ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi bệnh lý thường gặp người cao tuổi với tỉ lệ nữ:nam 3:1 [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 1.6 triệu ca gãy cổ xương đùi giới ước tính đến năm 2050, giới có tới 6,25 triệu ca gãy cổ xương đùi 50% số thuộc khu vực châu Á [113] Năm 2010, Canada, chi phí chăm sóc sau gãy cổ xương đùi 3.9 tỷ đô la Theo Klotzbuecher (2000), người gãy cổ xương đùi tiếp tục xương gấp 1,4 lần (95%CI: 1,1 - 1,8) nguy gãy cổ xương đùi lại 2,3 lần so với người khơng gãy [trích từ 118] Những yếu tố nguy hàng đầu gây gãy cổ xương đùi người cao tuổi tuổi, tình trạng giảm mật độ xương cổ xương đùi, ngã, yếu tố liên quan đến ngã suy giảm chức thần kinh sức cơ, thị lực, điều kiện ngoại cảnh xung quanh [118] Kiểm soát yếu tố nguy chiến lược chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi nhiều nước giới Mật độ xương chất lượng xương quan tâm người cao tuổi Mật độ xương phản ánh khối lượng xương Chất lượng xương phản ánh gián tiếp qua hoạt động chu chuyển xương Thơng qua marker q trình tạo xương hủy xương cho phép đánh giá chuyển biến sinh học mơ xương Theo Hội chống lỗng xương Thế giới Hiệp hội sinh hoá Quốc tế (2011), với mật độ xương, marker chu chuyển xương có ý nghĩa tiên lượng xương, dự báo nguy gãy xương gãy xương tiếp theo, theo dõi hiệu điều trị loãng xương [111] Nhiều nghiên cứu cho thấy marker chu chuyển xương có thay đổi sớm so với mật độ xương sau gãy xương sau điều trị thuốc chống loãng xương Osteocalcin CTX huyết tăng cao người gãy cổ xương đùi Còn sau điều trị thuốc chống loãng xương marker huỷ xương (CTX huyết thanh) thấy cải thiện sớm sau tuần điều trị marker tạo xương cải thiện sau đến tháng điều trị [70], [111] Trong thay đổi mật độ xương đo sau 6-12 tháng điều trị Định lượng nồng độ Osteocalcin CTX huyết khuyến cáo thực hành lâm sàng theo dõi hiệu điều trị thuốc chống loãng xương dự báo nguy xương, gãy xương bệnh nhân loãng xương, gãy xương [111] Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình ngày tăng, thống kê năm 2014 có 7,5 triệu người có độ tuổi 60 tuổi Tuy nhiên hiểu biết cộng đồng gãy xương người cao tuổi, yếu tố nguy hậu bệnh nhiều hạn chế Theo nghiên cứu dịch tễ Nguyễn Thị Thanh Hương, tỉ lệ loãng xương người 50 tuổi Việt Nam 23% [82] Theo Nguyễn Văn Quang, tỉ lệ gãy cổ xương đùi trung tâm Chấn thương chỉnh hình - TP Hồ Chí Minh 10% [10] tỉ lệ loãng xương người nữ gãy cổ xương đùi Trung tâm 77,5% [12] Tìm hiểu đồng thời số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa marker chu chuyển xương chẩn đốn điều trị lỗng xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương marker chu chuyển xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu: Khảo sát số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãng xương phương pháp DEXA, nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cấu trúc xương đầu xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trước, đường kính 38-68mm Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn dày trung tâm Phía sau đỉnh chỏm có chỡ lõm khơng có lớp sụn bao phủ Đây nơi bám dây chằng tròn Dây chằng tròn có nhiệm vụ giữ chỏm ổ cối (hình 1.2) [9], [14] Cổ xương đùi phần nối tiếp chỏm xương đùi khối mấu chuyển Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên hướng vào Ở người lớn trục cổ xương đùi tạo với trục thân xương đùi góc gọi góc nghiêng khoảng từ 1250 - 1400 Cổ xương đùi không mặt phẳng với thân xương đùi mà tạo với mặt phẳng ngang qua lồi cầu xương đùi góc gọi góc xiên khoảng 300 Chiều dài cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm Cổ xương đùi nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén lực co cơ, mà có cấu tạo đặc biệt [9], [14] Lớp vỏ xương cứng từ thân xương phát triển lên mở rộng giống lọ hoa Vỏ xương cứng dày vòm cung cổ xương gọi vòm cung Adam Lớp vỏ xương cứng phía trước, phía phía sau mỏng, phía dày [9], [14] Lớp xương xốp đầu xương đùi gồm nhóm bè xương, nhóm bè xương có vị trí khơng có nhóm bè qua gọi tam giác Ward Đây điểm yếu cổ xương (hình 1.3) Hệ thống quạt chân đế: Các bè xương xếp thành hình nan quạt chỏm xương đùi tụ lại phần vỏ xương đặc cổ từ tiếp nối với đường giáp Hệ cung nhọn: Là bó xương mà chân cung tựa vào vỏ xương đặc thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, thớ đến chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững Do có cấu tạo bè xương nên ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi tương đối vững chịu sức nặng tỳ đè toàn thể Tuy nhiên hệ thống chân đế cung nhọn có chỡ yếu tam giác Ward nơi xương dễ bị gãy Nhóm chịuCác lực ép Hình 1.1 nhóm bè xương xốp đầu xương đùi Nhóm bó mấu chuyển lớn Hệ thống *Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005) [9] quạt chân đế Hệbao thống Tam giác xương Ward đùi có cuống mạch ni xương (hình 1.3) Vùng cổ chỏm cung nhọn gồm: Động mạch mũ đùi xuất phát từ động mạch đùi sâu; Động mạch mũ Nhóm phụ chịu lực ép đùi xuất phát từ động mạch mũ đùi sâu Động mạch dây chằng Lớp vỏ đặc Nhóm phụ chịu lực căng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch nhỏ cấp máu cho phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn Hệ thống mạch máu ni vùng cổ xương đùi nghèo nàn nối thơng với nên gãy cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi khớp giả cổ xương đùi [9], [14] Biên độ động khớp háng sau [9]: - Gấp/ Duỗi : 1200/00/200 - Dạng/ Khép : 600/00/500 - Xoay trong/ Xoay : 300/00/400 Khả chịu lực cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, tác giả sau nghiên cứu sinh học khớp háng kết luận cho đứng trụ chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu lực tải lớn gần lần trọng lượng thể hướng lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi tạo góc 1500 so với đường thẳng đứng trục dọc thân người Do đó, lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn dồn áp sát cho bệnh nhân tập đứng Trong thực tế để vít cổ chỏm có góc 1500 có điểm khơng phù hợp với cấu trúc giải phẫu đầu xương đùi [9], [14] 1.1.2 Các yếu tố nguy gãy cổ xương đùi người cao tuổi Nhiều nghiên cứu khảo sát mật độ xương, yếu tố nguy gãy cổ xương đùi bệnh nhân gãy cổ xương đùi thực nhiều nước giới, Theo thống kê hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ có 38 báo đề cập đến vấn đề cách hệ thống, 18 có đo mật độ xương với nghiên cứu tổng hợp 15 nghiên cứu quần thể định hướng Theo đó, yếu tố nguy GCXĐ tác giả chia thành nhóm gồm: tuổi, yếu tố liên quan đến xương, yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy xương, yếu tố nhân trắc lối sống, bệnh nền, yếu tố di truyền Tuy nhiên yếu tố khơng độc lập mà có liên quan tương tác lẫn Yếu tố gen Các yếu tố lâm sàng Các yếu tố nguy ngã Cơ thể yếu Sức khỏe xương Sức Thăng Hormon, cytokins, yếu tố tăng trưởng, dấu ấn xương Gãy cổ xương đùi Tử vong Bệnh kết hợp Gãy xương Hình 1.2 Các nguyên nhân hậu gãy cổ xương đùi * Nguồn: theo Piet G (2010) [89] 1.1.2.1 Tuổi Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi giới tính, vùng miền hay chủng tộc Các nghiên cứu dịch tễ học gãy cổ xương đùi cho thấy mỡi năm tuổi nguy GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần điều chỉnh yếu tố mật độ xương Mặc dù thay đổi tuổi phân loại nhóm người có nguy cao [15], [118] 1.1.2.2 Chỉ số nhân trắc Một số nghiên cứu cho thấy người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, trọng lượng mỡ thể thấp số khối thể BMI thấp 18,5 kg/m2 yếu tố nguy GCXĐ đặc biệt giới nữ Nguyên nhân hững người có chiều cao cao cổ xương đùi dài có lẽ khả chịu lực hơn, dễ bị gãy có tác động đối lực Người có trọng lượng mỡ thể cao số BMI cao thường có mật độ phân bố mỡ vùng hông quanh đầu xương đùi nhiều nên dường có tác dụng bảo vệ đầu xương đùi triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy GCXĐ 1.1.2.3 Các yếu tố liên quan đến ngã Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ ngã có 5% số trường hợp ngã bị gãy CXĐ [15], [118] Như cần phải có điều kiện liên quan đến ngã, yếu tố nguy gãy xương Ngã chứng minh yếu tố nguy độc lập với GCXĐ hai giới Các yếu tố nguy ngã giảm thị lực, giảm sức cơ, nhà trơn trượt, thoáng ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…) - Giảm thị lực: yếu tố nguy liên quan trực tiếp đến tình trạng ngã giảm sút tầm nhìn người cao tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp 6/10 nguy GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118] - Chức thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương gãy xương (Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương yếu tứ đầu đùi yếu tố nguy gây ngã người cao tuổi từ có nguy gây GCXĐ [15] 1.1.2.4 Tiền sử gãy xương Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi 50 tuổi, nguy GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 95% CI: 1,1 – 2,0) Và tiền sử gãy xương yếu tố nguy độc lập GCXĐ người cao tuổi [118] Bảng 1.1 Tiền sử gãy xương nguy gãy xương Tiền sử Nguy gãy xương (RR) Cổ tay Cổ xương đùi Cột sống Vị trí Cổ tay 3,3 1,9 1,7 2,0 Cột sống 1,4 2,3 4,4 1,9 - 2,3 2,5 2,4 gãy xương Cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118] 1.1.2.5 Mật độ xương yếu tố liên quan đến xương Khối lượng xương: Theo nghiên cứu quần thể định hướng gãy xương loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) 8134 phụ nữ 65 tuổi nghiên cứu dịch tễ loãng xương thành phố Pháp (EPIDOS - Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) chứng minh mật độ xương yếu tố nguy quan trọng GCXĐ Cứ giảm độ lệch chuẩn mật độ xương (0,12 g/ cm2) nguy GCXĐ tăng lên 2,6 đến lần Và 5% trọng lượng xương mỗi năm nguy GCXĐ tăng lên 1,9 lần Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết cấu trúc bè xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với nguy GCXĐ Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc bè xương mạng lưới xương nên làm giảm độ bền xương khối lượng xương không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD) Vì dự báo nguy gãy xương kết hợp khối lượng xương (BMD) nồng độ marker chu chuyển xương có độ tin cậy cao dự báo khối lượng xương đơn lẻ Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ mãn kinh có BMD 2,5 độ lệch chuẩn có chu chuyển xương tăng cao độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình phụ nữ tiền mãn kinh có nguy GCXĐ tăng cao so với phụ nữ có hai yếu tố kể [71], [118] Biểu đồ 1.1 Nguy xương cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118] 1.1.2.6 Các yếu tố nguy khác - Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao tuổi hút thuốc có tăng nguy GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không hút thuốc [15], [118] - Yếu tố liên quan đến di truyền: Nếu mẹ có tiền sử GCXĐ nguy GCXĐ hệ 1,8 lần (1,2 – 2,7) độc lập với mật độ xương (theo nghiên cứu gãy xương loãng xương - SOF) Genotype CC gen VDR (vitamin D receptor) genotype TT gen COLIA (collagen alpha type 1) có liên quan đến GCXĐ phụ nữ da trắng, độc lập với mật độ xương [15] 1.1.3 Chẩn đoán phân loại gãy cổ xương đùi 1.1.3.1 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi: Dựa vào lâm sàng chụp X-quang khung chậu tiêu chuẩn tư thẳng Gãy cổ xương đùi gọi gãy xương vùng có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển * Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: sau chấn thương vùng khớp háng bệnh nhân thấy đau chói vùng bẹn bất lực vận động hoàn toàn chân bên chấn thương - Triệu chứng thực thể: + Bàn chân bên chấn thương đổ xuống mặt giường + Vùng háng sưng nề + Chân bên gãy ngắn chân bên lành + Mấu chuyển lớn lên cao bên lành (đường Nelaton-Rose, đường Peter, tam giác Bryant đường Schoemoker thay đổi) + Ấn trực tiếp điểm cung đùi gõ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân thấy có điểm đau chói cố định bẹn * Triệu chứng X- quang + Chụp X-quang khung chậu tư thẳng chẩn đoán xác định GCXĐ, phân loại gãy cổ xương đùi theo cấu trúc giải phẫu Linton Một số trường hợp gãy khơng hồn tồn khơng di lệch, chụp X-quang chưa khẳng định cần chụp CT- Scanner khớp háng chẩn đốn 1.1.3.2 Phân loại gãy cổ xương đùi Có nhiều cách phân loại GCXĐ hay sử dụng là: * Phân loại GCXĐ theo cấu trúc giải phẫu đầu xương đùi Linton dựa vào hình ảnh chụp X – quang khung chậu tiêu chuẩn Đây phân loại áp dụng nhiều lâm sàng Phân loại sau: + Gãy mấu chuyển: đường gãy đầu xương đùi, phạm vi vùng vị trí mấu chuyển bé 5cm + Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé + Gãy cổ danh: đường gãy nằm chỏm hai mấu chuyển + Gãy cổ: đường gãy qua phần cổ nối với mấu chuyển BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =========== VŨ THỊ THANH HOA NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ CÁC MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Chuyên ngành: Nội Xương Khớp Mã số : 62 72 01 42 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Lê Thu Hà PGS.TS Phạm Đăng Ninh HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, tất số liệu luận văn chưa công bố bất kỳ cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Vũ Thị Thanh Hoa LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, phòng, khoa, ban liên quan Ban Giám đốc bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện Quân y 103 Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp - Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ môn PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Q Thầy, Cơ Bộ mơn tạo điều kiện giúp đỡ mặt để tơi hồn thành luận án Đặc biệt, tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thu Hà PGS TS Phạm Đăng Ninh, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình học tập thực luận án với tất lòng nhiệt tình tâm huyết Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Đoàn Văn Đệ, PGS TS Lê Việt Thắng động viên, hỗ trợ giúp đỡ tơi hồn thiện luận án Tôi biết ơn bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thận - Khớp (A15), khoa Phẫu thuật khớp (B1c), khoa Sinh Hóa, khoa Y học Hạt nhân bệnh viện Trung ương Quân đội 108; khoa Chấn thương Chỉnh hình (B1) bệnh viện Qn y 103 ln hết lòng giúp đỡ tơi thực luận án Cảm ơn bệnh nhân hợp tác q trình thực đề tài Tơi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em bạn bè động viên, chia sẻ tơi q trình học tập, hồn thành luận án Cuối cùng, vô cảm ơn Chồng u q ln nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh tơi vượt qua khó khăn để hồn thành tốt cơng việc luận án Hà Nội, tháng 08 năm 2018 Tác giả Vũ Thị Thanh Hoa DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALP Alkaline phosphatase: Phosphatase kiềm Bệnh viện TƯQĐ Bệnh viện Trung ương Quân đội BMC Bone mineral content: khối lượng khoáng xương BMD Bone mineral density: Mật độ khoáng xương BMI Body mass index: số khối thể BSAP Bone specific alkaline phosphatase: Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương BSP Bone sialoprotein CI Confidence Interval: Khoảng tin cậy COLIA1 Collagen alpha type 10 CSTL Cột sống thắt lưng 11 CTX Carboxyl-terminal crosslinked telopeptide of type I collagen 12 CXĐ Cổ xương đùi 13 DEXA Dual - energy X - ray absorptionmetry: Đo hấp thụ tia X lượng kép 14 DPA Dual Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon kép 15 DPD Deoxypyridinolin 16 GCXĐ Gãy cổ xương đùi 17 ESC/ ESH European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension: Hiệp hội Tim mạch Tăng huyết áp Châu Âu 18 GLA Gamma carboxylglutamic 19 GGHL Glycosyl – galatosyl – hydroxylysin 20 GHL Galatosyl – hydroxylysyl 21 HR Hazard ratio: nguy tử vong 22 HYP Hydroxyprolin 23 IFCC International Foundation of Chemistry and Clinics: Liên đoàn TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Sinh hóa lâm sàng quốc tế 24 25 IDF International Diabetes Foundation: Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới IOF International Osteoporosis Foundation: Hội chống loãng xương Thế giới 26 LMC Liên mấu chuyển 27 LX Loãng xương 28 MCL Mấu chuyển lớn 29 NTX N (amino)- terminal crosslinked telopeptide of type I collagen 30 OR Odds Ratio: Tỉ suất chênh 31 PTH Parathyroid Hormon: Hormon tuyến cận giáp trạng 32 PYD Pyridinolin 33 Quantitative Computed Tomography: Đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính QCT 34 QUS Quantitative Ultrasound: Phương pháp siêu âm định lượng 35 RANKL Receptor Activator of Nuclear factor - Kappa B Ligand 36 RR Relative Risk: Nguy tương đối 37 SD Standard Deviation: Độ lệch chuẩn 38 SPA Single Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon đơn 39 TCYTTG Tổ chức Y tế giới 40 TRAP Phosphatase acid đối kháng tartrate 41 VDR Vitamin D receptor: Thụ thể vitamin D MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Các chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cấu trúc xương đầu xương đùi .3 1.1.2 Các yếu tố nguy gãy cổ xương đùi người cao tuổi 1.1.3 Chẩn đoán phân loại gãy cổ xương đùi 1.1.4 Điều trị gãy cổ xương đùi 11 1.1.5 Quá trình liền xương, tiến triển biến chứng gãy cổ xương đùi 12 1.2 LOÃNG XƯƠNG VÀ MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI 14 1.2.1 Bệnh loãng xương 14 1.2.2 Gãy cổ xương đùi bệnh nhân loãng xương (Cập nhật số liệu thay cho số liệu năm 1990/ tình hình chung GCXĐ bệnh nhân loãng xương tăng hay giảm) 18 1.2.3 Chu chuyển xương marker chu chuyển xương người cao tuổi gãy cổ xương đùi19 1.2.4 Marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết người cao tuổi gãy cổ xương đùi 26 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 31 1.3.1 Các nghiên cứu giới 31 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 33 CHƯƠNG 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng .36 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .37 2.1.3 Thời gian nghiên cứu .37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 37 n= 38 Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu cần lấy 38 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 38 Khi viện gia đình bệnh nhân tư vấn chế độ dinh dưỡng, hướng dẫn tập luyện theo chuyên khoa, lập hồ sơ theo dõi ngoại trú, kê đơn thuốc điều trị loãng xương bệnh nội khoa kết hợp theo phác đồ chuyên khoa hành áp dụng Việt Nam 39 Tất bệnh nhân gãy cổ xương đùi hẹn khám lại sau tháng, tháng, 12 tháng Khi khám lại bệnh nhân kiểm tra: tình trạng tồn thân, cổ xương đùi bị gãy tình trạng can xương vận động khớp nhân tạo Các bệnh nhân định đo mật độ xương phương pháp DEXA cột sống thắt lưng cổ xương đùi bên không gãy; đồng thời định lượng nồng độ marker chu chuyển xương osteocalcin CTX huyết thời điểm sau 12 tháng (thời điểm T1) 39 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 39 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 41 - Tái khám sau tháng, sau tháng, sau 12 tháng dùng thuốc 57 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 59 CHƯƠNG 62 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 62 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 62 3.1.2 Đặc điểm số nhân trắc 63 3.1.3 Đặc điểm luyện tập thể lực, thói quen sinh hoạt 65 3.1.4 Đặc điểm mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 65 3.1.5 Đặc điểm bệnh lý kết hợp 66 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng thường qui 67 3.1.7 Đặc điểm gãy cổ xương đùi .69 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI, MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ TỈ LỆ LOÃNG XƯƠNG, NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN VÀ CTX HUYẾT THANH 69 3.2.1 Đặc điểm số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi .69 3.2.2 Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi .78 3.2.3 Nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết 81 3.3 LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MẬT ĐỘ XƯƠNG, NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN VÀ CTX HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 85 3.3.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 85 3.3.2 Liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nồng độ Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 91 3.3.3 Sự thay đổi mật độ xương, nồng độ Osteocalcin CTX huyết sau điều trị thuốc chống hủy xương nhóm bisphosphonate 96 CHƯƠNG 98 BÀN LUẬN 98 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 98 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 98 4.1.2 Đặc điểm số nhân trắc 99 4.1.3 Đặc điểm luyện tập thể dục số thói quen sinh hoạt 101 4.1.4 Đặc điểm mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 103 4.1.5 Đặc điểm bệnh lý kết hợp số xét nghiệm cận lâm sàng thường qui 104 4.1.6 Đặc điểm tình trạng gãy cổ xương đùi .106 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI, MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ TỈ LỆ LOÃNG XƯƠNG, NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN VÀ CTX HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI .108 4.2.1 Một số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi 108 4.2.2 Mật độ xương tỉ lệ loãng xương .115 4.2.3 Nồng độ marker tạo xương Osteocalcin marker hủy xương CTX huyết .117 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MẬT ĐỘ XƯƠNG, NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN VÀ CTX HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI .118 4.3.1 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương 118 4.3.2 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nồng độ Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 123 Kết thu thập bảng 3.29 nghiên cứu cho thầy, khơng có khác biệt nồng độ OC CTX huyết phân mức BMI khác (thấp, trung bình hay thừa cân) với trị số p > 0,05 Nguyên nhân số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi chưa nhiều, bệnh nhân có BMI phân mức trung bình chủ yếu, bệnh nhân có kèm bệnh đái tháo đường kết hợp thường bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết tốt để đảm bảo can thiệp ngoại khoa an tồn Tỉ lệ bệnh nhân có BMI phân mức thừa cân chiếm tỉ lệ thấp, không gặp bệnh nhân bị béo phì 125 4.3.3 Sự thay đổi mật độ xương, nồng độ Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương điều trị bisphosphonate 129 4.4 NHỮNG ĐÓNG GÓP VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN 131 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ .136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU .137 ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 137 TÀI LIỆU THAM KHẢO 138 PHỤ LỤC 151 PHỤ LỤC 160 LỜI CAM ĐOAN 163 LỜI CẢM ƠN 164 DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN .165 MỤC LỤC 167 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tiền sử gãy xương nguy gãy xương Bảng 1.2 Chẩn đốn lỗng xương .17 Bảng 2.1 Hóa chất sử dụng nghiên cứu 40 Bảng 2.2 Phân loại số khối thể .41 Bảng 2.3 Phân loại loãng xương .46 47 Bảng 2.4 Giá trị bình thường OC CTX huyết theo tuổi, giới 52 Bảng 2.5 Phân mức nồng độ Osteocalcin CTX huyết 55 Bảng 2.6 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 56 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới hai nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.2 Chỉ số nhân trắc hai nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.3 So sánh số khối thể hai nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.4 Luyện tập thể lực, số thói quen sinh hoạt 65 nhóm gãy cổ xương đùi 65 Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 65 Bảng 3.6 Một số bệnh lý kết hợp hai nhóm nghiên cứu .66 Bảng 3.7 Đặc điểm cơng thức máu, sinh hóa máu hai nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3.8 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm gãy cổ xương đùi .69 Bảng 3.9 Đặc điểm số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi 69 hai nhóm nghiên cứu 69 Bảng 3.10 Liên quan tuổi nguy gãy cổ xương đùi 70 Bảng 3.11 Liên quan số BMI nguy gãy cổ xương đùi 71 Bảng 3.12 Liên quan tăng huyết áp nguy gãy cổ xương đùi .73 Bảng 3.13 Liên quan giảm thị lực nguy gãy cổ xương đùi 74 Bảng 3.14 Liên quan giảm sức nguy gãy cổ xương đùi 75 Bảng 3.15 Liên quan tình trạng lỗng xương cổ xương đùi 76 nguy gãy cổ xương đùi 76 Bảng 3.16 Mơ hình hồi qui đa biến Logistic 77 số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi 77 Bảng 3.17 Mật độ xương toàn cổ xương đùi cột sống thắt lưng 78 hai nhóm nghiên cứu 78 Bảng 3.18 Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương vị trí đo cổ xương đùi 78 hai nhóm nghiên cứu (để trung bình) 79 Bảng 3.19 Mật độ xương tồn cổ xương đùi vị trí gãy cổ xương đùi nhóm gãy cổ xương đùi 80 Bảng 3.20 Nồng độ marker chu chuyển xương hai nhóm nghiên cứu 81 Bảng 3.21 Phân mức nồng độ Osteocalcin huyết 82 hai nhóm nghiên cứu 82 Bảng 3.22 Phân mức nồng độ CTX huyết 83 hai nhóm nghiên cứu 83 Bảng 3.23 Mật độ xương toàn tuổi nhóm gãy cổ xương đùi .85 Bảng 3.24 Mật độ xương tồn giới nhóm gãy cổ xương đùi .87 Bảng 3.25 Mật độ xương toàn số BMI nhóm gãy cổ xương đùi 87 Bảng 3.26 Mật độ xương toàn thời gian mãn kinh 90 bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 90 Bảng 3.27 Nồng độ marker chu chuyển xương tuổi 91 nhóm gãy cổ xương đùi 91 Bảng 3.28 Nồng độ marker chu chuyển xương giới 92 nhóm gãy cổ xương đùi 92 Bảng 3.29 Nồng độ marker chu chuyển xương số BMI .93 nhóm gãy cổ xương đùi 93 Bảng 3.30 Nồng độ marker chu chuyển xương thời gian mãn kinh 94 bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 94 Bảng 3.31 Nồng độ marker chu chuyển xương tình trạng lỗng xương 95 cột sống thắt lưng cổ xương đùi nhóm gãy cổ xương đùi 95 Bảng 3.32 Mật độ xương cổ xương đùi cột sống thắt lưng trước sau 96 điều trị bisphosphonate bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương .96 Bảng 3.33 Nồng độ Osteocalcin CTX huyết trước sau .97 điều trị bisphosphonate bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương .97 Bảng Đặc điểm chung 160 Bảng Đặc điểm mật độ xương, nồng độ osteocalcin CTX huyết 161 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 1.1 Nguy xương cổ xương đùi Biểu đồ 3.1 Mối tương quan nồng độ Osteocalcin CTX huyết nhóm gãy cổ xương đùi 84 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan mật độ xương toàn cổ xương đùi tuổi nhóm gãy cổ xương đùi .86 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan mật độ xương toàn cổ xương đùi 88 số khối thể nhóm gãy cổ xương đùi .88 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan mật độ xương toàn cột sống thắt lưng với số khối thể nhóm gãy cổ xương đùi 89 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Các nhóm bè xương xốp đầu xương đùi .4 Hình 1.2 Các nguyên nhân hậu gãy cổ xương đùi *Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới (1994) [76] .17 Hình 1.3 Các marker tiết trình chu chuyển xương 21 Hình 1.4 Phân tử Osteocalcin 27 Hình 1.5 Phân tử CTX 30 Hình 2.1 Máy đo mật độ xương Hologic (Mỹ) 40 *Nguồn: Tư liệu nghiên cứu .40 Hình 2.2 Máy xét nghiệm Elecsys 2010 (Nhật Bản) .40 *Nguồn: Tư liệu nghiên cứu .40 *Nguồn: theo Roche Diagnostics (2009) [96] 41 *Nguồn: theo hiệp hội Đái tháo đường Đông Nam Á (2002) [trích từ 29] 42 Hình 2.3 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi .46 *Nguồn: theo Scheerlinck T (2008) [trích từ 14] .46 *Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới – 1994 [76] .46 Hình 2.4 Nguyên lý hoạt động máy đo mật độ xương Hologic 47 *Nguồn: theo International Atomic Energy Agency (2010) [trích từ 23] 47 Hình 2.5 Đo mật độ xương CSTL máy Hologic Explorer 49 * Nguồn: Tư liệu nghiên cứu 49 Hình 2.6 Đo mật độ xương cổ xương đùi máy Hologic Explorer 50 * Nguồn: Tư liệu nghiên cứu 50 Hình 2.7 Ngun lý điện hóa phát quang 52 Nguồn: theo Roche Diagnostics (2009) [96] .52 *Nguồn: theo Roche Diagnostics (2009) [96] 52 ... xương đùi, mật độ xương marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa marker chu chuyển xương chẩn đốn điều trị lỗng xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, tiến... hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương marker chu chuyển xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu: Khảo sát số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãng xương phương... chu chuyển xương [52] 1.2.3.2 Chu chuyển xương loãng xương, gãy cổ xương đùi người cao tuổi Cơ thể người đến độ tuổi định nồng độ phần lớn marker chu chuyển xương máu nước tiểu giảm thấp độ tuổi