Xác nhận của chính quyền địa phương Ghi chú: * Đính kèm một tấm ảnh 10 x 15, chụp toàn thân.
Trang 1Hội Bảo Trợ NKT,TMC&BNN
Tỉnh Đồng Tháp
663 Lê Đại Hành, Phường Mỹ Phú
TP Cao lãnh, tỉnh Đồng Tháp
ĐT: 0673 874 306, Fax: 0673 875 736
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XE LĂN
Kính gửi: Hội bảo trợ Người khuyết tật, trẻ mồ côi và bệnh
nhân nghèo tỉnh Đồng Tháp.
Tôi tên: _ Nam _ Nữ
Sinh ngày: tháng _ năm
Chứng minh nhân dân số: _ Nơi cấp:
Địa chỉ thường trú số: Tổ (đường)
Khóm (ấp) _ xã (Thị trấn) huyện Tháp Mười
Nghề nghiệp (nếu có):
Hoàn cảnh gia đình: Điện thoại lien lạc: _ Tình trạng và nguyên nhân khuyết tật: _
Nay tôi làm đơn này gửi đến Hội Bảo trợ người khuyết tật, trẻ mồ côi và bệnh nhân nghèo tỉnh Đồng Tháp xin một chiếc xe lăn để tiện việc sinh hoạt đi lại và mưu sinh, Từ trước đến nay, tôi chưa nhận được xe lăn của bất cứ tổ chức từ thiện hoặc nhà hảo tâm nào, khi được thông báo tôi sẽ trực tiếp đến nhận xe, cam kết bảo quản, sử dụng tốt và không mua bán xe lăn bất kỳ hình thức nào.
Người xin xe lăn
(ký tên và ghi rõ họ tên)
……… , ngày tháng năm 201
(Xác nhận của chính quyền địa phương)
Ghi chú: * Đính kèm một tấm ảnh 10 x 15, chụp toàn thân.
* Số điện thoại Tỉnh hội: 0673 874 306.
* Hoặc gặp anh Hưng 0919 406 514, Email: hung_dainam@yahoo.com.vn