẩm lấy

từ dịch tiết niêm mạc đường hô hấp như: đờm, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản…của bệnh nhân

Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuyếch đại một đoạn gen đặc trưng cho vikhuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt từ75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng bậc nhất bởi độđặc hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100% [9][32][33]

Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được DNA của vikhuẩn cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống

1.3.3.6 Nuôi cấy

Lấy dịch tiết đường hô hấp từ vùng hầu họng bằng que mềm có tăm bông

vô khuẩn hoặc hút dịch qua đường mũi là phương pháp đơn giản, có thể thực

hiện ở mọi trẻ Tuy nhiên, do vi khuẩn M pneumoniae đòi hỏi môi trường nuôi

cấy chuyên biệt nên việc thực hiện nuôi cấy gặp nhiều khó khăn và chưa đượcthực hiện một cách rộng rãi Hơn nữa, đây là vi khuẩn không có vách tế bào nênkhông bắt màu khi nhuộm Gram, kích thước lại quá nhỏ nên không thể nhìn thấytrên tiêu bản nhuộm và soi kính hiển vi thông thường Ngoài ra, thời gian nuôicấy ít nhất mất khoảng 2 tuần Kết quả dương tính bằng phương pháp nuôi cấy

có ưu điểm cho độ đặc hiệu 100% [13][15]

Thời gian tồn tại của M pneumoniae có thể khác nhau sau khi nhiễm

khuẩn cấp làm khó khăn trong việc đánh giá ý nghĩa của nuôi cấy dương tính,nếu không có các xét nghiệm khác khẳng định thêm như huyết thanh học Vìnhững lý do trên, nuôi cấy hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán thường quy

và quản lý nhiễm khuẩn do M.pneumoniae Do vậy, nuôi cấy không giúp ích

nhiều cho việc điều trị bệnh nhân mà chủ yếu đóng vai trò trong các nghiên

cứu khoa học

Tóm lại: Với nhiều hạn chế của phương pháp nuôi cấy trong việc xác

định M pneumoniae, nên trong thực tế lâm sàng nuôi cấy không phải là

phương pháp lựa chọn để chẩn đoán

1.3.3.7 Huyết thanh chẩn đoán

Chẩn đoán huyết thanh học đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp do

M.pneumoniae đã được nghiên cứu từ rất lâu và được ứng dụng rộng rãi trong

lâm sàng vì nhanh và tiện dụng

Đo hàm lượng IgM đặc hiệu với M pneumoniae trong giai đoạn cấp là phương pháp có nhiều ưu thế vì có thể xác định được M pneumoniae nhanh

để có thể sử dụng kháng sinh ngay trong phác đồ điều trị IgM xác định bằngphương pháp miễn dịch gắn men trong lần lấy huyết thanh vào khoảng ngàythứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh rất có ý nghĩa để chẩn đoán Xét nghiệm đượccoi là dương tính khi: kháng thể đơn dòng lớn hơn 1:32 và hiệu giá kháng thể

tăng gấp 4 lần Khi hàm lượng IgM đặc hiệu với M.pneumoniae trong huyết

thanh cao (>1:40) có thể cân nhắc việc sử dụng kháng sinh đặc hiệu trong

điều trị M.pneumoniae [34]

Ngoài ra chẩn đoán nhiễm M pneumoniae còn có thể sử dụng hiệu giá

kháng thể IgG tăng > 4 lần trong giai đoạn hồi phục (2 lần lấy huyết thanhvào tuần thứ nhất và tuần thứ 3-4 của bệnh) [34] Tỷ lệ dương tính từ 50% -70% sau 7 – 10 ngày bệnh nhân nhiễm bệnh

Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

không thể có khả năng đáp ứng miễn dịch và đôi khi không đáp ứng IgM ở

người lớn cho thấy những hạn chế của việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh

học để chẩn đoán nhiễm M pneumoniae [13].

Do đó, phương pháp tốt nhất là kết hợp được cả xét nghiệm PCR và xétnghiệm huyết thanh xác định IgG và IgM để chẩn đoán chính xác nhiễm

khuẩn M pneumoniae.

Kenny và cộng sự đã báo cáo trong số những bệnh nhân nuôi cấy dương

tính với M pneumoniae X-quang chứng minh viêm phổi, thì 53% cho thấy

nồng độ kháng thể tăng 4 lần và 36% cho thấy tăng 32 lần Với cả IgM vàIgG cao là tiêu chí đưa ra độ nhạy của xét nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là88%[35]

Các nhà nghiên cứu đã tạo ra rất nhiều xét nghiệm dựa trên cơ sở cơ thể

sản xuất ra kháng thể để chống lại các kháng nguyên của M pneumoniae, mỗi

phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng

Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phản ứng chỉ đạt 64% do có thể dương tínhgiả trong các phản ứng viêm, chẳng hạn như hội chứng thần kinh, viêm màngnão do vi khuẩn và viêm tụy cấp [35] Mặc dù hạn chế này nhưng các xétnghiệm cố định bổ thể vẫn được sử dụng rộng rãi do phương pháp thực hiệntương đối dễ dàng, có thể áp dụng được ở nhiều phòng xét nghiệm kể cả ở cácbệnh viện tuyến cơ sở

Ngoài ra, phản ứng ELISA cũng là phản ứng được ứng dụng nhiều trongcác nghiên cứu Xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao hơn so với xét nghiệm cốđịnh bổ thể do đo được nồng độ IgG và IgM đặc hiệu với protein P1adhesin

của M pneumoniae Tuy nhiên xét nghiệm này có độ đặc hiệu thấp hơn so với

xét nghiệm PCR [36]

1.3.4 Chẩn đoán: dựa vào[39][24]

Dịch tễ:

- Thường gặp ở lứa tuổi trẻ lớn 5 – 14 tuổi

- Mùa: cuối mùa hè

Lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng rầm rộ, thực thể nghèo nàn

- Ho liên tục, dai dẳng Ho khan sau đó ho có đờm

- Thở nhanh (theo lứa tuổi)

- Phổi: có thể không nghe thấy ran ở trẻ lớn Hay ran ẩm, ran phế quản ởtrẻ nhỏ hoặc khi đến muộn

Cận lâm sàng:

- Xquang phổi: viêm phổi kẽ, viêm phổi tập trung, tràn dịch màng phổi

- Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, CRP tăng

- Các kỹ thuật xác định M pneumoniae

 Phân lập được M.pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét

nghiệm quyết định chẩn đoán

 Theo Matti E Waris và cộng sự cho rằng xét nghiệm huyết thanh

học IgM rất có giá trị trong chẩn đoán M pneumoniae cho trẻ em ở

mọi lứa tuổi

 Phản ứng chuỗi polymeraza - PCR: độ nhạy và độ đặc hiệu cao

 Ngưng kết tố lạnh: dương tính khi hiệu giá ≥ 1:64

 Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M pneumoniae.

1.3.5 Điều trị

Viêm phổi do M pneumoniae thường bị bỏ sót vì trên lâm sàng rất khó

phân biệt được với viêm phổi do các nguyên nhân khác Do vậy, đa số các

trường hợp viêm phổi do M pneumoniae cũng được chẩn đoán và điều trị

bằng các kháng sinh không thích hợp

M pneumoniae là vi khuẩn không có vách tế bào nên chúng không chịu

tác động của nhóm betalactam Chúng chịu tác dụng của một số thuốc khángsinh khác như nhóm Macrolid, nhóm Phenicol, nhóm Cyclin và nhómQuinolon mới Tuy nhiên do tính an toàn của các nhóm thuốc với trẻ emkhông cao nên Macrolid là nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên cho các trường

hợp viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ em.[40]

Kháng sinh đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng, rút ngắnthời gian bị bệnh và làm giảm mức độ lây nhiễm ở bệnh nhân Tuy nhiên, kếtquả nuôi cấy của vi khuẩn này có thể vẫn dương tính sau nhiều tháng dù đãđiều trị bằng kháng sinh thích hợp Có nhiều giả thiết để giải thích cho hiện

tượng này Một số tác giả cho rằng M pneumoniae kí sinh trong tế bào nên

rất khó bị tiêu diệt tận gốc Nhiều nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ kháng khángsinh nhóm Macrolid của vi khuẩn ngày càng tăng cao với những bằng chứng

rõ rệt về thay đổi kiểu gen có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh.Đối với Erythromycin-loại kháng sinh được dùng rất phổ biến ở châu Âu đểchống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ này có thể lên tới 17% [41][42][43] Như vậy, cũng như các vi khuẩn điển hình khác, sự đề kháng kháng

sinh của M pneumoniae cũng trở thành thách thức với các nhà Y học, đặc

biệt là các bác sĩ Nhi khoa

Mặc dù vậy việc điều trị viêm phổi do M pneumoniae vẫn dựa trên các

nguyên tắc điều trị viêm phổi chung: chống suy hô hấp, kháng sinh, điều trị

hỗ trợ, điều trị biến chứng (nếu có)

Chống suy hô hấp:

 Bệnh nhân nằm ở nơi thoáng mát, tránh gió lùa

 Để bệnh nhân ở tư thế thông thoáng đường thở

 Thở oxy khi khó thở, tím tái, SPO2< 94%

Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: Đặt nội khí quản, bóp bóng, thông khínhân tạo

Kháng sinh:

Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng còn gây nhiều tranh cãi Nhiềunghiên cứu đã chỉ ra nên dùng kháng sinh dự phòng cho những nhóm cóyếu tố nguy cơ cao

Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid, nhóm này dễ sử dụng

và ít gây tác dụng phụ cho trẻ [44]

o Erythromycine 15 - 25mg/kg mỗi 6 giờ, uống khi đói

o Clazithromycine 7,5 - 15mg/kg mỗi 12 giờ, uống khi đói

o Azithromycine ngày đầu 15mg/kg/24h, sau đó 7,5mg/kg/24h, uống

1 lần khi đói Dùng trong 3 – 5 ngày

Quinolon là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao với vi khuẩn gâyviêm phổi không điển hình, nhưng vẫn không được khuyến cáo cho trẻ nhỏ.Levofloxacin 5 – 10 mg/kg mỗi 12 – 24 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậmtrong 1 giờ.

Tetracycline chỉ có thể được sử dụng ở trẻ em lớn tuổi (> 8 tuổi) vì ảnhhưởng của nó trên răng

Doxycicline 100mg/kg/24h, chia 2 lần

Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (Azithromycine 3 – 5 ngày)

Hiện tại tính kháng kháng sinh Erythromycine của M pneumoniae sinh

ra do đột biến điểm xảy ra ở vùng V của 23S rARN như A2063G và A2064G.Đối với Erythromycine là kháng sinh được sử dụng rất phổ biến ở Châu Âu

để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ kháng là 17% năm 2012

Có thể dùng dạng uống cho viêm phổi không nặng Nên dùng dạngkháng sinh tiêm cho viêm phổi nặng, có suy thở

 Điều trị hỗ trợ:

 Hạ sốt khi nhiệt độ  38.5C,dùng paracetmon 10 – 15mg/kg/lần

Có thể dùng nhắc lại sau 4 – 6 giờ

 Chăm sóc dinh dưỡng: đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng, dịch theolứa tuổi, chú ý chăm sóc phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnhviện

1.3.6 Chăm sóc và phòng bệnh

- Khi trẻ sốt nhẹ, cho trẻ mặc quần áo mỏng, thoáng, uống nhiều nước

- Tránh tiếp xúc với khói, bụi, thuốc lá, không khí lạnh vì sẽ kích thích trẻ ho

- Đối với trẻ bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, cần tăng số lần bú và kéo dàithời gian mỗi lần bú, vì khi bệnh cơ thể trẻ sẽ rất yếu, làm khả năng mút vúkém đi Nếu trẻ bú không đủ, có thể vắt sữa và cho trẻ uống bằng muỗng

- Đối với trẻ lớn, cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng, mềm, dễ tiêuhóa, chia nhỏ lượng thức ăn của mỗi bữa và tăng số lần ăn Cho trẻ uốngnhiều nước.

- Sau khi trẻ khỏi bệnh, tăng lượng và số lần ăn để giúp trẻ phục hồi dinhdưỡng Nếu điều trị không đúng, bệnh có thể diễn tiến nặng gây suy hô hấp,

tử vong (khoảng 1,4%) hoặc làm giảm chức năng hô hấp sau này Tuy nhiên,nếu điều trị đúng thì đa số các trường hợp bệnh sẽ khỏi hoàn toàn Điều trịbệnh, ngoài mục đích tiêu diệt vi khuẩn để giảm bớt triệu chứng, còn nhằmrút ngắn thời gian có triệu chứng để hạn chế lây lan

- Thuốc chủng ngừa M pneumoniae đã được nghiên cứu từ năm 1965,

tuy nhiên hiệu quả thấp và tỉ lệ tái nhiễm rất cao, do vậy cách ly trẻ bệnh vẫn

là biện pháp phòng ngừa chính để giảm lây lan

- Cần thiết nghĩ đến M pneumoniae trong các trường hợp ho kéo dài,

không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh nhóm beta lactam

1.4 Những nghiên cứu gần đây về viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ em

Sau khi vi khuẩn M pneumoniae được Channock nuôi cấy thành công

vào năm 1963, rất nhiều nghiên cứu về cấu tạo, cơ chế gây bệnh, và các

phương pháp chẩn đoán M pneumoniae đã ra đời

Ban đầu, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

những trường hợp viêm phổi do M Pneumoniae dựa trên phương pháp nuôi

cấy vi khuẩn Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế là mất thời gian từ 2 tới

4 tuần để vi khuẩn mọc nên không được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng Các nghiên cứu ban đầu chủ yếu được thực hiện ở trường hợp bệnh hokéo dài ở người lớn Sau đó, tới năm 1978, David Steven đã nghiên cứu trên

45 trẻ viêm phổi do M pneumoniae, giúp giải thích rất nhiều trường hợp

“viêm phổi do căn nguyên bí ẩn” ở trẻ em [45]

Sau đó, nhờ sự phát triển của kĩ thuật ELISA với khả năng phát hiện ra

vi khuẩn một cách nhanh chóng, các nghiên cứu đã không ngừng tiến bộ

Nhờ vậy, một số lượng bệnh nhân M pneumoniae đã được phát hiện và điều

trị Các tác giả Gudrun Svanborg, Eun BM, Lind K đã có những công trìnhtheo dõi, tổng kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìntổng quát về đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trongnhững thập niên cuối của thế kỉ XX [46][47][48] Tuy nhiên, phương phápnày có độ đặc hiệu thấp nên giá trị của các kết quả thu được còn hạn chế

Vì vậy, ngay sau khi ra đời, xét nghiệm PCR M pneumoniae đã thu hút

mạnh mẽ sự quan tâm của nhiều nhà khoa học Khi so sánh với phương pháphuyết thanh học chẩn đoán, Dorigo Zetsma, Bii C C, Souliou E đã thấy rằngmặc dù độ nhạy của PCR thấp hơn (75-85%) nhưng độ đặc hiệu lại lên tới 98-100% nên phản ứng này đã trở thành công cụ đáng tin cậy cho các nghiên cứu[9][32][49]

Nhiều tác giả khác đã đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũng như

cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do M pneumoniae Tuy nhiên, đa số các nghiên

cứu tập trung ở trẻ trên 5 tuổi [25][30][50] Gần đây, Leticia Alves Vervloet vàYou Sook cũng đã nghiên cứu ở trẻ từ 3 tháng tới 1 tuổi, mở ra một cái nhìn mới

toàn diện hơn về viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ nhỏ [51][52].

Ở Việt Nam, tác giả Huỳnh Mạnh Đào, Lê Đình Nhân và Trần NguyễnNhư Uyên cũng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ

viêm phổi do M pneumoniae Tuy nhiên, cả ba tác giả trên đều nghiên cứu ở

trẻ trên 5 tuổi được chẩn đoán bằng phương pháp miễn dịch học

Nghiên cứu của Trần Nguyễn Như Uyên (2002), thì tỷ lệ viêm phổi do

M pneumoniae là 34% ở trẻ từ 5- 15 tuổi [53].

Nghiên cứu của Lê Đình Nhân và cộng sự, (2005) về tình hình viêm phổi

do M pneumoniae ở trẻ 4 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao (31,4%) và không có

sự khác biệt giữa nam và nữ [3]

Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Lan Hương và cộng sự (2007) về

tình hình nhiễm khuẩn M pneumoniae ở trẻ em bị viêm đường hô hấp dưới

tại Bệnh viện Nhi Trung ương: tỷ lệ dương tính với M pneumoniae bằng

phương pháp PCR là 18,6%, bằng xét nghiệm huyết thanh là 25,4% Nghiên

cứu này cho thấy rằng ở những bệnh nhân dương tính với M pneumoniae

thường có các triệu chứng như sốt >380 C (100% các trường hợp), ho khan(86,5%), nhịp thở nhanh (94%), viêm thanh quản và điều trị bằng kháng sinh

nhóm β lactamin không có hiệu quả đối với nhiễm M pneumoniae được sử

dụng ở 37 bệnh nhi (71%), và thuốc nhóm maccrolide là thuốc như là một

liệu pháp lựa chọn tốt nhất để điều trị M pneumoniae[54]

Gần đây nhất là nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh về đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ trên 1 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ nhiễm M pneumoniae là 14,3% Bệnh có

thể gặp ở mọi lứa tuổi từ 1-15 tuổi, tỷ lệ cao nhất là nhóm 5-10 tuổi chiếm tỷ

lệ 29,3% [55]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm các bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi do

M pneumoniae vào điều trị tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 7/2017

3 Nghe phổi: ran ẩm to nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy

4 X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai phổi, tậptrung vùng rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùyhoặc một phân thùy phổi

 Tiêu chuẩn viêm phổi do Mycoplasma:

1 Có tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và

2 IgM và/hoặc PCR M.pneumoniae trong dịch tỵ hầu dương tính.

- Gia đình và bản thân trẻ đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu

- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh khác theo như bệnh gan, thận, bệnh máu

và các dị tật bẩm sinh nặng

- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịch trướckhi vào viện

BN từ 2 tháng – 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi

Dương tính

Đưa vào nhóm nghiên cứu

IgM và/hoặc PCR M pneumoniae

Âm tính

Loại khỏi nhóm nghiên cứu

Nhận xét kết quả điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu (nhóm Macrolid, Quinolon)

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ

hoc, lâm sàng, cận lâm sàng

2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp

2.3 Nội dung nghiên cứu

 Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nội thành và ngoại thành

 Mùa: các tháng bị bệnh trong năm

2.3.2 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng:

 Lý do vào viện

 Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở

 Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch

 Các dấu hiệu khác có thể gặp trong viêm phổi do M pneumoniae để có

thêm những gợi ý lâm sàng hữu ích giúp chẩn đoán những trường hợp

viêm phổi do M pneumoniae như:

nhịp tim trên lâm sàng, suy tim cấp do viêm cơ tim)

 Công thức máu, X-quang tim phổi: vào ngày đầu tiênvào viện và sau vào viện 3 – 5 ngày hoặc lâu hơn tùy tình trạngbệnh

 Protein C phản ứng (CRP): làm cùng thời điểm với xétnghiệm công thức máu, chức năng gan thận,

 IgM hoặc PCR M pneumoniae trong dịch tỵ hầu.

 Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn đồng nhiễm, xét nghiệm

tìm virus cúm A, cúm B,

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ

- Tuổi: Nghiên cứu sự liên quan giữa các nhóm tuổi và các đặc điểm bệnh

lý của các đối tượng nghiên cứu.Tuổi của trẻ được tính theo tháng [57]:

 Trẻ 2 tháng đến 2 tuổi: từ tròn 2 tháng đến 1 tuổi 11 tháng 29 ngày

 Trẻ 2 đến 5 tuổi: từ tròn 2 tuổi đến 4 tuổi 11 tháng 29 ngày

 Trẻ 5 đến 15 tuổi: từ tròn 5 tuổi đến 14 tuổi 11 tháng 29 ngày

bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

thôn) và các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

mắc bệnh và các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng

xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục, vàng, xanh

nhiệt độ ở nách [58]

 Bình thường: 365 – 375 C