1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHHAY SOPHEARA NHËN XÐT HIệU QUả CáC PHƯƠNG PHáP KHởI PHáT CHUYểN Dạ NHữNG TRƯờNG HợP THAI BấT THƯờNG BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI CHHAY SOPHEARA NHậN XéT HIệU QUả CáC PHƯƠNG PHáP KHởI PHáT CHUYểN Dạ NHữNG TRƯờNG HợP THAI BấT THƯờNG BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS Lưu Thị Hồng HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC VIẾT TẮT ACOG AFI CCTC CTC DHA ĐKLĐ HC Clifford KPCD PG PGE2 RCOG TC TQDKS : American Congress of Obstetricians and Gynecologists (Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ) : Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối) : Cơn co tử cung : Cổ tử cung :DeHydroisoAndrostérone : Đường kính lưỡng đỉnh : Hội chứng Clifford : Khởi phát chuyển : Prostaglandin : Prostaglandin E2 : Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa) : Tử cung : Thai dự kiến sinh MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chuyển tự nhiên trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người mẹ Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần chấm dứt thai kỳ chưa có chuyển tự nhiên Ví dụ mẹ tiền sản giật nặng điều trị ổn định thai đủ tháng, mẹ bị đái tháo đường mà thai vượt qua thử thách chịu chuyển tuần thai thứ 37 đến 39, mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác bệnh thận, bệnh phổi mãn tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu bệnh lý gan thái hóa mỡ thai kì… Đặc biệt trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh có định đình thai Có nhiều phương pháp gây chuyển phương pháp định tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, có vết sẹo đẻ Gây chuyển tác động thầy thuốc làm cho chuyển bắt đầu mà chuyển tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ cho thai [3] Trong lịch sử sản khoa có nhiều phương pháp gây chuyển áp dụng thuốc hay học Tuy nhiên tác giả cho phương pháp gây chuyển phổ biến đặt sonde bóng đơi kênh cổ tử cung, đặt PGE2 dùng PGE1 [4] Tại Việt Nam, từ sau năm 2012 việc sử dụng PGE1 không khuyến cáo Bộ Y Tế [13] Do hai phương pháp phổ biến đặt PGE2 đặt sonde bóng đơi kênh cổ tử cung gây chuyển Tại Việt Nam, tác giả tập trung nghiên cứu số trường hợp gây chuyển thiểu ối, thai ngày sinh, trường hợp thai non tháng có định đình thai nghén Để có nhìn tổng quan gây chuyển nhóm thai đủ tháng từ 37 đến 41 tuần Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nhận xét hiệu phương pháp khởi phát chuyển trường hợp thai bất thường Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu sau: Nhận xét hiệu phương pháp gây chuyển trường hợp thai bất thường Mô tả số yếu tố liên quan đến kết gây chuyển Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý chuyển 1.1.1 Khái niệm Chuyển trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người mẹ Chuyển đủ tháng chuyển xảy từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 41, lúc thai nhi sống độc lập tử cung Cơn co tử cung (CCTC) động lực chuyển dạ, tạo nên tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai rau từ buồng tử cung [1] 1.1.2 Các giai đoạn chuyển Chuyển chia làm ba giai đoạn, thời gian giai đoạn dài ngắn khác - Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ bắt đầu chuyển tới CTC mở hết, giai đoạn chia làm hai giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở cm + Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm - Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ CTC mở hết đến thai sổ - Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ thai sổ đến rau bong sổ hoàn toàn màng rau Thời gian chuyển trung bình sản phụ so từ 16 đến 24 giờ, sản phụ rạ thời gian chuyển ngắn hơn, trung bình từ đến 12 Các chuyển 24 gọi chuyển kéo dài [1] 1.1.3 Cơ chế chuyển Mặc dù trình độ khoa học ngày phát triển, nhiên đến chế phát sinh chuyển chưa rõ đầy đủ xong có số tác giả đưa giả thuyết áp dụng hầu hết khoa sản bệnh viện sản khoa giới Việt Nam [1],[2] 10 1.1.3.1 Vai trò Prostaglandin (PG) Các thay đổi cổ tử cung (CTC) xảy trước bắt đầu chuyển bao gồm mềm dần, ngắn dần mở dần lỗ cổ tử cung Quá trình gọi chín muồi cổ tử cung (cervical ripening) Cơ chế sinh lý chín muồi CTC chưa biết rõ, có nhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, quan trọng tác động prostaglandins E2 (PGE2) F2α (PGF2α) Vào cuối thai kì, có tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào chế: (1) Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin, (2) estrogen tăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin (3) Sự gia tăng nồng độ Oxytocin kích thích làm tăng prostaglandins Các quan sát cho thấy động vật, chín muồi CTC khởi đầu chủ yếu giảm nồng progesterone máu, đó, người có thêm gia tăng chất đối kháng progesterone nội sinh Sự chín muồi cổ tử cung diễn từ trước bắt đầu vào CD vài ngày đến vài tuần [1],[2] Hình 1.1 Cơ chế tác động PGE2 chín muồi CTC 1.1.3.2 Vai trò Estrogen Progesteron Trong trình thai nghén, chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích thích sợi trơn TC tốc độ lan truyền hoạt động điện cơ, TC trở nên mẫn cảm với tác nhân gây CCTC Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung làm thuận lợi cho việc tổng hợp PG 10 25 tiêu chuẩn thành công phải ngừng theo dõi chuyển diễn biến bất thường: suy thai, dọa vỡ tử cung, chảy máu, nhiễm khuẩn Đánh giá số Bishop: Chỉ số Bishop thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo khó khăn 10 điểm : tiên lượng đẻ vòng 2-3 7-9 điểm : tiên lượng đẻ vòng 5-6 điểm : tiên lượng đẻ dè dặt Dưới điểm : nguy khởi phát chuyển thất bại 2.4 Xử lý số liệu - Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 * Phân tích số liệu: - Tính tỷ lệ phần trăm (%) - Dùng χ2 Test để so sánh khác tỷ lệ phần trăm số tham số - Dùng Student -Test để so sánh khác hai giá trị trung bình - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 12 Tổng số Nhận xét 3.1.12 Tần số co sau sử dụng phương pháp gây chuyển Bảng 3.12 Tần số co Tần số co Đặt bóng PGE2 Cơn co / 10 phút n % n Tổng số 3.1.13 Các bất thường co tử cung Bảng 3.13 Các bất thường co tử cung Đặc điểm co Cơn co bình thường Cơn co không đồng Tăng trương lực 29 n Tỷ lệ % % 30 Cơn co TC cường tính Nhận xét 3.1.14 Kết kết thúc thai Bảng 3.14 Kết kết thúc thai Cách thức n Tỷ lệ % Đường Forceps Mổ lấy thai Tổng số Nhận xét 3.1.15 Phương pháp lấy thai Bảng 3.15 Phương pháp lấy thai Kết thúc Phương pháp Bóng PEG2 Truyền oxytoxin Tổng số Nhận xét: 30 Mổ n % Gắp thai đường n % Đẻ thường/ sẩy n % 31 3.1.16 Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trường hợp thất bại Bảng 3.16 Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trường hợp thất bại Nguyên nhân CTC không tiến triển Thai suy Ngôi không lọt Cơn co cường tính Tổng số Nhận xét n Tỷ lệ % 3.1.17 Tình trạng tim thai Bảng 3.17 Tình trạng tim thai Đặc điểm tim thai n Bình thường < 120 > 160 Dip I Dip II Dip biến đổi Tổng số Nhận xét 3.1.18 Tai biến sơ sinh Bảng 3.18 Tai biến sơ sinh (ngạt, nhiễm trùng) Tỷ lệ % Tai biến Ngạt Nhiễm trùng Khơng có tai biến Tổng số Nhận xét: Tỷ lệ % n 3.1.19 Các tai biến mẹ Bảng 3.19 Các tai biến cho mẹ Biến chứng Chảy máu sau đẻ 31 n Tỉ lệ % 32 Cơn co TC cường tính Vỡ tử cung Nhiễm khuẩn Tổng số Nhận xét 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thành công khởi phát chuyển 3.2.1 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo tuổi mẹ Bảng 3.20 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo tuổi mẹ Kết Tuổi mẹ Thành công n % Thất bại n % p 20-24 25-29 30-34 35-39 Tổng số Nhận xét: 3.2.2 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo số lần đẻ Bảng 3.21 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo số lần đẻ Kết Thành công n % Thất bại n Số lần Con so Con rạ Tổng số Nhận xét: 3.2.3 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo tuổi thai % p Bảng 3.22 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo tuổi thai Kết Tuổi thai (tuần) 37 38 39 40 32 Thành công n % Thất bại n % p 33 41 42 Tổng số Nhận xét: 3.2.4 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo số Bishop Bảng 3.23 Tỷ lệ gây chuyển thành công theo số Bishop Kết CS Bishop(điểm) Tổng số Nhận xét: 33 Thành công n % Thất bại n % p 34 3.2.5 Tỷ lệ gây chuyển thành cơng tính theo cân nặng trẻ Bảng 3.24 Tỷ lệ gây chuyển thành cơng tính theo cân nặng trẻ Kết Cân nặng (g) < 3500 > 3500 Tổng số Nhận xét: 34 Thành công n % Thất bại n % p 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Việt Hùng (1999) "Sinh lý chuyển dạ", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất y học, tr.84-86 Philip Steer and Caroline Flint (1999), Physiology and management of normal labour, BMJ Mar 20; 318(7186): 793–796 WHO (2011) WHO Recommendations for Induction of Labour The American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) Induction of Labor ACOG, 2009 114: p 386-397 T, G.T.C.D.G.- A.A.K.U.J.G.A.J.R., Fetal fibronectin: a new tool for the prediction of successful induction of labor 1996 Dec; Obstet Gynecol 1996 175:p 1516-1521 Bishop EH Pelvic scoring for elective induction.Obstet Gynecol 1964 Aug;24:266-8 ACOG Practice Bulletin No 107: Induction of labor.ACOG Committee on Practice Bulletins - Obstetrics Obstet Gynecol 2009 Aug;114 (2 Pt 1):386-97 Boulvain M, Stan C, Irion O (2005) Membrane sweeping for induction of labour Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD000451 Smyth RM, Markham C, Dowswell T (2013 Amniotomy for shortening spontaneous labour Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun 18; (6):CD006167 10 Phan Trường Duyệt (2000) "Các phương pháp thăm dò số lâm sàng", Thăm dò sản khoa, Nhà xuất y học, tr.275-277 11 Thomas J, Fairclough A, Kavanagh J (2014) Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term Cochrane Database Syst Rev Jun 19;(6):CD003101 12 Lydon-Rochelle M, H.V., Easterling TR, Martin DP, Risk of uterine 36 rupture during labor among women with a prior cesarean delivery N Engl J Med Vol 345: p 13 Bộ Y Tế (2012) Tài liệu đào tạo Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” Công văn số 379/BYT-K2ĐT ngày 19/01/2012 14 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2008) Induction of labour - NICE clinical guideline 70, July 2008 15 Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T(2009) Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour Cochrane Database Syst Rev, Oct 7;(4):CD003246 16 Kelly AJ, K.J., Thomas J (2001), Relaxin for cervical ripening and induction of labour Cochrane Database Syst Rev, April, 23 17 Dharani Hapangama and James P Neilson (2009) Mifepristone for induction of labour Cochrane Database Syst Rev Jul 8; (3): CD002865 18 Boulvain M, K.A., Lohse C, et al (2001), Mechanical methods for induction of labour Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001233 19 Atad J, H.M., Auslender R, et al (1996), A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin, and the double-balloon device in inducing labor Obstet Gynecol, Vol 87: pp: 223 20 Cromi et al (2012) A randomized trial of preinduction cervical ripening: Dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter, Am J Obstet Gynecol, Vol.207(2), p.125.e1-7 21 Du C, Liu Y, Ding H, Zang R, Tan J (2015) "Double-balloon catheter vs dinoprostone vaginal insert for induction of labor with an unfavorable cervix", Arch Gynecol Obstet, Vo.291(6), p.1221-7 22 Mai Thị Mỹ Duyên, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2014) Hiệu khởi phát chuyển với thông foley qua kênh cổ tử cung thai phụ từ 37 tuần bệnh viện đa khoa Tây Ninh Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 18, Phụ Số 1, tr: 157-162 23 Lê Nguyễn Thy Thy, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2013) Y Hoc TP Ho 37 Chi Minh Vol 17 - Supplement of No - tr: 55 – 60 24 Nguyễn Bá Mỹ Ngọc, Phạm Việt Thanh (2013) So sánh hiệu khởi phát chuyển prostaglandin E2 gel với thông foley đặt kênh cổ tử cung thai ≥ 37 tuần thiểu ối Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol 17 Supplement of No - tr: 149 – 155 25 Lê Thiện Thái, Đoàn Thị Phương Lam (2013) Nhận xét hiệu gây chuyển bóng Cook cải tiến vào ống cổ tử cung, Tạp chí sản phụ khoa,11(3) 45-47 26 38 Bộ Y Tế (2007), Hồi sức sơ sinh ngạt, Tài liệu hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tr.341-345 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số hồ sơ bệnh án: Họ tên bệnh nhân: ……… …… Tuổi ………… Nghề nghiệp Công chức Tự Làm ruộng Công nhân Đẻ lần thứ: Sẩy, nạo, hút : Tuổi thai AFI Chỉ số Bishop: Đặt bóng Thuốc Truyền oxytoxin Phương pháp gây chuyển 10 Chỉ số Bishop sau thực phương pháp gây chuyển 1.Bốn Sáu 3.Tám 4.Mười Mười hai 11 Thời gian gây chuyển dạ: 12 Giờ bắt đầu gây chuyển 13 Giờ kết thúc gây chuyển 14 Thời gian gây chuyển đến CTC mở 3cm 15 Thời gian gây chuyển đến CTC mở 10cm 16 Truyền Oxytocin Có Khơng 17 Dùng thuốc giảm co Có 2.Khơng 18 Cách đẻ: Mổ đẻ 39 Gắp thai Đẻ đường dưới/ sẩy ... tài : Nhận xét hiệu phương pháp khởi phát chuyển trường hợp thai bất thường Bệnh viện Phụ sản Trung ương với 02 mục tiêu sau: Nhận xét hiệu phương pháp gây chuyển trường hợp thai bất thường. .. TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHHAY SOPHEARA NHậN XéT HIệU QUả CáC PHƯƠNG PHáP KHởI PHáT CHUYểN Dạ NHữNG TRƯờNG HợP THAI BấT THƯờNG BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn phụ khoa Mã... Nhận xét: 3.1.4 Phương pháp gây chuyển Bảng 3.4 Phương pháp gây chuyển 26 % 27 Phương pháp Đặt bóng đôi PEG2 Truyền oxytoxin Mổ Tổng số Nhận xét: n % 3.1.5 Phương pháp gây chuyển lý sử dụng phương