Chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai năm 2013 2015

Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, chi phí cho điều trị COPD đợt cấp đã được nghiên cứu bởi Phan Thị Thanh Hoa năm 2011 [9], tuy nhiên từ năm 2012, Trung tâm đã áp dụng khung viện

ĐÀO QUỲN ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2013-2015

LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2017

ĐÀO QUỲN ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, em đã nhận được sự giúp

đỡ, chỉ bảo tận tình, quý báu từ phía nhà trường, các thầy cô của Viện, Trường, các bạn đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Để hoàn thành khóa luận này, em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu, Phòng Quản l Đào tạo Đại học Y Hà Nội

Ban ãnh đạo và các thầy (cô) trong viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng, đã dày công đào tạo, dạy dỗ cho em từng bước trưởng thành, tận tình truyền đạt kiến thức cho em trong những năm học qua và đã tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện đề tài

Em xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Huy Tuấn Kiệt, và các thầy

(cô) trong Bộ môn Kinh tế y tế đã nhiệt tình chỉ bảo cho em các kiến thức

về phương pháp nghiên cứu khoa học, cho em những lời khuyên quý báu, tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, Ban Giám đốc Trung tâm, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Công nghệ thông tin, các qu đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai - nơi em công tác đã ủng hộ, giúp đỡ khuyến khích và hỗ trợ

em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này

Và cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, cha mẹ và người thân của mình đã nuôi dưỡng, dạy dỗ và đầu tư, luôn ở bên cổ vũ động viên con, tiếp thêm sức mạnh để con được trưởng thành như ngày hôm nay

Xin cảm ơn tất cả anh, chị, em, những người bạn của tôi đã kề vai sát cánh bên tôi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường và trong suốt quá trình nghiên cứu

Hà Nội ng y 18 háng 05 nă 2017

Đào Quỳnh ương

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Kinh tế y tế, viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được đăng trên bất cứ tài liệu khoa học nào

Hà Nội,ngày 18 tháng 05 nă 2017

Đào Quỳnh ương

BHYT Bảo hiểm Y tế

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

GOLD Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1.Khái niệm 3

1.1.2.Đặc điểm dịch tễ của bệnh 3

1.1.3.Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5

1.1.4.Điều trị COPD giai đoạn ổn định 6

1.1.5.Điều trị COPD giai đoạn cấp 8

1.2.Khái niệm về chi phí và chi phí y tế 10

1.2.1.Chi phí 10

1.2.2 Phân loại chi phí 11

1.2.3.Chi phí y tế 11

1.2.4.Gánh nặng chi phí do COPD 12

1.3.Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13

1.3.1.Trên thế giới 13

1.3.2.Tại Việt Nam 16

1.4.Bảo hiểm Y tế 18

1.4.1.Định nghĩa 18

1.4.2.Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 18

1.5.Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện 18

1.5.1.Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện 18

1.5.2.Phí dịch vụ 20

1.5.3.Định xuất 21

1.6.Giới thiệu trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp tính chi phí: 24

2.3.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 25

2.3.5 Quy trình thu thập số liệu 26

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng theo nhóm tuổi 28

3.1.2 Thông tin chung của đối tượng theo giới tính 29

3.1.3 Thông tin chung của đối tượng theo loại thẻ bảo hiểm y tế 30

3.1.4 Thông tin chung của đối tượng theo phân loại giai đoạn bệnh 31

3.2 Chi phí điều trị nội trú COPD 34

3.2.1 Phân bố chi phí điều trị nội trú 34

3.2.2 Chi phí cho giường bệnh 39

3.2.3 Chi phí thủ thuật 40

3.2.4 Chi phí truyền dịch 41

3.2.5 Chi phí thuốc 41

3.2.6 Chi phí chẩn đoán hình ảnh 43

3.2.7 Chi phí xét nghiệm 43

3.2.8 Chi phí vật tư tiêu hao 46

3.2.9 Các khoản chi điều trị nội trú COPD theo một số yếu tố 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.3 Chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân COPD theo một số yếu tố 61

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc 8 Bảng 1.3: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện 21 Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu 28 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 3 3 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 3 4 Bảng 3.4 Chi phí nội trú bệnh nhân COPD cho 1 đợt điều trị 41 tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai 41 Bảng 3.5 Tổng chi phí cho điều trị 1 đợt COPD qua các năm 4 2 Bảng 3.6.Chi phí cho giường bệnh qua các năm 4 2 Bảng 3.7: Chi phí cho thủ thuật qua các năm 4 3 Bảng 3.8 Chi phí cho truyền dịch qua các năm 4 4 Bảng 3.9 Chi phí cho thuốc qua các năm 4 4 Bảng 3.10 Chi phí cho thuốc ống qua các năm 4 5 Bảng 3.11 Chi phí cho chẩn đoán hình ảnh qua các năm 4 6 Bảng 3.12 Chi phí cho xét nghiệm qua các năm 4 6 Bảng 3.13 Chi phí cho xét nghiệm sinh hóa qua các năm 4 7 Bảng 3.14 Chi phí cho xét nghiệm huyết học qua các năm 4 7 Bảng 3.15 Chi phí cho xét nghiệm vi sinh qua các năm 4 8 Bảng 3.16 Chi phí cho giải phẫu bệnh qua các năm 4 8 Bảng 3.17 Chi phí cho xét nghiệm khác qua các năm 4 9 Bảng 3.18 Chi phí cho vật tư tiêu hao qua các năm 4 9 Bảng 3.19 Phân bố từng khoản chi phí cho bệnh nhân COPD điều trị nội trú theo giai đoạn bệnh 5 3

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo GOLD 2011 34Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tƣợng theo giới tính và giai đoạn bệnh 35Biểu đồ 3.3: Phân loại đối tƣợng theo nhóm tuổi và giai đoạn bệnh 36Biểu đồ 3.4: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD

năm 2013 37Biểu đồ 3.5: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD

năm 2014 38Biểu đồ 3.6: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD

năm 2015 39Biểu đồ 3.7: Tỷ trọng các chi phí điều trị nội trú bệnh COPD giai đoạn

2013-2015 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Choronic Obstructive Pulmonary Disease

- COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về gánh nặng bệnh tật và

tử vong trên toàn thế giới vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [1], [2], bệnh đang trở thành một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 [3] Trong năm 2000, khoảng 2,7 triệu người chết vì COPD, một nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dương mà phần lớn xảy ra ở Trung Quốc Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì COPD ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á, phần lớn ở Ấn độ [4] Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4]

Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy COPD cũng có chiều hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới Kết quả của nghiên cứu cấp quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở dân số trên 40 tuổi là 4,2% COPD luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa Hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền

Y tế Việt Nam Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000, COPD chiếm 25,1% [5] Tại khoa Lao – Bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001–

2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là COPD [6] COPD được coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà còn đối với nền kinh tế Năm 2010, ước tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [7] Trong đó, chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và khoảng 200 tỷ USD là chi phí gián tiếp như mất mát về kinh tế do hậu quả

của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh [8] Những chi phí này dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [7]

Có thể thấy, các chi phí dành cho COPD cũng như gánh nặng cho kinh tế của nó là đáng báo động và đang ngày càng tăng lên trên thế giới, tiêu tốn nhiều nguồn lực y tế giúp chẩn đoán, điều trị quản lý và theo dõi bệnh nhân Chi phí điều trị COPD không giống nhau ở các nước nhưng nhìn chung đều ở mức cao Mặc dù vậy, nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh cũng như gánh nặng về kinh tế do bệnh COPD ở Việt Nam còn hạn chế Tuy nhiên, cần thiết phải có thêm những bằng chứng về chi phí điều trị bệnh COPD, bao gồm các khoản chi đến từ các đầu mục khác nhau như thuốc điều trị, thủ thuật, thăm dò chức năng, thở máy, xét nghiệm… từ phía người bệnh để góp phần cho quá trình hoạch định chính sách hỗ trợ bệnh nhân

Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, chi phí cho điều trị COPD đợt cấp đã được nghiên cứu bởi Phan Thị Thanh Hoa năm 2011 [9], tuy nhiên từ năm 2012, Trung tâm đã áp dụng khung viện phí mới theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Do đó, cần thiết phải có đánh giá về chi phí điều trị COPD sau khi ban

hành thông tư này Với nhu cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Chi phí trực

tiếp điều trị nội trú đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm

hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2015‖ được thực hiện với hai

mục tiêu sau:

mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 đến

2015

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn trên.

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh

COPD là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, và sự phổ biến của nó đang gia tăng trên toàn thế giới [11], [13] Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 [3] Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì COPD, một nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dương mà phần lớn xảy ra ở Trung Quốc Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì COPD ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông Nam Á, phần lớn ở Ấn độ [4] Theo ước tính của WHO, 65 triệu người mắc COPD từ các mức độ vừa phải tới bệnh nặng Hơn 3 triệu người chết vì COPD trong năm 2005, tương ứng với 5% của tất cả các trường hợp tử vong trên toàn cầu [14] Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4]

Tỷ lệ mắc COPD không đồng nhất trong nhiều báo cáo và ở các quốc gia khác nhau Một phân tích gộp trước đó báo cáo tỷ lệ COPD là 7,6% dân số

[15], trong khi đó một báo cáo gần đây cho thấy ước tính tỷ lệ có bệnh COPD cấp II và cao hơn là 10,1% [16]

Tỷ lệ nhiễm bệnh phụ thuộc chủ yếu vào đối tượng nghiên cứu Một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ COPD ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch [17], nhiễm khuẩn đường hô hấp [18], và các điều kiện khác đòi hỏi quản lý y

tế [19] thì cao hơn đáng kể Tỷ lệ mắc COPD ở những bệnh nhân này là 27%, cao hơn so với báo cáo trong các cuộc khảo sát thực địa khác [15] Các nghiên cứu cũng cho thấy người hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh cao hơn từ

10,5-2 – 3 lần so với người không hút [10,5-20], [10,5-21] Các yếu tố đặc trưng có liên quan đến tỷ lệ COPD bao gồm tuổi tác, giới tính và tình trạng kinh tế-xã hội [22] Những người cao tuổi hơn, đặc biệt là những người trên 75 tuổi có tỷ

lệ mắc COPD cao hơn có thể do tăng thời gian hút thuốc tích lũy và các yếu

tố nguy cơ khác như giảm độ đàn hồi của mô phổi hoặc là cả hai [2],[20], [23], [24] COPD cũng phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới do khác biệt

về tần suất tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ [2],[20], [24] Tuy nhiên, một tỷ lệ COPD đã được quan sát ở phụ nữ cao hơn trong khu vực Đông Nam Á so với nam giới do tình trạng ô nhiễm không khí trong nhà [25], [26] Tương tự với thuốc lá, yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp cũng làm tăng khả năng xuất hiện COPD [27] Ngoài ra, di truyền cũng được xem như một yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ mắc bệnh [28]

Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ học được tiến hành ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hồ Chí Minh, Hải Phòng… Năm 2012, theo tác giả Nguyễn Quỳnh Loan thông báo thì lệ mắc COPD tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% dân số từ 35 tuổi trở lên [29] Ngô Quý Châu và cộng sự trong nghiên cứu tại Hà Nội công bố tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 40 tuổi là 4,7%, cụ thể là 7,1% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới [30]… Một nghiên cứu dịch tễ học trên cả nước năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD là

2,2% dân số; cao hơn ở nam so với nữ (3,4% so với 1,1%) Tỷ lệ này trong các nhóm trên 40 tuổi và dưới 40 tuổi là 4,1% và 0,4% Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ COPD ở nam so với nữ (7,1% so với 1,9%) [31].Chi phí điều trị bệnh COPD

1.1.3 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Một chẩn đoán lâm sàng COPD cần được xem xét trong các trường hợp bệnh nhân có khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh

Xét nghiệm chức năng phổi (đo phế dung – spirometry) là thử nghiệm chức năng phổi phổ biến nhất Trong thử nghiệm này, bệnh nhân sẽ được yêu cầu thổi vào một ống kết nối với phế dung kế Spirometry có thể phát hiện COPD, ngay cả trước khi có các triệu chứng của bệnh Nó cũng có thể được

sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi điều trị

 Đánh giá dựa vào hô hấp ký

Phân độ GOLD dựa vào đo chức năng hô hấp được thể hiện dưới đây Tuy nhiên, người ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của FEV1 và triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá triệu chứng để phân độ bệnh Dựa vào kết quả phế dung ký, COPD được chia làm các mức độ [13]:

- GOLD I: Nhẹ FEV1 >80% giá trị dự đoán

- GOLD II: Trung bình 50% < FEV1<80%

- GOLD III: Nặng 30% < FEV1 <50% giá trị dự đoán

- GOLD IV: Rất nặng FEV1 < 30% giá trị dự đoán

 Đánh giá đợt cấp:

Đợt cấp COPD được định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân trở nên xấu hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến

bệnh nhân phải thay đổi thuốc Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do COPD phải nhập viện trong năm qua

 Đánh giá tổng hợp:

Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm sau:

Bảng 1.1: Phân loại COPD theo GOLD 2011 Bệnh

ký

Số đợt kịch phát/năm mMRC CAT

A Nguy cơ thấp triệu chứng ít FEV1 ≥

1.1.4 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

Theo hướng dẫn của GO D 2013, việc điều trị COPD là sự kết hợp của các biện pháp:

- Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào

- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà những kiến thức cơ bản về COPD

- Các biện pháp không d ng thuốc

o Phục hồi chức năng hô hấp

o LAMA: Kháng cholinergic tác dụng kéo dài

o ICS: Corticoid dạng phun hít

Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc Nhóm

bệnh nhân

Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai

Theophylline

LAMA và/hoặc LABA Theophylline

C

ICS + LABA và/

hoặc LAMA

LABA +LAMA hoặc: LABA + ức chế phosphodiesterase4 hoặc: LAMA + ức chế phosphodiesterase4

SABA và/hoặc SAMA Theophylline

Nhóm

bệnh nhân

Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai

Lựa chọn thay

thế

và/ hoặc LAMA

hoặc ICS+ LABA+ ức chế phosphodiesterase 4 hoặc LABA + LAMA hoặc LAMA +ức chế phosphodiesterase 4

SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

- Các liệu pháp điều trị không thuốc kết hợp

o Vaccine phòng cúm: Có hiệu quả phòng diễn biến đợt cấp, làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD

o Vắc xin phòng phế cầu cho bệnh nhân >65 tuổi và/hoặc bệnh nhân

<60 tuổi nhưng có FEV1<60%

o iệu pháp tăng 1-antitrysin: Có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân có bất thường gen này

o Thuốc chống oxy hóa: N-acetyl cystein Có hiệu quả làm giảm mức

độ tái phát đợt cấp, nhưng chưa được khuyến cáo như một điều trị thường quy

do kết quả thu được chỉ từ một số nghiên cứu bằng chứng chưa đủ mạnh

o Thuốc tăng cường miễn dịch: Được cho là làm giảm mức độ nặng

và mức độ tái phát thường xuyên đối với đợt cấp

- Điều trị các bệnh kèm theo:

o Các rối loạn tim mạch: Như rung nhĩ, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, suy tim toàn bộ, bệnh tim thiếu máu cục bộ Nguyễn Bá Hùng, Lê Văn Bàng và cộng sự nghiên cứu 68 bệnh nhân COPD, thấy rằng: 52,3 % bệnh nhân có biểu hiện điện tâm đồ (ĐTĐ) bệnh l , COPD ở giai đoạn càng nặng có tỉ lệ điện tâm đồ bệnh l càng cao (Tỉ lệ có ĐTĐ bệnh l ở các giai đoạn 1, 2, và 3 lần lượt là 29,47%, 50,0%, và 74,07%) Biểu hiện trên ĐTĐ

thường thấy là dày nhĩ phải đơn thuần (29,23%), dày thất phải đơn thuần (7,69%), hoặc dày nhĩ phải lẫn thất phải (15,38%)

o Các rối loạn chuyển hóa: oãng xương, đái tháo đường

o Ung thư phổi

o Trầm cảm

1.1.5 Điều trị COPD giai đoạn cấp

Điều trị đợt cấp COPD thì không hoàn toàn giống điều trị COPD giai đoạn ổn định Trong điều trị đợt cấp, các thuốc giãn phế quản, corticosteroid phải được tăng liều, phải có sự phối hợp của rất nhiều loại thuốc kháng sinh trong trường hợp đợt cấp nghi do nhiễm trùng, thuốc giãn phế quản, corticosteroid, cũng như phải phối hợp nhiều biện pháp hỗ trợ khác Do đó, chi phí điều trị đợt cấp tăng lên

1.1.5.1 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ:

- Giãn phế quản phun, hít: 4 – 6 lần Nếu không có dạng phun hít, thay thế bằng đường uống: Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, chia 4 lần, hoặc Terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày

- Prednisolon uống 0,5 – 1mg/kg/ngày

- Kháng sinh: Betalactam/kháng Betalactamase (Amoxicillin/Acid clavulanic; Ampicillin/Sulbactam) 3g/ngày; hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày

- Giãn phế quản phối hợp cường β2- Adrenergic và kháng Cholinergicxịt hoặc khí dung từ 6 – 8 lần Nếu không có dạng khí dung: Salbutamol hoặc Terbutalin tiêm tĩnh mạch liều 0,5 – 2mg/giờ, chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân

- Methylprednisolon 2mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần/ ngày

- Kháng sinh: Cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày, hoặc Ceftazidim 1g x 3 lần/ngày, hoặc Ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày kết hợp Aminosid 15mg/kg/ ngày hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày…)

1.1.5.3 Điều trị đợt cấp COPD nặng

- Thở Oxy gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92%

- Giãn phế quản: Cường β2 giao cảm, khí dung mặt nạ 5mg, có thể nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân

- Ức chế phó giao cảm (Ipratropium) 0,5 mg, khí dung mặt nạ, nhắc lại nếu cần; kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cường β2 giao cảm với tốc độ khởi đầu 0,5 mg/ giờ, tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần theo đáp ứng của bệnh nhân, không quá 3 mg/giờ

- Methylprednisolon 2 mg/kg/giờ, tĩnh mạch chia 2 lần

- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3; kết hợp Aminosid hoặc Fluoroquinolon Nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện, dùng kháng sinh phổ rộng

và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh

- Xét thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn: Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường; toan

hô hấp nặng Nếu sau 60 phút, tình trạng khí máu không cải thiện hoặc biểu hiện lâm sàng xấu đi thì chuyển thông khí nhân tạo xâm nhập

1.1.5.4 Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch

- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo

1.2.2 Phân loại chi phí

 Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp

Chi phí trực tiếp:Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này được chia làm 2 loại:

Chi phí trực tiếp cho điều trị: à những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho phục hồi chức năng,

Chi phí trực tiếp không cho điều trị: à những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ,

Chi phí gián tiếp: à những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ, xã hội, và chủ lao động của họ phải gánh chịu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa chi phí này là giá trị của mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng vận động, và do chết sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình

thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc bị thất nghiệp Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng lao động vĩnh viến do

bị bệnh

1.2.3 Chi phí y tế

Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo

ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế)[35] Chi phí y tế có thể được xem xét ở các góc độ quan điểm khác nhau như quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí trực tiếp như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như lương nhân viên, thuốc, vật tư tiêu hao, khấu hao trang thiết bị y tế, nhà cửa…Quan điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí

1.2.4 Gánh nặng chi phí do COPD

Bệnh tật gây ra những gánh nặng về tài chính cho người bệnh thông qua các chi phí họ phải chi trả trực tiếp như chi phí khám chữa bệnh, mua thuốc men, và những chi phí gián tiếp như mất sức lao động hay mất thu nhập do

ốm đau [32] COPD được coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà còn đối với nền kinh tế Gánh nặng kinh tế do COPD có liên quan tới cả chi phí y tế trực tiếp (chăm sóc sức khỏe và y tế) và các chi phí gián tiếp (tác động vào hộ gia đình và năng suất làm việc) [32]

Năm 2010, người ta ước tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [7].Trong đó, chi phí y tế trực tiếp là vào khoảng 1,9 nghìn tỷ USD, bao gồm các loại chi phí chăm sóc y tế, còn lại khoảng 200 tỉ USD là chi phí gián

tiếp như việc mất mát về kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh [8] Những chi phí này được dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [7] Các chi phí trực tiếp hàng năm cho COPD dao động từ 504 USD tại Hàn Quốc đến 9,981 USD ở Mỹ Với những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú hoặc là cần tới liệu pháp oxy tại nhà thì chi phí trực tiếp cho điều trị là chủ yếu Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không thể làm việc do COPD dao động từ 6% (Italy) lên 52% (Hoa Kỳ và Anh) Tổng chi phí xã hội cho mỗi bệnh nhân rất khác nhau từ 1721 USD (Nga) đến 30.826 USD (Mỹ) [33]

Theo một nghiên cứu năm 2010, tổng chi phí y tế quốc gia do COPD và

di chứng của nó được ước tính khoảng 32,1 tỷ USD, và tổng chi phí vắng mặt

là 3,9 tỷ USD, với tổng gánh nặng về chi phí do COPD là 36 tỷ USD Ước tính có khoảng 16,4 triệu ngày làm việc đã bị mất vì bệnh COPD mỗi năm Trong các chi phí y tế, 18% đã được trả bằng bảo hiểm tư nhân, 51% từ chương trình y tế quốc gia cho người già hoặc tàn tật, và 25% từ chương trình quốc gia dành cho đối tượng thu nhập thấp Chi phí y tế cho COPD ở Mỹ được dự báo sẽ tăng từ 32,1 tỷ USD năm 2010 lên 49,0 tỷ USD trong năm

2020 Tổng chi phí nhà nước cụ thể trong năm 2010 dao động từ 49,1 tỷ USD tại Wyoming đến 2,8 tỷ USD ở California: chi phí y tế dao động từ 42,5 triệu USD ở Alaska đến 2,5 tỷ USD ở Florida và chi phí vắng mặt từ 8,4 triệu USD

ở Wyoming tới 434,0 triệu USD ở California [34]

Ở Ý, phân tích các dữ liệu khảo sát về kinh tế cho thấy rằng chi phí hàng năm trung bình của COPD từ hệ thống chăm sóc sức khỏe là 1261,25 Euro; mỗi bệnh nhân ước tính chịu một chi phí gián tiếp khoảng 47,29 Euro cho mỗi bệnh nhân, đưa mức chi phí mà xã hội phải chịu lên 1308,54 Euro cho mỗi bệnh nhân [35]

Chi phí cho COPD trên hệ thống y tế Canada mỗi năm lên tới 1.5 tỷ USD [36]; và ở Singapore là 9,9 triệu USD mỗi năm [37] Uớc tính chi phí

cho bệnh COPD vào khoảng 38,7 tỷ Euro (51,2 tỷ USD) mỗi năm ở châu Âu với khoảng 60% tổng chi phí của COPD do chi phí gián tiếp, chẳng hạn như ngày công lao động bị mất, tiền hưu trí khuyết tật, và các khoản thu thuế bị mất do COPD [38] Hệ thống Bảo hiểm Y tế Quốc gia Đài oan đã chi khoảng 27 tỷ nhân dân tệ (tương đương 900 triệu USD) mỗi năm để điều trị hơn 700.000 bệnh nhân COPD [39]

1.3 Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu về chi chí cho COPD được tiến hành ở 212 bệnh nhân COPD ở Thụy Điển cho thấy trong toàn bộ số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 4% số bệnh nhân nặng nhưng chi phí cho những bệnh nhân này đã chiếm tới 30% tổng chi phí của các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Cũng ở nước này, một nghiên cứu trên 1510 bệnh nhân COPD trong khoảng thời gian một năm chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1876 USD Khi phân tích về chi phí trực tiếp, các nghiên cứu thấy rằng chi phí nằm viện chiếm 43%, thăm khám và làm xét nghiệm chẩn đoán 17% [14]

Ở Anh, người ta nghiên cứu thấy tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng một năm thì trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí được dùng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và trợ cấp xã hội

Chi phí cho đợt cấp COPD là chi phí quan trọng nhất của bệnh Ở Mỹ người ta ước tính chi phí cho một bệnh nhân COPD giai đoạn nặng là khoảng

7000 USD Trong một nghiên cứu về đợt cấp COPD trên tạp chí Chest cũng công bố kết quả: Chi phí nằm viện chiếm 58% tổng chi phí cho bệnh, là thành phần quan trọng nhất trong tổng chi phí của bệnh [16]

Một nghiên cứu của một nhóm tác giả Canada về chi phí trung bình một đợt cấp mức độ trung bình và nặng của bệnh nhân COPD ở nước này cho thấy rằng: Khi nghiên cứu 609 bệnh nhân với 790 đợt cấp trong năm 2006, chi phí trung bình của một đợt cấp COPD mức độ trung bình là 641 USD/ đợt cấp (126 USD/ đợt điều trị ngoại trú, 515 USD/ đợt điều trị tại khoa Cấp cứu), chi phí cho một đợt cấp mức độ nặng lên đến 9559USD/đợt cấp Đối với đợt cấp mức độ nặng, chi phí điều trị trực tiếp cho một đợt điều trị ngoại trú, điều trị tại khoa Cấp cứu, nhập viện có chi phí lần lượt là: 114USD/đợt cấp, 774 USD/đợt cấp, 8669 USD/đợt cấp) [17]

Trong một nghiên cứu khác của một nhóm tác giả khi nghiên cứu bệnh nhân COPD đến từ 602 bệnh viện khác nhau, trong 3 năm từ 1.1.2005 tới 31.12.2008, đã công bố những con số về chi phí điều trị trực tiếp một đợt cấp COPD như sau: Khám tại khoa Cấp cứu: 647 USD (SD 445USD, N = 24 647), nhập viện điều trị đơn thuần (không đặt ống nội khí quản, không thở máy) 7242 USD/đợt cấp (SD 7989USD, N = 42734), nhóm nhập viện điều trị phức tạp (thở máy qua ống nội khí quản, hoặc chăm sóc tích cực, hoặc phẫu thuật, ) 20 757USD (SD 41 370 USD, N = 4142), nhóm điều trị tích cực tại ICU

có thở máy qua ống nội khí quản: 44 909 USD (80 351 USD, N = 838) [18]

Ở Thụy Điển, nghiên cứu 202 bệnh nhân COPD nhập viện vì COPD ước tính chi phí điều trị trực tiếp cho đợt cấp là: Mức độ nhẹ là 120 SEK (18,36USD), mức độ nhẹ trung bình là 354 SEK (54,16USD), mức độ vừa

2111 SEK (322,98USD), mức độ nặng là 21852 SEK (3343,37USD) [19] Một nghiên cứu mô tả của Sean D Sullivan và cộng sự (2000) cho thấy Trung bình một năm chi phí cho mỗi bệnh nhân COPD là 1,522 USD, trong

đó chi phí chủ yếu dành cho việc nằm viện điều trị nội trú, trong khi điều trị ngoại trú và thuốc chỉ chiếm phần nhỏ [40]

Vào năm 2002 nhóm nghiên cứu E.F.M Wouters đã tiến hành cuộc khảo sát, nghiên cứu so sánh đánh giá tác động của COPD lên nền kinh tế ở Bắc

Mỹ và châu Âu Kết quả cho thấy chi phí trực tiếp hàng năm của mỗi bệnh nhân COPD đã được tính toán và so sánh ở mỗi quốc gia tham gia khảo sát có

sự khác biệt rất lớn, dao động từ 522 USD – 4.119 USD Chi phí trực tiếp trung bình năm đặc biệt cao ở Mỹ với 4.119 USD trên một bệnh nhân và Tây Ban Nha với 3.196 USD trên một bệnh nhân; chi phí này tương đối thấp ở Hà Lan (606 USD) và Pháp (522 USD) trên một bệnh nhân Mặc dù có sự khác biệt về phân bổ chi phí điều trị trực tiếp giữa các quốc gia khác nhau nhưng năm trong số bảy quốc gia có hơn một nửa số chi phí trực tiếp (52 – 84%) được d ng cho điều trị nội trú tại bệnh viện: Canada, Ý, Tây Ban Nha, Vương quốc Anh, Mỹ Tuy nhiên chi phí điều trị nội trú tại Pháp chỉ chiếm khoảng hơn 20% [41]

Trong năm 2005 nhóm tác giả Talia S Foster, Jeffrey D Miller và cộng

sự tiến hành đánh giá tổng hợp những kết quả từ khoảng 13 nghiên cứu đã thực hiện trước đây nhằm phân tích gánh nặng của COPD Kết quả cho thấy trung bình một bệnh nhân mất khoảng 2.700 – 5.900 USD cho việc điều trị trực tiếp bệnh này Đó là một chi phí rất lớn mà mỗi bệnh nhân khi mắc COPD phải chi trả [42]

Năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ để đánh giá về chi phí của đợt điều trị COPD cấp tại khoa Cấp cứu và với những bệnh nhân nội trú Nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu ở những bệnh nhân COPD 40 tuổi từ 602 bệnh viện khác nhau cho các chi phí liên quan đến nhập viện cấp cứu, điều trị nội trú đơn thuần và điều trị nội trú phức tạp (với các loại như: đặt nội khí quản/ không có chăm sóc đặc biệt, chăm sóc đặc biệt/ không đặt nội khí quản, chăm sóc đặc biệt/ có đặt nội khí quản) Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy trong nhóm bệnh nhân COPD điều trị nội trú đơn thuần

không có đặt nội khí quản hay sử dụng các biện pháp chăm sóc đặc biệt thì chi phí trực tiếp phải trả trung bình là 7242 USD trên mỗi bệnh nhân; nhóm bệnh nhân mắc COPD nhập viện và điều trị nội trú có sử dụng nội khí quản hoặc tiến hành các chăm sóc đặc biệt thì chi phí trực tiếp sẽ cao hơn, vào khoảng 20,757 USD trên mỗi bệnh nhân [43]

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo Ngô Quý Châu (2008), chi phí cho điều trị một đợt cấp tại bệnh viện Bạch Mai là 7,3±4,6 triệu đồng Tỉ lệ mắc COPD ở Việt Nam là 4,2%, từ

đó ước tính số lượng bệnh nhân mắc COPD ở nước ta khoảng 1 680 000 bệnh nhân Như vậy kinh phí cho điều trị tại bệnh viện của các bệnh nhân là 12 264

tỉ đồng nếu mỗi bệnh nhân phải nhập viện một lần/ năm Với tỉ lệ lạm phát năm 2011 là 18,58% thì con số 7,3 triệu VNĐ/ đợt cấp năm 2008 chỉnh lại sẽ tương đương với 12 172 000 VNĐ/ đợt cấp năm 2011 [5]

Năm 2009, tác giả Vũ Xuân Phú c ng các cộng sự tiến hành nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân COPD tại bệnh viện Lao phổi Trung ương Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang Nhóm nghiên cứu đã tiến hành lựa chọn ngẫu nhiên 62 hồ sơ bệnh án trong 656 hồ

sơ bệnh án của người mắc COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Lao phổi Trung ương để tiến hành tính chi phí nội trú Nhóm nghiên cứu đã đưa ra kết quả chi phí trung bình ngày điều trị nội trú là 507.417 đồng Mức chi phí trung bình ngày cao nhất ở khoa Cấp cứu với 692.723 đồng và mức chi phí thấp nhất là ở khoa Lao với 291.135 đồng Tại tất cả các khoa, chi phí cho thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất, tiến đến là chi phí cho cận lâm sàng và thấp nhất là chi phí phẫu thuật/thủ thuật Số ngày điều trị trung bình ở nhóm có BHYT nhiều hơn gấp đôi so với nhóm không có BHYT [44]

Một nghiên cứu khác vào năm 2011 do Phan Thị Thanh Hoa tiến hành tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, chi phí trung bình cho một đợt điều trị là 18,1 triệu đồng, cao nhất là 79 triệu đồng và thấp nhất là 3,5 triệu đồng Chi phí về thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,6%; tiếp đến là chi phí cho thủ thuật 16,9%, chi phí cho giường bệnh chiếm tỉ lệ thấp nhất là 0,79% [9]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh COPD

Nghiên cứu của Sami và cộng sự cho thấy, tuổi cao, nữ giới, nhập viện cấp cứu, thời gian nằm viện dài và đặc biệt là nhiễm nhiều bệnh kèm theo là những yếu tố gia tăng đáng kể chi phí điều trị bệnh COPD [45]

Trong khi đó, nghiên cứu của Oostenbrink và cộng sự cho thấy thiếu cân, bị mắc các bệnh kèm theo và mức độ khó thở tăng cao là những yếu tố quyết định sự gia tăng chi phí điều trị COPD trong nhóm bệnh nhân điều trị nội trú tại Hà Lan và Bỉ [46]

Một nghiên cứu khác tại Thụy Điển cho thấy, chức năng phổi kém, thở nhanh và hen suyễn liên quan đến chi phí điều trị cao trong 179 bệnh nhân điều trị COPD [47]

Nghiên cứu do Phan Thị Thanh Hoa tiến hành tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, chi phí không tăng dần theo thời gian nằm viện

được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [48]

1.5.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và thực hiện BHYT ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng và bảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đã được Nhà nước cấp BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này

đã được cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã có hơn

70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số Từ chỗ cả nước có

29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt 69% dân số Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao [49]

1.6 Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện

1.6.1 Tổng quan về các ph ng th c bảo hiểm chi trả cho bệnh viện

Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cách thức

để ngân sách từ quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của bệnh viện đã tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Mỗi phương thức hoàn phí đều có những

ưu điểm, hạn chế và có ảnh hưởng khác nhau đến tính hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng dịch vụ được bệnh viện cung cấp và mức độ sử dụng dịch vụ của người dân [50-52]

Bảng 1.3: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho ệnh viện

Cho phép quản lý tập trung cao Hiệu quả thấp

Khoán tổng

quỹ

Các dịch vụ hoặc các trường hợp (bất kỳ loại nào) trong một giai đoạn xác định

là dịch vụ có lợi nhuận lớn)

Gia tăng lạm dụng dịch

vụ gây lãng phí nguồn

lực Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi phí y tế

Định xuất

Tất cả các dịch

vụ y tế cho một người cho một giai đoạn cụ thể, thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụng dịch vụ

do bên cung cấp

Chuyển gánh nặng hành chính và rủi ro tài chính sang phía bệnh viện – Nguy cơ vỡ quỹ lớn Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết Chi trả trọn

gói theo

trường hợp

bệnh

Từng trường hợp bệnh cụ thể

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụng dịch vụ

do bởi bên cung cấp

Yêu cầu chi phí đầu tư cho xây dựng mức phí

và cập nhật liên tục

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh

viện ở Việt Nam là phí dịch vụ và định xuất [49]

1.6.2 Phí dịch vụ

Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí) cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm nổi bật nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phương thức phí-theo-dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận Phương thức này còn được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là rất cao

Các nước châu và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu thực hiện thanh toán cho bệnh viện Phương thức này phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp

có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông thôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan Mạch, Haiti, Vương quốc Anh)

Ở Việt Nam, ngay từ 1995, Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lập thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo b chi phí uật Bảo hiểm Y tế Việt Nam quy định ―Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa

trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được

sử dụng cho người bệnh‖ Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh viện dựa trên khung viện phí Các khung viện phí ban hành theo chính sách theo thời gian bao gồm:

- Khung viện phí theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số

03/2006/TTLT-BYT-BTC-B ĐT03/2006/TTLT-BYT-BTC-B&XH về việc thu một phần viện phí do 03/2006/TTLT-BYT-BTC-Bộ Y tế - 03/2006/TTLT-BYT-BTC-Bộ Tài chính - 03/2006/TTLT-BYT-BTC-Bộ

ao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính - ao động Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước Khung viện phí ban hành kèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần Sở Y tế các tỉnh ban hành khung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

1.6.3 Định xuất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng k tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng k dịch vụ tại cơ sở

cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác định (thường là 1 năm) Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động cơ của định suất là hạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi thành viên tham gia quỹ đó Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sách một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT

Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanh toán theo định suất tại các cơ sở đăng k khám chữa bệnh (KCB) ban đầu Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB Trong thực

tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnh viện thì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [53]

1.7 Giới thiệu trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai được thành lập ngày 13/5/2011 theo quyết định của Bộ Y tế Tiền thân của Trung tâm Hô Hấp là tổ Hô Hấp thuộc khoa Hồi sức Cấp cứu (A9) Năm 1981, khoa Hô hấp chính thức được

thành lập theo quyết định số: 506/BYT-QĐ Thời kỳ đầu, khoa có 35 giường bệnh với 15 cán bộ công chức Hiện nay Trung tâm có 84 giường bệnh với 68 cán bộ công chức (Bác sỹ: 27, Điều dưỡng: 38, Kỹ thuật viên: 1, Hộ lý: 2) Trung tâm có chức năng gồm:

- Chẩn đoán, điều trị bệnh nhân chuyên khoa Hô hấp tuyến cuối

- Đào tạo, giảng dạy các lớp trung học, đại học và sau đại học

- Đầu mối quản lý, triển khai thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia

và mục tiêu y tế phòng chống các bệnh hô hấp không lây nhiễm, chương trình phòng chống tác hại của thuốc lá của Bộ Y Tế

- Tham gia công tác chỉ đạo tuyến về lĩnh vực các bệnh hô hấp trên các tỉnh thành phố mà Bộ Y Tế phân công giao cho bệnh viện Bạch mai

- Nghiên cứu khoa học

- Hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc bệnh hô hấp

Trung tâm có 11 phòng bệnh với 84 giường bệnh, các phòng chức năng: phòng nội soi phế quản, phòng nội soi can thiệp, phòng thăm dò chức năng hô hấp, phòng thủ thuật, phòng nghiên cứu khoa học, phòng thăm dò giấc ngủ, tổng đài và phòng tư vấn cai nghiện thuốc lá Tỷ lệ bệnh nhân điều trị COPD tại Trung tâm chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân đến điều trị tại Trung tâm hàng năm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ P ƯƠNG P ÁP NG IÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là COPD và được điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2013 đến 31/12/2015

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân nam và nữ ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán COPD mãn tính

và được điều trị nội trú tại TTHH Bệnh viện Bạch Mai

 Có bệnh án lưu trữ tại bệnh viện và bệnh án có đầy đủ thông tin

 Điều trị đủ đợt theo phác đồ điều trị

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp COPD, phân loại mã ICD

là J44 và điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

 Bệnh nhân điều trị nội trú tự chi trả viện phí trực tiếp cho điều trị COPD tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2013 đến 31/12/2015

 Bệnh nhân phải có dữ liệu về chi phí điều trị nội trú trong phần mềm viện phí

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Trung tâm hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 5/2016 đến 5/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên c u

Thiết kế nghiên cứu mô tả, tính chi phí, sử dụng số liệu thứ cấp dựa trên hồi cứu bệnh án, bệnh nhân được chẩn đoán mắc COPD và đã được điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2013 đến

2015

Nghiên cứu thực hiện trên quan điểm của người chi trả (cơ quan Bảo hiểm hoặc người bệnh hoặc cả cơ quan Bảo hiểm và người bệnh) nên chỉ các chi phí trực tiếp cho điều trị nội trú tại bệnh viện được đưa vào tính toán và phân tích

2.3.2 Ph ng pháp tính chi phí:

Nghiên cứu được thực hiện trên quan điểm người chi trả và chỉ nghiên cứu chi phí trực tiếp cho điều trị nên các chi phí sau đây được đưa vào tính toán:

- Chi phí cho ngày giường: Chi phí 1 ngày x số ngày điều trị

- Chi tiền cận lâm sàng: xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, giải phẫu bệnh, khác

- Chi phí tiền thuốc, vật tư tiêu hao

- Chi phí tiền phẫu thuật, thủ thuật

- Chi phí chẩn đoán hình ảnh: xquang

- Chi phí cho các dịch vụ thăm dò chức năng

- Chi phí cho dịch truyền

- Chi phí được tính từng năm trong giai đoạn từ 1/1/2013 đến 31/12/2015 theo công thức sau:

Chi phí trực tiếp cho điều trị = Tiền ngày giường + tiền cận lâm sàng

+ tiền thuốc, vật tư tiêu hao + tiền phẫu thuật, thủ thuật + tiền chẩn doán hình ảnh + tiền thăm dò chức năng + tiền dịch truyền

Chi phí trung bình cho một đợt điều trị = tổng chi phí/số đợt điều trị nội trú

Chi phí được sử dụng trong nghiên cứu là giá dịch vụ người bệnh phải chi trả (hoặc Quỹ BHYT hoàn trả), là một phần viện phí theo những quy định

và hướng dẫn của Bộ Y tế và Bộ Tài chính

Thuốc, vật tư tiêu hao, cận lâm sàng, ngày giường, phẫu thuật, thủ thuật được thống kế theo số lượng mỗi bệnh nhân sử dụng và được tổng hợp cho toàn bộ bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu

2.3.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích

Cỡ mẫu: chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu, dữ liệu về chi phí của bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 2013 đến 2015 Tổng số

có 2373 hồ sơ của bệnh nhân được đưa vào phân tích trong nghiên cứu

2.3.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên c u

Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu

Phương pháp thu thập

Thông

tin

chung

Tuổi Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nhập

hồ sơ bệnh

án, ngân hàng dữ liệu

Mức độ hỗ trợ BHYT Tỷ lệ chi phí BHYT hỗ trợ

Số ngày điều trị Tổng số ngày điều trị tính từ ngày nhập

viện và ngày xuất viện

Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh phân loại theo tiêu chuẩn

GOLD: A, B, C, D

Chi phí Tiền thuốc, dịch truyền Số tiền chi cho mua thuốc, dịch truyền

năm 2016

Hồ sơ bệnh án,

Số Biến số/Chỉ số Định nghĩa

Phương pháp thu thập

dữ liệu Tiền thủ thuật, phẫu thuật Số tiền chi cho thủ thuật, phẫu thuật

Tiền xét nghiệm, thăm

dò chức năng

Số tiền chi cho xét nghiệm và thăm dò chức năng

Tiền chẩn đoán hình ảnh Số tiền chi cho chẩn đoán hình ảnh

Tiền vật tư tiêu hao Số tiền chi cho vật tư tiêu hao

Tiền giường Số tiền chi cho tiền giường

Tổng chi phí à tổng các khoản chi mà BN + BHYT

đã chi cho đợt khám chữa bệnh đó Tổng chi phí/ngày điều

Tổng chi phí một đợt điều trị trên tổng

số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu

2.3.5 Quy trình thu thập số liệu

2.3.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:

- Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, loại BHYT, số ngày điều trị, giai đoạn bệnh

- Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám, thuốc, truyền máu, thủ thuật – phẫu thuật; xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao, ngày giường

2.3.5.2 Quy trình thu thập số liệu

Từ phần mềm theo dõi bệnh nhân tại Trung tâm hô hấp, bệnh viện, Bạch Mai, nhóm nghiên cứu lọc danh sách các bệnh nhân đủ tiêu chí nghiên cứu và sau khi được bệnh viện cho phép tiếp cận số liệu lưu giữ tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu đã trích xuất số liệu vào biểu mẫu được thiết kế sẵn về chi phí thanh toán cho bệnh nhân điều trị COPD tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai tại phòng Tài chính kế toán và phòng Bảo hiểm xã hội, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin của bệnh viện

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và được nhập trên phần mềm Microsof Excel 2010 , được xử lý và phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0

Thống kê mô tả bao gồm: tổng chi phí, trung bình, trung vị cho các biến

số liên tục và tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng Cơ cấu chi phí, theo hình thức thanh toán, theo mức độ bệnh đã được ước tính

Các trắc nghiệm phi tham số như Mann-Whitney và Kruska Wallis được tính toán để so sánh sự khác biệt về chi phí giữa các nhóm Số liệu chi phí phân bố không chuẩn, do đó nhóm nghiên cứu tiến hành chuyển dạng số liệu sang dạng logarit nhằm đảm bảo phân bố chuẩn trước khi thực hiện mô hình hồi quy tuyến tính đa biến xác định mối liên quan giữa tổng chi phí điều trị nội trú với một số yếu tố Giá trị p < 0,05 được xem xét có nghĩa thống kê