1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ƠN QUANG PHĨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ƠN QUANG PHĨNG ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Bình Giang PGS.TS Nguyễn Đức Tiến CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận (Glandula suprarenalis), danh từ giải phẫu quốc tế tên thứ “Glandula adrenalis” tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc, không liên quan đến hệ tiết niệu phương diện sinh lý, liên quan chặt chẽ với thận phương diện giải phẫu gần với mạch máu lớn, có vai trò quan trọng hoạt động sống thể Tuyến thượng thận (TTT) chế tiết hormon, tham gia trình chuyển hố đường điện giải Đặc biệt tiết Catécholamine có tác dụng điều hồ HA động mạch U TTT nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý nội tiết tố Bệnh lý u TTT đặt vấn đề khác tùy thuộc vào chất khối u vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính mà biểu lâm sàng triệu chứng hội chứng khác Đại đa số u TTT điều trị phẫu thuật kết hợp điều trị nội khoa Năm 1926, S Roux C Mayo người thực thành công phẫu thuật u TTT, mở khả điều trị bệnh lý u TTT Ngày với phát triển khoa học kỹ thuật phương tiện mổ sẻ gây mê hồi sức, phẫu thuật điều trị u thượng thận ngày thực rộng rãi mang lại kết tốt Tại Việt Nam phẫu thuật Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ Nguyễn Bửu Triều thực từ đầu năm 1970 [1], [2], [3], [4] Năm 1992 Gagner [5] người thực thành công phẫu thuật cắt bỏ u thượng thận qua nội soi mở trang lịch sử điều trị u TTT từ phương pháp áp dụng có hiệu lan rộng số trung tâm phẫu thuật nội soi giới Ở Việt Nam: Phẫu thuật nội soi ổ bụng áp dụng từ sớm Bắt đầu mổ ổ bụng nội soi trung tâm lớn Thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội vào năm 1992 – 1993 [6],[7],[8] Đến hầu hết bệnh viện Tỉnh, Thành nước áp dụng kỹ thuật mổ nội soi cách rộng rãi Việc sử dụng nội soi để cắt bỏ khối u tuyến thượng thận lành tính tăng lên nhanh chóng, sau có nhiều cơng trình trung tâm ngoại khoa lớn nước nghiên cứu kinh nghiệm phẫu thuật này [6],[9],[10],[11],[12],[13] Do tính chất xâm lấn nó, phẫu thuật coi ưu việt để cắt tuyến thượng thận Gần đây, phương pháp thay chí xâm lấn so với phẫu thuật nội soi thông thường phát triển, phẫu thuật mổ nội soi với lỗ vào ổ bụng (single port access SPA surgery, single incision laparoscopic surgery, laparo – endoscopic single site) SPA nỗ lực nhằm tăng cường lợi ích thẩm mỹ phẫu thuật xâm lấn giảm thiểu biến chứng liên quan với nhiều vết mổ Những tiến ban đầu SPA chứng minh kỹ thuật có tính khả thi với kỹ tiến dụng cụ tối ưu Năm 2010, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng SPA điều trị u TTT Tuy nhiên chưa có nghiên cứu quy mơ việc áp dụng SPA để điều trị u tuyến thượng thận lành tính Chính chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lỗ điều trị u tuyến thượng thận lành tính” nhằm mục đích: Ứng dụng kỹ thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính phẫu thuật nội soi lỗ Đánh giá kết kỹ thuật Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN Tuyến thượng thận Batholomus EUSTACHIUS mơ tả năm 1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực thận Đến năm 1805 Georges CUVIER phân biệt hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận Từ thuật ngữ vỏ, tuỷ thượng thận đời Emile HUSCHK sử dụng lần vào năm 1845 [14] 1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai phần, phần vỏ thượng thận phần tủy thượng thận, chúng có nguồn gốc phơi thai học khác Phần vỏ hình thành từ mơ trung bì phần tủy từ mơ ngoại bì thần kinh [15], [16, [17] Sự tồn tế bào ụ sinh dục nguồn gốc tuyến tiết hormon sinh dục vỏ thượng thận Điều giải thích xuất u gây nam tính nữ tính (hội chứng thượng thận – sinh dục) Ở giai đoạn phát triển phôi, trước hai bờ máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng, dọc theo đường lưng xuất đám mô thần kinh gọi mào hạch Hệ tế bào ưa crom khởi sinh từ nhóm mơ có nguồn gốc mào hạch Mào hạch nguồn gốc tế bào hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật cận hạch tủy thượng thận Ở giai đoạn sớm nhất, tế bào gốc hệ giao cảm gọi tế bào tiền giao cảm Một phận tiền tế bào giao cảm di cư khỏi hệ giao cảm hình thành hệ mang tính chất tuyến, hệ cận hạch Mơ cận hạch phân tán tập trung Cận hạch phân tán thoái triển dần tồn vị trí quan trọng: - Cận hạch thượng thận hay hạch cạnh động mạch chủ - Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl - Cận hạch hay tuyến Luschka - Cận hạch cảnh hay cuộn cảnh (trong trung thất) Cận hạch tập trung tạo nên phần tủy vỏ bao kín hồn tồn vào tháng thứ thời kỳ phơi thai [15] Vào lúc chào đời, tuyến thượng thận chứa đựng chủ yếu vỏ nguyên thủy thời kỳ phôi thai tủy thượng thận Ngay sau sinh, vỏ nguyên thủy bắt đầu thoái triển biến sau năm tuổi Đồng thời, vỏ thượng thận vĩnh viễn mỏng tiếp tục biệt hóa để hình thành ba vùng tuyến người lớn vùng cầu, vùng bó vùng lưới [15], [16], [17] 1.2 Mơ học Tuyến thượng thận bọc bao xơ, tuyến có phần: phần vỏ ngồi phần tủy trung tâm [18], [19], [20], [21], [22] 1.2.1 Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi tế bào xốp, xếp thành dải không xung quanh xoang Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành lớp xếp đồng tâm với từ ngồi vào trong: lớp cung, lớp bó lớp lưới [18], [22] Hình 1.1 Giải phẫu bệnh (Nguồn: http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate292.jpg) - Lớp cung: lớp mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm dây tế bào uốn cong vỏ xơ thành hình cung tạo đám giống nang tuyến ngoại tiết Chúng cách vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào Lớp cung sản xuất aldosterone, lớp nhạy cảm với angiotensine độ tập trung kali Đây nguồn gốc u tuyến vỏ thượng thận tăng sản thể nốt gây nên hội chứng Conn lâm sàng - Lớp bó: lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm tuyến ngoại vi tiếp giáp với dây tế bào lớp cung Lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) androgen - Lớp lưới: lớp mỏng nhất, chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm chuỗi tế bào xếp theo nhiều hướng khác thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch Lớp sản xuất hormone androgen lượng nhỏ estrogen Cả ba lớp vỏ thượng thận chịu điều tiết ACTH sản xuất từ tuyến yên 1.2.2 Tủy thượng thận Tuyến tủy thượng thận người lớn tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [23], [22] Phần lớn tủy thượng thận nằm phần đầu tuyến thượng thận Tỷ lệ vỏ:tủy thượng thận 5:1 phần đầu tuyến 14,7:1 phần thân tuyến Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [18] Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crơm dương tính nên gọi tế bào ưa crôm Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt tế bào vùng ranh giới sát với vùng vỏ, lớn hơn, nhân tăng sắc số lượng tế bào tăng theo tuổi [18], [16] Các tế bào tiết catecholamin adrenalin, noradrenalin dopamine Ngồi nhu mơ tuyến có sợi giao cảm trước hạch, sợi trục tiền nơron giao cảm tới tạo sinap với tế bào tuyến số nơron hạch [22] 1.2.3 Vỏ Vỏ tuyến thượng thận vỏ mỏng, cấu tạo sợi collagen sợi tạo keo Vỏ tuyến hòa chung vào bao chung thượng thận thận hay thượng thận gan Vỏ tuyến bao quanh lớp mỡ chứa động mạch, tĩnh mạch, thần kinh hạch giao cảm [18], [16] 2.1 Hình thể ngồi, vị trí liên quan Hình 2.1: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận (Nguồn Atlas giải phẫu học Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền, NXB Y học; 1955, tr 341) 10 Tuyến thượng thận giống hình tháp hay hình chữ V ngược Gồm tuyến nằm bên phải trái Trọng lượng trung bình người trưởng thành 5g thay đổi từ 4g đến 12g Nam thường nặng khoảng 30% so với nữ Chiều dài 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 3-8 mm Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt khơng đều, có gờ bao phủ đường rãnh, mặt trước vạch rãnh sâu gọi rốn tuyến nơi thoát tĩnh mạch thượng thận (TMTTC) Tuyến nằm sâu khoang sau phúc mạc sát cực thận hai bên đốt sống ngực 12 thắt lưng Vị trí tuyến xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận mạch máu lớn, có khác liên quan TTT phải trái [24],[25] Do vị trí giải phẫu mà đường vào tiếp cận tuyến thực hai đường: phúc mạc phúc mạc Mốc để tìm TTT cực thận * Liên quan phía trước Hình 2.2 Thiết đồ cắt ngang ổ bụng T12 (Nguồn: Atlas of human anatomy Frank Netter - Basic Science) 86 Các biện pháp cầm máu mổ Cầm máu khâu quan trọng suốt mổ, ảnh hưởng nhiều đến kết phẫu thuật độ an toàn cho bệnh nhân Kết cầm máu phụ thuộc chất khối u, vị trí u so với mạch máu lớn, kỹ thuật đặc biệt phương tiện cầm máu - Dao điện đơn cực thông thường: tạo nguồn lượng làm đơng vón protein, cầm máu tốt cho mạch máu nhỏ Ưu điểm dễ thực hiện, xác, giá thành phù hợp Nhược điểm làm tổn thương chỗ nhiệt độ cao, dễ gây thương tổn tạng lận cận ngồi tầm kiểm sốt [177], tạo nhiều khói tổ chức ẩm, khơng có tác dụng môi trường nước Nghiên cứu Brunt [43] 527 bệnh nhân, biến chứng dao điện 1,5% - Dao điện lưỡng cực: sử dụng nguồn lượng tần số cao làm đơng vón tổ chức đặt hai cực đối trực tiếp Các nghiên cứu cho thấy hiệu sử dụng so với dao siêu âm không khác nhiều, giá rẻ hẳn [62] Tuy nhiên khơng có tác dụng với mạch máu lớn tạo khói Một nhược điểm khơng cho phẫu thuật viên nhận biết rõ kết phẫu tích mơ, tạng hiệu bóc tách tổ chức hạn chế - Dao siêu âm: sử dụng sóng lượng siêu âm (khoảng 55.000Hz), chế cầm máu sóng siêu âm làm biến đổi protêin lòng mạch tạo thành nút gây tắc lòng mạch máu, cho phép cầm máu mạch máu có kích thước < 3mm Ưu điểm: hai q trình đốt cắt thực đồng thời, khơng gây tổn thương chỗ Khơng sinh khói, hoạt động môi trường dịch, nước Đặc biệt lượng sinh khơng truyền qua thể an tồn thực phẫu tích [62] Tuy nhiên không nên sử dụng dao siêu âm cầm máu tĩnh mạch thượng thận nguy chảy máu cao Valeri thông báo trường hợp chảy máu sau mổ có dùng dao siêu âm 87 để cầm máu tĩnh mạch thượng thận [159] Trong nghiên cứu Nguyễn Đức Tiến [ 13] việc cầm máu chủ yếu dao đơn cực clip titanium Kết nhóm nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng dao điện 0%, chảy máu tuột clip phải chuyển mổ mở 1,1% Kết nghiên cứu thấy cầm máu phẫu tích cắt u tuyến thượng thận qua nội soi quan trọng, đòi hỏi xác, tập trung cao độ Nhóm nghiên cứu đồng ý với nhiều tác giả nên dùng clip để kẹp máu mạch lớn (TMTTC) Sử dụng dao cắt đốt điện, có điều kiện nên dùng dao siêu âm phẫu tích Phải tơn trọng vùng an tồn dụng cụ đốt điện 4.4.4.5 Cắt chọn lọc u tuyến thượng thận Phẫu thuật nội soi cắt chọn lọc u tuyến thượng thận thực cách an toàn hiệu quả, nhiều tác giả [43],[47],[92],[93],[118],[124][163] cho cắt chọn lọc u bên [97], cắt chọn lọc u hai bên [92] mổ, chí cắt chọn lọc u bên cắt toàn bên đối diện [124] Chỉ định tốt cho trường hợp bệnh nhân pheochromcytome có yếu tố gia đình nằm bệnh cảnh đa u nội tiết típ hai (Multiple Endocrine Neoplasia: MEN 2), trường hợp u tuyến thượng thận khơng có yếu tố gia đình, tranh cãi [163],[114] Với u bên định tốt cho u có kích thước nhỏ (