CẢM GIÁC sợ NGÃ và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

XAYPANYA CHANTHAVONGCẢM GIÁC SỢ NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018... XAYPANYA CHANTHAVONGCẢM GIÁC SỢ NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN Q

XAYPANYA CHANTHAVONG

CẢM GIÁC SỢ NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

XAYPANYA CHANTHAVONG

CẢM GIÁC SỢ NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Chuyên ngành: Nội khoa

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Vũ ThịThanh Huyền, Bộ môn Lão khoa Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giúp

đỡ, dạy dỗ, truyền thụ kiến thức để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý và đào tạo sauđại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Bộ môn Lão Khoa trường Đại học Y Hà Nội,Ban lãnh đạo Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể cán bộ, viên chức Trungtâm đào tạo - Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, đã tạo điềukiện giúp đỡ tôi về chuyên môn và cung cấp thông tin để tôi lấy số liệu nghiêncứu và viết luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, đã luôn ở bên tôi độngviên, chia sẻ những khó khăn trong suốt thời gian làm nghiên cứu và hoànthành luận văn

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Xaypanya Chanthavong

Tôi là Xaypanya Chanthavong, học viên lớp cao học khóa 25 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

XaypanyaChanthavong

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những khái niệm chung về ngã ở người cao tuổi 3

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi 3

1.1.2 Định nghĩa ngã 3

1.1.3 Tình hình người cao tuổi 4

1.2 Một số yếu tố liên quan đến ngã 4

1.2.1 Kiểm soát thăng bằng và sự lão hóa do tuổi tác 4

1.2.2 Nguyên nhân gây ngã 5

1.2.3 Một số yếu tố liên quan gây ngã ở người cao tuổi 6

1.2.4 Dự phòng ngã ở người cao tuổi 9

1.2.5 Hậu quả của ngã ở người cao tuổi 9

1.3 Cảm giác sợ ngã 10

1.3.1 Định nghĩa 10

1.3.2 Các yếu tố liên quan 11

1.3.3 Hậu quả của cảm giác sợ ngã 12

1.3.4 Các test đánh giá và phát hiện cảm giác sợ ngã 13

1.3.5 Một số nghiên cứu về sợ ngã và một số yếu tố liên quan 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 16

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 16

2.3.4 Các biến số, chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá 16

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 20

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Thực trạng cảm giác sợ ngã 28

3.3 Một số yếu tố liên quan đến cảm giác sợ ngã của đối tượng nghiên cứu 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Đặc điểm về cảm giác sợ ngã của đối tượng nghiên cứu: 39

4.2.1 Test đứng lên và đi 39

4.2.2 Thang điểm FES-I 40

4.2.3 Đặc điểm về hoạt động 41

4.3 Một số yếu tố liên quan đến cảm giác sợ ngã của đối tượng nghiên cứu.41 4.3.1 Mối liên quan giữa tuổi, giới 41

4.3.2 Mối liên quan giữa BMI và MNA với cảm giác sợ ngã 43

4.3.3 Liên quan giữa cảm giác ngã và một số bệnh lý 44

4.3.4 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với sự dụng nhiều thuốc, tình trạng đa bệnh lý và khả năng nhận thức 45

4.3.5 Mối liên quan giữa tiền sử ngã và thang BBS 46

4.3.6 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với tình trạng giấc ngủ và trầm cảm 47

KẾT LUẬN 48

KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

châu Á – Thái bình dương 19Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 22Bảng 3.2 Tiền sữ ngã của người cao tuổi trong 12 tháng qua theo giới 25Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố vị trí, mức độ ngã của đối tượng nghiên cứu 26Bảng 3.4 Đánh giá khả năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân theo

ADL, IADL 27Bảng 3.5 Tỷ lệ cảm giác lo sợ của người cao tuổi theo thang điểm FES-I 28Bảng 3.6 Thời gian đứng lên và đi theo test Timed up and go Test 29Bảng 3.7 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với nhôm tuổi và giới 29Bảng 3.8 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã với chỉ số khối cơ thể BMI

và tình trạng dinh dưỡng theo MNA 31Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một số bệnh lý với cảm giác sợ ngã 32Bảng 3.10 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với tiền sử Polyphamacy,

tình trạng đa bệnh lý và nhận thức MOCA 33Bảng 3.11 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với tiền sử ngã và khả

năng thăng bằng theo BBS 34Bảng 3.12 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với tình trạng giấc ngủ 35

Biểu đồ 3.1 Tiền sử ngã của người cao tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chấn thương do ngã 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngã là sự mất cân bằng ngoài ý muốn khiến cho cơ thể bất ngờ rơixuống mặt đất, nền nhà Ở người cao tuổi, ngã là vấn đề rất hay gặp gây tànphế và có thể tử vong Khoảng 30% người cao tuổi từ 65 tuổi và cao hơn ngã

ít nhất 1 lần, và 15% ngã 2 lần hoặc nhiều hơn mỗi năm [1] Ngã có thể gây ranhững hậu quả nghiêm trọng đối với hoạt động thể chất và chất lượng cuộcsống của người cao tuổi [2] Khoảng 5% trong tất cả người bị ngã có thể dẫnđến gãy xương, trong khi 5%-11% số lần ngã lại dẫn đến thương tích nghiêmtrọng khác [3] Ngã có thể gây hạn chế các chức năng và khuyết tật Khoảng25% số ca tử vong ở người trên 65 tuổi có liên quan đến gãy xương hông dongã, và đến 85 tuổi sẽ tăng lên đến 34% [4]

Trong một thời gian dài, cảm giác sợ ngã chỉ là một kết quả của chấnthương tâm lý của ngã, hay được gọi là hội chứng sau ngã Hội chứng này lầnđầu tiên được Murphy và Isaacs đề cập vào năm 1982 [5], họ thấy rằng saukhi bị ngã sẽ xuất hiện cảm giác sợ ngã và rối loạn dáng đi Cảm giác sợ ngã

đã được xác định là một trong những triệu chứng chính của hội chứng này Kể

từ đó, cảm giác sợ ngã đã được công nhận là một vấn đề sức khoẻ ở người caotuổi Tuy nhiên, cảm giác sợ ngã cũng có thể xảy ra ở người chưa có tiền sửngã Các yếu tố liên quan bao gồm: yếu tố bên trong và bên ngoài Yếu tố bêntrong như: rối loạn thăng bằng và dáng đi, giảm thị lực, sử dụng quá nhiềuthuốc, suy giảm nhận thức, tuổi cao, sử dụng chất kích thích Còn yếu tố bênngoài là : không đủ ánh sáng, sàn nhà trơn, cầu thang cao,vv…

Một số nghiên cứu trên thế giới đã đánh giá cảm giác sợ ngã trên ngườicao tuổi bị đái tháo đường [6-7] Ví dụ, tác giả Bruce và cộng sự cho thấyrằng cảm giác sợ ngã trên những người mắc bệnh đái tháo đường có thể đượcgiải thích bằng sự mất cân bằng và sự suy giảm khả năng vận động, béo phì,trầm cảm và các biến chứng về đái tháo đường khác [7]

Ở Việt Nam vấn đề này chưa thực sự quan tâm nhiều trong thực hành

lâm sàng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Cảm giác sợ ngã

và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu chính

sau đây:

1 Mô tả cảm giác sợ ngã trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến cảm giác sợ ngã trên đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những khái niệm chung về ngã ở người cao tuổi

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Quan niệm về người cao tuổi (NCT) bắt đầu được đề cập từ thế kỷ XVII,theo đó tuổi 50 - 60 được coi là người già Ở Châu Âu vào những năm 1830,những người trong nhóm tuổi từ 65 trở lên được coi là người già Hầu hết cácnước phát triển cũng cùng quan niệm như vậy Tại các nước đang phát triểncho rằng mốc trên chưa phù hợp Hiện tại chưa có tiêu chuẩn thống nhất chocác quốc gia [8]

Theo quy ước của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), người cao tuổi làngười từ 60 tuổi trở lên Trong đó, phân loại người cao tuổi theo nhóm tuổinhư sau [9]

- Sơ lão từ 60 -69 tuổi

- Trung lão từ 70 -79 tuổi

- Đại lão từ ≥ 80 trở lên

Tại Việt Nam, theo Pháp lệnh người cao tuổi (2003) quy định nhữngngười có độ tuổi từ 60 trở lên được gọi là người cao tuổi

1.1.2 Định nghĩa ngã

Tinetti và cộng sự (1988) cho rằng ngã là một sự kiện mà cơ thể vô ý ngãxuống mặt đất hoặc vị trí thấp hơn, không phải là kết quả của biến đổi lớntrong cơ thể (ví dụ như đột quị, động kinh) hoặc do va chạm bởi những mốinguy hiểm [10]

Theo Feder G và cộng sự (2000): ngã được định nghĩa là sự thay đổi độtngột, không có chủ ý, làm cho cơ thể ngã xuống vị trí thấp hơn như mặt đấthoặc sàn nhà hoặc trên các đồ vật, do hậu quả của tai nạn, tình trạng liệt hoặcđộng kinh [11].

Báo cáo về dự phòng ngã ở người cao tuổi của Tổ chức Y tế Thế Giới doKalache A và cộng sự trình bày (2007) thì ngã được hiểu như một sự kiện vôtình làm cho cơ thể ngã xuống mặt đất, sàn nhà, hoặc vị trí thấp hơn, ngoại trừnhững trường hợp cố ý để thay đổi vị trí của chủ thể trên các đồ nội thất, trêntường hoặc những đối tượng khác [12]

1.1.3 Tình hình người cao tuổi

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 810 triệu người cao tuổi Thống kêtrong vòng 30 năm tới, tỉ lệ người cao tuổi trên thế giới sẽ tăng gấp đôi, dựkiến sẽ đạt 2 tỷ người vào năm 2050 Hiện tại, có khoảng 14% dân số NCT từ

80 tuổi trở lên và con số này ước tính đạt 20% vào năm 2050 [13]

Mặc dù số lượng NCT đang tiếp tục gia tăng trên thế giới, nhưng tốc độphát triển nhanh nhất lại diễn ra ở các nước đang phát triển Mỗi năm, trung bìnhtrên thế giới có thêm 29 triệu người NCT, khoảng 80% là ở các nước đang pháttriển Theo dự báo đến năm 2025, khoảng 82% dân số ở các nước đang pháttriển sẽ sống ở thành thị và có khoảng 50% là ở các nước phát triển Tỷ lệ giới

nữ ở NCT là 54%, và ở độ tuổi từ 80 trở lên là 63% và tỷ lệ này cao hơn ở lứatuổi 100 Khoảng 80% nam giới và 50% nữ giới sống cùng vợ hoặc chồng [14]

1.2 Một số yếu tố liên quan đến ngã

1.2.1 Kiểm soát thăng bằng và sự lão hóa do tuổi tác

Sự kiểm soát tư thế thăng bằng bình thường của cơ thể phụ thuộc vào

sự phối hợp của các hệ thống như hệ thống cảm giác, hệ thống thị giác và

hệ thống vận động [15] Cân bằng cơ thể luôn luôn được duy trì và chịu sựđiều chỉnh từ trung tâm kiểm soát khối lượng cơ thể trong mối liên quanđến những thay đổi bề mặt chân đế [16] Sự cân bằng đóng một vai tròquan trọng trong việc ổn định cơ thể ở trạng thái tĩnh và khi di chuyển.S.R Lord và cộng sự (1991) cho rằng khả năng thăng bằng của người caotuổi suy giảm do có sự thay đổi của một số yếu tố như suy giảm cảm giácngoại biên, suy giảm cấu trúc cơ gây yếu cơ, và phản ứng chậm chạp của

cơ thể [17] Theo Manchester và cộng sự (1989), sự mất cân bằng đó liênquan đến suy giảm hệ thống thị giác và việc xử lý những thông tin ở trungtâm cảm giác [18] Một vấn đề quan trọng khác là người cao tuổi có nănglực rất hạn chế trong việc thực hiện cùng lúc nhiều công việc song song vớinhau so với người trẻ tuổi [19]

1.2.2 Nguyên nhân gây ngã

Ngã là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố sinh học, chăm sóc y tế,hành vi của chủ thể và môi trường Ngã là một trong những hội chứng lãokhoa quan trọng không chỉ bởi cơ chế xuất hiện phức tạp mà còn do sự kếthợp của nhiều yếu tố bệnh tật mắc phải và sự suy giảm sinh lý của nhiều hệthống trong cơ thể [20] Nguyên nhân gây ngã liên quan đến các yếu tố nội tạibên trong cơ thể và yếu tố bên ngoài môi trường sống, với sự tham gia tronghoàn cảnh ngã bởi các yếu tố ngoại lai Nhiều nghiên cứu đã cho thấy một sốyếu tố liên quan đến ngã ở người cao tuổi trong cộng đồng Người cao tuổi cónguy cơ ngã nhiều hơn do mắc nhiều bệnh lý mạn tính và sự suy giảm chứcnăng thể chất, nhận thức liên quan đến tuổi tác [21] Sự liên quan của nhiềuyếu tố đến ngã như: đặc điểm nhân khẩu học, kinh tế xã hội, giáo dục, nguồnthu nhập, tình trạng hôn nhân, giới tính, chủng tộc được đề cập đến trongnghiên cứu của Steinman B.A và cộng sự (2009) [22]

Ngoài ra, các hành vi như hút thuốc lá, các bệnh lý liên quan như tănghuyết áp (THA), đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, viêm khớp, ung thư đượccho là có liên quan đến nguy cơ ngã [23] Việc thay đổi chế độ dinh dưỡng cóthể là những yếu tố dự đoán được nguy cơ ngã [24] Sự suy giảm trong hoạtđộng hằng ngày (ADL), hoạt động sinh hoạt hằng ngày bằng dụng cụ, phươngtiện (IADL) hay giảm hoạt động thể chất đều liên quan đến ngã [25] Mốinguy hiểm về môi trường (nhà ở, nội thất, cầu thang…) đóng vai trò quantrọng trong hoàn cảnh xảy ra ngã vì một số yếu tố liên quan đến hạn chế chứcnăng thường bị chi phối nhiều bởi môi trường sống [26]

Năm 2000, nghiên cứu của Bueno - Cavanillas và cộng sự cho kết quảngã có thể do cả nguyên nhân nội tại hoặc bên ngoài môi trường Đối vớitrường hợp ngã do nguyên nhân bên ngoài, các yếu tố liên quan chẳng hạnnhư điều trị bằng thuốc giãn phế quản, thuốc an thần kinh Với nguyên nhânbên trong như: Tuổi, bệnh lý đái tháo đường, sa sút trí tuệ, tiền sử ngã, rốiloạn dáng đi và thăng bằng…[27]

1.2.3 Một số yếu tố liên quan gây ngã ở người cao tuổi

Gồm 2 yếu tố chính sau:

1.2.3.1 Yếu tố bên trong

- Tiền sử ngã có liên quan đến nguy cơ gia tăng[10],[28],[29]

- Tuổi: tỷ lệ ngã tăng theo tuổi [30],[31]

- Giới: đối với trẻ nhỏ tuổi, tỷ lệ ngã của nam và nữ ngang nhau, nhưng ởnhững người cao tuổi, thì phụ nữ thường ngã nhiều hơn nam [30], [31] và cónguy cơ gãy xương nhiều hơn khi họ ngã

- Sống một mình: thương tích và hậu quả có thể tồi tệ hơn, đặc biệt nếungười đó không thể đứng lên khỏi sàn nhà Sống một mình đã được chứngminh là một yếu tố nguy cơ của ngã [32].

- Dân tộc: bằng chứng từ Vương quốc Anh và Hoa Kỳ cho thấy ở nhómngười da trắng thì ngã nhiểu hơn người gốc Tây Ban Nha hay người Nam Á[29],[33]

- Thuốc: dùng benzodiazepine ở người cao tuổi sẽ gây tăng nguy cơ gãyxương hông và ngã đêm tới 44% [34] thuốc hướng tâm thần, thuốc chốngloạn nhịp, digoxin, thuốc lợi tiểu [35] và thuốc an thần [28] cũng gây tăngnguy cơ Rủi ro tăng đáng kể nếu một người sử dụng nhiều hơn bốn loạithuốc, không phân biệt loại [31],[36],[37] Việc sử dụng bốn loại thuốc trở lên

có liên quan đến nguy cơ suy giảm nhận thức gấp 9 lần [38],[39] và gây cảmgiac sợ ngã

- Các điều kiện y tế: bệnh tuần hoàn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, trầmcảm và viêm khớp đều làm tăng nguy cơ 32% [40] Rối loạn chức năng tuyếngiáp dẫn tới hoại tử tuyến giáp, đái tháo đường [41] và viêm khớp [29] dẫnđến mất cảm giác ngoại biên [39] cũng làm tăng nguy cơ

- Khả năng di chuyển và dáng đi: sự suy giảm sức mạnh và độ bền sau

30 tuổi (10% mất mỗi thập kỷ) và sức mạnh cơ (mất 30% / thập kỷ) dẫn đếnhoạt động thể chất giảm xuống và sau đó Không thể thực hiện được - điềunày có thể xảy ra ở người cao tuổi mà bất động [42] Khi sức mạnh, sự bền

bỉ, sức mạnh của cơ và do đó chức năng từ chối một cách đầy đủ, người takhông thể ngăn chặn được sự trượt, chuyến đi hoặc vấp khi ngã Yếu cơ làmột yếu tố nguy cơ đáng lo ngại gây ngã, cũng như rối loạn dáng đi, rối loạnthăng bằng và sử dụng dụng cụ trợ giúp Bất kỳ khuyết tật ở phần dưới (mất

sức, bất thường chỉnh hình hoặc cảm giác kém) đều liên quan đến nguy cơgây ngã [28],[43],[44],[45].

- Tình trạng tâm lý – cảm giác sợ ngã : 70% những người mới bị ngã và40% những người không báo là bị ngã đã biết về cảm giác sợ ngã [28],[46],[47] Giảm hoạt động thể chất và chức năng có liên quan đến sự sợ hãi và lolắng về ngã Có đến 50% những người sợ ngã đã hạn chế hoặc tránh các hoạtđộng xã hội và thể chất [28] Những phụ nữ có tiền sử đột quỵ đều có nguy cơ

bị ngã và cảm giác sợ ngã Uống bốn hay nhiều thuốc cũng vậy [33]

- Suy dinh dưỡng: Chỉ số khối cơ thể thấp cho thấy suy dinh dưỡng cóliên quan đến tăng nguy cơ ngã [48] Thiếu vitamin D đặc biệt phổ biến ởngười cao tuổi trong các cơ sở chăm sóc tại nhà và có thể dẫn tới dáng đị bấtthường, suy nhược cơ, bệnh cơ xương khớp và loãng xươn

- Những người khiếm thị: thị lực, độ nhạy đối với mắt, thị giác, đục thủytinh thể, tăng nhãn áp và thoái hóa điểm vàng đều ảnh hưởng đến nguy cơ ngã[49],[50] cũng như thấu kính hai hoặc nhiều Kính đa kính làm giảm nhậnthức về chiều sâu và độ nhạy tương phản cạnh ở khoảng cách quan trọng đểphát hiện những trở ngại trong môi trường

- Các vấn đề về bàn chân: bunions, dị dạng ngón chân, loét, móng bị biếndạng và đau khi đi lại làm việc giữ thăng bằng gặp khó khăn và gây ngã [28].Giày dép cũng rất quan trọng [51]

1.2.3.2 Yếu tố bên ngoài

- Ánh sáng kém do độ sáng của đèn không đủ sáng, do đó ngăn ngừaviệc nhận dạng Mắt bị kém đi theo tuổi, cần có đủ ánh sáng nơi mà người caotuổi thường xuyên đi lại

- Cầu thang không có tay vịn, hoặc quá dốc làm tăng khả năng ngã Cácbước cầu thang phải rộng và bề mặt phải được chống trượt

- Cửa vào phải đủ cao, cánh cửa cao khoảng 2m

- Sàn nhà có độ ma sát thấp gây ra lực kéo kém Nên tất cả bề mặt phải

có độ ma sát cao với mặt đế giày (dép)

- Thiếu thiết bị hỗ trợ ngư gậy để cải thiện sự ổn định trong việc đi lạicủa người sử dụng

1.2.4 Dự phòng ngã ở người cao tuổi

Ngã là mối đe dọa lớn đối với chất lượng cộc sống của NCT, làm giảmkhả năng tự chăm sóc, hạn chế tham gia vào các hoạt động thể chất và xã hội.Nỗi lo lắng sợ ngã của người cao tuổi tăng dần từ 20% lên đến 39% trong sốNCT đã từng ngã [52]

1.2.5 Hậu quả của ngã ở người cao tuổi

1.2.5.1 Về thể chất

Ngã gây ra những thương tổn từ mức độ nhẹ đến nặng Nơi mà dễ bị tổnthương nhất là xương hông [51] Khi nghiên cứu trên nhóm NCT có ngã và gãyxương hông trong vòng 1 năm cho thấy: có tỷ lệ tử vong cao đến 20-30% và25-75% người cao tuổi ở nhóm này mất đi khả năng hoạt động hàng ngày [53]

và cũng là nguyên nhân dẫn đến tình trạng phụ thuộc người khác nhanh hơn

1.2.5.2 Về tinh thần

Người cao tuổi bị ngã thường có vấn đè về việc đứng lên và đi lại phải

có người giúp đỡ trong khi chẳng có gì bất thường về hệ thần kinh hoặcxương khớp nào Hội chứng này gọi là hội chứng sau ngã (Post-fallsSyndrome) hội chứng này gặp rất nhiều ở người cao tuổi khoảng 50-60%người cao tuổi bị ngã xuất hiện cảm giác sợ ngã và không tự tin trong các hoạt

động hàng ngày [54] Người cao tuổi mà bị thương nặng phải được đưa vàochăm sóc tại bệnh viện và sau khi xuất viện thường không thể làm việc làmcho họ lo lắng,mất tự tin và cảm thấy mình vô dụng bởi vì luôn luôn phải cóngười trợ giúp trong mọi công việc và sợ bị ngã lại cuộc sống hàng ngày vàquan hệ xã hội bị hạn chế làm cho họ bị chia cách khỏi xã hội.

1.2.5.3 Về kinh tế xã hội

Ngã và gẫy xương ngoài việc làm cho đau đớn cho người cao tuổi cònlàm cho mất đi nguồn kinh phí cho việc chăm sóc điều trị Theo Chu, chiu vàChi năm 2008 cho thấy người cao tuổi ở Hồng Koong bị ngã mất đi khoảng

71 triệu USD/1 năm [55]

1.3 Cảm giác sợ ngã

1.3.1 Định nghĩa

Một trong những hậu quả quan trọng nhất của ngã là cảm giác sợ ngã vàngược lại Định nghĩa cảm giác sợ ngã đã được tìm hiểu qua nhiều năm vàđược định nghĩa theo nhiều cách khác nhau Thứ nhất, nó được mô tả như “Ptophobia” có nghịa là phản ứng sợ việc đứng và đi lại [56] và sau đó đượcđổi thành “Hội chứng sau ngã ” [5] Các tác giả khác đã đề cập rằng cảm giác

sợ ngã là sự mất tự tin trong khả năng thăng bằng của họ [57] Cảm giác sợngã là hàng rào tâm lý để thực hiện các hoạt động hàng ngày

Cảm giác sợ ngã (Ptophobia) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp trong đó từPto nghĩa là ngã (Ptosis) còn từ Phobia là bệnh sợ hãi Do vậy, cảm giác sợngã được đinh nghĩa là phản ứng sợ đứng và đi lại [56] họ cho rằng cảm giácnày chỉ là một cảm giác không phải bệnh sợ hãi mà có thể điều chỉnh và phụchồi chức năng có thể giảm bớt được

Bệnh sợ hãi (Agoraphobia)

Cảm giác sợ ngã (Ptophobia)

Định nghĩa Bệnh sợ … Có cảm giác sợ khi phải đứng

hoặc đi lại

Không có dấu hiệu của bệnh tâmthần

Điều trị Điều trị thuốc lâu dài và

thường không hiệu quả

Điều trị trong một khoảng thờigian ngắn và có hiều quả

Theo Tinetti và cộng sự là người phát minh ra công cụ để đánh giá cảmgiác sợ ngã Fall Efficacy Scale (FES) và đưa ra định nghĩa cảm giác sợ ngã

là những người không tin về khả năng của mình trong việc phòng tránh ngãkhi thực hiện các sinh hoạt hàng ngày và những công việc có nguy cơ ngãcao [58]

1.3.2 Các yếu tố liên quan

1.3.2.1 Yếu tố nhân khẩu học

Nói chung, sợ ngã có mối liên quan đến tuổi tăng [59],[60] Ngoài ra,phụ nữ thường có xu hướng sợ ngã cao hơn so với nam giới [61]

1.3.2.2 Tiền sử ngã

Cảm giác sợ ngã có liên quan trực tiếp đến người có tiền sử bị ngã trước

đó Nghiên cứu của Fletcher và Hirdes 2004 trên 2304 người trung niên chothấy, có 41,2% đã bị hạn chế các hoạt động vì họ sợ bị ngã [61]

1.3.2.3 Sức khỏe về thể chất

Tình trạng sức khỏe có sự liên quan đáng kể với sợ ngã [61],[62] Ví cụ,Cumming đã nghiên cứu trên 1 năm với những người cao tuổi đã được nằmviện họ thấy rằng những người có khả năng tự hoạt động thấp có xu hướnggiảm tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống [62] Ngoài ra, trong nghiêncứu của Fletcher và Hỉrdes Sức khỏe kém là một yếu tố nguy cơ làm hạn chếcác hoạt động dẫn đến chứng sợ ngã [61]

1.3.2.4 Bệnh tật

Những người có tiền sử bệnh thần kinh như: đột quỵ và Parkinson, bệnhtim, viêm khớp, loãng xương, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, suy giảm nhậnthức và bệnh cấp tính khác thường có nguy cơ ngã cao [61],[63] Các điềukiện này ảnh hưởng đến sự cân bằng và chức năng, do đó làm tăng sự sợ ngãcủa người bệnh

1.3.2.5 Tâm lý

Trầm cảm và lo âu cũng liên quan chặt chẽ với cảm giác sợ ngã ở cộngđồng người cao tuổi [63] Lo sợ bị ngã có thể dẫn đến viếc hạn chế các hoạtđộng và độc lập trong xã hội, dẫn đến trầm cảm ở người cao tuổi [64]

1.3.2.6 Nhận thức

1.3.3 Hậu quả của cảm giác sợ ngã

Cảm giác sợ ngã có thể là kết quả của ngã trước đó và cũng xảy ra ởNCT chưa từng bị ngã Nó có thể là một phản ứng bảo vệ và ngăn chặn cho

NCT khỏi các hoạt động gây nguy cơ ngã cao [60].Ngược lại, nó cũng có thểdẫn đến tác động có hại lâu dài đến các thể chất, tinh thần xã hội của NCT vàcuối cùng làm giảm chất lượng cuộc sống của họ Đặc biệt nó làm giảm khốilượng cơ, giảm tính linh hoạt [65], giảm sực mạnh cơ bắp [66], thay đổi dáng

đi và tốc độ [67] Do sự suy giảm nói trên, cảm giác sợ ngã có thể là yếu tốnguy cơ của ngã lần sau

Hơn nữa, hạn chế hoạt động có thể khiến người lớn tuổi giảm hoạt độngthể chất của họ [68],[52]và các hoạt động hàng ngày

Bên cạnh những hậu quả nói trên, cảm giác sợ ngã cũng ảnh hưởng đếntâm lý xã hội của NCT Thứ nhất, do cảm giác sợ ngã, người cao tuổi phảigiảm bớt đi lại; làm cho họ cảm thấy an toàn hơn khi ở nhà và ngoài cộngđồng Họ từ chối tham gia vào bất kỳ hoạt động và điều này có thể dẫn đến sự

cô lập xã hội (social isolation) [69] Thứ hai, một nghiên cứu của Dias vàcộng sự cho thấy cảm giác sợ ngã có thể dẫn đến trầm cảm và lo âu bởi vì họmất tự tin và làm tăng cô lập xã hội (social isolation) [70] Và cuối cùng, dogiảm tương tác xã hội, tăng nguy cơ trầm cảm và lo âu, cảm giác sợ ngã cóthể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống của NCT [66],[71]

1.3.4 Các test đánh giá và phát hiện cảm giác sợ ngã

1.3.4.1 Bộ câu hỏi đơn giản

Hỏi ông/bà có sợ bị ngã không? Câu trả lời có hoặc không [72]

1.3.4.2 Thang điếm FES-I để đánh giá sợ ngã

Có tất cả 16 mục câu hỏi để đánh giá, mỗi câu hỏi sẽ có 4 sự lựa chọnnhư 1 điểm = không lo sợ, 2 điểm = lo sợ một chút, 3 điểm = lo sợ và 4 điểm

= rất lo sợ điểm tối đa là 64 điểm ( phụ lục 1)

1.3.4.3 Thang điểm ABC (Activities-Specific Balance Confidence Scale) [73] (phụ lục 2).

Thang điểm (ABC) là một bảng câu hỏi được xây dựng để đánh giá sự tựtin của người cao tuổi trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày

Cách cho điểm: Có 16 bộ câu hỏi, đại diện cho các hoạt động hàng ngày.Những người tham gia được yêu cầu trả lời, với điểm từ 0% (không tự tin)đến 100% (hoàn toàn tự tin) với mức tăng 10%, họ tự tin như thế nào khi thựchiện mỗi hoạt động Điểm số trung bình thu được là một chỉ số về sự tự tincân bằng

Nhận xét: Điểm số > 80% cho thấy mức độ hoạt động cao Điểm số 50%-80% cho thấy mức độ hoạt động vừa Điểm <50% cho thấy mức độ hoạtđộng thấp

Ngoài ra, điểm số < 67% cho thấy nguy cơ ngã cao

1.3.5 Một số nghiên cứu về sợ ngã và một số yếu tố liên quan

1.3.4.1 Trên thế giới

Theo nguyên cứu của Tinetti và cộng sự cho thấy có 43-70% NCT đãtừng bị ngã so với người chưa từng bị ngã là 20-46% có cảm giác sợ ngã [74].Tương tự như vậy, Legters nói rằng NCT không có tiền sử ngã là 12-65% và 29-92% ở người có tiền ngã [75]

Tỷ lệ này tăng ở phụ nữ lớn tuổi, người suy giảm về thể chất, có tiền sửngã trước đó, suy giảm nhận thức, tình trạng sức khỏe kém, có bệnh lý kèmtheo như viêm khớp dạng thấp và đột quỵ [76],[68] Hơn nữa, tỷ lệ cảm giác

sợ ngã ở NCT tại nhà dưỡng lão từ 50-65% [77]

Mặc dù có sự khác nhau về tỷ lệ của cảm giác sợ ngã, có thể do địnhnghĩa khác nhau, công cụ đánh giá đo lường và cỡ mẫu nhưng rõ ràng rằngcảm giác sợ ngã đang là một vấn đề sức khỏe phổ biến ở NCT [75]

1.3.4.2 Việt Nam

Hiện tại chưa có nghiên cứu công bố về cảm giác sợ ngã và các yếu tốliên quan trên người cao tuổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân phải ≥ 60 tuổi

- Bệnh nhân có khả năng trả lời câu hỏi

- Bệnh nhân có khả năng vận động và thực hiện được bài kiểm tra vận động

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy

hô hấp,…

- Bệnh nhân có suy giảm nhận thức

- Không có khả năng vận động, thực hiện bài kiểm tra

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2017 đến 06/2018 (09 tháng).

- Địa điểm: tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2): Hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95% thì Z=1,96)

p: Tỷ lệ = 0,37 theo nghiên cứu Moreira và cộng sự (2016) [78]

d: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệcủa quần thể và bằng 5%

Thay vào công thức trên được kết quả là n = 360 bệnh nhân

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất, bài kiểm tra vận động

- Hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.4 Các biến số, chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Thông tin chung về đối tượng

- Tuổi: bệnh nhân được chia thành ba nhóm tuổi sau:

Nhóm 1 : 60 – 69 tuổiNhóm 2 : 70 –79 tuổiNhóm 3 : ≥ 80 tuổi

- Giới: chia thành hai nhóm : nam và nữ

- Nghề nghiệp: chia thành bốn nhóm: nghỉ hưu, làm tự do, nông dân, cán

bộ nhà nước, khác

- Tình trạng hôn nhân : chia thành ba nhóm:

- Chưa kết hôn

- Góa vợ/chồng hoặc vợ ly dị

- Kết hôn/đang sống với bạn đời

- Số lần nhập viện: đánh giá số lần nhập viện trong một năm vừa quabằng cách hỏi đối tượng nghiên cứu: trong năm vừa qua ông/bà nhập viênmấy lần rồi:

- Nếu có ngã: - hỏi tiếp là mấy lần? tổn thương ở đâu?

Có cảm thấy không sẵn sàng đứng lên hoặc đi lại không?

Câu trả lời: “có” hoặc “không”

- Tình trạng sự dụng nhiều thuốc (polypharmacy): bệnh nhân được chẩnđoán là dùng quá nhiều thuốc khi dùng đồng thời năm thuốc trở lên Đánh giábằng cách hỏi như sau:

“ông/bà có sử dụng năm hoặc nhiều hơn năm thuốc trên cùng một toakhông?” Câu trả lời là “có” hoặc “không”

2.3.4.2 Xác định cảm giác sợ ngã

- Thang điểm FES-I (Falls Efficacy Scale International)

Thang điểm này dùng để đánh giá cảm giác sợ ngã của NCT khi họ thựchiện các hoạt động hàng ngày Nó được phát triển từ thang điểm FES (FallEfficacy Scale ) bởi Tinetti và cộng sự vào năm 1990 vời 10 mục hoạt độngthể chất trong nhà của họ [58] sau đó FES-I được sửa đổi bằng cách mở rộngthêm từ 10 thành 16 mục bao gồm các hoạt động công cụ và xã hội

Cách cho điểm: mỗi câu hỏi sẽ có 4 sự lựa chọn như 1 điểm = không lo sợ, 2điểm = lo sợ một chút, 3 điểm = lo sợ và 4 điểm = rất lo sợ điểm tối đa là 64 điểmNhận xét: khi tổng số điểm > 23 chứng tỏ người đó có cảm giác sợ ngã [79]

- Thang điêm ABC (The activities-specific balance confidence)

Thang điểm (ABC) là một bảng câu hỏi được xây dựng để đánh giá sự

tự tin của người cao tuổi trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày

Cách tiến hành: Có 16 bộ câu hỏi, đại diện cho các hoạt động hàng ngày.Những người tham gia được yêu cầu trả lời, với điểm từ 0% (không tự tin) đến100% (hoàn toàn tự tin) với mức tăng 10%, họ tự tin như thế nào khi thực hiệnmỗi hoạt động Điểm số trung bình thu được là một chỉ số về sự tự tin cân bằng.Nhận xét: Điểm số> 80% cho thấy mức độ hoạt động cao Điểm số 50%-80% cho thấy mức độ hoạt động vừa Điểm <50% cho thấy mức độ hoạtđộng thấp Ngoài ra, điểm số < 67% cho thấy nguy cơ ngã cao

2.3.4.3 Các chỉ số nhân trắc học

Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

- Cân nặng: sử dụng cân có kèm thước đo chiều cao Bệnh nhân chỉ mặc

bộ áo quần mỏng, không đi dép, kết quả được ghi bằng Kg, sai số không đượcquá 100g

- Chiều cao: được đo bằng thước đi kèm với cân Bệnh nhân đứng thẳng,

đầu thẳng, mắt nhìn thẳng kéo thước đo xuống đến khi chạm vào đầu, đọc kếtquả ghi bằng mét ( m) và sai số không quá 0.5cm

- Chỉ số khối cơ thể (BMI).

BMI=

Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của WHO 2004 áp dụng cho khuvực Châu Á – Thái Bình Dương

Bảng 2.1 phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

châu Á – Thái bình dương

đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Hỏi tiền sử, khám lâm sàng

Mục tiêu 1:

Mô tả cảm giác sợ ngã trên

bệnh nhân cao tuổi

Mục tiêu 2:

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến cảm giác sợ ngã trên đối tượng này

- Các biến định lượng được hiển thị dưới dạng trung bình (mean), trung

vị, giá trị min, giá trị max, độ lệch chuẩn (SD)

- Xác định sự khác biệt giữa các nhóm định lượng: 2 nhóm (t-test độc lậphay ghép cặp với biến phân bố chuẩn và MannWhitney test hay Wilcoxon testvới biến không chuẩn)

- Xác định sự khác biệt giữa các biến định tính: Khi bình phương vàfisher’s exact test

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bộ môn Nội, bộ môn Lão khoa trườngĐại học Y Hà Nội

- Khi tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh Lãokhoa Trung ương

- Nghiên cứu được sự chấp thuận, tự nguyện của các cá nhân tham gianghiên cứu

- Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp đượcgiữ bí mật, đảm bảo riêng tư

- Khi công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ, không công

bố danh tính người tham gia nghiên cứu

- Về vấn đề chẩn đoán xác định, can thiệp điều trị được tiến hành với

sự giám sát của nhân viên khoa Lão Bệnh viện Lão khoa Trung ương.Nghiên cứu chỉ mô tả lâm sàng, nhằm góp phần nâng cao chẩn đoán vàchất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 06/2018, chúng tôi đã tiếnhành nghiên cứu trên 360 người cao tuổi điều trị tại khoa Lão- Bệnh viện Lãokhoa Trung ương thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (n = 360)

Điều kiện kinh tế

rượu bia Không 305 84,73

Đã từng nhưng nay đã bỏ 335 93,06BMI

Quá cân và béo phì (≥23) 134 37,22Tuổi trung bình (Trung bình ± độ lệch chuẩn) 73,33 ± 8,61Chỉ số đa bệnh lý Charlson trung bình

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là ở độ tuổi đã hưu trí chiếm 96,67%;chỉ có 3,33% đối tượng nghiên cứu còn làm việc Số người sống cùngvợ/chồng chiếm tỷ cao hơn là 72,22% tỷ lệ đối tượng sống một mình chỉ có1,94%; trong đó có đến 25,84% đối tượng đã góa

Điều kiện kinh tế theo đối tượng tự đánh giá; chiếm lớn nhất là nhữngngười có kinh tế trung bình chiếm 65%; tỷ lệ giàu có và khá giả lần lượt là5% và 29,16%

Có 145 bệnh nhân có tình trạng sử dụng ≥ 5 thuốc (dùng nhiều thuốc(polypharmacy) được định nghĩa là dùng 5 loại thuốc khác nhau hoặc hơn,với nhiều khả năng dùng không thích hợp) chiếm 40,27% trước khi điều trị tạiBệnh viện Lão Khoa Trung Ương.

Đối tượng tham gia nghiên cứu có 93,06% chưa bao giờ hút thuốc lá;6,94% hiện tại đang hút thuốc lá Tỷ lệ có tiền sử uống rượu bia là 15,27%

Chỉ số khối cơ thể trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là22,14 ± 3,22 Nhóm bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường chiếm tỷ lệcao nhất (51,67%) Nhóm bệnh nhân có tình trạng quá cân và béo phì chiếm

tỷ lệ (37,22%)

Điểm trung bình của chỉ số các bệnh đồng mắc Charlson là 2,38 ± 1,24;

n=360

Có tiền sử ngã Không có tiền sử ngã

Biểu đồ 3.1 Tiền sử ngã của người cao tuổi Nhận xét:

Trong 360 người cao tuổi được nghiên cứu thì có đến 135 người chiếm37,5% có tiền sử ngã Trong đo 225 người chưa bị ngã bao giờ chiếm 62,5%

Bảng 3.2 Tiền sữ ngã của người cao tuổi trong 12 tháng qua theo giới

Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố vị trí, mức độ ngã của đối tượng nghiên cứu

Vị trí ngã của các đối tượng là rất khác nhau; vị trí ngã nhiều nhất đingoài đường/đi xe đạp chiếm 28,3%; tiếp theo đó là trong nhà/ phòng ngủchiếm 20,7%

52.2; 52.20%

47.8; 47.80%

n =90

Có chấn thương Không chấn thương

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chấn thương do ngã Nhận xét: Trong tổng số 90 người có tiền sử ngã thì có 48/90 người có chấn

thương do ngã chiếm 52,2%; tỷ lệ không bị chấn thương chiếm 47,8%

Bảng 3.4 Đánh giá khả năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân theo

Đối với khả năng hoạt động hàng ngày thì tỷ lệ NCT được 6 điểm là

có khả năng hoạt động hàng ngày bình thường không bị phụ thuộc chiếmđiểm tỷ lệ cao có 196 NCT ở mức điểm này chiếm 54,44%; tỷ lệ khả nănghoạt động hàng ngày bị suy giảm có điểm số dưới 6 điểm có 164 NCTchiếm 45,56%

Đối với khả năng hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện, dụng

cụ hỗ trợ, thì tỷ lệ NCT được 8 điểm là có khả năng hoạt động binh thường có

193 NCT ở mức điểm này chiếm 53,61%; tỷ lệ khả năng hoạt động bị suygiảm có điểm số dưới 8 điểm có 167 NCT chiếm 46,39%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ về cảm giác sợ ngã của người cao tuổi

Cảm giác lo sợ một chút chiếm tỷ lệ cao nhất cả 3 hoạt động (với tỷ lệlần lượt là 39,4; 35,8 và 37,8%)

Bảng 3.6 Thời gian đứng lên và đi theo test Timed up and go Test

3.3 Một số yếu tố liên quan đến cảm giác sợ ngã của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa cảm giác sợ ngã so với nhôm tuổi và giới