Tụ máu dưới màng cứng

Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ vì nền sọ có một cấu trúc không đều, được tạo nên chỗ này lã xương xốp, chỗ kia bởi xương đặc, nơi này có xoang, nơi kia có đường khớp sọ, có lỗ h

DANH MỤC VIẾT TẮT

CTSN Chấn thương sọ não

TNGT Tai nạn giao thông VTSN Vết thương sọ não

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ dưới màng cứng đặc trưng bởi tình trạng chảy máu ở các khoang dưới màng cứng Máu tụ dưới màng cứng hình thành giữa màng cứng và màng nhện Trong khi tỉ lệ máu tụ DMC chính xác vẫn chưa được rõ, máu tụ DMC cấp tính chiếm khoảng 11% số CTSN vừa và nặng cần phải nhập viện [10,11,12], và khoảng 20% số trường hợp chấn thương não nặng [10,12,13] Một nghiên cứu gồm

31 bệnh nhân được nhập viện tại chuyên khoa thần kinh với máu tụ DMC và 7 bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng trong thời gian 10 tháng [9], cho thấy máu tụ DMC thường gặp hơn máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ thường ở một bên, 20% ở hai bên và có thể phối hợp với máu tụ NMC hoặc dập não Nguồn gốc thường từ các tĩnh mạch chạy giữa vỏ não và màng cứng hoặc từ tổ chức não dập Bệnh sinh rất phức tạp và thường diễn biến nặng Nhờ sự phát triển của khoa học kĩ thuật và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh, kĩ thuật

mổ việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời chấn thương sọ não máu tụ DMC giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề cho bệnh nhân

Do vậy để hoàn thành tiểu luận “Tổng quan chẩn đoán và điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính”, em đưa ra mục tiêu như sau:

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán máu

tụ dưới màng cứng cấp tính

2 Tổng hợp được điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính

NỘI DUNG

Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

1.1.Hộp sọ:

Sọ là một cái hộp xương: trong đó có mô não, máu, dịch não tủy chiếm khoảng 80% Sọ do 8 xưong cấu tạo nên xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh vã 02 xương thái dương Ngoài ra còn một số xương bé ở giừa các đường khớp là xương wormien [5]

• Hình thề ngoài:

Nhìn sọ ở phía ngoải, có thể chia sọ làm 03 phần: vòm sọ, nền sọ, và khu thái dương

Hình 1: Hộp sọ (nhìn bên) Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái bản lần 5 – 2013[2]

• Hình thể trong sọ:

Khi cắt ngang hộp sọ: phía trước, đường cắt qua ụ trán giữa, phía sau, qua

ụ chẩm ngoài, chia sọ làm hai phần: vòm sọ và nền sọ Về mặt giải phầu lâm sàng có thể chia sọ nào thành 5 vùng: vùng trán, vùng đinh, vùng thải dương, vùng chẩm và vùng hố sau

• Cấu trúc của sọ :

Về phương diện chức năng, sọ trông rất rắn chắc, nhưng thực sự lại đãn hồi, có thể thay đổi một phần hình dáng, nếu bị va chạm

Nền sọ không vừng chắc bằng vòm sọ, cảc xương ở người lớn được khớp liền và tạo thảnh một hộp bền vừng

Hình 2: Vòm sọ Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái bản lần 5 –

2013[2]

Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ vì nền sọ có một cấu trúc không đều, được tạo nên chỗ này lã xương xốp, chỗ kia bởi xương đặc, nơi này có xoang, nơi kia có đường khớp sọ, có lỗ hay ống, vả lại có nhiều xương không khớp liền, có nhiều lồ (lỗ rách trước, lồ rách sau), nên

ở nền sọ, có chỗ yếu, chồ vừng.[7]

Ngoài ra sọ có thể chống đỡ được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ ( cân Galéa) bên trong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ lỗ chẩm, màng cũng dính nhiều ở nền sọ hơn

ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các lỗ mà mạch máu, dây thần kinh đi qua

Các lều, các nếp liềm của màng cứng, đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽ với nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm [1] [5]

1.2.Màng não:

Màng não là các lớp màng bao bọc xung quanh và khép kín não trong hộp sọ cũng như bao bọc tủy sống trong ống sống Cột sống là tên được đặt cho xương sống, ống sống là khoảng không gian trong xương sống để bao bọc và bảo vệ tủy sống [5]

Hình 3: Màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) – Tái

bản lần 5 – 2013[2]

• Có ba lớp màng não:

Lớp ngoài cùng nhất nằm sát xương sọ hoặc mặt trong ống sống được gọi là màng cứng

Lớp trong cùng gần nhất với não hoặc tủy sống được gọi là màng mềm

Lớp giữa hai lớp trên được gọi là màng nhện

• Cũng có ba khoang giữa các lớp màng não:

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa hộp sọ và màng cứng

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện Khoang dưới nhện là khoang màng nhện và màng mềm

Trong hộp sọ, vì màng cứng thường dính khá chắc vào mặt trong hộp

sọ nên khoang ngoài màng cứng là một khoang “ảo”, chỉ xuất hện khi có

sự tụ máu hay khối u giữa hộp sọ và màng cứng [5]

1.3 Động mạch não- màng não

Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên Hai cặp động mạch này đều đi ra từ

các nhánh lớn của quai động mạch chủ trong lồng ngực, qua cổ và các lỗ

ở nền sọ để vào trong hộp sọ cấp máu cho nhu mô não

Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ chia ra nhánh não trước và não giữa, cấp máu chủ yếu cho phần trước của bán cầu đại não gồm thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương.[5]

Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thành động mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và thùy chẩm của bán cầu đại não

Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis[2] [5]

Hình 4: Động mạch màng não Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H

Netter) – Tái bản lần 5 – 2013[2]

Chảy máu động mạch làm cho màng cứng bị bóc tách khỏi lớp trong của xương, điều này lại làm cho máu tĩnh mạch bị rách và máu lại chảy thêm Ngoài ra, máu tĩnh mạch từ trong chỗ vỡ xương chảy ra có thể là nguyên nhân của chảy máu[1] [8] [9]

Động mạch màng não giữa bị đứt (60% các ca) thường do một đường

vờ xương đi ngang qua vùng thái dương Động mạch này là một nhánh của động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rắt

nhiều nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một) có thể bị thương tổn bất kỳ nhánh nào Động mạch này dính sát mặt trong xương

sọ, vì vậy khi xương hộp sọ bị vỡ, rạn hoặc một nhánh động mạch bị bong khỏi bề mặt NMC là có thể bị đứt gây chảy máu tạo thành khối máu tụ

1.4 Tĩnh mạch

Sau khi nuôi não, máu tĩnh mạch qua các xoang để về tĩnh mạch cảnh trong (ở dưới lỗ rách sau) Các xoang này gọi là xoang tĩnh mạch sọ, được cấu tạo do xương sọ và màng não cứng tạo lên Cấu tạo bên trong chỉ được lót bởi 1 lớp nội mạc, không có lớp áo cơ Các xoang tĩnh mạch

sọ đổ vào 2 xoang chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophille ở vòm sọ (ụ chẩm trong).[6]

Xoang tĩnh mạch: Do tồn thương rách xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hạt Pachioni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên gây ra MTNMC

Chương II: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1.Triệu chứng lâm sàng

Máu tụ dưới màng cứng thường khó chẩn đoán bằng lâm sàng vì hay có phối hợp với thương tổn của não, và có thể xảy ra trong tình trạng đa chấn thương Các thương tổn này thường do tác dụng của các lực gia tốc gây ra (TNGT, ngã cao) Đây chính là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong

2.1.1.Triệu chứng toàn thân

Trong chấn thương sọ não nguy cơ thấp có thể không thay đổi về các dấu hiệu toàn thân, chỉ số sinh tồn

Trong CTSN nặng có thể gặp các triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật:

- Mạch chậm huyết áp tăng cao là biểu hiện của khối choán chỗ

- Mạch nhanh huyết áp tụt trong sốc chấn thương

- Rối loạn nhịp thở[7][9]

2.1.2.Tri giác

Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu vẫn là rối loạn tri giác nhưng khoảng tỉnh thường không rõ, trừ các trường hợp có máu tụ DMC đơn thuần Đôi khi tình trạng rối loạn tri giác lại do các thương tổn não phối hợp gây ra như dập não, chảy máu màng mềm Vì vậy, thể tích máu tụ không phải lúc nào cũng tương xứng với tình trạng tri giác [1]

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glassgow coma Scale (GCS) là dễ và thông dụng nhất Tuy nhiên thang điểm này cũng có một số nhược điểm như không đánh giá được đồng tử, vận động của mắt, các phản xạ thân não, mạch nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nên giá trị tiên lượng của của thang điểm này còn hạn chế Hơn nữa chúng ta rất khó đánh giá thang điểm này trong trường hợp bệnh nhân có ống nội khí quản, thất ngôn, rối loạn ngôn ngữ, mắt sưng nề bầm tím… [7] Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm Số điểm giảm dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt hơn Roberson C và Scotti G

đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ:

CTSN nặng: 3 - 8 điểm

CTSN vừa : 9 - 12 điểm

CTSN nhẹ : 13 - 15 điểm

Các dấu hiệu thần kinh như liệt, động kinh toàn thể là các dấu hiệu hay gặp Các dấu hiệu muộn và là các dấu hiệu quan trọng trong chỉ định mổ gồm: giãn đồng tử, rối loạn thần kinh thực vật, duỗi cứng mất não và dấu hiệu tổn thương thân não [1,3,7]

2.1.3.Dấu hiệu thần kinh khu trú

Hai dấu hiệu quan trọng nhất và có thể khám trong mọi trường hợp dù bệnh nhân tỉnh hay mê là đồng tử và liệt vận động

- Dấu hiệu đồng tử:

Đồng tử giãn tối đa cả 2 bên là tiên lượng rất nặng Đồng tử giãn một bên hay phản xạ với ánh sáng kém ở một bên thường do liệt dây III cùng bên do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não Dấu hiệu này chứng tỏ tăng ALNS nặng, thường

phải mổ lấy khối máu tụ chèn ép não Giãn đồng tử cùng bên với bên có khối máu

tụ Đồng tử bên có khối máu tụ sẽ co nhỏ trong giai đoạn đầu khi bị chèn ép do bị kích thích và khi đó đồng tử bên đối diện vẫn bình thường Giai đoạn thứ 2 đồng tử cùng bên giãn ra do liệt dây III khi thùy thái dương tụt kẹt vào khe Bichat trong khi đồng tử bên đối diện vẫn bình thường Giai đoạn cuối là cả hai đồng tử đều giãn

Đó là dấu hiệu đồng tử Hutchison Dấu hiệu giãn đồng tử một bên rất có giá trị nếu đồng tử giãn từ từ hoặc mới xuất hiện [4][7]

Một số trường hợp giãn đồng tử ngay sau chấn thương có thể do tổn thương, đụng dập dây III hay dây II Nếu đồng tử co nhỏ cả 2 bên thì có máu tụ vùng thân não, dấu hiệu bệnh nặng

- Dấu hiệu liệt nửa người

Rất dễ khám nếu bệnh nhân còn tỉnh Nếu liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn một bên thường do khối máu tụ bên đối diện chèn ép, hay do đụng dập nhu mô não vùng vận động bên đối diện Dấu hiệu liệt từ từ hay mới xuất hiện quan trọng hơn vì do khối máu tụ chèn ép vùng vận động Liệt nửa người ngay sau chấn

thương là do chảy máu, đụng dập vùng vận động hay tụ máu bao trong Liệt vận động thường xảy ra ở một bên, đối bên với giãn đồng tử Khối máu tụ cùng bên với bên giãn đồng tử, đè đẩy, chèn ép làm lêch cuống não sang bên đối diện, khi đó, cuống não của bên đối diện bị đè đẩy chèn ép bởi bờ tụ do của lều tiểu não bên đó, làm liệt nửa người bên đối diện Đây là dấu hiệu chữ V của Kernohan [3,7]

Khi bệnh nhân hôn mê sâu, kích thích đau tạo nên tư thế gấp cứng mất vỏ: hai vai xoay vào trong, gập cứng hai cẳng tay, cổ tay, ngón tay và gấp cứng hay duỗi cứng hai chân Tư thế này chứng tỏ có tổn thương nặng trên lều như vùng thalamus, bao trong, và chất trắng vỏ bán cầu đại não Tư thế duỗi cứng mất não: đầu ưỡn ra sau, tứ chi duỗi cứng, hai cánh tay xoay vào trong, ưỡn cong người ra trước.Tư thế mất não thường do tổn thương não giữa [2.7]

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác:

Thường khó khám hơn, nhất là khi bệnh nhân hôn mê: mất ngửi hay ngửi kém, lác trong hay lác ngoài, liệt mặt, đau nửa đầu, rối loạn uống, nuốt, nghẹn sặc…

2.1.4.Các triệu chứng của tăng ALNS

Đau đầu, chóng mặt buồn nôn, nôn

Phù gai thị: Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ đều gây phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS Có thể nói rằng phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau Nếu tăng ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát [12]

2.2.Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1.Chụp Xquang sọ quy ước

Có thể nhìn thấy đường vỡ xương sọ Nếu có đường võ xương trên phim chụp sọ qui ước có nguy cơ rất cao máu tụ NMC Jenneter cho rằng, cứ 6 bệnh nhân bị chấn thương sọ não kèm theo có đường vỡ xương sọ được chẩn đoán trên phim chụp qui ước sẽ có một bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng Một số tác giả cho rằng nếu có kết quả chụp CLVT thì không cần thiết chụp sọ qui ước [9]

2.2.2.Chụp CLVT sọ não

Chụp CLVT có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán và theo dõi CTSN Hình ảnh sọ não trên phim chụp CLVT rất rõ và điển hình Và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ DMC

Hình ảnh máu tụ DMC cấp tính điển hình là hình ảnh giống hình lưỡi liềm, hình trăng khuyết, tăng tỷ trọng, bờ ngoài nhẵn Máu tụ DMC lan rộng cả nửa bán cầu hoặc gần hết nửa bán cầu (trong khi máu tụ NMC khu trú một vùng) Máu tụ DMC hầu hết là hình ảnh tăng tỷ trọng đồng đều Đôi khi hỗn hợp tăng và giảm tỷ trọng Khối máu tụ nhiều khi tăng tỷ trọng rất mạnh, khó phân biệt với xương trên phim chụp Trong trường hợp máu tụ DMC khó phân biệt với xương sọ, chúng ta phải để ý đến hình ảnh gián tiếp như chèn ép gây di lệch đường giữa, chèn ép não thất, cuốn não

Ngoài hình ảnh máu tụ DMC còn thấy được các tổn thương phối hợp như: tụ máu dưới da đầu, vỡ xương, tụ máu NMC, phù não, dập não, tụ máu nhu mô

não….[8]

Hình 5 : máu tụ dưới màng cứng cấp tính

(nguồn: https://yhoccongdong.com/thongtin/mau-tu-duoi-mang-cung/ )

Mũi tên đỏ: Máu tụ DMC cấp tính

Mũi tên xanh: lệch đường giữa

2.2.3.Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ sọ não là thăm dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT khi chuẩn đoán những thương tổn do chấn thương sọ não nhưng ít được sử dụng trong điều kiện cấp cứu vè thời gian chụp cộng hưởng từ lâu, phải gây mê Thực tế chỉ chụp cộng hưởng từ để tiên lượng, hoặc đánh giá những tổn thương không chảy máu hoặc những thương tổn cũ như tổn thương chất trắng, chất xám

Do vậy chụp cộng hưởng tử quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân CTSN [10]

Hình 6: Máu tụ DMC cấp tính trên phim MRI

Nguồn: https://yhoccongdong.com/thongtin/mau-tu-duoi-mang-cung/

Mũi tên đỏ: khối máu tụ DMC cấp tính

Mũi tên xanh: lệch đường giữa

2.2.4.Đo áp lực nội sọ

Đo áp lực nội sọ sẽ giúp đánh giá chính xác áp lực trong sọ, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị giảm áp lực trong sọ (truyền Manitol, thở máy, hạ sốt…), cũng như đưa ra các chỉ định mở nắp sọ giảm áp, theo dõi áp lực sau điều trị phẫu thuật

• Đo áp lực nội sọ xâm lấn

Phương pháp đặt Catheter trong nhu mô não

Phương pháp đặt Catheter trong não thất

Phương pháp đặt Catheter dưới màng cứng

Phương pháp đặt Catheter dưới xương, ngoài màng cứng

• Đo áp lực nội sọ không xâm lấn:

Siêu âm Doppler xuyên sọ

Đo đường kính thần kinh thị giác

Chương III: Điều trị máu tụ DMC cấp tính

3.1.Chỉ định

• Với khối máu tụ DMC có kích thước trên 10 mm và/hoặc đẩy lệch đường giữa trên 5mm có chỉ định phẫu thuật với bất kì tri giác nào

• Với khối máu tụ DMC có kích thước dưới 10mm và đầy lệch đường giữa dưới 5mm:

- Máu tụ DMC có khoảng tỉnh, khi có khoảng tỉnh nghĩa là chỉ có máu

tụ đơn thuần hoặc kèm theo các tổn thương nhẹ, cần mổ sớm để hạn chế tổn thương thứ phát [3]

- Máu tụ DMC làm tri giác xấu dần, dựa theo thang điểm Glassgow Với máu tụ DMC có tri giác xấu dần, chụp CLVT kiểm tra thấy máu tụ to lên cần mổ giải phóng chèn ép và giải tỏa não kèm theo [3]

- Máu tụ DMC có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển Khi có giãn đồng tử tăng dần, nghĩa là có dấu hiệu tụt kẹt của thùy thái dương, cần mổ để tránh hậu quả tụt kẹt làm co thắt mạch não sau gây thiếu máu vùng chẩm [3]

- Máu tụ DMC gây tăng áp lực nội sọ Khi có khối máu tụ và xác định

đó là nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ cần phẫu thuật sớm Cần lưu ý rằng, kích thước khối máu tụ nhiều khi không đồng hành với tăng áp lực nội sọ mà phụ thuộc vào diện tích trống trong hộp sọ Chính vì thế với người già, người nghiện rượu khối máu tụ lớn nhưng ít biểu hiện tăng áp lực nội sọ Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn phụ thuộc vào mức độ phù não [3] Khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg, điều trị nội khoa không kết quả nên phẫu thuật

- Máu tụ kết hợp với giập não và phù não tiến triển là căn nguyên cơ bản gây nên tăng áp lực nội sọ tiến triển, đè đẩy đường giữa và có thể dẫn tới tụt kẹt não Chính vì vậy một số tác giả vẫn chủ trương mổ khi lượng máu tụ nhỏ và đường giữa ít bị di lệch Theo Becker và cộng sự (2003), khi đường giữa bị đẩy lệch dưới 5mm, theo dõi thấy tri giác xấu đi nhanh thì cần mổ cấp cứu ngay[5]