BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỒN DIỆU HUYỀN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC VÀ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC CỦA FEBUXOSTAT Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐOÀN DIỆU HUYỀN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC VÀ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC CỦA FEBUXOSTAT Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Hương HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AMP : adenosin monophosphate AU : Acid uric BMI : Chỉ số khối thể (Body mass index) BTMT : Bệnh thận mạn tính CRP : C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) ĐTĐ : đái tháo đường GOT : Glutamic Oxaloacetic Transaminase GPT : Glutamic Pyruvic Transaminase HA : Huyết áp Hb : Huyết sắc tố HC : Hồng cầu HCT : Hematocrit HDL-C : Lipoprotein tỉ trọng phân tử cao LDL- C : Lipoprotein tỉ phân tử thấp MLCT : Mức lọc cầu thận NC : Nghiên cứu PTH : Parathormon (hormon cận giáp) STM : suy thận mạn THA : tăng huyết áp VAS : Visual Analogue Scale VTBTM : viêm thận bể thận mạn VTCTM : viêm cầu thận mạn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận mạn tính q trình bệnh lý tiến triển liên tục mà hậu cuối suy thận giai đoạn cuối, cho dù tổn thương ban đầu cầu thận hay ống kẽ thận [1];[2] Trong thời gian dài, nhà nghiên cứu cố gắng xác định chế bệnh sinh bệnh thận tiến triển dẫn đến giai đoạn cuối Các tác giả nhận thấy có hàng loạt yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin thận, tăng huyết áp, thiếu máu, acid uric…[3] Trong acid uric mắt xích quan trọng vòng xoắn bệnh lý thận, vừa nguyên nhân vừa hậu trình suy thận mạn [4].Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho thấy rối loạn acid uric máu, lipoprotein máu, thiếu máu, tăng huyết áp,… có mối liên quan chặt chẽ với nhiều yếu tố nguy quan trọng tiến triển bệnh thận biến chứng nguy nhiểm bệnh nhân suy thận mạn [5],[6] Theo Emmerson BT (1992), bệnh thận Gút tiến triển không liên tục tác nhân tác động nồng độ acid uric, lắng động acid uric, tắc ống thận, sỏi thận – tiết niệu gián đoạn thay đơi [7] Ở bệnh nhân Gút có kiểm sốt acid uric máu tốt khơng phát triển bệnh thận Ngược lại người có tăng cao acid uric máu acid uric niệu có nhiều nguy bệnh thận Gút [8] Axit uric huyết thường tăng đối tượng mắc bệnh thận mãn tính (BTMT) Gần đây, axit uric quan tâm yếu tố nguy tiềm ẩn phát triển tiến triển BTMT Hầu hết nghiên cứu ghi nhận nồng độ axit uric huyết tăng cao dự đoán độc lập phát triển BTMT Tăng nồng độ axit uric chuột gây tăng huyết áp cầu thận bệnh thận phát triển xơ cứng động mạch, tổn thương cầu thận xơ hóa ống thận Các nghiên cứu thí điểm cho thấy việc giảm nồng độ axit uric huyết tương làm chậm tiến triển bệnh thận đối tượng mắc bệnh BTMT [9] Tăng acid uric máu định nghĩa nồng độ acid uric máu cao 6,8 mg/ dL yếu tố nguy gây phát triển bệnh Gút, bệnh thận mãn tính (BTMT), sỏi thận, tiến triển rối loạn chức thận, tử vong tim mạch Trong hướng dẫn sửa đổi năm 2012 Nhật Bản, khuyến cáo điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng ≥ 8,0 mg / dl đề nghị allopurinol phác đồ bước cho tăng acid uric máu khơng có triệu chứng, diện sỏi uric, đồng thời với BTMT yếu tố nguy tim mạch Tuy nhiên, việc sử dụng allopurinol bị hạn chế nguy gặp biến cố bất lợi đe dọa tính mạng hội chứng Steven Johnson nhiễm độc gây hoại tử biểu bì chiếm ưu rõ rệt khu vực Đông Nam Á Febuxostat, chất ức chế chọn lọc xanthine oxidase không purine lựa chọn tốt việc kiểm sốt tăng acid uric máu Febuxostat gây dị ứng, an tồn khơng cần thiết điều chỉnh liều bệnh nhân BTMT với mức lọc cầu thận ( MLCT) từ nhẹ đến trung bình chuyển hóa chủ yếu gan Nó an tồn hiệu bệnh nhân BTMT mà khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng allopurinol.[10] Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng febuxostat Việt Nam vấn đề hạn chế Để góp phần cho việc điều trị dự phòng bệnh thận tăng acid uric máu tiến hành thực đề tài “Đánh giá tình trạng tăng acid uric tác dụng hạ acid uric Febuxostat bệnh nhân bệnh thận mạn” tiến hành với mục tiêu: Khảo sát tình trạng tăng acid uric bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay Đánh giá tác dụng hạ acid uric máu Febuxostat bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.SUY THẬN MẠN 1.1.1.Dịch tễ:[11] Bệnh thận mạn tính vấn đề sức khỏe có tính tồn cầu đay tình trạng bệnh lý cáo tần xuất tăng nhanh đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ Hiện giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối điều trị thay thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) số lượng người ước đoán tăng gấp đôi vào năm 2020 Suy thận mạn đặc biệt giai đoạn phải điều trị thay thế, thực gánh nặng bệnh tật xã hội Trên thực tế, 80% bệnh nhân điều trị thay thận sống nước phát triển Tại nước phát triển 10-20% bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thận chí khơng có điều trị thay thận, hậu cuối việc không điều trị tử vong biến chứng suy thận nặng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu quy mơ tồn quốc tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu kết báo cáo mang tính chất dịch tễ vùng cụ thể 1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn: Bệnh nhân chẩn đốn bệnh thạn mạn tính thỏa mãn hai 10 tiêu chuẩn sau đây:[11] a) Có tổn thương cấu trúc chức thận tồn kéo dài >= tháng, kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu bằng: - Tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết thận - Có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, b) chẩn đốn hình ảnh Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60ml/ph/1,73m2 da, kèm không kèm chứng tổn thương thận - Trong Protein niệu kéo dài liên tục dấu ấn thường gặp quan trọng việc xác định có tổn thương thận - thực hành lâm sàng Bệnh nhân cần chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính dựa theo tiêu chuẩn Hội thận học Hoa Kỳ, 2002 [11] Dựa vào MLCT chia làm giai đoạn: Bảng 1.1 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn I II III IV V Đánh giá MLCT bình thường tăng MLCT giảm nhẹ MLCT giảm trung bình MLCT giảm nặng MLCT giảm nặng MLCT (ml/phút/1,73m2) 90 60-90 30-59 15-29 10 Tổng Nhận xét: 3.2.8 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị Bảng 3.8 Công thức máu ngoại vi Chỉ tiêu Nhóm nghiên cứu X± SD P Hồng cầu Huyết sắc tố Bạch cầu Tiểu cầu Nhận xét: Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa máu Chỉ tiêu Glucose Ure Creatinin Cholesterol Triglycerid Nhóm nghiên cứu X± SD P 38 Acid uric GOT GPT Nhận xét: 3.3 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC MÁU CỦA FEBUXOSTAT 3.3.1 Kết lâm sàng sau điều trị Bảng 3.9 Kết lâm sàng sau điều trị tháng Triệu Phù chứng lâm Có Khơng sàng Số lượng BN Tỷ lệ (%) Thiếu máu Có Khơng Có THA Khơng Sỏi thận Không bên bên Nhận xét: 3.3.2 Mức độ đau khớp trước sau tháng điều trị Bảng 3.10 Mức độ đau khớp trước sau tháng điều trị Mức độ đau Không đau VAS= Đau nhẹ VAS = 1-3 Đau vừa VAS = 4-6 Đau nặng VAS = 7-10 VAS Tổng Trước điều trị n Tỷ lệ (%) Sau điều trị n Tỷ lệ (%) 39 Nhận xét: 3.3.2 Kết cận lâm sàng: 3.3.1.1 Kết hạ AU sau tháng điều trị: Nhận xét: 3.3.3 Đánh giá chức thận sau hạ acid uric: 3.3.3.1.Kết xét nghiệm công thức máu trước sau tháng điều trị Bảng 3.11 Xét nghiệm công thức máu trước sau tháng điều trị Chỉ tiêu Trước điều trị Sau điều trị T1 Thay đổi T0 X± SD X± SD P Hồng cầu Bạch cầu Huyết sắc tố Tiểu cầu Nhận xét: 3.3.3.2 Kết xét nghiệm sinh hóa trước sau tháng: Bảng 3.12 Xét nghiệm sinh hóa máu trước sau tháng điều trị nhóm NC Chỉ tiêu Glucose Cholesterol Triglycerid Creatinin Trước điều trị Sau tháng T0 X±SD X±SD Thay đổi P 40 GOT GPT Nhận xét: CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Dựa theo kết nghiên cứu BÀN LUẬN Dựa theo kết nghiên cứu KIẾN NGHỊ Dựa theo kết nghiên cứu 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abuelo J.G (1995) General Menage- ment of the patient with Chronic Renal Failure Kluwer Academic Pubkishers Burton D Rose (1987) Mechanisms of progression of renal disease, Pathophysiology of renal disease, second Editon, Health pro- fessions division, 120 - 132 Emmerson BT (1992) Gout and renal disease, Textbook of nephrology Fourth edi- tion, 1, 689 - 873 Agudelo CA and Wise CM (1998) Crystal depotision diasease Textbook of inter- nal medicine, 447 - 458 Jing Fang, Michael H Aderman (2000) Serum uric acid and cardiovascular mortality, JAMA, 283, 2404 - 2010 Herzoy C.A (1999) Acute myocardial infaction in patients with end stage renal dis- ease, kidney international, 71, 130 - 134 Kaparang AMC (2001) Renal function features in gouty arthritis, Proceeding 6th RAA Congress of Rheumatology Michel JC (1992) Renal tubular mecha nisms of uric acid excretion and its relation to other organic acids, Textbook of renal pathophysiology, 160 - 173 10 Edwards, N L (2009) "Febuxostat: a new treatment for hyperuricaemia in gout." Rheumatology 48(suppl_2): ii15-ii19 11 Đỗ Gia Tuyển (2012) Suy thận mạn, Bài giảng bệnh học Nội khoa, Nhà xuất Y Học, 398-411 12 Chobanian, A.V., et al (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC report JAMA, 289(19), 2560-72 42 13 Kliger, A.S., et al (2013) KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD, Am J Kidney Dis, 62(5) 849-59 14 National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, E and A Treatment of High Blood Cholesterol in (2002), Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report Circulation, 106(25) 3143-421 15 Kidney Disease: Improving Global Outcomes, C.K.D.M.B.D.W.G (2009), KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl, (113) S1-130, 16 Burton D Rose (1987) Mechanisms of progression of renal disease, Pathophysiology of renal disease, second Editon, Health professions division, 120-132 17 Herzoy C.A (1999) Acute myocardial infaction in patients with end stage renal disease, kidney international, 71 130-134 18 Trần Ngọc Ân (2002) Bệnh gút, Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất từ điển bách khoa, 24-26 19 Trần Ngọc Ân (2000) Bệnh gút, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, tập Hà Nội, 311-320, 20 Agudelo CA and Wise CM (1998) Crystal depotision diasease Textbook of internal medecine 447-458 21 Emmerson BT (1992) Gout and renal disease, Textbook of nephrology Fourth edition, , 689-873 22 Kaparang AMC (2001) Renal function features in gouty arthritis, Proceeding 6th RAA Congress of Rheumatology 23 Kelly WN (1991) Rheumatologic, allergic, and dermatologic diseases, Textbook of Rheumatology, 930, 43 24 Charles Y, John R (2003) Preditive value of kidney stone composition in the direction of metabolic abnormalities, Am J Med, 115, 26-32 25 Michel JC (1992) Renal tubular mechanisms of uric acid excretion and its relation to other organic acids, Textbook of renal pathophysiology, 160-173 26 Wortmann RL (1998) Gout and other disorder of purin metabolism, Harison principles of internal medecin, 14th edition, 2158-2163 27 Chen SY, Chen ML and Kamatani N (2003) Trends in the manifestation of gent in Taiwan, Oxfol J Rheumatol, 12 1529-1533 28 Wortmann RL and Bentzel CJ (1982) Renal handling of uric acid, Textbook of nephrology, Fourth edition, 90-93 29, Cameron JC, Moro F and Simmonds HA (1998) Uric and the kidney, Oxford Texbook of Clinical nephrology, Second edition , 11571173 30 Võ Tam (2017), Cập nhật tăng acid uric máu/gout bệnh thận mạn, Hội nghị nội khoa toàn quốc lần thứ X Huế 32 Carty DJM, Koopman WJ (1993) Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia, Textbook of Rheumatology, 1787,1789-1790, 33 Jing Fang, Michael H Aderman (2000) Serum uric acid and cardiovascular mortality, JAMA, 283, 2404-2010, 34 Nguyễn Đức Cơng, Nguyễn Cảnh Tồn (2006) Mối liên quan nồng độ acid uric với huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 35 Trương Thị Thúy Nga (2008) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Nhồi máu tim cấp tổn thương động mạch mũ, Luận văn Thạc sỹ Y học, trường đại học Y Hà Nội 36 Nguyễn Thị Hải Yến (2008) Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sớm ngắn hạn (3 tháng) bệnh nhân Nhồi máu tim cấp thành cấp, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, trường đại học Y Hà Nội 44 37 Đồn Văn Đệ, Vũ Đình Triển (2004) Nghiên cứu nồng độ acid uric máu bệnh nhân Tăng huyết áp thiếu máu tim cục Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học- Hội nghị toàn quốc chuyên nghành nội tiết chuyển hóa lần thứ II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 618-625 38 Trần Bích Ngọc (2004) Nghiên cứu biểu thận bệnh nhân gút nguyên phát, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, trường đại học Y Hà Nội 39 Nguyễn Kim Loan (1997) Nhân 25 trường hợp bệnh gút điều trị bệnh viện E Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, 100-106 40 Johnson, R J., et al (2013) "Uric acid and chronic kidney disease: which is chasing which?" Nephrology Dialysis Transplantation 28(9): 2221-2228 41.Stechschule, A.L.S.a.M, Allopurinol to Febuxostat: How far have we come? 42 Ignacio Garcia- Valladares, T.K.a.L.R.E, Efficacy and safety of febuxostat in patient with hyperuricemia and gout 43 Hatoum H1, K.D., Lin SJ, Akhras KS, Shiozawa A, Khanna P (209) A chieving serum urate goal: acomparrative effectiveness study between allopurinol and febuxostat 44 Pongsathorn Gojaseni (2018), Clinical Studies with XOI” (Real World Data Sharing), Uric Acid and Cardio-Kidney Disease Forum 45 Michael A Becker, H Ralph Schumacher, Luis R Esoinoza et al (2010), The urat- lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuicemia of gout: the CONFIRM trial 45 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ tên; Tuổi (năm) Giới tính: Nam/ Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày khám: Ngày tái khám: KHÁM BỆNH: Lý vào viện: Tiền sử: Thời gian mắc bệnh thận: < năm  5- 10 năm  >10 năm  b) Tăng HA: có  khơng  ; Thời gian: năm c) Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch não, mạch ngoại biên): có  I1 II1 a) không d) Tiền sử dùng thuốc: có  khơng  e) Tiền sử bệnh Gút: có  khơng  f) Loại thuốc ………………………………………………………………………… …… 46 ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………… g) Các bệnh lý khác: Có  (nếu có ghi rõ bệnh: Khơng  ……………………………………………………… ………………………………………………………………………… h) …) Gia đình: có mắc bệnh thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, gút : có ghi rõ bệnh ………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………… … Các thăm khám lâm sàng khác a) Chỉ số khối thể: Chiều cao: … BMI = Cân nặng / (Chiều cao)2 Gầy < 18,5 b) Huyết áp: Bình thường (180/110) c) Phù: Có  Khơng  - Mức độ: - Vị trí d) Nước tiểu: - Số lượng: - Màu sắc e) Thiếu máu: - Mức độ: Có  Nhẹ  Vừa  Khơng  Nặng  f) Có gút cấp: Có  Khơng  g) Có hạt Tophi Có  Khơng  - Số lượng: - Vị trí: Cận lâm sàng 4.1 Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu (T/l) Hb (g/l) Hematocrit (%) Bạch cầu (G/l) 48 4.2 Sinh hóa máu: Ure Creatinin Acid uric Glucose (mmol/l) Protein TP (g/l) Albumin (g/l) Cholesterol TP HDL LDL TG Canxi TP Kali 4.3 Tổng phân tích nước tiểu Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu Âm tính Có- số lượng 4.4 Siêu âm thận: - Kích thước thận: - Nhu mơ thận: - Có sỏi khơng + Vị trí: + Số lượng - Đài bể thận: Các bất thường khác: Có  Khơng  Protein 49 Đánh giá sau dùng thuốc tháng: 5.1 Triệu chứng lâm sàng Phù C Khơn ó g Thiếu máu C Khơn ó g C ó THA Sỏi thận Khôn Khôn g g bê n bê n Đau khớp: Mức độ đau theo VAS Không đau  Đau  Đau vừa  Đau nặng  • 5.2 Triệu chứng cận lâm sàng: a) Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu (T/l) c) Hb (g/l) Hematocrit (%) Bạch cầu (G/l) Sinh hóa máu: Ure (mmol/l) Creatinin (mcmol/l) Acid uric (mcmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid c) Tổng phân tích nước tiểu Hồng cầu Âm tính Bạch cầu Protein 50 Có- số lượng ... Febuxostat bệnh nhân bệnh thận mạn tiến hành với mục tiêu: Khảo sát tình trạng tăng acid uric bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay Đánh giá tác dụng hạ acid uric máu Febuxostat bệnh nhân bệnh thận. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỒN DIỆU HUYỀN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC VÀ TÁC DỤNG HẠ ACID URIC CỦA FEBUXOSTAT Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Chuyên... dụng febuxostat Việt Nam vấn đề hạn chế Để góp phần cho việc điều trị dự phòng bệnh thận tăng acid uric máu tiến hành thực đề tài Đánh giá tình trạng tăng acid uric tác dụng hạ acid uric Febuxostat