CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN • Họ tên bệnh nhân: Trần Phương T • Giới: nữ • Tuổi : 11 • Ngày sinh: 12/10/2003 • Vào viện: 11/10/2013 • Lý vào viện: sưng đau nhiều khớp TRIỆU CHỨNG CHÍNH • Sốt thất thường • Mệt mỏi, lo lắng • Sưng đau nhiều khớp • Hạn chế vận động khớp Q TRÌNH BỆNH LÝ T8/2012: • Diễn biến bệnh tháng trước vào viện • Sốt thất thường, khơng rét run, sốt chiều • Khơng ho, khó thở, đau ngực, đau bụng • Sưng đau hạn chế vận động khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, khớp háng bên • Mệt mỏi, chán ăn, sút cân, khơng phát ban • Khám bs tư chẩn đốn: vêm khớp • Điều trị: Ibrafen 30 mg/kg/ ngày sau tuần không đỡ QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ • Bệnh nhân tự dùng thêm số thuốc đơng y năm • 11/2013 vào viện, chẩn đoán VKTPTN hoạt động, DAS-CRP 120; cortisol máu: 20 nmol/mml • BN điều trị methylpred mg/ngày, tuần -> hết sốt, chuyển uống prednisolon 1mg/kg/ngày, methotrexate: 15 mg/m2 da/ tuần CRP: 65 • 12/2013 : prednisolon 1mg/kg/ngày, MTX 15mg/tuần, plaquenil, salazopirin, CRP 50 • 4/2014: truyền tocilizumab lần 1, prednisolon 10 mg/ngày, methotrexate 12,5 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, CRP 20,6 • 5/2014: truyền tocilizumab lần 2, pred mg/ngày, kết hợp methotrexate 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, CRP 20 • 6/2014: truyền tocilizumab lần 3, prednisolon mg/ngày , MTX 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, CRP 12,5 CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TiỀN SỬ: • Từ nhỏ khỏe, điều trị bác sỹ tư sốt đau khớp tái phát • Gia đình: khơng mắc bệnh khớp bệnh tự miễn khác KHÁM VÀO VIỆN VÀO ViỆN T 11/ 2013 • Sốt 390C, khơng rét run, thường chiều • Thể trạng trung bình 22 kg, cao 135 cm • Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn, sút cân • Da xanh, khơng vàng da, khơng tím tái • Mạch: 110/phút, Huyết áp : 110/ 70 mm hg • Tim mạch: T1, T2 : rõ, khơng nghe tiếng thổi • Hai phổi thơng khí đều, khơng nghe ral • Bụng mềm, khơng đau, khơng có phản ứng, gan lách khơng to • Thần kinh: bình thường KHÁM KHỚP: • khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, khớp háng bên: sưng đau, nóng, đau duỗi thẳng khớp • Các khớp bị giới hạn vận động khớp đau • Biến dạng nhẹ khớp cổ chân • Các khớp khác bình thường, khơng có tổn thương • Đánh giá hoạt động bệnh cao XÉT NGHIỆM Kết xét nghiệm lần vào viện TEST PROCEDURE RESULT High/Low/Normal RBC 4,2 T/L Normal HB 92 G/L low Hct 0,42 Normal WBC 33 G/L High Neut 82,7 % High PLT 633 G/L High CRP 120 High ESR 1h: 110mm 2h: 120 mm High XÉT NGHIỆM TEST PROCEDURE Result Normal/ high/low Urea 4,6 mmol/l Normal Creatinine 73 μmol/l Normal Glucose 5,7 mmol/l Normal Got 14 U/L Normal Gpt 20 U/l Normal Rf 42 UI/,l High Ccp 5,2 High Cortisol 20 mmol/l low XÉT NGHIỆM Test procedure Result Anti HIV Âm tính HbsAg Âm tính Anti HCV Âm tính Anti HAV Âm tính PCR CMV Âm tính X quang tim phổi Âm tính Quantiferon chẩn đốn lao Âm tính Pcr lao Âm tính XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG • • • • • • • • • • • Huyết đồ: thiếu máu mạn tính hồng cầu bình thường, khơng thấy tế bào non Tủy đồ : bình thường, khơng thấy tế bào bất thường tủy Siêu âm bụng: khơng có u , khơng có bất thường Đơng máu: PT, APTT : bình thường HIV, HbsAg, anti HCV(-), mantoux (-) Xquang tim phổi: bình thường Cấy máu,nước tiểu : âm tính Leptospiro (-) Yếu tố RF(+) , anti CCP (+), ANA (-), ds DNA (-) Xét nghiệm dịch khớp gối sau chọc: dịch vàng không mủ, 100 tê bào , ni cấy dịch: âm tính Chụp x quang khớp: CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN tóm tắt: - bệnh nhân nữ: 11 tuổi - sốt kéo dài tháng, thất thường , tăng lên chiều - thiếu máu, mệt mỏi , chán ăn - sưng đau nóng hạn chế vận động nhiều khớp: bàn ngón tay khớp gối, cổ chân hai bên - THIẾU MÁU, BC, CRP, máu lắng tăng cao - RF (+), Anti CCP (+) CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT: -viêm khớp nhiễm khuẩn - bệnh máu -viêm khớp tự phát thiếu niên -lupus ban đỏ hệ thống - Lao khớp - Bệnh lý khớp khác -Đã loại trừ bệnh lý toàn thân, tổn thương khớp khác CHẨN ĐOÁN XĐ: viêm khớp tự phát thiếu niên, thể đa khớp, RF (+), hoạt động cao ĐiỀU TRỊ • Solumedrone: mg/kg/ngày IV * ngày -> Bệnh nhân đỡ sốt, khớp đỡ đau, sưng, bệnh nhân lại phòng • Prednisolon: 1mg/kg/ngày • MTX 15 mg/m2 da/ tuần • Axit folic • Vitamin D- Canxi -> KHÁM LẠI SAU THÁNG : Khám lại sau tháng • Khơng sốt • Đi lại đoạn ngắn, tập tễnh • Khớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, khớp gối đỡ sưng, đau nhiều buổi sáng ngủ dậy • Khơng có dấu hiệu tồn thân khác KHÁM NGOẠI TRÚ SAU THÁNG • Bilan viêm: - Hb: 102, BC: 15 , TC: 630 - CRP: 50 mg/l - Tốc độ máu lắng: 75/110 mm/h • Siêu âm khớp gơi bên: dịch mm, cổ chân mm • Chẩn đốn: VKTPTN đa khớp RF (+)/ Hoạt tính bệnh cao ĐiỀU TRỊ NGOẠI TRÚ • Prednisolon: mg/kg/ngày MTX: 15mg/m2 da/ tuần • Hydroxychloroquine • salazopirine • Axit folic • Vitamin D - canxi -> khám lại sau tháng Bệnh nhân khám lại tháng T3 • Khơng sốt, khớp gối sưng nhiều hạn chế vận động, sưng khớp cổ tay cổ chân hai bên Khớp bàn ngón tay hết sưng • Bilan viêm : (+) CRP ~30 mg/l,TĐML: > 50mm/h • Chẩn đốn: VKTPTN đa khớp RF(+)/ Hoạt tính bệnh cao KHÁM LẠI SAU THÁNG • Tiêm corticoid khớp gối (Depomedrone) • Prednisolon: 0,5mg/kg/ngày • MTX: 12mg/ m2 da/ tuần • Plaquenil: 5mg/kg/ngày • Sulfasalazine: 50 mg/kg/ngày • Axit folic • Vitamin D- canxi -> hẹn khám lại sau tháng Khám lại tháng T6 • Thỉnh thoảng sốt chiều • Khớp: khớp cổ tay, cổ chân, khớp gối đỡ sưng đau, lại tập tễnh • XN: Hb: 110g/l; BC: 16G/L; TC: 430 G/L CRP: 30 mg/l, máu lắng: 95/110mm/h, CORTISOL 120 MMOL/L -> giải thích gia đình điều trị thuốc sinh học -> làm sàng lọc chẩn đốn lao, viêm gan B,C, HIV theo quy trình Điều trị • T4/2014: 22 kg • T4/2014: truyền tocilizumab lần 1: 10 mg/kg, Các khớp đỡ đau, bệnh nhân không sốt điều trị ngoại trú • Pred 15 mg/ngày, methotrexate 12,5 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, CRP 20,6 • Khám lại tháng T5/2014: hết sơt, cải thiện tình trạng sưng khớp gối, khớp cổ tay, khớp cổ chân sưng đau • Xét nghiệm Bilan viêm: BC: bt, CRP: 20,9 mg/l, ML: 50/60 mm/h • Bệnh nhân tiếp tục điều trị theo phác đồ DiỄN BiẾN ĐiỀU TRỊ • Khám lại tháng 6/2014: Hết sốt, khớp cổ chân đau, đỡ sưng CRP: 20,9 mg/L • truyền tocilizumab lần 3, sau truyền CRP: 12,5 mg/L Về nhà trì: prednisolon mg/ngày , MTX 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, TÓM TẮT Bệnh nhân nữ 11 tuổi, chẩn đoán sau khởi bệnh 12 tháng, mức độ hoạt động bệnh nặng, không đáp ứng với DMARDs kinh điển, - điều trị tocilizumab : giảm liều corticoid Sau đợt điều trị Phục hồi tình trạng suy thượng thận + Giảm liều corticoid 5mg/ngày, giảm liều Methotrexate từ 15mg/tuần  10mg/tuần Trân trọng cảm ơn ! ... Bilan viêm: - Hb: 102 , BC: 15 , TC: 630 - CRP: 50 mg/l - Tốc độ máu lắng: 75/ 110 mm/h • Siêu âm khớp gơi bên: dịch mm, cổ chân mm • Chẩn đốn: VKTPTN đa khớp RF (+)/ Hoạt tính bệnh cao ĐiỀU TRỊ NGOẠI... lắng: 95/110mm/h, CORTISOL 120 MMOL/L -> giải thích gia đình điều trị thuốc sinh học -> làm sàng lọc chẩn đốn lao, viêm gan B,C, HIV theo quy trình Điều trị • T4/20 14: 22 kg • T4/20 14: truyền... tổn thương • Đánh giá hoạt động bệnh cao XÉT NGHIỆM Kết xét nghiệm lần vào viện TEST PROCEDURE RESULT High/Low/Normal RBC 4, 2 T/L Normal HB 92 G/L low Hct 0 ,42 Normal WBC 33 G/L High Neut 82,7