TRƯ Ờ NG Đ Ạ I H Ọ C Y H À N Ộ I BỘ MON NG O ẠI CẤP CỨU NGOẠI KHOA ■ TIÊU HOÁ (Phần 2) NHÀ XU Ấ T BẢN Y HỌC 2.3.2 Viêm phúc mạc tác động tới quan - Hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tu ầ n hoàn m ất dịch áp lực ổ bụng cao nên hạn chế đưòng máu trở qua hệ tĩn h mạch cửa tĩn h mạch chù Kết hợp với yếu tố dãn mạch, độc tố vi khuẩn vối tim Suy tu ầ n hoàn với nhịp tim nhanh nhỏ,loạn nhịp, độ bão hòa Oxy m áu giảm - Hô hấp: bụng chưống nên hoành bị đẩy lên cao, h ạn chế thở sâu, giảm thông khí Kết hợp với tổn thương màng (surfactant) phù phổi độc lực vi khuẩn làm h ạn chế hô hấp, chưa kể đến dầy trưóng dịch gây trào ngược - Thận: ngày đầu giảm khối lượng tu ầ n hoàn độc tố vi khuẩn suy th ậ n xuất với biểu đái urê m áu cao, sau tổn thương thực th ậ n xuất - Tổn thương gan: giảm khối lượng tu ầ n hoàn, thiếu oxy máu, tan máu độc tô” vi khuẩn Suy tế bào gan xuất với biểu tăng men gan máu, hạ đường m áu rối loạn đông máu - Các biểu khác: chảy m áu đường tiêu hóa hay rổì loạn th ầ n kinh tâm th ần yếu tố chuyển hóa dở dang vào hệ thông tu ầ n hoàn chức gan giảm TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o n v iê m p h ú c m c t o n t h ể t h ứ p h t 3ẵ1ẾCơ - Đau bụng dấu hiệu bao giò có, thường xu ất tạ i vị trí tương ứng với tạng bị thương tổn Tính chất đau rấ t dội, liên tục lan khắp ổ bụngửĐau bụng khiến người bệnh không thở sâu - Nôn hay buồn nôn tình trạ n g liệt ruột - Bí rắm ỉa có ỉa lỏng 3.2 Toàn thân Trong giò đầu thể trạ n g bệnh tốt ổn định N hưng sau vài giò xuất dấu hiệu nhiễm k huẩn nhiễm độc: - Sôt cao liên tục 39-40°C vối sốt nóng rét - Hơi thở hôi, lưỡi bẩn - Ve m ặt xanh tá i vã mồ hôi trá n n ét m ặt nhăn nhó bỏi đau Có thể có dấu hiệu shock nhiễm khuẩn nhiễm độc - Mạch nhanh, huyết áp tụ t - Toàn thân vật vã hay li bì - Đái 110 3.3 Khám bụng - Bụng trướng: thường trưống - Co cứng th n h bụng: n h ất vị trí tương ứng với tạng bị thương tổn, ví dụ vùng hố chậu phải thường gặp viêm phúc mạc ruột thừ a hay hạ sườn p h ải viêm tú i m ật hoại tử, vùng thượng vị thủng dầy - Cảm ứng phúc mạc: thăm khám bụng chỗ đau, dấu hiệu Blumberg dương tính - Gõ đục vùng thấp: thường muộn hay gặp thủng dầy hay ruột nonỗ - M ất vùng đục trưốc gan trường hợp thủng tạng rỗng (đặc biệt thủng dầy) - Thăm trực trà n g âm đạo: Túi Douglas phồng đau chói 3.4ẾMáu, sinh hoá - Tình trạ n g nhiễm khuẩn: bạch cầu m áu cao 15-20000 mml, tăng đa nhân tru n g tính - Tình trạ n g suy thận: urê máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu th ăn g toan-kiềm Độ bão hòa oxy m áu động mạch thấp 3.5ẾX quang Chụp phim bụng không chuẩn bị tư th ế đứng với ngưòi khoẻ nằm với bệnh nhân yếu cho thấy: Các dấu hiệu viêm phúc mạc: - Liềm trường hợp thủng tạng rỗng - Mờ vùng thấp (có dịch ổ bụng) - Liệt ruột: quai ruột dãn, th n h quai ruột dày - Dầy nếp phúc mạc th n h bụng bên 3.6 C học dò ô bụng: h ú t dịch đục, có mùi chua hay thôi, nhuộm , soi tìm th vi khuẩn gây bệnh Hỉnh 12.1: Viêm phúc mạc thủng ruột non: vòm hoành, quai ruột giãn 3.7 C học rửa ổ bụng: Chỉ áp dụng để chẩn đoán trường hợp khó nghi ngò Kỹ th u ậ t tiến h àn h cách đưa vào tú i Douglas qua th n h bụng cạnh rốn C atheter, qua truyền vào ổ bụng 500ml dịch NaCl 0,9% Lấy lại dịch đưa vào ổ bụng đánh giá: N ếu dịch đục soi có trê n 500 bạch cầu/ml chẩn đoán viêm phúc mạc 111 3.8 Siêu âm Xác định có dịch, ổ bụng, quai ruột chướng th n h ruột dầy Hoặc siêu âm p h át thương tổn gây VPM ổ áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa vỡ 3.9 CT S canner ổ bụng: thường dùng thăm khám lâm sàng siêu âm đủ để chẩn đoán Tuy nhiên số trường hợp CT Scanner r ấ t có giá trị vói nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú sâu trê n bệnh nhân to béo, thành bụng dầy CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC 4.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: Đau bụng liên tục khắp bụng, nôn, bí rắm ỉa Khám bụng: trướng, co cứng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp Thăm trực tràng, âm đạo: tú i Douglas phồng đau chói Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng caoử Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Liệt ruột, mò vùng thấp, có liềm 4.2 Chẩn đoán nguyên nhân hay thể lâm sàng 4.3 Viêm phúc mạc tiên phát Nguyên nhân thường gặp: p hế cầu, lao, lậu cầu, bội nhiễm nước ascite người xơ gan, th ậ n hư Chẩn đoán nguyên nhân trước viêm phúc mạc tiên p h át thường phải thăm khám tỷ mỷ nghĩ tới N hìn chung bệnh cảnh viêm phúc mạc có th ể khai thác kỹ tiền sử bệnh sử có hướng xác định Chọc dò ổ bụng lấy dịch nhuộm G ram thường chủng vi k h u ẩn phế cầu khuẩn hay lậu cầu Trong trường hợp nhiễm khuẩn nưóc ascite có nhiều bạch cầu, dịch vàng đục Khám kỹ thấy dấu hiệu xơ gan tuần hoàn phụ lách to VPM lao: thường dịch nhiều bụng đau ít, đặc biệt khám thấy dấu hiệu bàn cò th n h bụng Nguyên tắc chung trưốc chẩn đoán VPM tiên p h át th ì điểu trị nội khoa không cần phẫu th u ậ t trê n thực tế rấ t khó định trê n viêm phúc mạc nên ph ẫu th u ậ t nhằm lấy h ết dịch nhiễm khuẩn, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu kết sau mổ tốt 4.4 Viêm phúc mạc thủng ổ loét dày tá tràng Đau bụng vùng thượng vị dội, đột ngột với tín h chất đau dao đâm người có tiền sử đau thượng vị 112 - Khám thấy bụng co cứng gỗ, gõ m ất vùng đục trước gan (80% trưòng hợp) - Chụp bụng không chuẩn bị có liềm (80%)ế - Thể trạ n g chung đầu tốt, dấu hiệu nhiễm khuẩn sau 6-10 rõ 4.5 Viêm phúc mạc viêm ruột thừa võ - Thể thông thường: + Đau bụng vùng hô' chậu phải, thể trạng nhiễm khuẩn vừa sốt 37°5-38°C + Sau 24-48 giò đau bụng tăng lan khắp ổ bụng + Khám có đầy đủ dấu hiệu viêm phúc mạc + Cũng đau hô' chậu phải có dấu hiệu VPM (viêm phúc mạc 1) có dấu hiệu viêm ruột thừa, sau người bệnh cảm thấy hết đau sau thòi gian (thòi gian dối trá 8-12 gìờ) sau đau bụng xuất lại đau khắp bụng Thăm khám thấy có đầy đủ dấu hiệu VPM (VPM 2) Hoặc người bệnh có dấu hiệu áp xe ruột thừa sau đau hố chậu phải 4-5 ngày, tiếp đau bụng dội khắp ổ bụng, khám có dấu hiệu VPM toàn thể vỡ ổ áp xe (VPM 3) 4ề6 Viêm phúc mạc sỏi mật Ngưòi bệnh có đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt vàng da tá i diễn đau tăng khắp ổ bụng Có th ể có nôn bí rắm ỉa Thăm khám có biểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, gan to, tú i m ật to dấu hiệu bụng co cứng hay cảm ứng phúc mạc thăm tú i Douglas phồng đau Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, bóng gan to Xét nghiệm có biểu hiện: tắc m ật bilirubin cao nhiễm khuẩn Siêu âm gan m ật thấy tình trạ n g tắc m ật sỏi đường m ật có th ể thấy hình ảnh viêm tú i m ật hoại tử với dấu hiệu VPM dịch ổ bụng, quai ru ộ t giãn 4.7 Viêm phúc mạc ung thưđại tràng võ Bệnh n hân có th ể có dấu hiệu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hay rối loạn phân ỉa m áu, m ũi nhầy, mót dặn T oàn trạ n g giảm xút, ăn Đột nhiên đau bụng dội, có dấu hiệu tắc ruột Toàn trạ n g nhiễm khuẩn K hám bụng có dấu hiệu VPM Có thể thấy khổì u bên phải hay bụng 113 4.8 Viêm phúc mạc áp xe gan vỡ Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng h sườn phải trước vài ngày Đột ngột đau vùng gan tăng lên lan khắp ổ bụng Thường có trụy mạch thoáng qua kéo dài chừng 20-30 phút Thăm khám dấu hiệu VPM thấy gan to; tú i m ật không to Da, niêm mạc nhợt, chân ph ù Chụp bụng không chuẩn bị: dấu hiệu VPM thấy bóng gan to, phản ứng góc sườn hoành màng phổi phải 4.9 Viêm phúc mạc viêm phẩn phụ - Thường gặp phụ nữ tuổi sinh nở, sốt cao - Đau hạ vị hai hô" chậu - Khai thác tiền sử có nhiều khí hư - Thăm khám: Bụng có cảm ứng phúc mạc - Thăm trực trà n g âm đạo: tú i đau, nhiều khí hư Chọc dò qua túi sau nhiều mủ - Siêu âm giúp cho chẩn đoán xác 4.10 Viêm phúc mạc viêm túi Meckel Khó chẩn đoán xác nguyên nhân trước mổ bệnh không nghĩ tối Lâm sàng có biểu đau quanh rốn sau lan khắp ổ bụng Chụp bụng không chuẩn bị thấy quai ruột non quanh rốn bị liệt (sentinel loop) giai đoạn sớm, sau dấu hiệu chung VPM 4.11 Viêm phúc mạc sau mổ Thường biến chứng sau phẫu th u ậ t đưòng tiêu hoá (có cắt, tạo miệng nối) Khó chẩn đoán thăm khám p h t dấu hiệu trê n người bệnh vừa phẫu th u ậ t bụng vài ngày Tâm lý phẫu th u ậ t viên • Lâm sàng: Tập hợp trường hợp VPM sau mổ ngưòi ta thấy nhóm dấu hiệu sau: - Các dâu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc sau mổ: + Sôt cao sau mổ (trên 75% trường hợp) Có số lại hạ th â n nhiệt (thưòng nặng) + Tụt huyết áp, truyền dịch sau mổ đủ khôi lượng cần thiết + Thiểu niệu hay vô niệu + Bạch cầu máu cao + Suy hô hấp: ngưòi bệnh thường khó thở, hổn hển + Có thể chảy máu đường tiêu hoá trên: ông thông dầy có máu + RỐI loạn thần kinh tâm thần: vật vã,'lẫn hay m ất ý thức - Tại chỗ: + RỐI loạn tiêu hoá: người bệnh thường có ỉa chảy sau mổ (25-30%) + Bụng trướng thăm khám + Dịch tiêu hoá chảy qua sonde dày nhiều (30-40%), bình thường không lít/24 + Vết mổ tấy chảy dịch, mủ ngày thứ 4-5 (25%) + Chảy dịch, mủ bất thường qua ống dẫn lưu (30-40%) + P hản ứng th n h bụng ngày thứ 6-7 (30%) + Túi Douglas phồng đau - N hững dấu hiệu khác: + Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, mò vùng thấp, liềm vòm hoành (đã mổ bụng) + Siêu âm khó đọc bụng trướng cho thấy có dịch, ổ bụng + Uống thuốc cản quang loại hoà tan nước thấy thuốíc chảy vào ổ bụng + Chụp CT Scanner ổ bụng: có dịch ổ bụng, quai ruột trướng NGUYÊN TẮC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ 5.1 Phải hồi sức trước mổ - Tuần hoàn: Bồi phụ lại lượng dịch m ất người bệnh nôn không ăn uống - Điều chỉnh rối loạn nưốc điện giải - Ống thông dày h ú t cho bụng bớt trướng, thở oxy tăng hô hấp - Dùng kháng sinh trước mổ: thường dùng kháng sinh có phổ rộng, l)ay kết hợp nhiều loại VPM vi khuẩn thường nhiều chủng gây bệnh có ổ bụng phụ thuộc vào vị trí tổn thương ống tiêu hóa 5.2 Nguyên tắc điều trị ngoại khoa - Mở bụng rộng rãi, đường trắng rốn 115 - Tìm giải nguyên nhân gây VPM đơn giản tốt - Lau rửa ổ bụng bẩn, lấy dịch ổ bụng nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ - Đ ặt ông dẫn lưu hay hệ thống rửa ổ bụng - Kháng sinh sau mổ - Vấn đề đóng vết mổ: theo nguyên tắc đóng lớp lớp cân riêng da khâu thưa hay để hở Hình 12 ễ Đặt ống dẫn lưu để rửa ổ bụng viêm phúc mạc NHỮNG Ổ ÁP XE TRONG ổ BỤNG HAY VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ 6.1 ề Nguyên nhân phân loại Nguyên nhân thường do: - Bục miệng nốì đường tiêu hoá sau mổ - Khu trú dịch bẩn phẫu th u ậ t viêm phúc mạc mà lau ổ bụng không hết hay đặt dẫn lưu không tốt - Tôn thương tạng khu trú lại áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa vỡ mủ Được chia làm loại thông thường: - Áp xe hoành: ổ áp xe giới h ạn vòm hoành tầng mạc treo đại trà n g ngang - Áp xe gốc rễ mạc treo ruột - Áp xe túi Douglas Ngoài tùy vị trí mà có cách gọi tên ổ áp xe ổ bụng khác như: áp xe thành rãnh đại trà n g phải, trá i, hô"chậu phải, trái 116 6.2ễ Lâm sàng chẩn đoán - N hững dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc: + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-40°C có kèm theo rét ru n ỗ + Thể trạng chung ngưòi bệnh suy kiệt nhanh: vẻ m ặt hốc hác nhăn nhó đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái + Đái ít, urê máu cao + Bạch cầu m áu cao 15-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính - N hững dấu hiệu tạ i chỗ + Áp xe hoành: Đau vùng đáy ngực thở, khiến ngưòi bệnh không dám thở sâu, khó thở, có dấu hiệu kích thích vòm hoành: nấc Vùng th n h ngưc hay bụng ngực nề, ấn có điểm đau chói + Áp xe gốc mạc treo ruột: Có thể ỉa lỏng, đau bụng áp xe to có dấu hiệu chèn ép bán tắc ruột Khám bụng thấy khối gianh giới rõ, mềm đau + Áp xe túi Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu đái khó hay đái buốt, rắ t có bí đái Đặc biệt kích thích vùng hậu môn trực tràng: giai đoạn đầu thường khó đau ỉa, giai đoạn sau mót dặn liên tục, phân lẫn mũi nhày hội chứng lỵ Thăm trực tràng có dấu hiệu đặc biệt: th hậu môn nhão tú i Douglas phồng đau chói - X quang: + Chụp bụng không chuẩn bị áp xe hoành thường thấy vòm hoành lên cao, mò có mức nước tương ứng với ổ áp xe có dấu hiệu cần chụp phim nghiêng để biết xem vị trí ổ áp xe trưốc hay sau Trường hợp ổ áp xe bên trá i dẽ lầm với túi dày nên cho ngưòi bệnh uống ngụm thuốc cản quang để dễ phân biệt Hình 12 3: Chụp bụng không chuẩn bị: mức lớn vùng gan (áp xe hoành phải) sau mổ thủng dày ngày thứ n 117 - Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán cho tấ t ổ áp xe ổ bụng túi Douglas Thương tổn thường ổ dịch khu trú vào vị trí - CT Scanner: Thấy rấ t rõ thương tổn, rấ t có giá trị trường hợp khó sâu Cũng siêu âm dựa vào CT Scanner người ta có th ể xác định đường để chọc dẫn lưu ổ áp xe - Chọc dò: thường tiến h ành giai đoạn cuối để xác định chẩn đoán mở đầu cho việc điêù trị Có hưống dẫn siêu âm CT scanner tốt Thường chọc vị trí gần n h ấ t ổ phúc mạc h ú t mủ thổi, nuôi cấy vi khuẩn làm khậng sinh đồ 6.3ằ Nguyên tắc điều trị - Người bệnh bao giò chuẩn bị chu đáo hồi sức trước mổ: truyền dịch, kể m áu cần thiết - Phải dùng kháng sinh toàn th â n phổ rộng - Dựa nguyên tắc -dẫn lưu ổ áp xe phúc mạc Trước dẫn lưu phải chọc dò hướng dẫn siêu âm hay CT scanner Một sô" trường hợp phải mổ bụng để dẫn lưu chọc h ú t th ấ t bại ổ áp xe sâu không th àn h hóa phải h ạn chế lây bẩn bụng Áp xe dưối hoành tuỳ theo vị trí trước sau hay bên m có đường chọc dẫn lưu thích hợp: - Áp xe hoành phải trê n gan phía trước: Rạch da sưòn phải đến phúc mạc không rạch đẩy phúc mạc xuông thấp chọc dò hướng lên phía h ú t mủ, thối đặt dẫn lưu - Áp xe hoành bên trái cách làm tương tự bên phải phía trước - Áp xe hoành bên phải phía sau thường khó giải sau rạch da, rạch lớp lưng to, rạch lốp răng, cắt xương sườn 12 vào ổ áp xe Thường đặt dẫn lưu có đưòng kính lớn để dẫn lưu rử a ổ mủ Với ổ áp xe bục miệng nối sau mổ dễ có rò đưòng tiêu hoá qua dẫn lưu sau • Áp xe gốc rễ mạc treo Nếu th n h hoá phía trước xử lý dễ dàng dẫn lưu phúc mạc, tương đôi khó ổ mủ chưa th n h hoá với th n h bụng bên hay trước, phải mỏ bụng đê dân lưu ổ áp xe sâu Chú ý phải cách ly ổ áp xe với phần bụng sạch, trá n h lây bẩn p h ả; đặt dẫn lưu • Áp xe túi Douglas Người bệnh nằm tư thê sản khoa, dẫn lưu áp xe qua th n h trước trực tràng sau chọc dò hút mủ.Với phụ nữ sinh đẻ dẫn lưu ổ mủ qua tú i âm đạo 118 tràng sang tĩnh mạch chủ dưối cầu nối Phương pháp thường hay áp dụng cho teo TMC trẻ em trường hợp tắc TMC tới hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng với th â n tĩnh mạch lách mạc treo c Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc - Nối lách-thận đầu xa kiểu W arren: Tĩnh mạch lách phẫu tích giống nối lách-thận trung tâm đầu trung tâm th ắ t lại, đầu đưa nối với tĩnh mạch thận trái bảo tồn lách, kèm theo th ă t tĩn h mạch vị mạc nối phải môn vị Phẫu th u ậ t chia hệ TMC làm vùng: vùng cần giảm áp lực quanh thực quản - tâm - phình vị, máu qua tĩnh mạch dày ngăn qua lách qua miệng nôì hệ chủ; vùng tĩnh mạch mạc treo vân trì áp lực dòng máu gan để nuôi dưỡng gan đưa chất hấp th u từ ruột qua gan đê chuyên hoá Như phẫu th u ậ t đảm bảo phòng chống chảy m áu tốt đồng thòi trán h hội chứng não cửa - chủ suy gan - Nôì vành vị-chủ (phẫu th u ậ t Inokuchi): tĩnh mạch vành vị phẫu tích tới tận chỗ đổ vào TMC cách tỷ mỉ cẩn thận rấ t m ảnh dễ rách, th ă t đầu trung tâm, nối đầu ngoại vi với tĩnh mạch chủ tận-bên qua bắc cầu tĩnh mạch tự thân thường tĩnh mạch hiển, v ề lý thuyết hiệu phương pháp tương tự phẫu th u ậ t W arren d Nối cửa-chủ kèm động mạch hoá tĩnh mạch cửa gan Trên sở nghiên cứu thấy phẫu th u ậ t nối cửa-chủ làm giảm áp lực hệ cửa tốt có nhiều biến chứng não cửa - chủ suy gan giảm dòng m áu gan nên năm 1972 M aillard tiến h ành nối nh án h động m ạch (động m ạch lách hay cầu nối từ động mạch chủ) vào đầu trung tâm TMC th ắ t P h ẫu th u ậ t làm giảm tỷ lệ biến chứng não cửa - chủ suy gan, song kỹ th u ậ t phức tạp, diễn biến nặng nề bệnh n hân có chảy m áu rối loạn chức gan Cũng phải nói thêm TALTMC chảy m áu tiêu hoá có th ể tổn thương khác loét chợt, viêm loét dày - tá tràng, điều trị tuỳ thuộc tổn thương mà có th i độ xử trí phù hợp KẾT LUẬN Chảy máu tiêu hoá TALTMC biến chứng chủ yếu, nguyên n h ân gây tử vong hội chứng Trong chẩn đoán, bên cạnh việc xác định mức độ m ất m áu để có biện pháp hồi sức kịp thòi nội soi dày thực quản tìm nguyên nhân, vị trí tổn thương động tác có tính định Mục đích điều trị làm ngừng chảy m áu sớm tốt biện pháp hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến biến chứng, nguy chảy m áu tá i p h át thâp, nội soi vừa đê chẩn đoán vừa cầm m áu qua nội soi tiêm xơ phương pháp đánh giá cao Chỉ định phẫu th u ậ t cấp cứu cần cân nhắc, đánh giá dựa vào tình trạ n g bệnh n hân điều kiện, sỏ tra n g th iết bị trìn h độ phẫu th u ậ t viên Tuỳ theo loại tổn thương gây chảy m áu toàn trạ n g bệnh nhân mức độ rối loạn chức gan mà chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho trường hợp cụ thể 190 NHỮNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Cấp cứu vùng hậu môn trực tràng loại thường gặp Ba lý khiến bệnh n h ân đến khám đau, đại tiện máu tươi tự sò thấy khối b ất thường vùng hậu môn Các biến chứng thưòng đe doạ đến tính mạng người bệnh Song gây b ất tiện sinh hoạt, làm việc đòi hỏi người thầy thuốic phải sớm p h át lựa chọn can thiệp thích hợp Đe chẩn đoán xác, thăm khám bệnh cần tuân theo nguyên tắc hỏi bệnh, khám thực thể làm xét nghiệm cần thiết: - Hỏi bệnh: hỏi bệnh cần phải xác định lý khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh đau, đại tiện máu hay phát khối bất thường vùng hậu môn Ví dụ: cách khởi phát đau, tiến triển dấu hiệu phối hợp rối loạn đại, tiểu tiện, sốt Khai thác tiền sử bệnh nhân bị chưa, dùng thuốc Qua hỏi bệnh xác định nguyên nhân chấn thương hay vết thương vùng hậu môn trực tràng - Sau hỏi phân tích kỹ triệu chứng gợi ý cho người thầy thuốic chẩn đoán bệnh Khám chỗ vùng hậu môn trực tràng bổ sung cho phép khẳng định chẩn đoán Thăm khám cần tuân th ủ bước: quan sát hậu môn tần g sinh môn - sò nắn chỗ (vùng da rìa hậu môn, quan phụ cận thăm ngón tay ông hậu môn trực tràng để đánh giá tình trạng th ắ t hậu môn, lòng trực trà n g khoang xung quanh hậu môn trực tràng) - Trong đa sô" trưòng hợp, khám lâm sàng đủ để chẩn đoán bệnh Một SỐ’ trường hợp cần đến thăm dò hình thái hay sinh học để xác định nguyên nh ân siêu âm vùng hậu môn trực tràng với đầu dò đặt lòng trực tràng, đo áp lực th ắ t hậu môn, chụp cắt lớp, soi đại tràng, xét nghiệm tô chức học, xét nghiệm vi khuẩn, cấy máu Bài viết trìn h bày nguyên nhân hay gặp n h ấ t th i độ xử trí tìn h cấp cứu ĐAU CẤP TÍNH VÙNG HẬU MÔN TRựC TRÀNG Các tìn h nguyên nhân hay gặp n h ất là: - Trĩ tắc mạch - Áp xe hậu môn - trực tràng - Nứt kẽ hậu môn - Hay sô' nguyên nhân gặp viêm nang lông, dị vật lòng hậu môn - trực tràng, sa nghẹt trực tràng 191 1.1 Trĩ tắc mạch í ẵf ểí Đặc điểm bệnh Khoảng 15% bệnh nhân trĩ có đợt tắc mạch tri cấp, chế tượng chưa biết rõ Có th ể có yếu tô" hormon, gia đình - Trĩ ngoại tắc mạch: khối nhỏ, thường đơn độc, m àu xanh tím, chắc, nằm da rìa hậu môn - Trĩ nội tắc mạch: gặp hơn, biểu đau dội ống hậu môn Khám hậu môn trực tràng thấy khối nhỏ, rắn, đau Soi hậu môn thấy khõì máu cục m àu xanh tím - Trĩ vòng sa tắc mạch: bệnh nhân đau dội vùng hậu môn, khám thấy tri sa toàn hay nửa vòng, thường kèm tượng viêm phù nề, có điểm tắc mạch hoại tử Khó đẩy khối trĩ tắc mạch trở lại lòng ống hậu môn Hình 21.1 Trĩ ngoại tắc mạch Hình 21.2ẽSa trĩ tắc mạch 1.1.2 Thái độ xử trí Nếu để tự diễn biến: trĩ tắc mạch có th ể tự hấp thụ, đau giảm dần, bó tri sa nhỏ lại, bốt phù nề Di tích để lại m ảnh da thừ a hay u nhú phì đại Đa số trường hợp cần điều trị nội ngoại khoa a Điều trị nội khoa: bao gồm nghỉ ngơi, chế độ vệ sinh ăn uống thuốc - Chế độ ăn giàu chất xơ, không ăn uống chất cay h ạt tiêu, ót, rượu - Vệ sinh chỗ: ngâm rửa hậu môn nước ấm 2-3 lần/ngày 192 - Sử dụng thuốc: thuốc nhuận tràng (như dầu parafin, Forlax.ề.), thuốc giảm đau (Paracetamol Visceralgine), dùng kem bôi hay viên thuốc trĩ đặt chỗ (Proctolog, Titanoreine, Niffedipine.ẵệ) kết hợp với loại thuốc chống viêm, phù nề, giảm tính thấm thành mạch Daflon, Ginkort fort b Rạch lấy cục máu đông: triệu chứng không thuyên giảm, ngưòi ta thường chọn phương pháp rạch để lấy cục máu đông Thủ th u ậ t chủ yếu áp dụng cho trường hợp trĩ ngoại tắc mạch (trĩ nằm đường lược) - Lưu ý: + Không làm thủ th u ậ t trưốc ngày thứ 3-4 (kể từ có triệu chứng) tránh nguy tái phát dễ chảy máu Cũng không nên làm sau ngày thứ 10, cục máu tổ chức hoá rấ t đau + Không làm th ủ th u ậ t trường hợp trĩ ngoại tắc mạch có phù nề nhiều tạ i chỗ, trường hợp sa trĩ nội tắc mạch (còn gọi ỉà sa nghẹt trĩ) - Kỹ thuật: Hình 21.3ếGây tê chỗ với xylocain Gây tê tạ i chỗ với Xylocain, dùng dao nhọn rạch trĩ tắc mạch lấy cục m áu đông Không cần th iết khâu cầm máu - Săn sóc sau th ủ thuật: Đơn giản, ngâm rửa hậu môn sau ngoài, đắp miếng gạc tẩm Betadine tạ i chỗ, không cần cho kháng sinh, cho giảm đau 1-2 ngày cần thiết Vết mổ thưòng liền sau tuần c Tiêm thuốc điều trị giảm đau, trĩ ngoại tắc mạch kèm theo phù nề nhiều chỗ Trong trường hợp trĩ tắc mạch kèm theo phù nề nhiều gây đau, khó chịu cho bệnh nhân, tiêm thuốc chỗ D ung dịch 5ml thuốc bao gồm Xylocain 1% vối ống thuốc H yaluronidase 250 500 đơn vị (thuốc có tác 193 dụng làm tăng tác dụng thuốc dùng phối hợp tạ i chỗ toàn th â n , ví dụ thuốc chông đau, giảm viêm ỗ), tiêm vài điểm tạ i nơi tri tắc mạch phù nề Hình 21.4 T iê m m ộ t vài đ iể m nơi trĩ tắ c m ch phù n ề d Phẫu thuật cắt trĩ - Phẫu th u ậ t cấp cứu trĩ tắc mạch đặt hai tình sau đây: + Sa trĩ tắc mạch khiến bệnh nhân đau dội, chịu đựng điều trị nội khoa chỗ toàn thân cách đầy đủ + Trĩ tẩc mạcK vòng nửa vòng, sau điều trị nội khoa làm giảm bớt tình trạng viêm phù nề Phẫu thuật săn sóc hậu phẫu dễ dàng Phẫu th u ậ t thường áp dụng n h ất cắt trĩ bó theo phương pháp M illigan - Morgan - Săn sóc sau mổ, loại thuốc thông thưòng sau mổ tri, ý cho thêm thuốc chống viêm, giảm phù nề, tăng sức bền th n h mạch loại Daflon, mỡ Nifedipine bôi chỗ 1.2 Áp xe hậu môn trực tràng 1.2.1 Đặc điểm bệnh Áp xe hậu môn trực trà n g ổ mủ khoang xung trực trà n g b nguồn từ nhiễm trù n g tạ i hốc h ậu môn lược (nơi có tuyến H erm ann - Desfosses) Nếu không lý không áp xe vỡ tạo th n h đường rõ da trực tràng a Phân loại áp xe hậu môn trực tràng 194 qu an h h ậ u môn nằm trê n đưòng điều trị, hay xử hay vỡ vào lòng Hình 2ề1.5 A Áp xe quanh hậu môn A \ Áp xe liên thắt thấp, da hậu môn B Áp xe liên thắt cao c Áp xe hô' ngồi - trực tràng thấp, thứ phát vỡ từ áp xe liên thắt thấp D Áp xe hố ngồi - trực tràng cao, thứ phát vỡ từ áp xe liên thắt cao E Áp xe thắt F Áp xe khoang chậu hông - trực tràng Thường sai só t mổ G Áp xe niêm mạc trực tràng Khi áp xe hình thành, phải can thiệp để dẫn lưu mủ Nếu ổ mủ không dẫn lưu hay dẫn lưu không hết phá chung quanh, vỡ da hay vào lòng trực tràng tạo nên hình thái bệnh rò hậu môn trực tràng b Triệu chứng lâm sàng - Áp xe nông: bệnh nhân rấ t đau vùng hậu môn, đau tăng ngồi, ho, lại hay Nhìn thấy khối áp xe với dấu hiệu viêm tấy đỏ, căng bóng, nắn vào rấ t đau - Những ổ áp xe sâu thường đau hơn, thường biểu nhiễm trùng toàn th â n sốt cao dao động, có tới 39-40°C Thăm trực tràng n ắn thấy khối căng đau, đẩy lồi vào lòng trực tràng Áp xe hô' ngồi trực tràng, quan sát thấy vùng da bên hậu môn sưng căng bóng, nắn vào đau chói Nếu áp xe hô" ngồi trực tràn g nằm hai phía, gọi áp xe hình móng ngựa, hình thái này, lỗ nguyên phát thường vị trí giờ, nhiễm trùng lan toả khoang sau hậu môn trực tràng tới vùng hô" ngồi trực tràng hai bên Hình Áp xe hậu môn trực tràng 195 Áp xe h ậu môn trực trà n g có triệu chứng rõ rệt Khám lâm sàng tạ i chỗ thường cho phép chẩn đoán xác ầịnh Trong trường hợp ổ áp xe nằm sâu, trê n cao hay áp xe liên th ắ t khó p h át hiện, siêu âm nội soi rấ t có ích để p h át vị trí, kích thưóc ổ áp xe tìn h trạ n g th ắ t hậu môn Các xét nghiệm cận lâm sàng khác thường thay đổi nhiều: bạch cầu đa n h ân tru n g tính tăng, p h át bệnh lý đái tháo đưòng kèm theo Khi khám bệnh phẫu th u ậ t nên cấy vi k h u ẩn làm kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho đúng, loại trừ bệnh lao 1.2.2 Thái độ xử trí a Nguyên tắc N guyên tắc điều trị áp xe h ậu môn trực trà n g rạch dẫn lưu mủ, tìm lỗ nguyên phát P hẫu th u ậ t thực th ì (dẫn lưu áp xe mở ngỏ đường rò đối vối thể rò nông), hai (đối với th ể áp xe nằm sâu, th ể phức tạp nên rạch mở áp xe, đường rò xử lý mổ sau) Lấy m ủ để nuôi cấy làm kháng sinh đồ b Phương pháp vô cảm Tê tạ i chỗ, chích tháo mủ đơn Tê tuỷ sông hay mê toàn thân , phẫu th u ậ t điều trị (dẫn lưu áp xe mở đưòng rò), cần th ăm dò thương tổn th ể phức tạp áp xe hình móng ngựa hay áp xe liên th Thường để bệnh nhân nằm tư th ế phụ khoa, dễ dàng thăm dò mổ thực thao tác kỹ th u ật c Phương pháp phẫu thuật - Áp xe nông da, niêm mạc: rạch ổ áp xe, nạo tử cung hoại tử, bơm rửa dung dịch oxy già Betadine - Áp xe hô' ngồi - trực tràng phía: chọn đường rạch theo đưòng vòng song song với thắt, đủ rộng để dẫn lưu mủ trá n h miệng vết thương khép lại nhanh Nếu p h át lỗ nguyên ph át tạo rò xuyên th ắ t phần thấp tru n g gian, làm - Áp xe liên thắt: mở ngỏ ổ áp xe vào lòng trực tràng, cách mở tròn dọc theo chiều cao ổ mủ - Áp xe hình móng ngựa: lỗ nguyên ph át thường vị trí (tư th ế phụ khoa) nhiễm trùng lan sang phía tạo th n h ổ áp xe h ố ngồi trực trà n g bên phải bên trái hậu môn Rạch vòng phía sau hậu môn, phá ngóc ngách ổ áp xe bơm rửa Đôi với đường rò nên xử trí th ì sau, cách đặt sợi cao su luồn từ lô nguyên p h át hốc hậu môn vị trí giò thông với đường rạch áp xe ỏ vị trí tương ứng 196 Hình 21.7 R ạch dẫn lưu áp xe hố ngồi trực tràng áp xe hình m óng ngựa Một sô" trường hợp áp xe lan rộng, nhiều ngóc ngách, sâu phá rộng vào lòng trực trà n g phải đặt vấn đề làm hậu môn nhân tạo phía để điều trị thuận tiện d Săn sóc sau mổ - Vệ sinh chỗ: ngâm rửa hậu môn hàng ngày nước ấm pha thuốíc sát trùng loại dung dịch Betadine Thay băng theo dõi cho vết thương liền đầy từ đáy lên dần miệng, trá n h miệng vết thương khép kín nhanh để lại khoang đọng dịch bên - Ăn chế độ dễ tiêu, nhuận tràng - K háng sinh đường uống loại Flagyl lg/ngày 5-7 ngày - Rạch tháo mủ kỹ thuật, dẫn lưu tốt, săn sóc tốt sau mổ giúp cho thương tổn chóng lành, trá n h di chứng sẹo liền xấu, hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ Sau rạch dẫn lưu đơn khoảng 2/3 trường hợp áp xe tự tiến triển thành đường rò 1.3 Nứt kẽ hậu môn 1.3.1 Đặc điểm bệnh a Triệu chứng lâm sàng: nứt kẽ hậu môn nguyên n hân thường gặp gây đau vùng hậu môn với tính chất đau diễn biến theo thì: đại tiện bệnh n h ân có cảm giác đau bị xe vùng hậu môn (1), sau h ết vài p h ú t phân qua ông hậu môn (2) cảm giác đau co th ắ t xuất trở lại sau đại tiện, kéo dài vài (3) Khi thăm khám , thường bệnh nhân r ấ t sợ đau Nên giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu cần th iết phải thăm khám tạ i chỗ, nói rõ việc thăm khám tiến h àn h nhẹ nhàng sô” trường hợp nên gây tê giảm đau (tiêm - ml Xylocain 1% niêm mạc vết loét, giỏ vài giọt Xylocain 5% nơi vết loét) Khi thuốc tê có tác dụng nên thăm ngón tay soi h ậu môn trực tràng 197 Chẩn đoán rõ ràng thấy vết loét hình ôval, có dạng h ìn h chiêc vợt, nằm niêm mạc hậu môn tới.đưòng lược Thường có m ảnh da thừ a, gọi "cột báo hiệu" nằm cực ngoài, u nhú phì đại nằm cực vết loét Vết loét thưòng vị trí (tính theo m ặt kim đồng hồ, bệnh n h â n năm tư th ế phụ khoa) Đôi vị trí 12 giò (thường nữ giới), có vị tr í 12 giò P h ân biệt vết loét cũ hay dựa vào số đặc điểm sau đây: - Vết loét mới: bồ nét mảnh, dễ rớm máu, thường có u n h ú phì đại nằm đưòng lược - Vết loét cũ: bờ xơ, dễ bong, đáy sâu lộ thó th ắ t vòng h ậu môn - Người ta phân biệt vết loét nhiễm trùng, nứ t kẽ trẻ em (hiếm gặp) Khi p h át thấy vết loét cần loại trừ số bệnh khác ung th h ậu môn biểu dưối dạng loét, vết loét giang mai, bệnh Crohn Khi cần phải sinh th iết số’xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu b Về chế bệnh sinh, nhiều giả thiết đưa ra: - Yếu tô' học: vết nứ t tạo phân cứng dị vật - Yếu tôi’ mạch: vết nứt nằm cực sau Ống hậu môn, vùng tưới m áu - Nhiễm trììng: coi nứt kẽ dạng rò đặc biệt Thực tế cho thấy nứt kẽ hậu môn thường gặp nhâ't tạ i điểm yếu n h ấ t niêm mạc ống hậu môn thưòng liên quan với tình trạ n g tăng trương lực th ắ t, tìn h trạ n g tăng trương lực trì vết loét 1.3.2 Thái độ xử trí Hình 21 ế Vết nứt h ậu m ôn - N ứt kẽ nông, nhỏ, thường áp dụng biệr pháp điều trị nội khoa chông táo bón, chống co th ắ t h ậu môn dùng th ủ th u ậ t căt mở th ă t hậb môn phía bên (vị trí giò, theo kỹ th u ậ t Parks) 198 Y t r Hình 21.9 Phương pháp P arnaud Arnous - Các vết nứt kẽ mới, điều trị thuốc không hiệu vết nứt kẽ cũ tiến triển nên áp dụng biện pháp ngoại khoa: cắt tròn hậu môn vị trí giò kết hợp với tạo hình hậu môn mảnh niêm mạc trực tràng (phương pháp P arnaud Arnous: cắt bỏ vết loét, sau hạ vạt niêm mạc trực tràng thay th ế vị trí vết loét - hình 21ệ9) - Các vết nứt kẽ nhiễm trùng xử lý trường hợp rò hậu môn xuyên th ắ t phần thấp: lấy bỏ toàn vết loét đường rò, có mở tròn không tạo hình niêm mạc hậu môn ĐẠI TIỆN MÁU TƯƠI Các tìn h thường gặp: - Bệnh trĩ - Một số nguyên nhân khác gặp bệnh polyp đại trực tràng, u trực tràng, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu Khi bệnh n hân m áu tươi, thường người bệnh tự cho m ình bị bệnh trĩ đến khám thầy thuốíc Đây bệnh phổ biến n h ấ t bệnh lý hậu môn trực tràng Sau số đặc điểm bệnh phương pháp xử trí: 2.1 Đặc điểm bệnh Hỏi bệnh cần khai thác đặc điểm triệu chứng: ỉa m áu tươi trĩ có th ể thành tia, dính phân hay giấy vệ sinh Thường đợt, nặng lên ỉa tá i sử dụng gia vị cay (ớt, h t tiêu), nước uống có chất cafein Nếu nguyên nhân khối u hay bệnh viêm loét đại trực trà n g chảy, máu, ỉa máu thường kèm chất nhầy kèm rối loạn tiêu hoá khác đau quặn, mót rặn, giả buồn Thăm khám hậu môn - trực tràng: với dấu hiệu ỉa m áu tươi, trĩ bệnh cảnh thường gặp Ngoài có th ể có nguyên nhân khác polyp, u trực tràng Vì lý m yêu cầu đ ặt người thầy thuốc lâm sàng: trước đặt vấn đề điều trị bệnh trĩ cần phải loại trừ nguyên n hân gây đại 199 tiện máu tươi khác polyp, ung thư đại trực tràng mà can thiệp ngoại khoa cần đặt sớm, trậ n h làm m ất thòi gian quý báu (bệnh n hân chân đoán va điều trị bệnh sốm) Khi khám thấy khôi trĩ sa, cần p hân biệt với bệnh sa trực trà n g (xem hình 21.10, 21.11) Soi hậu môn trực tràng: thăm khám b buộc khám bệnh lý hậu môn trực tràng Khi soi p h át thương tổn nghi ngò phải sinh th iế t cách hệ thống để xét nghiệm tổ chức học Soi đại tràng: thăm dò cần th iết nêu bệnh n h ân đại tiện m áu tươi mà soi hậu môn trực tràng không thấy thương tổn Nhờ có th ể p h át thương tổn phía cao Ví dụ khôi u, viêm loét, bệnh tú i th a đại tràng Chụp đại tràng đối quang kép cho phép p h t polyp, túi thừ a đai tràng H inh 21.10 S a trĩ: có rãnh tạo thành cá n h hồng Hỉnh 21.11 S a trực tràng: búi s a có vòng tròn tâm 2.2 Thái độ x trí 2.2 í ề Điếu trị nội khoa Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống (ăn gia vị, trá n h táo bón), vệ sinh lao động, vệ sinh h ậu môn Điều trị nội có tác dụng chữa bệnh tố t giai đoạn đầu (trĩ độ 1-2) Thuốc: - Tại chỗ: dùng loại thuôc mỡ, viên đạn trĩ có tác dụng chông viêm, giảm đ a u , giảm tính thấm thành mạch (Proctolog, T itanoreine )ệ - Toàn thân: Daflon, G ilkort fort sô" hoạt chất khác có tác dụng rấ t tốt cho đợt kịch phát trĩ chảy máu, tắc mạch điều trị dự phòng chống tái phát Trong trình điều trị thường dùng kèm vói loại thuốc giảm đau chông viêm, chông co thắt Trong trường hợp phải can thiệp phẫu th u ậ t (ví dụ sa tri tắc mạch): Daflon, Gilkort fort có tác dụng giảm đau, giảm phù nề chảy máu Nên sử dụng trước sau phẫu th u ậ t cắt trĩ 200 2.2.2 Điểu trị thủ thuật - Tiêm xơ: + Phương pháp biết đến từ CUỐI th ế kỷ 19 Cơ sở lý luận thực tiễn phương pháp bắt nguồn từ việc tiêm xơ để điều trị giãn tĩnh mạch chi + Mục đích nguyên tắc làm ngừng tượng chảy m áu mô mạch thiếu oxy phản xạ thần kinh vận m ạchỗ Theo dõi diễn biến tổ chức học: dung dịch tiêm xơ có tác dụng kích thích sinh phản ứng viêm lốp niêm mạc, nơi có búi trĩ Quá trình sinh tổ chức sẹo xơ làm giảm tưới máu có tác dụng cô" định niêm mạc hậu môn vào th ắ t Do đó, tiêm xơ có tác dụng cầm máu hạn chế tượng sa búi trĩ + Các chế phẩm: K inurea 5% (chlohydrate double de quinin et d'uree) Anusclerol (dầu thực vật + fenol) Aetoxisclerol (polydocanol) - Chỉ định: chủ yếu trĩ độ 1-2-3 chảy máu - Chống định: đợt trĩ cấp phát (tắc mạch) Hình 21.12 Điều trị trĩ thủ thuật tiêm xơ - T hắt búi trĩ vòng cao su: + Nguyên lý: Luồn vòng cao su nhỏ vào gốc búi trĩ (trên đường lược) Búi trĩ bị th ắ t hoại tử vào ngày thứ 2-3, vòng cao su nằm lại lâu có tác dụng cầm máu + Chỉ định: Tri độ 2-3, búi trĩ riêng rẽ, tốt n h ấ t cho bó sa đơn độc + Chống định: Sa tri tắc mạch, viêm hậu môn, tri kèm nứt kẽ hậu môn (tăng trương lực thắt) 201 - Dùng đèn hồng ngoại: Thực chất đại hoá th ủ th u ậ t tiêm xơ Áp chiếu tia hồng ngoại vào vùng niêm mạc phía búi trĩ (khoảng giây) làm đông niêm mạc Phương pháp cho kêt tốt với trường hợp trĩ chảy m áu hay sa trĩ vừa phải Đặc b iệt tôt cho viêm hậu môn đỏ mà dãn mạch Thủ th u ậ t có th ể làm nhăc lại 2-3 lân cách 15 ngày - Một sô" biện pháp khác liệu pháp lạnh, áp lạnh phối hợp th ắ t vòng cao su, dùng dòng điện cao tần 2.2.3 Điều trị ngoại khoa Áp dụng cho trường hợp điều trị nội khoa hay dùng th ủ th u ậ t th ấ t bại Hai phẫu th u ậ t thường áp dụng nay: - Phẫu th u ậ t cắt trĩ theo phương pháp Toupet định cho trưòng hợp trĩ vòng - Phẫu th u ậ t cắt trĩ theo phương pháp M illigan - M organ định cho trường hợp trĩ sa thành bó 2.2.4 Chỉ định điêu trị bệnh trĩ - Điều trị trĩ nội không sa, độ độ 2: + Chế độ vệ sinh ăn uông: kiêng ăn chất cay, chua ớt, h t tiê u ẵ chông táo bón, ỉa chảy với thức ăn chứa nhiều chất xơ rau + Thuốc: dùng loại thuốc có tác dụng co mạch giảm tín h thấm th n h mạch vừa có tác dụng chống viêm giảm đau Daflon, Gilkort Fort có th ể dùng phối hợp với loại thuốíc bôi, đặt chỗ - Sa trĩ: + Sa trĩ bó đơn độc: th ắ t vòng cao su + Sa trĩ vòng độ 3-4: ngoại khoa - Điều trị ngoại khoa: Hiếm đ ặt cấp cứu áp dụng cho trường hợp điều tr ị nội khoa hay dùng th ủ th u ậ t th ấ t bại: sa trĩ thường xuyên, sa trĩ tắc mạch Đối với nguyên n h ân gây đại tiện m áu tươi khác bệnh polyp, u, viêm loét đại trực tràng tuỳ theo nguyên n hân cụ th ể đ ặt định va cách thức điều trị phù hợp 2.3 Phát khối bất thường vùng hậu môn Trong thực tế thực hành, nguyên n hân thường gặp là: - Trĩ ngoại tắc mạch - u , polyp hậu môn, u trực tràng - Sa trực tràng 202 2.3.1 Đặc điểm bệnh Thường bệnh nhân đến khám phát khôi u bất thường vùng hậu môn xuất từ vài ngày vài tuần Khám lâm sàng kết hợp với soi hậu môn trực tràng chẩn đoán xác định bệnh Đối với khối u nghi ngò ác tính phải sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh trước đặt vấn đề điều trị 2.3.2 Thái độ xử trí Hình 21.13 u trơn thành trực tràng Tuỳ thuộc nguyên nhân thầy thuốc đưa định điều trị thích hợp Tuy nhiên thể loại bệnh này, rấ t phẫu th u ậ t cấp cứu đặt - Trĩ tắc mạch: xử trí theo nguyên tắc nêu - Đổi với khối u, tuỳ theo kết giải phẫu bệnh đưa định phẫu th u ật thích hợp Riêng với polyp vùng hậu môn: cắt qua đường hay nội soi Bệnh phẩm gửi xét nghiệm tổ chức học - Sa trực tràng: nguyên tắc điều trị phẫu thuật Có thể thực qua đường mổ nội soi bụng hay đường (đối với bệnh nhân cao tuổi, kèm bệnh mãn tính nặng kèm theo, dùng phương pháp gây mê nội khí quản) Các kỹ th u ậ t thường áp dụng phương pháp O rr - Loygue, Delorme, Wells, Ripstein, Sarles Trong trường hợp sa nghẹt trực tràng (biến chứng cần phải xử trí cấp cứu): khôi trực trà n g sa chưa hoại tử, dùng biện pháp ngâm rửa hậu môn chậu nước ấm cố' gắng đẩy khối sa vào lòng hậu môn trực tràng Điều trị phẫu th u ậ t đặt bệnh nhân đánh giá đầy đủ bệnh tậ t tìn h trạ n g toàn thân Nếu khôi sa bị hoại tử, cần phải mổ cấp cứu: cắt lọc tổ chức hoại tử, cầm m áu làm hậu môn nhân tạo đại trà n g phía Điều trị bệnh phẫu th u ậ t đặt lần mổ sau TÀI LIỆU THAM KHẢO N guyễn Xuân Hùng Chẩn đoán điều trị ngoại khoa nứt kẽ hậu môn Ngoại khoa số’ - 2001: 59 - 62 Nguyễn Xuân Hùng Phải làm trước bệnh nhân tri tắc-mạch Ngoại khoa số - 2001: 58 - 60 Atienaza et E P arnaud: Hemorroides EMC 3e ed 1989: 40685 Cope Les rectorragies - Conduite tenir Proctologie N° 17, Ed M asson 1990 Roland Cope La douleur en proctologie Proctologie N°13, Ed Masson 1990 Proctologie pratique H ôpital Leopold Bellan - P aris, France 203 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CẤP cứu NGOẠI KHOA TIÊU HÓA Chịu trách nhiệm x u ấ t HOÀNG TRỌNG QUANG B iê n tập: BS NGUYỄN THỊ TỐT S a b ả n in: NGUYỄN THỊ TỐT T rình b y b ìa : CHU HÙNG K t v i tính: TRẦN THANH TÚ In 1000 cuốn, khổ 19x27 Xưởng in Nhà xuất Y học Giấy phép xuất số: 11 - 2010/CXB/340 - 173/YH In xong nộp lưu chiểu quý IV năm 2010 ... nào: N ặng (tối cấp) tru n g bình (cấp) nhẹ (bán cấp) 2. 2 Hội chứng máu bán cấp (hay nhẹ) Đây trường hợp khó chẩn đoán cần khám nhiều lần cần đến biện pháp chẩn đoán hỗ trợ 2. 2.1 Lâm sà n g -... trị 2. 2 .2 X ét nghiệm m áu: biểu thiếu m áu mức độ nhẹ hay tru n g bình Số’lượng hồng cầu khoảng 3,5 - tr/ml H uyết sắc tố 12 - 14 g/1 Tỷ lệ H em atocrit 25 -35% Công thức bạch cầu đặc biệt 2. 3... khuẩn thường nhiều chủng gây bệnh có ổ bụng phụ thuộc vào vị trí tổn thương ống tiêu hóa 5 .2 Nguyên tắc điều trị ngoại khoa - Mở bụng rộng rãi, đường trắng rốn 115 - Tìm giải nguyên nhân gây VPM