Phẫu thuật cắt chân răng và một phần chân răng

bài giảng về phân loại,đánh giá phẫu thuật cắt chân răng. Phẫu thuật cắt chân răng và một phần thân răng được chỉ định khi những răng hàm nhìêu chân bị tiêu chẽ độ II hoặc III, phần răng còn lại được dùng làm trục cho một phục hình cố định.

Phẫu thuật cắt chân răng

và một phần thân răng

I.Mục tiêu

• Phân loại độ tiêu chẽ chân răng

• Mục tiêu của phương pháp cắt chân và thân

răng

• Chỉ định phương pháp cắt bỏ chân răng và một phân thân răng

II Đại cương

• Bệnh nha chu có thể dẫn tới sự mất bám dính ảnh hưởng tới vùng chẽ đôi hay chẽ ba của các răng nhiều chân

• Các phương pháp chăm sóc thông thường tại nhà không thể loại bỏ hết mảng bám ở chẽ răng

• Sự can thiệp vùng chẽ tồn tại khó khăn cả về

chẩn đoán và điều trị

• Điều trị tiêu chẽ chân răng gồm :

+ Làm sạch chẽ chân răng

+ Bảo tồn và duy trì phần xương ổ răng còn lại ở vùng chẽ đó

+ Tạo một bám dính mới

Tuy nhiên đối với những trường hợp tiêu chẽ

chân răng nặng (độ II –III), việc điều trị còn nhiều khó khăn và khó mang lại kết quả tốt

• Phẫu thuật cắt chân răng và một phần thân răng được chỉ định khi những răng hàm nhìêu chân bị tiêu chẽ độ II hoặc III, phần răng còn lại được

dùng làm trục cho một phục hình cố định

III Các yếu tố bệnh nguyên của các vấn

đề ở chẽ răng

1 Mảng bám vi khuẩn

2 Hậu quả của quá trình viêm do sự hiện diện lâu

dài của mảng bám

3 Yếu tố giải phẫu tại chỗ: chiều dài chân răng,

hình thái chân răng,phần nhú men ở cổ răng

lấn qúa sâu xuống chân răng

4 Sự nghiêm trọng của tổn thương vùng chẽ tăng

theo tuổi

5 Sâu răng và chết tuỷ cũng có thể ảnh hưởng

tới một răng có vùng chẽ liên quan

=>>Tất cả yếu tố đó nên được cân nhắc trong

chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và liệu pháp cho bệnh nhân có tổn thương chẽ răng

III Các yếu tố giải phẫu tại chỗ ảnh

hưởng đến quá trình điều trị chẽ răng:

1.Thân chung chân răng:

Là khoảng cách từ ranh giới

men-cement tới lối vào của

chẽ răng

Các răng có thể có các

thân chung chân răng rất

ngắn, trung bình hoặc chân

răng có thể bị chập lại tại 1

điểm gần chóp

• A Các chân răng tách rời một khoảng rộng.

• B Các chân răng tách rời nhưng đóng lại.

• C Các chân răng bị chập lại và chỉ tách ra

ở phần chóp.

• D Có xuất hiện nhú men tạo điều kiện dẫn tới tổn thương mất

xương vùng chẽ

• Thân chung chân răng càng ngắn, càng ít bám dính

bị mất trước khi chẽ răng bị tổn thương

• Răng có các thân chung chân chân răng dài bất

thường hoặc các chân răng bị dính nhau có thể

không thích hợp cho điều trị khi chẽ răng đã bị ảnh hưởng.

• Đây là yếu tố quan trọng trong cả sự phát triển và điều trị tổn thương vùng chẽ.

2 Chiều dài chân răng:

Ống chân răng(chân răng) là vùng phân chia của phức hợp thân

chung chân răng.

Chân răng có thể không đồng

nhất về kích thước, vị trí, kết nối hoặc phân chia với các chân răng khác tại các vị trí khác nhau

Vậy vùng chẽ có thể định nghĩa chính là khu vực giữa các ống

chân răng.

3.Dạng chân răng:

Chân gần của răng hàm lớn dưới, chân gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất trên thường cong về phía xa ở 1/3 chóp.

Mặt xa của chân răng này

thường có đường rãnh rõ.

Kích thước của tuỷ chân phía gần có thể loại bỏ phần lớn tổ chức của răng trong quá trình chuẩn bị

• Vì vậy có thể:

• tăng nguy cơ làm thủng chân răng trong điều trị nội nha

• làm phức tạp việc đặt chốt trong phục hình

• gia tăng sự cố gãy/ nứt dọc chân răng

4.Kích thước kẽ chân răng:

Các chân răng dính nhau hay gần như dính nhau có thể cản trở việc sử dụng dụng cụ trong việc làm sạch, nhẵn chân răng

và phẫu thuật.

Răng có các chân tách biệt rõ cho thấy nhiều lựa chọn và dễ điều trị hơn

6.Phần nhú men ở cổ răng:

Xuất hiện với 8.6-28.6% ở các răng hàm lớn

Phân loại nhú men cổ răng (Masters và Hoskins 1964 ):

• -Loại I: nhú men mở rộng từ CEJ hướng tới chẽ răng.

• -Loại II: Nhú men tiếp cận lối vào chẽ răng Nó không vào chẽ răng, nên không có thành phần dọc.

• -Loại III: Nhú men thực sự mở rộng theo chiều dọc vào chẽ răng

• Các nhú này ảnh hưởng tới việc loại bỏ mảng bám, làm phức tạp việc làm

sạch và nhẵn chân răng,

và có thể là một yếu tố tại chỗ trong sự phát triển

của viêm lợi và viêm nha chu Chúng nên được loại

bỏ để tạo điều kiện cho điều trị bảo tồn

IV Phân loại tiêu chẽ chân răng:

phân lọai theo độ sâu thăm dò

Theo độ khuyết

hổng xương Độ I Độ II Độ III

Tiêu ngang

<3mm Trong khoảng 1/3 bề rộng chân răng

Tiêu ngang

>3mm Lớn hơn 1/3 bề rộng chân răng nhưng chưa xuyên hết vùng chẽ

Xuyên qua toàn bộ vùng

chẽ

Nạo túi lợi Nạo túi lợi

Phẫu thuật che kín vùng chẽ

Phẫu thuật vạt trượt, tạo hình xương Loại bỏ vùng

chẽ Cắt chân và thân răng Cắt chân và thân răngĐóng kín vùng

chẽ với bám dính mới Phẫu thuật vạt với màng tái tạo

Phẫu thuật vạt với màng tái tạo nhổ răng

2.Phân loại theo quan điểm điểu trị

-Năm 1953, Glickman phân loại tổn thương mất xương ở vùng chẽ thành 4 loại

-Năm 2000, Fedi và cộng sự đã thay đổi phân loại của Glickman bao gồm 2 cấp độ của loại 2:

•Loại 2 cấp độ 1: tồn tại khi sự mất xương vùng chẽ có tiêu xương chéo >1 mm ,<3 mm

•Loại 2 cấp độ 2: tồn tại khi sự mất xương vùng chẽ có tiêu xương chéo > 3mm, nhưng không có sự thông nhau qua vùng chẽ

2 Phân loại tổn thương mất xương vùng chẽ theo Glickman:

• Glickman chia tổn thương mất xương vùng chẽ thành 4 loại sau:

Loại I:

- Đây là giai đoạn khởi đầu hoặc sớm của tổn thương mất xương vùng chẽ

- Túi lợi trên xương và chủ

yếu ảnh hưởng tới mô mềm

Sự mất xương sớm có thể xảy ra cùng sự gia tăng độ sâu thăm dò, nhưng Xquang thường chưa thấy sự biến đổi nào.

• Loại II:

• Tổn thương chẽ là một túi cùng với tiêu xương ngang rõ ràng.

• Nếu tổn thương đa chẽ xảy ra, chúng sẽ không liên kết lại với nhau, vì một phần của xương ổ răng duy trì bám dính với răng.

• Mất xương dọc/chéo có thể xảy

ra và đại diện cho biến chứng của điều trị

Xquang của các chân răng

được kết luận là vùng chẽ loại III tồn tại

• Loại IV:

• Xương ở kẽ răng bị phá huỷ và mô mềm rút về

phía chóp nên hở chẽ răng

có thể nhìn thấy trên lâm sàng

• Do đó, cây thăm dò nha chu đi qua dễ dàng từ một mặt của răng tới mặt khác

Tổn thương mất xương vùng chẽ trên phim Xquang.

• A Loại I trên răng hàm lớn thứ nhất dưới và lọai III ở

VI.Mục tiêu của phương pháp cắt chân

và thân răng:

• Cắt bỏ phần chân răng bị tiêu xương ổ răng nhiều

• Dễ dàng làm sạch phần chân răng còn lại.

• Làm giảm độ sâu túi quanh răng do loại bỏ việc tiêu chẽ chân răng.

• Tạo điều kiện cho việc vệ sinh vùng chẽ dễ dàng

• Bảo tồn đến mức tối đa mô quanh răng ở chân răng còn lại.

• Kiểm soát khoảng giữa răng với răng liền kề

• Để điều trị những răng nhiều chân mà có chân răng không điều trị tuỷ được

• Điều trị những răng tổn thương sâu răng

-Răng bị tiêu vùng chẽ chân răng nhiều

-Hình dạng chân răng bất thường

-Khuyết xương do biến chứng của tuỷ răng

• 2 Chống chỉ định:

• Khi xương ổ quanh chân răng bị tiêu quá 2/3 chiều cao chân răng hoặc >7mm

VII Chia thân răng

• Chia thân răng là chia một răng thành hai phần

• Cắt chân là cắt và loại bỏ 1 hoặc 2 chân của

răng nhiều chân

• Chia cắt chân răng thường áp dụng cho trường hợp tổn thương chẽ độ 2 và độ III mức độ nặng

Các bước thực hiện

• A) Điều trị khởi đầu

• 1 lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng

• 2 hướng dẫn vệ sinh răng miệng

• 3.điều trị tuỷ răng giữ lại

• B) Điều trị phẫu thuật

• 1 Gây tê tại chỗ

– Cho bệnh nhân súc miệng với Chlohexidine, NaCl pha Betadine

– Sát khuẩn vùng làm việc

– Gây tê tại chỗ

• 2.Khoan cắt thân răng

- răng hàm dưới:

+ xác định lối vào vùng chẽ,

+dùng mũi khoan đuôi chuột đặt tại lối

vào vùng chẽ mặt ngoài hoặc mặt trong dọc theo trục của thân răng cắt từ từ và kiểm

soát, cắt rời 2 chân răng

- Răng hàm trên

+ với răng hàm trên có vùng chẽ với 3 lối

+ răng hàm trên thường sẽ cắt bỏ 1 hoặc 2 chân khi đó chú ta sẽ cắt chân loại bở trước một cách bảo vệ tối đa mô còn lại

+ sau khi đã loại bỏ 1 chân thì vùng chẽ

của 2 chân còn lại xác định dễ dàng

vafdungf mũi đuôi chuột để cắt rời 2 chân đó

• 3.Lấy chân răng

+ lấy các chân răng loại bỏ

+ tuỳ trường hợp mà giữ lại hay không giữ lại thân răng phía trên

4.Lật vạt quanh chân răng

+ Sử dụng vạt đặt lại vị trí về phía cuống răng

• 5.Nạo tổ chức viêm

nạo tổ chứ viêm và tạo hình lại xương ổ

• 6.Khâu kín vạt

+ khâu treo mũi rời hoặc liên tục + băng nha chu

A Các đường viền xương phía ngoài(Facial osseous

contours) Đây là tổn thương sớm loại II của mặt

ngoài răng hàm lớn thứ nhất dưới và loại III ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới.

B Các đường viền xương phía trong Chú ý loại II ở chẽ phía trong trên răng hàm lớn thứ nhất và tổn thương vùng chu vi xương ổ sâu trên chân răng gần của răng hàm lớn thứ hai dưới

C Cắt chân răng gần Phần gần của thân răng được giữ lại

để ngăn sự dich chuyển về gần của chân xa trong lúc phục hồi Tổn thương loại III được tạo hình xương.

D Các vạt phía ngoài đã đóng vào và được khâu lại

E Các vạt phía trong đã được đóng và khâu lai.

F Hình ảnh sau phẫu thuật 3 tháng của mặt ngoài Phục hình mới được đặt sau đó

G Hình ảnh sau phẫu thuật 3 tháng ở mặt trong (các phân loại trong chú thích đều theo Glickman)

1.Răng hàm lớn hàm trên

-Răng 3 chân khi thực hiện chia tách thường giữ lại 1,2 chân

• -Trước khi thực hiên RSR phải phân tích tỉ mỉ:

• +Chân xa ngoài răng hàm lớn hàm trên:

• Ngắn nhất trong 3 chân răng

• Thân chân răng dài

• Vì vậy chất lượng nâng đỡ kém và xác xuất lung lay sau chia chân là rất cao, nên thường được loại bỏ

+ Chân gần ngoài

• Kích thước ngoài trong rộng

• Thiết diện cắt ngang hình đồng hồ cát, cho nên diện tích bề mặt chân răng lớn

• Bề mặt chân răng gần ngoài khá đồng đều hoặc tốt hơn hẳn chân hàm ếch

Những đặc tính thuận lợi:

• Cắm ở vị trí trung tâm của mấu xương ổ

răng

• Thẳng hướng với răng hàm nhỏ hàm trên và

ở vị trí lý tưởng cho việc thực hiện chức

năng trong trường hợp 1 đơn vị chia tách.

• Vì vậy chân gần ngoài được ưu tiên giữ lại hơn chân hàm ếch nhưng ống tủy chân răng phức tạp khó điệu trị

2, Răng hàm nhỏ hàm trên

• Chỉ thực hiện trong 1 số trường hợp đặc biệt do giải phẫu chân răng phức tạp

• Vùng chẽ thường nằm sâu về phía chóp

vì vậy giữ lại chân răng thường không

đủcho nâng đỡ phục hồi

• Hầu hết các trường hợp viêm chẽ độ 2,3

có chỉ định nhổ

Những yếu tố sau có thể làm căn cứ xem

xét:

+Chân gần có diện tích bề mặt chân răng tối

ưu hơn chân xa

+Tuy nhiên thiết diện hình dồng hồ cát của chân răng gây nên 1 số khó khăn

Thiết lập cơ chế tự kiểm soát mảng bám Khó thực hiện phục hồi

Ngoài ra có hạn chế là 2 ống tủy tương đối

hẹp,ống tủy gần với mặt ngoài chân răng dẫn đến nguy cơ thủng thành ống tủy khi thực hiện các thủ thuật phục hồi

Chân xa có thiết diện hình oval thường có 1 ống tủy rộng, chân xa có những lợi thế:

To hơn, kháng gãy tốt hơn

Dễ dàng đặt chốt hoặc pin ngà

Những trường hợp làm cầu chân xa sẽ làm chiếc cầu dài hơn, cung răng được kéo dài hơn vì vậy trường hợp này sẽ lựa chọn chân gần

• 1, Điều trị nội nha

• Nếu răng chưa chết tủy hoặc đã điệu trị nội nha nhưng chưa tốt thì tiến hành điều trị nội nha

II ,Những điều trị phối hợp với RSR

2, Bước chuẩn bị trụ cho phục hình

soạn phục hình cần chú ý tránh:

- Bộc lộ xương vùng liên chân răng dưới tác

động cơ học quá mức

- Cắt sót 1 phần của vòm chẽ

- Đâm thủng ống tủy chân răng

- Sửa soạn bề mặt chân răng còn lại quá nhọn, mỏng

• Tình huống thứ nhất: Răng hàm lớn hàm

dưới

Sau khi chia cắt và giữ lại cả 2 chân Mặt xa

của chân xa, mặt gần của chân gần phải được

tỉa song song với nhau Mặt gần chân xa, mặt xa chân gần phải mài sao cho phân kỳ

• Tình huống thứ 2: Răng hàm lớn hàm trên

- Sau khi chia cắt, nhổ bỏ chân xa ngoài Mặt xa thân răng được sửa soạn với đường cắt chếch

và đồng thời xóa bỏ những phần lẹm

- Nếu chia cắt, đồng thời giữ lại chân gần ngoài

và chân hàm ếch cần phải thiết kế để cho mặt

ngoài chân gần ngoài và mặt trong chân hàm

ếch song song với nhau Mặt trong của chân gần ngoài và mặt ngoài của chân hàm ếch phải mài phân kỳ nhau

• 2,Phẫu thuật nha chu

• Sau khi lật vạt thực hiện đọng tác cắt xương

nhầm loại bỏ những tổn thương tiêu xương chéo xung quanh chân răng có ý định giữ lại

• +Loại bỏ mô mềm và mô cúng nhiễm khuẩn

• + Loại bỏ những phần cắt lẹm nhằm thuận lợi

cho lấy dấu sau cùng

• 3, Phục hình tạm

• Chẩn bị phục hình tạm bằng cách lấy dấu đổ mẫu, lấy dấu cắn liên hàm và gửi cho lab

• phục hình tạm được thực hiện với nhựa acrylic

và cement

• 4, Phục hồi vĩnh viễn

• Đường hoàn tất phục hình đặt trên lợi nhằm tối

ưu quá trình làm sạch

• Thiết kế khớp cắn sao cho giảm tối đa điểm

chạm khi chuyển động hàm sang bên

III, Tiên lượng và kết quả điều trị

5 răng (11%) mất trong quá trình theo dõi (9,5 năm)

CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG

NGHE