1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI V TH HNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRàNG GIAI ĐOạN II, III BằNG PHẫU THUậT KếT HợP HóA CHấT Bổ TRợ FOLFOX TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THANH HãA Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ VĂN QUẢNG HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi đến TS Lê Văn Quảng - thầy hướng dẫn- kính trọng lịng biết ơn sâu sắc người học trò Người thầy dìu dắt tơi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội đồng thầy Hội đồng Xin gửi tới thầy, gia đình lời chúc sức khỏe Xin khắc sâu kiến thức chuyên môn, học kinh nghiệm mà thầy, cô Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đem truyền đạt cho hệ sau Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tơi tới Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp phòng khoa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thanh Hóa tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trình học tập thực luận văn Xin cảm ơn Ban Giám đốc đồng nghiệp Trung tâm Ung bướu – Bệnh viện đa khoa tỉnh nơi công tác, chia sẻ động viên người trở thành phần thiếu luận văn Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, mát mà bệnh nhân người thân họ không may phải trải qua Xin khắc ghi tim mà gia đình, người thân thương dành cho tôi, người bên tơi để có thành cơng ngày hơm Một lần nữa, tơi xin cảm ơn tình cảm, giúp đỡ nhiệt tình thầy đồng nghiệp, bạn bố v ngi thõn./ Hà Nội, ngày tháng10 năm 2015 Vũ Thị Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Hằng, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Văn Quảng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2015 Người viết cam đoan Vũ Thị Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5FU : Fluorouracil AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) ASCO : Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DFS : Thời gian sống thêm không bệnh (Diseases Free Survival) ĐT : Đại tràng EORTC : Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic oxaliplatin FUFA : Phác đồ hóa chất gồm 5FU acid folinic G-CSF : Yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt (Granulocyte - Colony Stimulating Factor) GĐ : Giai đoạn HC : Hóa chất HST : Huyết sắc tố IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế (International Agency for Research on Cancer) MBH : Mô bệnh học OS : Tỷ lệ sống thêm toàn (Overall Rate) PS : Thể trạng chung (Performance Status) PT : Phẫu thuật STTB : Sống thêm toàn STKB : Sống thêm khơng bệnh TB : Trung bình UTBM : Ung thư biểu mô UT : Ung thư UTĐT : Ung thư đại tràng UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 12 1.1 Dịch tễ học, sinh bệnh học 12 1.1.1 Dịch tễ học 12 1.1.2 Bệnh sinh 13 1.1.3 Phương pháp phòng ngừa 15 1.2 Giải phẫu, mô học chức sinh lý đại tràng 16 1.2.1 Giải phẫu 16 1.2.2 Mô học 18 1.2.3 Chức sinh lý 19 1.3 Đặc điểm bệnh học 19 1.3.1 Tổn thương đại thể 19 1.3.2 Tổn thương vi thể 21 1.3.3 Tiến triển tự nhiên UTĐT 22 1.4 Chẩn đoán 23 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 23 1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 24 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn 25 1.5 Điều trị 27 1.5.1 Điều trị phẫu thuật 27 1.5.2 Điều trị tia xạ 29 1.5.3 Điều trị hoá chất 29 1.5.4 Điều trị kháng thể đơn dòng 30 1.5.5 Cơ sở thực tiễn để sử dụng phác đồ Folfox điều trị bổ trợ 31 1.5.6 Phác đồ Folfox 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.3 Các thông tin cần thu thập 37 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 37 2.3.2 Kết điều trị 39 2.4 Xử lý số liệu 43 2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 43 Chương 3: KẾT QUẢ 45 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 45 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.2 Kết điều trị 53 3.2.1 Phương pháp điều trị 53 3.2.2 Kết điều trị 56 3.2.3 Độc tính phác đồ FOLFOX 65 Chương 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 70 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 70 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 75 4.2 Kết điều trị 78 4.2.1 Phương pháp điều trị 78 4.2.2 Kết điều trị 81 4.2.3 Một số tác dụng phụ phác đồ FOLFOX 87 KẾT LUẬN 93 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn 27 Bảng 2.1: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 42 Bảng 2.2: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG 43 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 45 Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng 47 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u triệu chứng lâm sàng 49 Bảng 3.4: Đặc điểm nội soi 50 Bảng 3.5: Nồng độ CEA trước phẫu thuật 50 Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh 51 Bảng 3.7: Phân Giai đoạn theo AJCC 2010 52 Bảng 3.8: Tính chất cấp cứu 53 Bảng 3.9: Diện tích da, số PS liều dùng 54 Bảng 3.10: Các số huyết học sinh hóa trước điều trị 55 Bảng 3.11: Thông tin theo dõi 56 Bảng 3.12: Sống thêm toàn 57 Bảng 3.13: Sống thêm năm theo giai đoạn bệnh 58 Bảng 3.14: Sống thêm năm theo nồng độ CEA trước mổ 59 Bảng 3.15: Sống thêm năm theo loại tế bào 60 Bảng 3.16: Sống thêm năm theo độ ác tính 61 Bảng 3.17: Sống thêm năm theo nhóm tuổi 62 Bảng 3.18: Sống thêm năm theo giới 63 Bảng 3.19: Sống thêm năm theo số yếu tố khác 64 Bảng 3.20: Độc tính hệ huyết học, gan, thận tất chu kỳ hóa chất 65 Bảng 3.21: Độc tính gan 68 Bảng 3.22: Đánh giá tác dụng phụ hệ huyết học 69 Bảng 4.1: So sánh sống thêm năm số tác giả 86 Bảng 4.2: So sánh độc tính độ phác đồ FOLFOX 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thời gian phát bệnh 46 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí U 48 Biểu đồ 3.3: Phương pháp phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.4: Sống thêm toàn 56 Biểu đồ 3.5: Sống thêm không bệnh 56 Biểu đồ 3.6: STTB theo GĐB 58 Biểu đồ 3.7: STKB theo GĐB 58 Biểu đồ 3.8: STTB theo CEA trước PT 59 Biểu đồ 3.9: STKB theo CEA trước PT 59 Biểu đồ 3.10: STTB theo GP bệnh 60 Biểu đồ 3.11: STKB theo GP bệnh 60 Biểu đồ 3.12: STTB theo độ ác tính 61 Biểu đồ 3.13: STKB theo độ ác tính 61 Biểu đồ 3.14: STTB theo nhóm tuổi 62 Biểu đồ 3.15: STKB theo nhóm tuổi 62 Biểu đồ 3.16: STTB theo giới 63 Biểu đồ 3.17: STKB theo giới 63 Biểu đồ 3.18: Độc tính dòng hồng cầu 66 Biểu đồ 3.19: Độc tính dịng bạch cầu 67 Biểu đồ 3.20: Liên quan hạ bạch cầu chu kỳ hóa chất 67 7,36,38,43,46,48-53,56,57,96,97 1-6,8-35,37,39-42,44,45,47,54,55,58-95,98- 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh hay gặp nước phát triển có xu hướng tăng nhanh nước phát triển Theo Globocan 2012, năm giới ước tính có 1.367.000 bệnh nhân mắc có 694.000 bệnh nhân chết bệnh UTĐTT, gần 50% số ung thư đại tràng (UTĐT) UTĐTT ung thư phổ biến thứ nam, thứ nữ, nguyên nhân gây chết thứ bệnh ung thư [1] Ở Việt Nam, theo ghi nhận Globocan 2012 năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mắc 5.976 bệnh nhân chết bệnh UTĐTT, tỷ lệ mắc chết UTĐTT đứng vị trí thứ nam, đứng vị trí thứ nữ Cùng với phát truyển cơng nghiệp hóa, thị hóa tỉ lệ mắc UTĐTT Việt Nam có xu hướng tăng nhanh hai giới [1],[2] Chẩn đốn UTĐT ngày hồn thiện, đặc biệt nhờ phương pháp nội soi ống mềm, giúp cho việc chẩn đốn sớm xác hơn, bệnh nhân can thiệp điều trị kịp thời, góp phần nâng cao hiệu điều trị, đặc biệt thời gian sống thêm cho người bệnh Trong điều trị UTĐT phẫu thuật phương pháp để lấy bỏ khối u nguyên phát nạo vét hạch vùng Tuy nhiên, phẫu thuật phương pháp điều trị chỗ, vùng Để nâng cao hiệu điều trị, việc phối hợp với phương pháp điều trị toàn thân thường áp dụng hố trị liệu chứng minh đóng vai trò ngày quan trọng điều trị UTĐT Trên giới, điều trị bổ trợ UTĐT có nhiều phác đồ áp dụng dựa tảng 5FU Sự đời Oxaliplatin, cho phép thầy thuốc có thêm nhiều lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Trong số phác đồ áp dụng, phác đồ FOLFOX4 tỏ có hiệu an tồn Theo kết nghiên cứu MOSAIC (2009) 2.246 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: Thời gian hậu phẫu: 10 Ngày viện: II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Thời gian phát bệnh: Lý vào viện Đau bụng  Rối loạn tiêu hố  Đi ngồi phân nhầy máu  Sờ thấy u  Lý khác: Tình trạng gầy sút: Có 2 Khơng  Tình trạng thiếu máu: HC Hb Có 2 Khơng  1.1 Nhẹ 1.2 Vừa 1.3 Nặng 1.4 Rất nặng  Nồng độ CEA trước phẫu thuật: < ng/ml 2 - 10 ng/ml 3 > 10 ng/ml  Vị trí u: Đại tràng phải 2 ĐT ngang 3 ĐT trái  ĐT sigma 5 Trực tràng 6 Vị trí khác  Kích thước u: cm