BỘ Y TẾ QUÁCH XUÂN QUYẾT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA GAN NHIỄM MỠ DO RƯỢU VÀ KHÔNG DO RƯỢU LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI QUÁCH XUÂN QUYẾT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA GAN NHIỄM MỠ DO RƯỢU VÀ KHÔNG DO RƯỢU Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62.72.20.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Ban Chủ nhiệm Khoa Nội tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai - Các thầy cô, bác sĩ, điều dưỡng viên Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học y Hà Nội - Khoa Nội Tổng Hợp-Bệnh viện Đa Khoa Hà Đông Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Ngọc Ánh hết lòng giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Các Phó giáo sư Hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ yêu người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, năm 2018 Quách Xuân Quyết LỜI CAM ĐOAN Tôi Quách Xuân Quyết, học viên Chuyên khoa khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Nội tiêu hóa, xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Trần Ngọc Ánh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, 10 năm 2018 Người viết cam đoan Quách Xuân Quyết CHỮ VIẾT TẮT AHA : American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Mỹ) ALT : Aminotransferase AST : Alanin Aminotransferase Auc : Diện tích đường cong (AuRoc) BC : Bạch cầu BMI : Body Mass Index (Chỉ số trọng lượng thể) BN : Bệnh nhân CM CT : Chylomicron : Cholesteron toàn phần DF : Maddrey ĐTĐ : đái tháo đường FFA : Free fatty acids FLI : Fatty liver index G : Gram GGT : Gamma glutamyl tranferase GKNM GNM GNMDR GNMKDR HA : gan không nhiễm mỡ : gan nhiễm mỡ : gan nhiễm mỡ rượu : gan nhiễm mỡ không rượu : Huyết áp Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu HCT : Hematocrid IDF LDL : International Diabetes Federation (Hiệp hội ĐTĐ giới) : Lipoprotein tỷ trọng thấp Lille : LilleModel MCV : Thể tích trung bình hờng cầu MELD : Model for End stage Liver Disease MTP : Triglyceride transfer protein NAFLD- FLS : Non- alcoholic fatty liver disease- fatty liver score PPARγ : Peroxisome proliferator-activated receptor gamma PT : Tỷ lệ Prothrombin SREBP-1c : Sterol regulatory element binding protein TC : Tiểu cầu TG VB VLDL WHO : Triglyceride : Vòng bụng : Very low density lipoprotein : World Health Organistion (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Gan nhiễm mỡ bệnh phổ biến có xu hướng ngày tăng giới Việt Nam [1] Gan nhiễm mỡ định nghĩa tượng tích tụ mỡ >5% tế bào gan Bệnh lý gan gặp nhiều bệnh : bệnh lý gan, đặc biệt gan rượu, bệnh chuyển hóa dùng thuốc, rối loạn dinh dưỡng Theo ước tính Tổ chức Y tế giới, bệnh gan nhiễm mỡ với tỷ lệ khoảng 2,8 – 24% dân số : Tại Hoa Kỳ gan nhiễm mỡ chiếm khoảng 30% dân số, châu Âu tỷ lệ ước tính khoảng 16% đến 47%, Nhật Bản khoảng 10% dân số, Trung Quốc khoảng 24,% dự kiến trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh gan mãn tính gan vào năm 2020 [2] Bệnh gan nhiễm mỡ trở thành vấn đề sức khỏe đáng báo động, bệnh không gặp người trưởng thành, người mắc số bệnh mạn tính mà xuất đối tượng trẻ em Theo điều tra dịch tễ học Việt Nam, ước tính người có người bị gan nhiễm mỡ Gan nhiễm mỡ gặp bệnh chuyển hóa Tỷ lệ gan nhiễm mỡ 80-90% người béo phì, 30-50% bệnh nhân tiểu đường tới 90% bệnh nhân bị tăng lipid máu, tình trạng kháng insulin, người dân có chế độ dinh dưỡng mức, dùng số thuốc Gan nhiễm mỡ nguyên nhân gây tăng men gan, từ gan nhiễm mỡ dẫn đến viêm gan nhiễm mỡ khơng rượu có khơng phát triển xơ hóa, xơ gan , chí ung thư gan, tăng nguy tử vong Gan nhiễm mỡ rượu tình trạng mỡ tích tụ tế bào gan rượu gây làm suy giảm chức gan Rượu gây độc trực tiếp cho gan, uống vào chuyển hóa gan thành hạt mỡ choán chỗ tế bào gan bình thường gọi gan nhiễm mỡ Ngày tỷ lệ gan nhiễm mỡ rượu ngày tăng tình trạng lạm dụng rượu bia ngày nhiều trẻ hóa Mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ Tuy nhiên phương pháp sử dụng thường quy thực hành lâm sàng nghiên cứu, thủ thuật xâm lấn với mức độ tai biến đáng kể xuất huyết, nhiễm trùng, rò mật, gây tử vong với tỷ lệ 0,3% [3] Các nghiên cứu cho thấy, phương pháp khơng xâm lấn để chẩn đốn gan nhiễm mỡ ngày áp dụng rộng rãi siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, để thay chẩn đoán gan nhiễm mỡ chứng minh có độ tin cậy cao Bệnh gan nhiễm mỡ thường có biểu lặng lẽ, khó nhận biết thăm khám bên ngồi hay tình cờ phát sau khám sức khỏe Đôi người bệnh có biểu khơng đặc trưng yếu mệt, sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng, buồn nôn, vàng da[4] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu gan nhiễm mỡ với tuần lễ hang năm nước phát triển hậu nặng nề với sức khỏe cộng đờng Tại Việt Nam có cơng trình nghiên cứu cơng bố vần đề nhiên số lượng BN chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài: ’’Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gan nhiễm mỡ rượu không rượu’’ với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gan nhiễm mỡ không rượu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gan nhiễm mỡ rượu đơn độc xác định xác mức độ nặng bệnh theo dõi đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ GNMKDR có hội chứng chuyển hóa chiếm tỷ lệ 18%, khơng có hội chứng chuyển hóa 82% so sánh với kết nghiên cứu Lê Thị Thu Trang [46] gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa 70,9%, tỷ lệ chúng tơi thấp hai nhóm có hội chứng chuyển hóa So với kết Lê Viết Tín [49] gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa 71,4%, kết chúng tơi có tỷ lệ thấp hơn, khác biệt bệnh nhân chúng tơi đa phần bệnh nhân khám sức khỏe Các tác giả khác nghiên cứu gan nhiễm mỡ quẩn thể định, BN nằm điều trị nội trú, hay BN béo phì đái tháo đường nên hội chứng chuyển hóa cao kết chúng tơi Kết chúng tơi hai nhóm có hội chứng chuyển hóa khơng có khác biệt NAFLD có mối liên quan rõ rệt với béo phì, đái tháo đường typ rối loạn lipid máu Nghiên cứu phân tích gộp thấy rối loạn chuyển hóa liên quan đến NAFLD bao gờm: béo phì (51,34%), đái tháo đường typ (22,51%), rối loạn lipid máu (69,16%), tăng huyết áp (39,34%) hội chứng chuyển hóa (42,54%) [12] Trong nhóm bệnh nhân NASH, rối loạn chuyển hóa liên quan gặp với tỷ lệ cao hơn: >80% bệnh nhân NASH thừa cân béo phì, 72% có rối loạn lypid máu, 44% chẩn đoán đái tháo đường typ [12] Ngược lại người béo phì (BMI > 30) tỷ lệ NAFLD tăng gấp 4,6 lần Béo bụng yếu tố nguy quan trọng cho NAFLD, BMI bình thường Tại Mỹ, béo phì gặp 22,5% người ≥ 20 tuổi, 2/3 số có gan nhiễm mỡ, đặc biệt 90% bệnh nhân béo phì nặng ( trọng lượng thể > 200% cân nặng lý tưởng) có gan nhiễm mỡ NASH ảnh hưởng khoảng 3% dân số gầy (có trọng lượng < 110% cân nặng lý tưởng); 19% người béo phì khoảng 50% bệnh nhân béo phì nặng [15] Đái tháo đường typ làm tăng nguy mức độ nặng NAFLD, BMI Đái tháo đường Mỹ chiếm khoảng 7,8% dân số người lớn, có 50% có NAFLD [15] Tỷ lệ bệnh nhân NAFLD có đái tháo đường typ 10 đến 75% Sự phối hợp đái tháo đường béo phì làm cộng dờn nguy cơ; số bệnh nhân béo phì nặng có đái tháo đường, 100% có tối thiểu gan nhiễm mỡ nhẹ, 50% có NASH 19% xơ gan Khoảng 50% bệnh nhân tăng mỡ máu có kèm NAFLD, tăng triglycerid máu làm tăng nguy NAFLD tăng cholesterol máu [15] Thực tế ngày người ta coi NAFLD biểu gan hội chứng chuyển hóa ( hội chứng gặp 30-70% bệnh nhân gan nhiễm mỡ) Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có nguy xuất NAFLD gấp đến 11 lần, tỷ lệ bệnh nhân NAFLD có hội chứng chuyển hóa tùe 18-67% thùy thuộc vào cân nặng Bệnh nhân NAFLD có kèm hội chứng chuyển hóa, nguy NASH tăng gấp lần Không phổ biến nước phương tây, NAFLD bắt đầu tăng nước Châu Á Theo nghiên cứu lớn Trung Quốc, Nhật Bản Hàn Quốc, tỷ lệ NAFLD chiếm khoảng 12 đến 24% nhóm dân cư riêng, tùy thuộc tuổi, giới, dân tộc nơi cư trú (thành thị nhiều nơng thơn) Có nghiên cứu dọc Nhật Bản Trung Quốc cho thấy tỷ lệ NAFLD tăng lên [15] Ở Nhật Bản, sau 12 năm, tỷ lệ NAFLD tăng lên gấp đôi, từ 13% năm 1988-1989 lên gần 30% năm 2004 Xu hướng tương tự ghi nhận Trung Quốc số vùng khác Đông Nam Á, đặc biệt thị Cùng với béo phì, đái tháo đường typ 2, NAFLD trở thành vấn đề quan trọng y tế khu vực Châu Á – Thái Bình Dương Kết nghiên cứu chúng tơi gan nhiễm mỡ khơng rượu 100% BN có số FIB4