Cập nhật hướng dẫn 2016 Esc/Eas rối loạn Lipid máu Rối loạn lipid máu yếu tố nguy tim mạch thường gặp dân số chung nhiều đối tượng bệnh nhân khác ThS.BS TRẦN CÔNG DUY1 GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC2 Giảng Viên Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP Hồ Chí Minh Rối loạn lipid máu, chủ yếu nồng độ cholesterol cao, góp phần gây khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm giới [1] Vào cuối tháng năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) công bố hướng dẫn rối loạn lipid máu [2] Bài báo cập nhật khuyến cáo với mức độ khuyến cáo (MĐKC) mức độ chứng (MĐCC) hướng dẫn ESC/EAS 2016 để giúp bác sĩ có hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh nhân thích hợp thực hành lâm sàng hàng ngày ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN Tầm sốt rối loạn lipid máu (RLLM) ln ln định đối tượng có biểu lâm sàng bệnh tim mạch, tình trạng lâm sàng liên quan với tăng nguy bệnh tim mạch cần tầm soát yếu tố nguy Các tình trạng viêm mạn tự miễn viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống vảy nến có liên quan tăng nguy tim mạch rối loạn lipid máu Hơn nữa, phụ nữ, đái tháo đường tăng huyết áp thai kỳ điểm nguy cơ, nam rối loạn cương dương Bệnh nhân bệnh thận mạn tăng nguy biến cố tim mạch nên tầm soát RLLM Các biểu lâm sàng RLLM di truyền u vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên tầm sốt dấu hiệu điểm rối loạn lipoprotein nặng, tăng cholesterol máu gia đình, rối loạn đơn gen thường gặp liên quan với bệnh tim mạch sớm Điều trị kháng siêu vi liên quan với tăng xơ vữa động mạch Tầm soát RLLM nên định bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên tăng độ dày lớp nội trung mạc xơ vữa động mạch cảnh Tầm soát RLLM nên thực tất người trưởng thành nam ≥ 40 tuổi nữ ≥ 50 tuổi sau mãn kinh, có yếu tố nguy tim mạch Những thành viên gia đình bệnh nhân RLLM nặng bệnh tim mạch sớm định tầm sốt RLLM Các thơng số đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu cholesterol tồn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo cơng thức Friedewald trừ triglyceride tăng > 4,5 mmol/L > 400 mg/dL phương pháp xét nghiệm trực tiếp) non-HDL-C ApoB xem tương đương non-HDL-C Các trị số lipid huyết tương khác xem xét Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 tỉ số non-HDL-C:HDL-C (Bảng 1) Trước đây, mẫu máu để xét nghiệm lipid cần lấy lúc đói Tuy nhiên, mẫu máu lúc đói khơng đói có kết cholesterol tồn phần, LDL-C HDL-C tương tự Triglyceride bị ảnh hưởng thức ăn, dẫn đến tăng trung bình nồng độ huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ thuộc vào thành phần thời gian bữa ăn cuối Nồng độ lipid khơng nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự nồng độ lúc đói dùng để tầm soát đánh giá nguy chung Tuy nhiên, nguy bị đánh giá thấp bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu, bệnh nhân đái tháo đường có LDL-C thấp 0,6 mmol/L mẫu máu khơng nhịn đói [3] Hơn nữa, mẫu máu lúc đói khuyến cáo để xác định RLLM nặng theo dõi bệnh nhân tăng triglyceride Bảng Khuyến cáo phân tích lipid để xác định đặc điểm RLLM trước điều trị Khuyến cáo MĐKC MĐCC LDL-C phải sử dụng phân tích lipid I C Khuyến cáo phân tích HDL-C trước điều trị I C I C I C IIa C cao, tái phân loại nguy giới hạn có tiền sử gia đình bệnh tim IIa C Triglyceride cung cấp thêm thơng tin nguy định để chẩn đoán chọn lựa điều trị Non-HDL-C khuyến cáo tính, đặc biệt đối tượng tăng triglyceride Nếu sẵn có, apoB nên trị số thay cho non-HDL-C Lp (a) nên khuyến cáo trường hợp chọn lọc nguy mạch sớm Cholesterol toàn phần xem xét thường khơng đủ để xác định đặc điểm RLLM trước khởi trị IIb C Bảng Khuyến cáo phân tích lipid để xác định mục tiêu điều trị dự phòng bệnh tim mạch Khuyến cáo MĐKC MĐCC LDL-C khuyến cáo mục tiêu điều trị I A IIa A IIa B IIa B III A III B Cholesterol toàn phần xem xét mục tiêu điều trị thơng số khác khơng có sẵn Non-HDL-C xem xét mục tiêu điều trị phụ ApoB nên xem xét mục tiêu điều trị phụ có sẵn HDL-C khơng khuyến cáo mục tiêu điều trị Tỉ số apoB/apoA1 non-HDL-C/HDL-C không khuyến cáo mục tiêu điều trị MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Trong hướng dẫn điều trị RLLM EAS/ESC 2011 hướng dẫn giảm cholesterol để giảm nguy bệnh tim mạch xơ vữa ACC/AHA 2013, tầm quan trọng giảm LDL-C để dự phòng bệnh tim mạch nhấn mạnh Các tiếp cận đạt mục tiêu LDL-C hai hướng dẫn khác Ban biên soạn hướng dẫn RLLM EAS/ESC 2016 xem xét vấn đề Các chuyên gia Hoa Kỳ chọn nguồn chứng từ kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Mặc dù vậy, không đủ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ủng hộ khuyến cáo AHA/ACC sử dụng statin liều cao tất bệnh nhân nguy cao nồng độ LDL-C ban đầu Ban biên soạn EAS/ESC cảm thấy việc giới hạn hiểu biết dự phòng bệnh tim mạch từ kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng làm giảm việc phát tiềm dự phòng bệnh tim mạch Sự phù hợp kết luận từ nhiều tiếp cận khác (khoa học bản, quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, …) góp phần hiểu biết nguyên nhân bệnh tim mạch tiềm dự phòng Ban biên soạn nhận biết hạn chế số nguồn chứng chấp nhận thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không kiểm tra mục tiêu LDL-C khác cách hệ thống cảm thấy thích hợp để nhìn lại tồn chứng Thực ra, ban biên soạn chấp nhận việc chọn lựa mục tiêu LDL-C mở tranh luận chất liên tục mối quan hệ giảm LDL-C giảm nguy Sự xem xét đặc biệt kết từ tổng quan hệ thống khẳng định giảm nguy tim mạch với giảm LDL-C phụ thuộc liều; giảm LDL-C nhiều, giảm nguy tim mạch nhiều Lợi ích liên quan giảm LDL-C khơng đặc hiệu điều trị statin Khơng có nồng độ LDL-C xác định mà lợi ích ngừng gây hại Có biến thiên đáng kể cá thể đáp ứng LDL-C với chế độ ăn điều trị thuốc Việc giảm nguy tim mạch tồn thể nên cá thể hóa, điều đặc hiệu mục tiêu xác định Sử dụng mục tiêu hỗ trợ giao tiếp bệnh nhân – bác sĩ Tiếp cận theo mục tiêu tăng cường tuân thủ điều trị ý kiến đồng thuận chưa kiểm tra đầy đủ Vì lý mà EAS/ESC trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM mục tiêu điều trị xác định, điều chỉnh theo mức nguy tim mạch toàn thể Các chứng đề nghị giảm LDL-C vượt mục tiêu hướng dẫn EAS/ESC trước liên quan với biến cố tim mạch Do đó, việc giảm LDL-C thấp tốt hợp lý, bệnh nhân nguy tim mạch cao Các mục tiêu lipid phần chiến lược làm giảm nguy tim mạch toàn diện Phân loại mức nguy tim mạch toàn thể chiến lược can thiệp dựa vào nguy tim mạch toàn thể nồng độ LDL-C trình bày bảng bảng Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu nhắm vào giảm LDL-C Đối với bệnh nhân nguy tim mạch toàn thể cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) giảm 50% trị số ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L) Đối với bệnh nhân nguy tim mạch toàn thể cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) giảm 50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)] Ở người nguy tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < mmol/L (115 mg/dL) (Bảng 3) Khi mục tiêu phụ sử dụng, khuyến cáo là: · Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) < 3,4 mmol/L (130 mg/dL) đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B) · apoB < 80 mg/dL < 100 mg/dL đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B) Các mục tiêu phụ non-HDL-C apoB xác định cách suy luận khơng nghiên cứu rộng rãi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Các bác sĩ dùng apoB thực hành sử dụng nồng độ mục tiêu < 100 mg/dL < 80 mg/dL đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao Mục tiêu chuyên biệt non-HDL-C nên cao mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30 mg/dL) Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo mục tiêu phụ xem xét sau đạt mục tiêu LDL-C bệnh nhân nguy tim mạch cao thuận lợi lâm sàng cách tiếp cận mặt kết cục đề cập Cho đến tại, khơng có mục tiêu chun biệt HDL-C triglyceride xác định thử nghiệm lâm sàng, tăng HDL-C tiên đoán thoái triển xơ vữa động mạch HDL-C thấp có liên quan với tăng biến cố tử vong bệnh nhân bệnh mạch vành, chí LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) Tuy nhiên, thiếu chứng thử nghiệm lâm sàng hiệu can thiệp thông số để giảm thêm nguy tim mạch Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng xem xét điều trị tăng cường cho bệnh nhân có nguy tim mạch toàn thể cao cao Bảng Phân loại nguy tim mạch toàn thể Các đối tượng với tiêu chuẩn sau: Bệnh tim mạch xác định lâm sàng rõ ràng hình ảnh Bệnh tim mạch xác định bao gồm tiền sử nhồi máu tim, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) thủ thuật tái thông động Nguy cao mạch khác, đột quỵ thoáng thiếu máu não, bệnh động mạch ngoại biên Bệnh tim mạch xác định rõ ràng hình ảnh tình trạng thúc đẩy mạnh biến cố lâm sàng mảng xơ vữa có ý nghĩa chụp mạch vành siêu âm động mạch cảnh Đái tháo đường có tổn thương quan đích tiểu đạm có yếu tố nguy khác hút thuốc lá, tăng huyết áp rối loạn lipid máu Bệnh thận mạn mức độ nặng (độ lọc cầu thận mmol/L (>310 mg/dL) (như tăng cholesterol máu có tính gia đình) huyết áp ≥ 180/110 mmHg Nguy cao Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường (một số bệnh nhân trẻ đái tháo đường típ mức nguy thấp trung bình) Bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2) Điểm số SCORE ≥ 5% < 10% nguy 10 năm bệnh tim mạch gây tử vong Nguy Điểm số SCORE ≥ 1% < 5% nguy 10 năm trung bình bệnh tim mạch gây tử vong Nguy thấp Điểm số SCORE < 1% nguy 10 năm bệnh tim mạch gây tử vong Bảng Chiến lược can thiệp dựa vào nguy tim mạch toàn thể nồng độ LDL-C Nguy tim Nồng độ LDL-C mạch toàn < 70 70 đến 100 đến 155 đến < ≥ 190 thể (SCORE) mg/dL mmol/L (190 mg/dL), trẻ em > mmol/L (150 mg/dL)] Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng phân tích ADN Tầm sốt thành viên gia đình khuyến cáo chẩn đoán trường hợp bị tăng cholesterol máu gia đình Các bệnh nhân khuyến cáo điều trị statin liều mạnh, thường phối hợp với ezetimibe (MĐKC: I; MĐCC: C) Điều trị nên hướng đến mục tiêu đạt LDLC < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) có bệnh tim mạch Nếu đạt mục tiêu, giảm tối đa LDL-C nên xem xét cách sử dụng phối hợp thuốc thích hợp (MĐKC: IIa; MĐCC: C) Điều trị với kháng thể PCSK9 nên xem xét bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình với bệnh tim mạch yếu tố nguy khác làm họ có nguy cao bệnh mạch vành yếu tố nguy bệnh tim mạch khác, tiền sử gia đình, Lp(a) cao khơng dung nạp statin (MĐKC: IIa MĐCC: C) Ở trẻ em, xét nghiệm khuyến cáo từ tuổi sớm nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử Trẻ em mắc bệnh nên giáo dục thực chế độ ăn phù hợp điều trị statin từ 8-10 tuổi Mục tiêu điều trị nên LDL-C < 3,5 mmol/L (135 mg/dL) tuổi > 10 (MĐKC: IIa, MĐCC: C) 7.2 Trẻ em Chỉ trẻ em tăng cholesterol máu gia đình nên xem xét điều trị thuốc giảm lipid Trong trường hợp rối loạn lipid máu khác trẻ em, nên tập trung vào chế độ ăn điều trị rối loạn chuyển hóa Bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử nên điều trị thuốc giảm lipid sớm tốt, tương tự bệnh nhân tăng cholesterol máu ia đình dị hợp tử với LDL-C cao ≥ 400 mg/dL (≈ 10,3 mmol/L) Trong trường hợp trẻ em tăng cholesterol máu gia đình khác, điều trị statin nên trì hỗn đến khoảng 8-10 tuổi Tuy nhiên, độ tuổi xác khởi trị statin vấn đề đánh giá lâm sàng 7.3 Phụ nữ Trong số nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng điều trị giảm lipid lên dự phòng nguyên phát thứ phát bệnh mạch vành, số nghiên cứu có phụ nữ với số lượng nhỏ, kết thường không báo cáo riêng theo giới tính Tuy nhiên, phân tích gộp CTT gần cho thấy lợi ích tương đối tương tự nam nữ [8] Điều trị statin khuyến cáo dự phòng nguyên phát bệnh mạch vành phụ nữ nguy cao Statin khuyến cáo dự phòng thứ phát nữ với định mục tiêu nam Các thuốc giảm lipid không nên sử dụng dự định mang thai, thai kỳ thời gian cho bú; nhiên, thuốc gắn axit mật (khơng hấp thu) xem xét 7.4 Người cao tuổi Điều trị statin khuyến cáo người cao tuổi với bệnh tim mạch tương tự bệnh nhân trẻ (MĐKC: I, MĐCC: A) Vì người cao tuổi thường có bệnh đồng mắc thay đổi dược lực học, thuốc giảm lipid nên bắt đầu liều thấp sau chỉnh liều thận trọng để đạt mục tiêu nồng độ lipid tương tự đối tượng trẻ (MĐKC: IIa, MĐCC: C) Điều trị statin nên xem xét người cao tuổi bệnh tim mạch, đặc biệt có tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường rối loạn lipid máu (MĐKC: IIa, MĐCC: B) 7.5 Đái tháo đường hội chứng chuyển hóa Rối loạn lipid máu hội chứng chuyển hóa bao gồm bất thường lipid lipoprotein tăng triglyceride lúc đói sau ăn, apoB, LDL nhỏ đậm đặc, HDL-C apoA1 thấp Non-HDL-C apoB dấu ấn đại diện tốt lipoprotein giàu triglyceride tàn dư mục tiêu điều trị phụ Non-HDL-C < 3,4 mmol/L ( 40 tuổi với nhiều yếu tố nguy tim mạch dấu ấn tổn thương quan đích, mục tiêu LDL-C khuyến cáo < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) mục tiêu phụ nonHDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) apoB < 80 mg/dL (MĐKC: I; MĐCC: B) Ở tất bệnh nhân đái tháo đường típ khơng có yếu tố nguy và/hoặc chứng tổn thương quan đích, LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) mục tiêu chính; non-HDL-C < 3,4 mmol/L (< 130 mg/dL) apoB < 100 mg/dL mục tiêu phụ (MĐKC: I; MĐCC: B) 7.6 Hội chứng mạch vành cấp can thiệp mạch vành qua da Tất bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp khuyến cáo khởi trị tiếp tục statin liều cao sớm sau nhập viện khơng có chống định tiền sử không dung nạp trị số LDL-C ban đầu (MĐKC: I, MĐCC: A) Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao dung nạp được, ezetimibe nên xem xét phối hợp với statin bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp (MĐKC: IIa, MĐCC: B) Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao dung nạp và/hoặc ezetimibe, ức chế PCSK9 xem xét điều trị giảm lipid; đơn trị phối hợp với ezetimibe bệnh nhân không dung nạp statin chống định với statin (MĐKC: IIa; MĐCC: C) Lipid nên đánh giá lại 4-6 tuần sau hội chứng mạch vành cấp để xác định có đạt mục tiêu nồng độ LDL-C < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) giảm 50% trị số ban đầu 1,83,5 mmol/L (70-135 mg/dL) xem có vấn đề tính an tồn hay khơng Liều điều trị nên điều chỉnh phù hợp Liều nạp thường quy với statin liều cao (trên điều trị mạn tính) trước can thiệp mạch vành qua da nên xem xét can thiệp mạch vành qua da chương trình hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (MĐKC: IIa; MĐCC: A) 7.7 Suy tim bệnh van tim Điều trị giảm cholesterol với statin không khuyến cáo (nhưng không gây hại) bệnh nhân suy tim khơng có định sử dụng (MĐKC: III, MĐCC: A) Axit béo đa không bão hòa n-3 1g/ngày xem xét thêm vào điều trị tối ưu bệnh nhân suy tim (MĐKC: IIb, MĐCC: B) Điều trị giảm cholesterol không khuyến cáo bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khơng có bệnh mạch vành khơng có định sử dụng (MĐKC: III, MĐCC: A) 7.8 Bệnh tự miễn Bệnh tự miễn, bao gồm viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến hội chứng kháng phospholipid, làm tăng xơ vữa động mạch, bệnh suất tử suất tim mạch cao so với dân số chung Statin có hiệu giảm mức độ hoạt động bệnh, biến cố tim mạch tử vong (đặc biệt dự phòng ngun phát) tình trạng bệnh này, ngưng statin làm tăng nhồi máu tim tử vong [9] Tuy nhiên, không khuyến cáo điều trị giảm lipid dựa vào diện bệnh (MĐKC: III, MĐCC: C) 7.9 Bệnh thận mạn Bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 xem nguy cao cao Statin statin/ezetimibe định bệnh nhân bệnh thận mạn không lọc máu (MĐKC: I, MĐCC: A) Ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu khơng có bệnh tim mạch xơ vữa, không nên khởi trị statin (MĐKC: III; MĐCC: A) Ở bệnh nhân dùng statin, ezetimibe phối hợp statin/ezetimibe thời điểm bắt đầu lọc máu, thuốc nên tiếp tục, đặc biệt bệnh nhân bệnh tim mạch (MĐKC: IIa, MĐCC: C) Ở người trưởng thành ghép thận, điều trị với statin xem xét (MĐKC: IIb, MĐCC: C) 7.10 Ghép tạng Chiến lược quản lý nguy tim mạch toàn thể cần thực bệnh nhân ghép tạng Statin nên xem lựa chọn hàng đầu bệnh nhân ghép tạng, khởi trị liều thấp cẩn thận tăng liều, thận trọng tiềm tương tác thuốc-thuốc, bệnh nhân dùng ciclosporin (MĐKC: IIa, MĐCC: B) Ở bệnh nhân không dung nạp statin rối loạn lipid máu nặng nguy tồn dư cao liều statin cao dung nạp được, điều trị thay thêm vào xem xét: ezetimibe bệnh nhân có LDL-C cao bất thường chính; fibrate bệnh nhân tăng triglyceride và/hoặc HDL-C thấp bất thường (MĐKC: IIb; MĐCC: C) 7.11 Bệnh động mạch ngoại biên Thuật ngữ bệnh động mạch ngoại biên bao gồm động mạch cảnh, cột sống, chi trên, mạc treo, thận chi Động mạch chủ thường bao gồm thuật ngữ Bệnh động mạch ngoại biên tình trạng nguy tim mạch cao điều trị giảm lipid (chủ yếu statin) khuyến cáo bệnh nhân (MĐKC: I, MĐCC: A) Điều trị statin nên xem xét để phòng ngừa tiến triển phình động mạch chủ bụng (MĐKC: IIa, MĐCC: B) 7.12 Đột quỵ Điều trị statin để đạt mục tiêu khuyến cáo bệnh nhân nguy cao cao nhằm dự phòng nguyên phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A) Điều trị giảm lipid khuyến cáo bệnh nhân có biểu khác bệnh tim mạch để dự phòng nguyên phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A) Điều trị statin mạnh khuyến cáo bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não không thuyên tắc từ tim thoáng thiếu máu não để dự phòng thứ phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A) 7.13 Bệnh nhân HIV Bệnh nhân nhiễm HIV điển hình có cholesterol toàn phần LDL-C thấp HDL-C thấp triglyceride cao Điều trị kháng siêu vi (ART – antiretroviral treatment) điều trị kháng siêu vi hoạt tính cao (HAART – highly active antiretroviral treatment) làm tăng đáng kể cholesterol toàn phần, LDL-C triglyceride ưu phần tử LDL nhỏ đậm đặc HDL-C thấp Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy bệnh tim mạch cao người không nhiễm HIV [nguy tương đối 1,61 (khoảng tin cậy 95% 1,43 - 1,83)], ART (và đặc biệt thuốc ức chế protease hệ cũ) làm tăng thêm nguy lên đến lần [nguy tương đối 2,00 (khoảng tin cậy 95% 1,70 - 2,37] Nguy tim mạch cao sau hiệu chỉnh yếu tố nguy truyền thống Điều trị giảm lipid (chủ yếu statin) nên xem xét bệnh nhân HIV rối loạn lipid máu để đạt mục tiêu LDL-C định nghĩa nhóm nguy cao (MĐKC: IIa, MĐCC: C) 7.14 Rối loạn tâm thần Sự diện rối loạn tâm thần nặng tâm thần phân liệt rối loạn lưỡng cực gây tác dụng có hại nguy phát triển bệnh tim mạch Tình trạng liên quan với lối sống không lành mạnh phần lớn bệnh nhân (lối sống tĩnh tại, chế độ ăn không cân đối, hút thuốc lá) điều trị thuốc Một số thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống lo âu ổn định khí sắc có liên quan với tăng cân rối loạn tim mạch – chuyển hóa bao gồm rối loạn lipid máu rối loạn đường huyết Rối loạn tâm thần nặng yếu tố bổ sung đánh giá nguy tim mạch toàn thể Điều trị nguy tim mạch toàn thể bệnh nhân rối loạn tâm thần khơng khác với khuyến cáo bệnh nhân nguy cao/rất cao (MĐKC: I, MĐCC: C) Ở bệnh nhân rối loạn tâm thần, cần ý đến tuân thủ thay đổi lối sống điều trị thuốc THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Chứng từ thử nghiệm xét nghiệm nên thực để theo dõi lipid bệnh nhân điều trị hạn chế Chứng hạn chế xét nghiệm độc tính ALT CK Các khuyến cáo sau bắt nguồn từ đồng thuận y học chứng Bao lâu nên xét nghiệm lipid? Trước bắt đầu điều trị thuốc giảm lipid, nên thực hai lần xét nghiệm cách 1-12 tuần, ngoại trừ trường hợp cần điều trị thuốc bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nguy cao Bao lâu nên xét nghiệm lipid bệnh nhân sau bắt đầu điều trị giảm lipid? · (±4) tuần sau bắt đầu điều trị · (±4) tuần sau chỉnh liều đến phạm vi mục tiêu Bao lâu nên xét nghiệm lipid bệnh nhân đạt mục tiêu nồng độ lipid tối ưu? Hàng năm (trừ có vấn đề tuân trị lý chuyên biệt cần đánh giá thường xuyên hơn) Bao lâu nên xét nghiệm thường quy men gan (ALT) bệnh nhân điều trị thuốc giảm lipid? · Trước điều trị · Mỗi 8-12 tuần sau bắt đầu điều trị thuốc sau tăng liều · Kiểm tra thường quy ALT sau khơng khuyến cáo điều trị giảm lipid Chuyện xảy men gan tăng người sử dụng thuốc giảm lipid? · Nếu ALT < lần giới hạn bình thường (GHTBT): ♦ Tiếp tục điều trị ♦ Kiểm tra lại men gan 4-6 tuần · Nếu trị số tăng ≥ lần GHTBT: ♦ Ngưng điều trị giảm lipid giảm liều kiểm tra lại men gan vòng 4-6 tuần ♦ Thận trọng điều trị lại xem xét sau ALT trở bình thường ♦ Nếu ALT tăng, tìm ngun nhân khác Bao lâu nên xét nghiệm CK bệnh nhân sử dụng thuốc giảm lipid máu? · Trước điều trị ♦ Trước khởi trị ♦ Nếu CK ban đầu gấp lần GHTBT, không khởi trị, kiểm tra lại · Theo dõi ♦ Không cần thiết theo dõi thường quy CK ♦ Kiểm tra CK bệnh nhân đau ♦ Thận trọng bệnh tăng CK bệnh nhân có nguy như: người cao tuổi, điều trị tương tác thuốc đồng thời, điều trị nhiều thuốc, bệnh gan thận vận động viện thể thao Chuyện xảy CK tăng người sử dụng thuốc giảm lipid? · Đánh giá lại định điều trị statin · Nếu ≥ lần GHTBT: ♦ Nếu CK > 10 lần GHTBT: ngưng điều trị, kiểm tra chức thận theo dõi CK tuần ♦ Nếu CK < 10 lần GHTBT: khơng triệu chứng, tiếp tục điều trị giảm lipid theo dõi CK ♦ Nếu CK < 10 lần GHTBT: có triệu chứng, ngưng statin theo dõi bình thường hóa CK trước thử điều trị lại với liều statin thấp ♦ Xem xét khả tăng CK thống qua lý khác gắng sức ♦ Xem xét bệnh CK tăng ♦ Xem xét điều trị phối hợp thuốc thay · Nếu < lần GHTBT: ♦ Nếu khơng có triệu chứng cơ, tiếp tục statin (bệnh nhân nên cảnh báo báo cáo triệu chứng, kiểm tra CK) ♦ Nếu có triệu chứng cơ, theo dõi triệu chứng CK thường xuyên ♦ Nếu triệu chứng kéo dài, ngưng statin đánh giá lại triệu chứng sau tuần; đánh giá lại định điều trị statin ♦ Xem xét thử điều trị lại với statin dùng statin khác ♦ Xem xét statin liều thấp với liều cách ngày một/hai lần tuần điều trị phối hợp Tóm lại, hướng dẫn rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 kế thừa quan điểm khuyến cáo hướng dẫn cách năm, đồng thời cập nhật thêm khuyến cáo từ kết nghiên cứu đời thuốc Hướng dẫn ESC/EAS giúp bác sĩ chọn lựa tiếp cận tối ưu việc quản lý bệnh nhân rối loạn lipid máu, góp phần cải thiện biến cố tim mạch cho bệnh nhân giảm gánh nặng toàn cầu bệnh tim mạch xơ vữa TÀI LIỆU THAM KHẢO Mann DL, et al Braunwalds heart disease : a textbook of cardiovascular 2015, 10th edition Catapano AL, et al 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemia medicine European Heart Journal, doi:10.1093/eurheart/ehw272 Langsted A, Nordestgaard BG Nonfasting lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in individuals with and without diabetes: 58.434 individuals from the Copenhagen General Population Study Clin Chem 2011; 57: 482489 Navarese EP, et al Proprotein convertase subtilistin/kexin type monoclonal antibodies for acute coronary syndrome: a narrative review Ann Intern Med 2016; 164: 600-607 AIM-HIGH Investigators, Boden WE, et al Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy N Engl J Med 2011; 365: 2255-2267 HPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, et al Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients N Engl J Med 2014; 371: 203-212 Nicholls SJ, et al Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis JAMA 2007; 297: 499-508 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Fulcher J, et al Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials Lancet 2010; 376: 1670-1681 De Vera MA, et al Statin discontinuation and risk of acute myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis: a population-based cohort study Ann Rheum Dis 2011; 70: 1020-1024 ... hợp Tóm lại, hướng dẫn rối loạn lipid máu ESC/ EAS 2016 kế thừa quan điểm khuyến cáo hướng dẫn cách năm, đồng thời cập nhật thêm khuyến cáo từ kết nghiên cứu đời thuốc Hướng dẫn ESC/ EAS giúp bác... thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống lo âu ổn định khí sắc có liên quan với tăng cân rối loạn tim mạch – chuyển hóa bao gồm rối loạn lipid máu rối loạn đường huyết Rối loạn tâm... bệnh nhân HIV rối loạn lipid máu để đạt mục tiêu LDL-C định nghĩa nhóm nguy cao (MĐKC: IIa, MĐCC: C) 7.14 Rối loạn tâm thần Sự diện rối loạn tâm thần nặng tâm thần phân liệt rối loạn lưỡng cực