Đơn vị kinh doanh/BranchSố GD/Ref No.: Ngày/Date: Ủy nhiệm chi Payment order Phí Ngân hàngCharges Phí trongCharge Included Phí ngoàiCharge Excluded NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT Tòa nhà HM Tow
Trang 1Đơn vị kinh doanh/Branch
Số GD/Ref No.:
Ngày/Date:
Ủy nhiệm chi
Payment order Phí Ngân hàngCharges Phí trongCharge Included Phí ngoàiCharge Excluded
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapitalbank.com.vn
BM03.DV3/17.01
Bên trả tiền/Paying Agent
Số tài khoản/Account No.
Tại NH Bản Việt/At Viet Capital Bank
Tỉnh/TP/Province/City
Bên nhận tiền/Beneficiary Name
Số tài khoản/Account No.
(Hoặc số CMND/CCCD/HC /Or ID /Passport No.
Tại Ngân hàng/At Bank
Tỉnh/TP/Province/City
Số tiền bằng chữ/In Words
Nội dung/Narrative
Phần dành cho Ngân hàng/For Bank
Phần dành cho Ngân hàng/For Bank
Tài khoản ghi nợ
Debit Account
Tài khoản ghi có
Credit Account
Số tiền
Amount
Đơn vị trả tiền/Paying Agent
Trưởng đơn vị/Director
Chủ tài khoản
Account Holder
Kế toán trưởng
Chief Accountant
Giao dịch viên/Teller Kiểm soát/Supervisor Giao dịch viên/Teller Kiểm soát/Supervisor
Giấy nộp tiền kiêm bảng kê (VND)- 2 liên
Kích thước: 21cm x 15cm