BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌ NH **** NGUYỄN THÀNH LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌ NH - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌ NH NGUYỄN THÀNH LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành Mã số : Ngoại khoa : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Dương Trọng Hiền THÁI BÌ NH - 2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTBM : Ung thư biểu mô VFM : Viêm phúc mạc HMNT : Hậu môn nhân tạo AJCC : America Joint Committee on Cancer WHO : World Health Organization ASA : American Social Anesthesist MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng 1.1.2 Giới tính 1.1.3 Tuổi 1.1.4 Vị trí tổn thương 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 1.2.1 Đại tràng 1.2.2 Trực tràng 1.2.3 Sinh lý đại tràng 10 1.3 Sinh bệnh học tắc ruột UTĐTT 12 1.4 Đặc điểm bệnh học tắc ruột UTĐTT 13 1.4.1 Lâm sàng 13 1.4.2 Cận lâm sàng 15 1.4.3 Phân giai đoạn ung thư đại trực tràng 16 1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐTT 18 1.5.1 Đại thể 18 1.5.2 Vi thể 19 1.5.3 Tiến triển tự nhiên UTĐTT 20 1.6 Điều trị tắc ruột UTĐTT 21 1.6.1 Phẫu thuật 21 1.6.2 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 33 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 33 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 33 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 33 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 38 2.2.7 Phương pháp khống chế sai số 38 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh phổ biến giới gặp nhiều nước phát triển có xu hướng ngày tăng nước phát triển Trên giới, UTĐTT gặp nhiều Châu Âu Bắc Mỹ, gặp châu Á châu Phi Tại Mỹ, có khoảng 109.000 bệnh nhân mắc bệnh 50.000 tử vong hàng năm ung thư đại tràng Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mắc 51.370 trường hợp tử vong[1] Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ hai ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dày[2] UTĐTT tiến triển chậm di muộn ung thư khác Nếu phát sớm phẫu thuật ung thư chưa lan đến lớp mạc tỷ lệ sống sau năm lên tới 80 - 90 %[3] Tuy nhiên UTĐTT bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, khơng điển hình làm cho bệnh nhân thầy thuốc dễ bỏ qua nhầm lẫn với bệnh khác Bệnh nhân thường đến muộn, bệnh cảnh có biến chứng tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn tạng xung quanh Trong đó, tắc ruột biến chứng thường gặp, ung thư đại tràng trái[2] Theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu UTĐTT từ 11 – 43% có nhiều phương tiện chẩn đốn chương trình sàng lọc[13] Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột UTĐTT cao hơn, có tác giả nêu 40% Phẫu thuật điều trị tắc ruột UTĐTT thường phức tạp khó khăn vừa phải giải biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư giai đoạn tiến triển, bên cạnh tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao so với phẫu thuật có kế hoạch Khi có tắc ruột, tỷ lệ tử vong tăng từ - 5% lên 15 30% Theo nghiên cứu Hội Ngoại khoa Pháp mổ cấp cứu nguy tử vong sau phẫu thuật Một nghiên cứu Pauson, E.C có kết luận tỷ lệ sống sau năm giảm từ 86% mổ kế hoạch xuống 75% tắc ruột UTĐTT phải mổ cấp cứu Trong cấp cứu, cách xử trí điều trị phẫu thuật phức tạp khó khăn, đặc biệt ung thư đại tràng trái nhiều tranh cãi thách thức với phẫu thuật viên: lựa chọn phẫu thuật triệt hay tạm thời, hay nhiều thì[14] Trên giới có nghiên cứu điều trị tắc ruột UTĐT trái, so sánh kết nội soi đặt stent với mổ cấp cứu tắc ruột UTĐT[15],[16],[23] Ở Việt Nam, từ năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn có nhận xét chẩn đốn, định xử trí trường hợp tắc ruột ung thư đại tràng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức[4] Một số tác giả khác Hồ Hữu Đức cs có nghiên cứu điều trị phẫu thuật tắc ruột UTĐTT người cao tuổi, tác giả Trần Hiếu Học, Trần Quế Sơn có nghiên cứu phẫu thuật tắc ruột UTĐT bệnh viện Bạch Mai[5] Tuy nhiên nghiên cứu từ lâu, chưa đầy đủ, cần có nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tắc ruột UTĐTT, lựa chọn phẫu thuật để giúp cho chẩn đoán kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp để cải thiện kết điều trị Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “ Đánh giá kết sớm điều trị bệnh nhân tắc ruột ung thư đại trực tràng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với ba mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột ung thư đại trực tràng Thống kê phương pháp điều trị bệnh nhân tắc ruột ung thư đại trực tràng Đánh giá kết sớm điều trị bệnh nhân tắc ruột ung thư đại trực tràng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng Trên giới, UTĐTT có tỷ lệ mắc bệnh khác tùy theo nước Theo chuyên gia dịch tễ học phân mức tỷ lệ mắc bệnh - Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao: Mỹ, Anh, Canada, Úc - Những nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải: phần lớn nước châu Âu, Argentina, Nam Phi - Những nước có tỷ lệ mắc thấp: Nhật Bản, Nam Tư, Ba Lan, Bungari - Những nước có tỷ lệ mắc thấp nước châu Phi Nhìn chung nước có ngành cơng nghiệp phát triển tỷ lệ mắc UTĐTT nhiều, tỷ lệ mắc nước Âu, Mỹ nước Châu Á, châu Phi gấp 10 lần Tuy nhiên năm gần đây, thay đổi thói quen sinh hoạt lối sống, bệnh có xu hướng tăng lên châu Á nói chung Việt Nam nói riêng.[3] Ở Pháp, có khoảng 26.000 bệnh nhân mắc bệnh 15.000 tử vong hàng năm UTĐTT Tại Mỹ, 109.000 bệnh nhân mắc bệnh 50.000 tử vong hàng năm ung thư đại tràng [2] Còn Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ (5,6%) sau ung thư phế quản, dày, ung thư gan ung thư vú Và theo ghi nhân cộng đồng người Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT năm 1993 4,3/100.000 người, đến năm 1999 tăng lên 13,3/100.000 người 1.1.2 Giới tính Ung thư đại trực tràng nam nữ Ở hầu hết nước, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam cao nữ Ở Mỹ giai đoạn 1992 – 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 50,5 nam 37,0 nữ Theo Nguyễn Bá Đức, Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐTT 13,7/100.000 dân nữ giới 17,1/100.000 dân nam giới (giai đoạn 2008-2010) Theo nghiên cứu Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ = 1,46[6] 1.1.3 Tuổi UTĐTT gặp lứa tuổi, gặp nhiều người già Hơn 90% bệnh nhân UTĐTT có tuổi từ 50 trở lên, độ tuổi 60 thường gặp Tại Pháp tuổi trung bình lúc chẩn đốn 45- 70 tuổi Nước ta mắc bệnh sớm hơn, tuổi 40-60, gặp người 30 tuổi Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hương, độ tuổi gặp nhiều 41-70 tuổi, trẻ 32 tuổi già 86 tuổi[7] 1.1.4 Vị trí tổn thương Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT vị trí sau: 50% UT trực tràng, 20% UT đại tràng Sigma, 15% đại tràng phải, 6-8% đại tràng ngang, 6-7% đại tràng trái, 1% hậu mơn Còn phân loại vị trí tổn thương Bệnh viện K trung ương từ năm 19831993 cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng 15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% 2,2% khơng rõ vị trí 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý[8] Ruột già toàn phần cuối ống tiêu hóa, ruột non, từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng, trực tràng ống hậu mơn Ruột già có chức hấp thụ nước, chất hòa tan lại phần cặn bã thức ăn để kết thành phân đào thải ngồi Ruột già dài khoảng 1,4 – 1,8m Đường kính to khúc đầu manh tràng, nhỏ dần đại tràng xuống, đến đại tràng sigma lại to lên chút, đến trực tràng phình rộng thành bóng thắt lại ống hậu mơn Ruột già gồm phần chính: - Phần đầu nằm hố chậu phải manh tràng ruột thừa - Phần thứ hai đại tràng gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống đại tràng sigma - Phần cuối: đại tràng sigma Là trực tràng, sau thu hẹp thành ống hậu mơn Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng[17] 29 Những trường hợp rò miệng nối quan lân cận bọc lại, trường hợp viêm phúc mạc bục miệng nối, thủng đại tràng, không phẫu thuật viên lau rửa ổ bụng cẩn thận,  Tắc ruột sớm sau mổ  Biến chứng khác - Lồng ruột qua lỗ HMNT - Chảy máu ổ bụng (do tụt mạch máu) - Rò bàng quang niệu quản, rách âm đạo (do thao tác phẫu thuật viên làm rách, khối u thâm nhiễm) 1.6.2.2 Biến chứng toàn thân  Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng vết mổ biến chứng hay gặp phẫu thuật bụng nói chung phẫu thuật UTĐT nói riêng * Nhiễm trùng vết mổ đường bụng - Nguyên nhân: + Do bảo vệ vết mổ chưa tốt + Do thao tác vô khuẩn phẫu thuật viên người phụ - Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất rõ vào ngày thứ đến ngày thứ 10 sau mổ Đầu tiên viêm tổ chức da, sau hình thành áp xe da - Điều trị: + Rạch dẫn lưu sớm, cắt bỏ hết mũi khâu kín, banh rộng mép vết mổ + Thay băng kháng sinh phương pháp điều trị hữu hiệu * Nhiễm trùng phần mềm quanh hậu môn nhân tạo Thường gặp ban đỏ viêm loét da quanh HMNT Khi làm HMNT cao biến chứng nhiều phân lỏng làm viêm loét da 30 Để đề phòng điều trị biến chứng này, cần phải bảo vệ da quanh HMNT cách thay băng bao quanh HMNT keo dính mỏng Mặt khác, cần chống tượng phân lỏng chế độ ăn đặc biệt cần dùng số thuốc gây táo Nếu biến chứng viêm mủ, áp xe hay xuất da quanh HMNT tấy áp xe, biến chứng xảy vào ngày thứ đến ngày thứ sau mổ Bệnh nhân đau nhức quanh HMNT, sốt 38-400C, da xung quanh HMNT tấy đỏ, phù nề - Xử trí: cần mở rộng vết mổ, cắt vài mũi nặn tháo mủ - Nguyên nhân: + Do bảo vệ vết mổ không tốt làm bẩn vết mổ trình mổ, lúc đưa HMNT để niêm mạc đại tràng chạm vào vết mổ + Do tụ máu da  Viêm phổi Hay gặp bệnh nhân có biến chứng nặng, thời gian nằm viện lâu, bệnh nhân có bệnh phổi từ trước Biểu lâm sàng: ho, sốt, nghe phổi có ran Điều trị kháng sinh, vỗ ho, hút, thay đổi tư Tiên lượng thường nặng, tỉ lệ tử vong cao  Suy kiệt Là tình trạng tiến triển bình thường bệnh Nó yếu tố thuận lợi biến chứng rò, bục miệng nối, nguyên nhân tử vong bệnh nhân  Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Xuất sau bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiều tạng phổi, thận bệnh nhân thường tử vong tình trạng suy đa phủ tạng không hồi phục  Loét 31 Bệnh cảnh bệnh nhân nằm lâu, không xoay trở Từ vết lt bội nhiễm, làm nặng thêm tồn trạng cho bệnh nhân  Tử vong Tất trường hợp chết vòng 30 ngày sau phẫu thuật liên quan đến nguyên nhân phẫu thuật, gây mê hồi sức hay biến chứng toàn thân khác 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018  Tiêu chuẩn lựa chọn: - Được chẩn đoán xác định tắc ruột thấp - Có kết xét nghệm mơ bệnh học sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng có sinh thiết trước mổ UTĐTT - Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bệnh viện Việt Đức - Có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án - Không mắc bệnh ung thư khác  Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân UTĐTT phẫu thuật nơi khác đến điều trị tiếp Bệnh viện Việt Đức - Bệnh nhân tắc ruột thấp nguyên nhân khác: lao, xoắn ruột,… - Bệnh nhân UTĐTT có di xa - Bệnh nhân có số ASA > III - Bệnh nhân tắc ruột ung thư di từ nơi khác đến gây tắc đại tràng - Bệnh nhân có chẩn đốn tắc ruột UTĐTT không phẫu thuật - Bệnh nhân tắc ruột UTĐTT phẫu thuật lại phẫu thuật hai - Khơng có kết sinh thiết trước mổ giải phẫu bệnh sau mổ - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông tin nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viện Việt Đức 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Đề tài nghiên cứu thực theo thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.3 Mẫu nghiên cứu Sử dụng mẫu nghiên cứu thuận tiện: toàn bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột UTĐTT phẫu thuật cấp cứu từ 6/2015 – 6/2018 bệnh viện Việt Đức 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin Xây dựng bệnh án mẫu dựa tiêu nghiên cứu Sử dụng tư liệu hồ sơ bệnh án lưu kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức Ghi chép lại boàn hồ sơ Nhập thông tin vào bệnh án mẫu 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 2.2.5.1 Hành - Họ tên bệnh nhân - Tuổi bệnh nhân - Giới tính: Nam, nữ - Địa dư: thành thị, nông thôn, miền núi - Dân tộc - Nghề nghiệp - Thời gian nằm viện: ngày viện trừ ngày vào viện 2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng a Lâm sàng - Tiền sử thân: bệnh lý nội khoa, ngoại khoa mắc 34 - Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh UTĐTT - Thời gian diễn biến bệnh (thời gian xuất triệu chứng đến vào viện) - Lý vào viện: + Đau bụng + Nơn + Bí trung đại tiện + Chướng bụng + Khác - Bệnh lý nội khoa kèm theo ảnh hưởng đến mổ, đánh giá bệnh nhân trước mổ theo ASA:[11] + ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo + ASA II: bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức quan thể + ASA III: bệnh nhân mắc bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức quan thể + ASA IV: bệnh nhân mắc bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân gây suy sụp chức quan thể + ASA V: bệnh nhân hấp hối, tử vong dù mổ hay không mổ + ASA VI: bệnh nhân chết não, lấy quan để ghép - Triệu chứng tồn thân: + Mất nước: da khơ, hốc hác, suy kiệt + Thiếu máu mạn tính + Sốt: thiếu nước nhiễm trùng dịch ứ đọng chỗ tắc + Hạch ngoại vi - Triệu chứng năng: 35 + Đau bụng: mức độ đau, tính chất đau (âm ỉ, cơn) + Nôn: mức độ nôn, tính chất nơn + Bí trung đại tiện + Triệu chứng khác - Triệu chứng thực thể: tắc ruột nói chung phân loại theo nguyên nhân gây tắc + Tắc ruột nói chung: bụng chướng (mức độ chướng, tính chất chướng bụng: chướng đều, dọc khung đại tràng, lệch); quai ruột nổi; dấu hiệu rắn bò; phản ứng thành bụng; âm ruột tăng; bóng trực tràng rỗng; thăm trực tràng có máu theo găng + U đại tràng: sờ thấy khối u thành bụng, tỷ lệ sờ thấy u, kích thước u (5cm), độ di động u (dễ dàng, hạn chế, cố định) + U trực tràng: thăm trực tràng có u, mức độ xâm lấn chu vi trực tràng, độ di động, khoảng cách từ u tới rìa hậu mơn - Triệu chứng xuất trước có biến chứng tắc ruột: + Với ung thư đại tràng: đau bụng (tính chất đau, mức độ đau), hội chứng Koenig, rối loạn tiêu hóa, phân có máu (mức độ hay nhiều), phân nhầy mũi, sờ thấy u bụng + Với ung thư trực tràng: đau bụng hạ vị, hội chứng trực tràng, thay đổi khn phân, phân nhầy mũi, ngồi máu (mức độ), rối loạn tiêu hóa, hội chứng Koenig b Cận lâm sàng - Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, Hemoglobin + Không thiếu máu: Hb>120g/l + Thiếu máu nhẹ: 100