ĐẶT VẤN Đ Ề Ung t hư biểu mô t ế bào gan (UBT G) là một t rong những loại ung t hư phổ biến t rên t hế giới và ở Việt Nam. Phẫu thuật cắt gan và ghép gan vẫn được coi là điều t rị tối ưu nhưng đa phần bệnh nhân thường có xơ gan nặng kèm theo nên không phẫu thuật được, hoặc sau phẫu t huật t hì t ỉ lệ t ái phát còn cao, chi phí điều t rị ghép gan còn quá lớn. Do đó, các p hương pháp can thiệp qua da với sự xâm nhập t ối t hiểu đóng vai t rò quan t rọng t rong điều trị UBT G. Trong số các phương pháp can t hiệp qua da ĐNCT hiện nay đang được ứng dụng rộng rãi nhất và được chứng minh là ưu việt hơn cả. ĐNCT với hệ t hống Cool-t ip là phương pháp ứng dụng công nghệ mới t rong điều t rị UBT G. Máy sử dụng đầu kim t ự làm lạnh để t ránh hiện t ượng ngắt mạch dòng điện, đồng t hời có thể sử dụng nhiều loại kim điện cực khác nhau để t ăng đường kính hoại t ử u, giảm số lần và thời gian t hực hiện kỹ t huật , khắc phục được những nhược điểm của hệ t hống đốt cũ. Ở Việt Nam, chỉ một số cơ sở y t ế lớn được trang bị hệ t hống này và chưa có công t rình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của ĐNCT với kim điện cực Cool-t ip. Vì vậy chúng t ôi t iến hành đề t ài này với mục t iêu: Mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị UBTG bằng phương pháp ĐNCT sử dụng kim điện cực Cool-tip. 2. Khảo sát độ an toàn của phương pháp ĐNCT với kim điện cực Cool-tip trong điều trị UBTG . 3. Phân tích các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị UBTG bằng ĐNCT sử dụng kim điện cực Cool-tip.
B GIO DC V O T O B QUC PHềNG VIN NGHIấN C U KHO A HC Y DC LM SNG 108 *** NGUYN TH THU HUYN NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT NHIệT SóNG CAO TầN Sử DụNG KIM ĐIệN CựC COOL-TIP Chuyờn ngnh: Ni tiờu hoỏ Mó s: 62.72.01.43 Tể M TT LUN N TIN S Y HC H Ni - Nm 2017 T VN Ung th biu mụ t bo gan (UBT G) l mt nhng loi ung th ph bin trờn th gii v Vit Nam Phu thut ct gan v ghộp gan c coi l iu tr ti u nhng a phn bnh nhõn thng cú x gan nng kốm theo nờn khụng phu thut c, hoc sau phu thut thỡ t l tỏi phỏt cũn cao, chi phớ iu tr ghộp gan cũn quỏ ln Do ú, cỏc phng phỏp can thip qua da vi s xõm nhp ti t hiu úng vai trũ quan trng iu tr UBT G Trong s cỏc phng phỏp can thip qua da NCT hin ang c ng dng rng rói nht v c chng minh l u vit hn c NCT vi h thng Cool-tip l phng phỏp ng dng cụng ngh mi iu tr UBT G Mỏy s dng u kim t lm lnh trỏnh hin tng ngt mch dũng in, ng thi cú th s dng nhiu loi kim in cc khỏc tng ng kớnh hoi t u, gim s ln v thi gian thc hin k thut, khc phc c nhng nhc im ca h thng t c Vit Nam, ch mt s c s y t ln c trang b h thng ny v cha cú cụng trỡnh nghiờn cu no ỏnh giỏ hiu qu ca NCT vi kim in cc Cool-tip Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti ny vi mc tiờu: Mc tiờu: ỏnh giỏ kt qu iu tr UBTG bng phng phỏp NCT s dng kim in cc Cool-tip Kho sỏt an ton ca phng phỏp NCT vi kim in cc Cool-tip iu tr UBTG Phõn tớch cỏc yu t tiờn lng kt qu iu tr UBTG bng NCT s dng kim in cc Cool-tip 3 GI I THIU LUN N * Cu trỳc ca lun ỏn Lun ỏn gm 123 trang, gm: t v mc tiờu nghiờn cu (2 trang), T ng quan (35 trang), i tng v phng phỏp nghiờn cu (16 trang), Kt qu nghiờn cu (31 trang), Bn lun (36 trang), Kt lun (2 trang) v Kin ngh (1 trang) Lun ỏn cú 28 bng, 22 biu , 23 mc hỡnh nh Lun ỏn cú 148 ti liu tham kho, ú 21 ti liu ting Vit v 127 ti liu ting Anh * úng gúp mi ca lun ỏn L cụng trỡnh nghiờn cu u tiờn nc ta v hiu qu ca NCT s dng h thng Cool-tip bi cnh NCT ang c u tiờn ch nh hng u hin s cỏc phng phỏp can thip qua da Mỏy NCT Cool-tip Coviedien E series l mt ci tin mi nht v kim in cc v h thng t Nghiờn cu ch õy l phng phỏp iu tr ng dng cụng ngh mi cho kt qu tt v an ton T l hoi t u v sng thờm lõu di t c khỏ cao, t l tỏi phỏt thp hn so vi cỏc nghiờn cu nc trc õy dự kt qu cũn ph thuc mt s yu t tiờn lng trc iu tr Chng T NG Q UAN TI LIU 1.1 Dch t hc UBTG trờn th gii v Vit Nam Ung th gan, ch yu l UBT G l mt nhng bnh ỏc tớnh ph bin vi t l mc ng hng th hai v l nguyờn nhõn gõy t vong ng hng th s cỏc bnh ỏc tớnh trờn th gii Theo GLOBOCAN nm 2012, Vit Nam nm khu vc cú t l mc bnh cao nht, t l mi mc gn bng vi t l t vong cho thy tiờn lng v s kim soỏt cn bnh ny nc ta cũn ht sc khú khn 1.2 Nguyờn nhõn v cỏc yu t nguy c: Yu t nguy c ln nht cho s xut hin UBT G ú l t ỡnh trng gan x (do bt k nguyờn nhõn no) Tip ú l tỡnh trng nhim virus viờm gan B,C mn tớnh Ru v cỏc bnh lý gan thoỏi húa m khụng ru, yu t mụi trng, li sng, cỏc c cht Cỏc nguyờn nhõn him gp hn l: hemochromatosis, thiu ht 1antitrysin, viờm gan t min, x gan mt nguyờn phỏt 1.3 Cỏc phng phỏp chn oỏn UBTG: Hin nay, chn oỏn UBT G da vo cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh v mụ bnh hc, kt hp xột nghim cỏc du n sinh hc (m ch yu l FP) Cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh c s dng nhiu nht (siờu õm, chp CLVT, chp CHT), va chn oỏn xỏc nh, va theo dừi s tin trin ca bnh *Chn oỏn giai on UBTG: i vi UBT G, cú rt nhiu h thng phõn chia giai on c xut, nhiờn cha cú phõn loi no hon chnh, phõn loi BCLC hin ang c s dng rng rói nht Cỏc yu t ỏnh giỏ bao gm tỡnh trng u, chc nng gan, v th trng chung 1.4 Cỏc phng phỏp iu tr UBTG: 1.4.1 iu tr tri t cn: 1.4.1.1 Phu thut ct gan Phu thut ct gan l la chn ti u cho cỏc trng hp UBT G cú mt u, chc nng gan cũn tt, nhiờn s BN n giai on ny cũn ớt Phu thut hin ó t c rt nhiu tin b, c bit l s i ca phu thut ni soi, ó giỳp gim bt t l bin chng sau m Mc dự l iu tr ti u, tỏi phỏt cng l mi lo ngi ln nht sau phu thut 1.4.1.2 Ghộp gan: Ghộp gan l phng phỏp lý tng nht iu tr UBT G vỡ va loi b c u, va loi b c x gan Ch tiờu Milan thng c ỏp dng la chn BN cho ch nh ny Ghộp gan t ngi cho sng cng l mt tin b phu thut gan mt v ghộp tng T uy nhiờn nc t a hin nay, ch nh ghộp gan t rong UBT G cũn hn ch thiu thn ngun cho ghộp v chi phớ iu tr cao 1.4.1.3 Cỏc phng phỏp phỏ hy u ti ch Cỏc phng phỏp tiờu hy u ti ch l la chn tt nht cho nhng trng hp UBT G giai on sm, khụng phự hp vi phu thut ( BCLC giai on O-A) õy l nhúm cỏc k thut tng i an ton, ớt xõm nhõp, hiu qu iu tr tt, chi phớ iu tr thp Cỏc k thut ny c thc hin qua da l ch yu, di hng dn ca siờu õm Cỏc phng phỏp hin ang ỏp dng l T EQD, TAQD, NCT, siờu õm hi t cng cao (HIFU), phỏ hy bng vi súng (microwave ablation) hoc bng lazer ú NCT l phng phỏp c ỏp dng rng rói nht 1.4.2 Cỏc phng phỏp i u tr tm thi: 1.4.2.1 Cỏc phng phỏp can thip qua ng ng mch Tc mch húa cht (húa tc mch, nỳt mch húa cht, tc mch húa du ) c ch nh cho nhng trng hp UBT G giai on trung gian T c mch húa cht s dng Lipiodol (TACE-Lipiodol) l k thut hay c s dng nht T c mch húa cht s dng ht vi cu mang thuc i lm tng hiu qu dit u v hn ch c tớnh ton thõn Mi õy nht, phng phỏp x tr chiu chn lc (SIRT) ó c ng dng vi u im ni bt cú th ch nh cho nhng trng hp ó cú huyt nhỏnh TMC 1.4.2.2 iu tr h thng iu tr húa cht ton thõn ớt mang li kt qu c tớnh cao gan x Hin iu tr nhm trỳng ớch ang rt c chỳ trng Sorafenib l cht c nghiờn cu nhiu nht v ó c chp nhn rng rói nhiu nc 1.4.3 iu tr UBTG bng phng phỏp t nhit súng cao tn: * Nguyờn lý: Dựng dũng in cao tn s dng y hc, thit lp mt mch in khộp kớn vo t rong u, lm t ng nhit u gan, a t bo u vo mụi trng nhit trờn 60C gõy thoỏi bin t bo tc thỡ, khụng th o ngc nhng khụng c phộp nhit u t trờn 100C vỡ gõy hin tng bc hi v t thnh than t chc, tng tr khỏng, ngt mch dũng in, gim KT tn thng ti a, hn ch kt qu iu tr * Ch nh: K thut ny ó c ỏp dng iu tr c ung th gan nguyờn phỏt v ung th gan th phỏt, cú u gan < 5cm, hoc cú u gan < 3cm Th trng chung khỏ, chc nng gan Child-Pugh A, B Cú th thc hin qua da, qua ni soi bng, phu thut ni soi, hoc m m v cú th c ỏp dng iu tr n t hun hoc kt hp cỏc phng phỏp iu tr khỏc * Tỏc dng ph v bin chng: T l tai bin, bin chng ca NCT l rt thp, nht l i vi ng can thip qua da, ch vo khong 2%-7% theo cỏc nghiờn cu Cỏc bin chng bao gm: tai bin chc kim, tn thng bng nhit cỏc c quan lõn cn, v cỏc bin chng mun (sau thỏng) T ỏc dng ph thng gp l hi chng sau NCT * Nhng u im ca h thng t Cool-tip: - Cỏc in cc ni b lu thụng nc p lnh lm gim tr khỏng mụ trỏnh hin tng t chỏy thnh than mụ xung quanh u kim in cc, tng cng dn in v dn nhit mụ u, to ng kớnh tn thng nhit ln nht - S dng kim n, kim ụi, kim in cc (cluster), hoc a kim in cc cho kh nng tiờu hy u KT ln u th hn so vi kim chựm nh v kim i vi u v trớ khú - Mỏy cho nhiu ch t khỏc th thut viờn d dng la chn, cú ch ụt rỳt hn ch bin chng reo rc t bo ung th trờn ng chc kim * Kt qu cỏc nghiờn cu: - Cỏc nghiờn cu trờn th gii cho kt qu rt kh quan, vi u 50%, T C > 50.000/mm - BN ng ý tham gia nghiờn cu 2.1.2 Tiờu chun loi tr - BN cú huyt thõn TMC hoc nhỏnh chớnh hoc di cn ngoi gan - X gan cú dch c trng - Cú bnh nng kt hp: suy tim, suy thn, suy hụ hp - Ph n cú thai, bnh nhõn cú t mỏy to nhp - Chng ch nh tng i vi u sỏt mt gan hoc rn gan cú tip cn cỏc mch mỏu ln, ng mt, hoc tip cn cỏc c quan quan trng khỏc nh tỳi mt, i trng cú nguy c cao gõy bin chng 8 - Khi u nm v t rớ khụng th, rt khú hoc nguy him t ip cn bng ng chc kim in cc qua da hoc khụng quan sỏt rừ qua hỡnh nh siờu õm dn ng - BN khụng theo dừi c 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k t nghiờn cu: tin cu, can thip khụng i chng, theo dừi dc 2.2.3 Phng tin nghiờn cu - Cỏc mỏy múc xột nghim, cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh hin i c s dng thng quy ti bnh vin, mỏy siờu õm, mỏy NCT Cool-tip, Covidien, E series, kim in cc, in cc trung tớnh 2.2.4 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 2.2.4.1 Chun b bnh nhõn: Thm khỏm lõm sng, cn lõm sng * Cn lõm sng: - Xột nghim mỏu thng quy (cụng thc mỏu, sinh húa, dch) - Chn oỏn hỡnh nh: siờu õm, chp CLVT a dóy thỡ * BN c gii thớch v phng phỏp iu tr, vit giy cam oan 2.2.4.2 Tin hnh k thut: theo cỏc bc c bn ca quy trỡnh k thut NCT trờn h thng t c Berchtold trc õy, tham kho thờm hng dn v quy trỡnh lm lnh kim, cỏch chn kim in cc, ci t ch t cho mỏy ca nh sn xut Covidien vi h thng Cool-tip 2.2.4.3 Theo dừi sau can thip: * Theo dừi hi chng sau NCT * Theo dừi cỏc bin chng ca can thip * T heo dừi nh k 1-3 thỏng sau can thip: khỏm lõm sng, nh lng AFP, cụng thc mỏu, sinh hoỏ ton b, ụng mỏu Siờu õm gan v ch p CLVT bng thỡ ỏnh giỏ hoi t u, thay i KT u gan; ỏnh giỏ tỏi phỏt t rong gan v di cn ngoi gan Cỏc trng hp phỏt hin tn thng cũn sút hoc tỏi phỏt c tin hnh NCT li hoc la chn cỏc phng phỏp iu tr khỏc phự hp tu theo c im u gan trờn chn oỏn hỡnh nh, tỡnh trng ton thõn v chc nng gan * Cỏc trng hp bnh tin trin, tỏi phỏt hoc di cn xa m khụng cũn phự hp vi ch nh NCT hoc cỏc can thip khỏc s c ch uyn san g i u tr bng c ỏc liu phỏp ton thõn (húa cht, Nexavar, liu phỏp dch ) hoc chm súc gim nh Theo dừi thi gian sng thờm ton b 2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 2.3.1 Cỏc thụng s lõm sng v cn lõm sng ca BN trc iu tr * Lõm sng: + T ui, gii Cỏc yu t nguy c + T riu chng c nng, thc th + T ng trng BN theo ch s ECOG + Bnh kt hp * Cỏc xột nghim cn lõm sng: + Xột nghim cụng thc mỏu, sinh húa + AFP huyt thanh: chia nhúm: bỡnh thng ( 20 ng/ml hay 18,4 IU/ml), tng (20-200ng/ml) v tng cao (>200ng/ml) Quy i Iu/ml=0,92ng/ml + ỏnh giỏ chc nng gan theo phõn loi Chuld-Pugh * Cỏc thụng s u da trờn cỏc k thut chn oỏn hỡnh nh: + V trớ u gan, KT, hỡnh thỏi, xõm ln mch + V trớ c bit: sỏt v, sỏt ng tiờu húa, c honh, tỳi mt, mch mỏu ln * Phõn chia giai on bnh theo Barcelona * Kt qu gii phu bnh lý: bit húa t bo (cao, va, thp) 2.3.2 Cỏc thụng s v k thut can thi p * S ln can thip NCT: tng s ln NCT, s ln trung bỡnh * Thi gian: thi gian t/1ln, thi gian t theo KT u 10 *Kim in cc s dng:loi kim (n, ụi, cluster hay a kim), chiu di u t, s kim *Din bin lõm sng sau can thip: + Hi chng sau NCT: au, st, mt mi, bun nụn-nụn Chia thnh cỏc mc : nng - va - nh Thi gian b trung bỡnh (ngy) * Bin chng sau can thip: cỏc tai bin ng chc kim, tn thng bng nhit c quan lõn cn, ỏp xe húa u, trn dch mng phi, nhim khun huyt, reo rc t bo ung th.v t vong liờn quan n k thut 2.3.3 Cỏc thụng s v k t qu iu tr * ỏp ng lõm sng: ỏnh giỏ 1-3 thỏng sau iu tr can thip ln 1, ch yu da vo triu chng ch quan ca ngi bnh, chia nhúm: tt, nh c hoc xu hn * Thay i hm lng AFP sau iu tr: gim, khụng i, tng so vi trc iu tr ỏnh giỏ ỏp ng AFP huyt cỏc BN cú tng AFP trc iu tr (c coi l cú ỏp ng nu AFP huyt v bỡnh thng hoc gim ớt nht 50% giỏ tr so vi trc iu tr) * T l ỏp ng u ti cỏc thi im 1-3 thỏng v 4-6 thỏng sau can thip ln u: theo ch tiờu ỏnh giỏ ỏp ng u rn ci tin (Modified Response Evaluation Criteria in Solid TumorsmRECIST) ca Hi Gan Mt Hoa K (AASLD): ỏp ng hon ton, ỏp ng mt phn, bnh n nh hoc bnh tin trin * S thay i KT u sau iu tr: Sau iu tr, vựng hoi t t c yờu cu ln hn so vi KT u ban u 0,5-1cm, t thi im 9-12 thỏng sau iu tr theo dừi s gim KT u * KT b vin m rng: Kớch thc u sau iu tr thỏng tr i KT ban u cha iu tr * ỏnh giỏ tỏi phỏt ti cỏc thi im thng kờ: i vi cỏc trng hp t c ỏp ng hon ton sau can thip: gm tỏi phỏt ti ch hoc tỏi phỏt mi, hoc c hai * ỏnh giỏ di cn ngoi gan 11 * ỏnh giỏ t l sng thờm ti cỏc thi im nm, nm v nm Thi gian sng thờm trung bỡnh + Thi gian sng thờm khụng tin trin bnh: l khong thi gian tớnh t bt u iu tr n bnh tin trin, tỏi phỏt hoc di cn + T hi gian sng thờm ton b: l khong thi gian tớnh t bt u iu tr n kt thỳc nghiờn cu (nu BN cũn sng) hoc n BN t vong (nu t vong trc kt thỳc nghiờn cu) * Phõn tớch cỏc yu t tiờn lng kt qu iu tr: hoi t hon ton u, tỏi phỏt t i ch, thi gian sng thờm khụng tin trin v thi gian sng thờm ton b ca cỏc di nhúm da vo cỏc yu t: u, chc nng gan, AFP, giai on bnh * ỏnh giỏ t l t vong v nguyờn nhõn t vong 2.4 Phõn tớch v x lý s liu S liu c x lý bng phn mm thng kờ SPSS 20.0 - Kt qu c coi l cú ý ngha thng kờ vi giỏ tr p < 0,05 Chng KT QU NGHIấN CU 3.1 c im lõm sng, cn lõm sng ca BN trc iu tr 3.1.1 c im tui, gii: - T ui trung bỡnh 58,5 10,2 - Thng gp nht l trờn 40 tui: nhúm tui 41-60 chim 46,3% v trờn 60 tui chim 47,6% - Nam chim ch yu (91,5%), t l nam/n 10/1 3.1.2 Cỏc yu t nguy c: viờm gan B (76,8%), viờm gan C (8,5%), viờm gan B + nghin ru (3,7%), viờm gan gan B + viờm gan C (2,4%) Khụng rừ yu t nguy c (8,6%) 3.1.3 Triu chng lõm sng trc iu tr Cú 73,2% s BN cú triu chng lõm sng ch yu l mt mi Cỏc triu chng lõm sng khỏc ớt gp hn nh: au h sn phi (28%), ri lon tiờu húa (25,6%), sỳt cõn (18,2%), gan to (15,8%), lỏch to (13,4%) 3.1.4 Mt s xột nghim cn lõm sng 12 - Cỏc ch s transaminase trc iu t r: GOT : 65,636,4 U/l; GPT : 53,432,6U/l; bilirubin: 16,9 11 àmol/l Cỏc ch s xột nghim khỏc gii hn bỡnh thng - T l BN cú AFP bỡnh thng l 47,5%; AFP tng t 21200ng/ml l 29,3% v AFP tng cao trờn 200 U/l l 23,2% 3.1.5 Mt s c im u gan trc iu tr - 82,9% BN nghiờn cu cú u gan, 17,1% s BN cú t u gan tr lờn, tng cng cú 97 u T ớnh theo s BN, cú 36 BN cú u KT 3cm-5cm, 46 BN cú u KT