Thực trạng điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện y học cổ truyền vĩnh phúc

Bên cạnh sự phát triển của Y học hiện đại YHHĐ với nhiều độtphá trong việc tạo ra các chế phẩm dược sinh khả dụng cao, các công nghệcao trong việc rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là một thách thức của Y học,một vấn đề thời sự cấp bách khi tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ di chứngvừa và nặng còn khá cao Tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 700.000-750.000, tửvong 130.000

TBMMN là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai trên thế giới và lànguyên nhân hàng đầu gây tàn phế (48% liệt nửa người trong đó có 24-53%phụ thuộc một phần hoặc hoàn toàn trong đời sống hàng ngày) Ngày nay với

sự ra đời của các đơn vị điều trị TBMMN cấp (Đơn vị đột quỵ não) và ứngdụng nhiều thành tựu Y học tiến bộ mà tỷ lệ tử vong và di chứng đã giảmđáng kể Bên cạnh sự phát triển của Y học hiện đại (YHHĐ) với nhiều độtphá trong việc tạo ra các chế phẩm dược sinh khả dụng cao, các công nghệcao trong việc rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, các thiết bị tối tân trong quátrình theo dõi, đều trị TBMMN ở giai đoạn cấp, chúng ta còn thấy nhữngthành tựu quan trọng của hai ngành Phục hồi chức năng (PHCN), Y học cổtruyền (YHCT) trong cả giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi giúp bệnh nhântrở lại hội nhập xã hội sau thời gian điều trị tại bệnh viện

Theo xu hướng phát triển nền Y học của nhiều nước trong khu vực vànhu cầu xã hội, Ban chấp hành Trung ương Đảng đã có một số quan điểm chỉđạo về việc Phát triển nền đông y Việt Nam, theo đó, quan điểm số 4 đã chỉ ranguyên tắc kết hợp chặt chẽ giữa đông y và tây y trên tất cả các khâu: tổ chức,đào tạo, kế thừa, nghiên cứu, áp dụng vào phòng bệnh và khám, chữa bệnh,nuôi trồng dược liệu, bảo tồn các cây, con quý hiếm làm thuốc, sản xuấtthuốc; đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động đông y Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc

đã từng bước thực hiện chỉ thị này từ năm 2008 đến nay và đã thu được nhiềukết quả đáng kể Nói đến những kết quả này phải kể đến việc số lượng bệnh

nhân đến viện khám và điều trị ngày càng tăng đi cùng với chất lượng khámchữa bệnh ngày càng tốt hơn qua các năm.

Theo kết quả của đề tài nghiên cứu cấp cơ sở của Bệnh viện, trong 5năm từ 2007 – 2011 có gần 20% bệnh nhân đến viện điều trị với bệnh lýchính là tim mạch, trong đó gần 75% là bệnh nhân TBMMN và di chứngTBMMN Trước tình hình đó, Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc đã từng bước đầu

tư cả về vật chất và con người nhằm phục vụ cho việc nâng cao chất lượngkhám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn, đồng thời chú ý nâng cao kỹ nănghồi sức cấp cứu nói chung và bệnh lý tim mạch nói riêng cho cán bộ (CB)công nhân viên trong bệnh viện bằng nhiều hình thức khác nhau Bên cạnh

đó, Bệnh viện cũng chú trọng đến việc phối hợp nhiều phương pháp PHCNcho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp, hạn chế các thương tật thứ cấp,giúp bệnh nhân hòa nhập xã hội tốt hơn Nhờ đó Bệnh viện đã mở rộng thêmđược phạm vi điều trị của mình, từ chỉ PHCN cho các bệnh nhân (BN)TBMMN giai đoạn phục hồi, sang điều trị cả giai đoạn cấp

Dù vậy, cho đến hiện nay chưa có một đề tài, nghiên cứu nào tại Bệnhviện đưa ra được nhận định mang tính hệ thống, bao quát về tình hình điều trị

bệnh nhân TBMMN, do vậy đề tài: “Thực trạng điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc’’ được tiến

hành với hai mục tiêu sau:

Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc giai đoạn từ 03/ 2012 – 03/ 2015.

mạch máu não dưới 03 tháng tại các khoa điều trị của bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tai biến mạch máu não theo quan điểm của YHHĐ.

TBMMN được định nghĩa là tình trạng tổn thương chức năng thần kinhxảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạchnão) Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24giờ, hoặc diễn biến nặng có thể tử vong trong vòng 24 giờ

Trên lâm sàng được chia thành 2 thể chính là: nhồi máu não hay thiếumáu não cục bộ (chiếm 80%) và chảy máu não (xuất huyết não) ,

1.1.1 Xuất huyết não

Chảy máu não là hiện tượng chảy máu vào trong nhu mô não đột ngột

và cấp tính Chảy máu não có tỷ lệ 10-30% của TBMMN chung và là nguyênnhân đưa đến tàn phế hay tử vong trong vòng 6 tháng với tỷ lệ 30-50%

- Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não:

Chảy máu não tự phát thường xuất hiện ưu thế tại các phần sâu của báncầu đại não, vị trí chảy máu tại nhân đậu chiếm khoảng 35-50% các trườnghợp Chảy máu não gần như hầu hết bắt nguồn từ những phình mạch, cácphình mạch này chủ yếu thấy tại các động mạch xuyên, chúng là tận cùng củacác động mạch nền não, thân não, tiểu não sau dưới và tiểu não trước trên.Thành mạch suy yếu tạo nên những phình mạch Tăng huyết áp là yếu tốthuận lợi cho sự vỡ thành động mạch, và hậu quả là máu tràn vào tổ chức não

Quá trình chảy máu thường xảy ra trong 6 giờ đầu Những khối máunhỏ thường tách theo các nếp gấp, làm căng các sợi trục, sau này khi chúng bị

ly giải sẽ để lại một hốc, các tổ chức bị chèn ép sẽ có cơ may hồi phục mộtphần, như vậy mức độ di chứng đã giảm thiểu nhiều so với triệu chứng lâmsàng của những ngày đầu và tuần đầu Những khối máu lớn trên 5cm đưa đến

các triệu chứng lâm sàng trầm trọng, thậm chí tùy vào vị trí của khối máu cóthể gây nên tụt não: tụt thùy đảo qua liềm đại não, hồi hải mã thùy thái dươngchèn vào cuống não, hoặc hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm

1.1.2 Nhồi máu não

Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm lưu lượng máu hoặc đìnhchỉ sự lưu thông của một hoặc nhiều động mạch mà chúng tưới máu, nuôidưỡng vùng nào đó của não, nói cách khác là nhồi máu não

1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:

Lưu lượng máu não bình thường 55ml /100g não/ phút Khi bị tai biếnthiếu máu cục bộ ổ nhồi máu phân biệt hai vùng rõ ràng :

+ Vùng trung tâm lưu lượng máu 10 - 15ml /100g não /phút Các tế bàovùng này chết không cứu vãn được gọi là vùng hoại tử

+ Vùng ngoại vi, lưu lượng máu 23 - 30ml /100g não /phút, các tế bàonão không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng tranh tối tranh sáng Vùng tranh tối tranh sáng còn được gọi là vùng nửa tối Vùng này nếuđược tưới bù do tuần hoàn bằng hệ mạch hoặc nhờ thuốc giúp hấp thụ oxy,vùng này hồi phục, vì vậy gọi là vùng điều trị Thời gian tồn tại vùng nửa tốigọi là cửa sổ điều trị, thường là 3 - 72 giờ, quá thời gian đó các tế bào chuyểnsang hoại tử, vì vậy phải điều trị càng sớm càng tốt, “thời gian là não – time isbrain” Vùng nửa tối tồn tại được nhờ các yếu tố tăng trưởng thần kinh (FGF,TGF, IGF) Nhiều khuyến cáo khuyên nên dùng các yếu tố tăng trưởng thần

kinh ngay giờ phút đầu tại nhà hoặc trên xe cấp cứu với hy vọng ké dài cửa sổđiều trị chờ điều kiện thuận lợi để tế bào não hồi phục

Vùng nửa tối phụ thuộc rất nhiều vào cơ chế tự điều hòa lưu lượng máunão Lưu lượng này không phụ thuộc vào cung lượng tim nếu huyết áp trungbình ở giữa các ngưỡng 90 – 150mmHg Nếu huyết áp hệ thống thấp, máu lênnão ít thì các mạch não nhỏ tự giãn ra để giữ lưu lượng máu não ở mức ổnđịnh, ngược lại huyết áp hệ thống cao máu lên não nhiều thì các mạch nhỏnão tự co lại không cho máu lên nhiều Vùng nửa tối bị mất cơ chế tự điềuhòa máu não, lưu lượng máu não sẽ biến đổi theo cung lượng tim, tức là theohuyết áp hệ thống Nếu thấp sẽ gây hoại tử vùng nửa tối và nếu cao quángưỡng sẽ gây phù não và chảy máu vùng nửa tối Theo các khuyến cáo,trong chảy máu não nếu huyết áp tăng cao phải cho hạ áp ngay nhưng hạ từ từ15% mỗi ngày và giữ mức cao hợp lý khoảng 160-170/90-100 mmHg đểtránh gây giảm tưới máu não Trong thiếu máu não cục bộ chỉ cho thuốc hạ ápkhi huyết áp trên 220/120 mmHg và giữ ở mức cao hợp lý

1.1.2.3 Lâm sàng:

- Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ nhồi máunão trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa, độngmạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch

phối hợp với nhau Thường do huyết khối động mạch não và tắc mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch Lâm sàng có rối loạn ý thức ở khoảng

30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thịgiác, quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu tổn thươngbán cầu ưu thế

- Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn15mm) nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các độngmạch lớn Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú,

khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ Có sự kết hợp giữahội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường Tùy

vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau: hội chứng liệtnửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hộichứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tayvụng về…

- Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn

thương ở giữa vùng phân bố của động mạch Triệu chứng lâm sàng: bệnh

nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt Nhồi máu vùng ranh giớigiữa động mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh Nếu tổnthương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thânngười

- Nhồi máu não chảy máu: là sự xuất hiện ổ nhồi máu não do thiếumáu cục bộ, trong đó có một vùng chảy máu tồn tại trong tổ chức não đã bịhoại tử Thời gian hình thành chảy máu trong ổ nhồi máu thường khó xácđịnh một cách chính xác, thường là từ 48h sau khi xảy ra TBMMN Theo nhiềutác giả chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liên tục trong 4 tuần liên tục thì nhồi máunão chảy máu xảy ra là 10% (24 giờ), 39% (7 ngày) và 54% (14 ngày) Trongtrường hợp này thái độ xử trí phải xem như là chảy máu não

1.1.3 Những yếu tố nguy cơ của TBMMN

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: Nhóm không thay đổiđược và nhóm có thể thay đổi được ,

1.1.3.1.Nhóm không thay đổi được:

Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, địa lý Có thể coi tuổi, giới, tiền sử giađình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù không thay đổi đượcnhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác Nhiềunghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận TBMMN tăng theo tuổi vàtăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở đi Nam giới bị TBMMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến

2 lần

1.1.3.2.Nhóm có thể thay đổi được:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh

sinh của TBMMN Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâmtrương là YTNC độc lập gây ra tất cả các loại TBMMN Khi huyết áp tâm thu(HAtt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHgtrở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết áp bìnhthường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) ,

Rối loạn lipid máu: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp

với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp(LDL – Cholesterol) chiếm 40 đến 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơchế gây dày lớp áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao(HDL – Cholesterol) chiếm 17 đến 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo

vệ thành mạch; triglycerid chiếm 8 đến 12% các lipoprotein và cũng tham giavào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch Mức độ HDL thấp (dưới 0,9mmol/l), mức

độ cao của Triglycerid (trên 2,3mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tănggấp đôi nguy cơ TBMMN

Béo phì: là một yếu tố không trực tiếp gây TBMMN mà thông qua

các bệnh tim mạch Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và

sự đề kháng Insulin

Các bệnh lý tim: Rung nhĩ không có bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim

cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến do van tim giả là nguyênnhân chủ yếu gây tắc mạch não từ tim Tần suất và tính phổ biến của rung nhĩtăng theo tuổi, với mỗi khoảng mười năm liên tục sau 55 tuổi tỷ lệ rung nhĩtăng gấp đôi ,

Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ

bệnh lý tim mạch và nhất là tùy thuộc số lượng hút kết hợp thời gian hút

Nguy cơ tương đối của TBMMN ở người hút thuốc lá nhiều (trên 40 điếu/ngày) gấp hai lần ở người hút thuốc lá ít (dưới 10 điếu/ ngày)

Rượu: liều nhỏ hàng ngày làm giảm co tim và giãn mạch nên làm huyết

áp giảm nhẹ và tăng áp bù nên làm giảm nguy cơ chết do tim mạch Lạm

dụng rượu (56 đến 70g rượu hàng ngày hoặc say quá chén) sẽ làm tăng áp lựcmáu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩkịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơ TBMMN(đặc biệt là thể chảy máu não)

Tiền sử bị tai biến thoáng qua: Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình

trạng rối loạn chức năng não bộ khu trú hay chức năng thị giác có đặc điểmđột ngột, có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 24giờ và không để lại di chứng Nguy cơ xảy ra TBMMN sau cơn thiếu máuthoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó trong năm năm tiếp theo,mỗi năm có tỷ lệ 5%

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này nhưtình trạng kháng insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc và dùngthuốc gây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăng acid uricmáu, nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý, tăng homocystein máu, các yếu tố đôngmáu, hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng , ,

- Một số xét nghiệm khác chỉ định thêm tùy thuộc vào từng bệnh nhân:xét nghiệm nước tiểu thường quy, nước tiểu 24h,

1.1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não để khẳng định loại tai biến,vị trí

và độ lớn của tổn thương , Chụp CLVT nên được thực hiện nhanh chóng vìgiúp phân biệt một cách chính xác nhồi máu não và xuất huyết não Trên thực

tế chụp CLVT sọ não cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần ba số trường hợpTBMMN đã được chẩn đoán lâm sàng ,

- Chụp cộng hưởng từ sọ não có độ nhạy cao hơn chụp CLVT sọ não.Hình ảnh xuất huyết não là hình ảnh tăng tín hiệu thì T1 ,

- Chụp X quang: chụp X quang tim phổi để tìm các bệnh lý ở phổi, phếquản khi có chỉ định

- Ghi điện tim, xét nghiệm men tim và siêu âm tim mạch: để phát

hiện bệnh lý van tim, cơ tim, huyết khối trong các buồng tim, rối loạn nhịptim ,

- Siêu âm ổ bụng tổng quát

•Một số xét nghiệm khác:

- Chọc dò dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não

và chảy máu trong sọ NMN có dịch não - tủy trong, các thành phần dịch não

- tủy không thay đổi

- Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng nhữngthay đổi này không đặc hiệu

- Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dịdạng mạch, co thắt mạch não

- Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnhtrong và ngoài sọ

1.1.5 Chẩn đoán TBMMN

1.1.5.1 Nhồi máu não

+ Tiền sử: thiếu máu não thoáng qua, các yếu tố nguy cơ (tăng huyết

áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch)

+ Tính chất xuất hiện: các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú xuấthiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày Các triệu chứng cóthể tăng dần đến ngày thứ 3-4 sau đó giảm dần

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: biểu hiện thiếu sót chức năng vùngnão bị tổn thương Liệt nửa người, có thể kèm theo rối loạn cảm giác, thấtngôn, bán manh, chóng mặt, liệt các dây thần kinh sọ não, hội chứng giaobên…

+ Rối loạn ý thức: thường không có hoặc nhẹ, rối loạn ý thức nặng nếutổn thương diện rộng, có thể kèm rối loạn tâm thần trong những ngày đầu, đặcbiệt ở bệnh nhân trên 65 tuổi

+ Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể (5% các trường hợp)

+ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô nãothuộc khu vực động mạch bị tổn thương chi phối

1.1.5.2 Xuất huyết não

+ Khởi phát: thường đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức (cóthể hôn mê)

+ Các triệu chứng thần kinh khu trú: xuất hiện nhanh, rầm rộ như liệtnửa người, liệt dây thần kinh sọ não,…

+ Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 10-20% các trường hợp)+ Hội chứng màng não: có thể có nếu kèm xuất huyết màng não

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nếu ổ xuất huyết lớn

+ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh ổ tăng tỷ trọng ở nhu mô não thuộckhu vực của động mạch bị tổn thương chi phối

1.1.6 Phân chia giai đoạn TBMMN

TBMMN để lại di chứng thường gặp nhất là liệt nửa người với các mức

độ khác nhau Liệt nửa người có thể diễn biến qua các giai đoạn: cấp tính, hồiphục và giai đoạn di chứng

- TBMMN giai đoạn cấp tính: giai đoạn này BN còn có các yếu tố

nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh tim mạch như hẹp vanhai lá, xơ vữa động mạch, suy tim,… thay đổi về tri giác, nhận thức: hôn mê ởcác mức độ khác nhau: lú lẫn, mất định hướng, giảm tập trung chú ý, rối loạntrí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc và mất thực dụng,… khiếm khuyết vậnđộng: liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não,… các rối loạn giác quan:rối loạn cảm giác nông, sâu, thường được hồi phục hoàn toàn trong 2 thángđầu; các hậu quả của bất động: các thương tật thứ cấp như loét do đè áp, teo

cơ, cứng khớp, bội nhiễm phổi hoặc tiết niệu,…

- TBMMN giai đoạn hồi phục: Ở giai đoạn này các triệu chứng ở giai

đoạn cấp tính đã ổn định Tri giác nhận thức được cải thiện nhờ đó mà cáchoạt động ăn uống, bài tiết, hô hấp đươc kiểm soát, giảm bớt các nguy cơthương tật thứ cấp Khiếm khuyết vận động đặc trưng bởi liệt mềm chuyểnsang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối” Hội chứng vaitay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡnggiao cảm: khớp vai sưng, đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống cáckhớp còn lại của chi Các hoạt động chức năng: BN thường di chuyển bằng xelăn, có thể tự lăn trở, ngồi dậy; các hoạt động tự chăm sóc ở tay liệt phục hồichậm hơn, chủ yếu nhờ tay lành Rối loạn ngôn ngữ và lời nói, phổ biến nhất

là thất ngôn ở 1 trong 4 hình thái ngôn ngữ: nghe hiểu, nói, đọc và viết

- TBMMN giai đoạn di chứng: Quá trình hồi phục diễn ra chậm dần,

sau 6 tháng bị tai biến khả năng hồi phục rất hạn chế Nói đến các di chứngsau tai biến là nói tới giai đoạn này Tuy nhiên, những rối loạn nhận thức vàngôn ngữ vẫn tiếp tục được cải thiện hàng năm sau khi bị bệnh Theo thống

kê của khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, thời gian trung bình từkhi bị tai biến tới khi BN đi được là 30 ngày Những vấn đề chính BN có thểgặp phải trong giai đoạn này là: co cứng và co rút các khớp bên liệt, rối loạnthăng bằng và điều hợp, hạn chế về giao tiếp, trầm cảm

1.1.7 Điều trị TBMMN

Điều trị TBMMN phải đạt được mục đích “Hạn chế tàn phế mà khôngtăng tỷ lệ tử vong” theo phương châm phát hiện sớm các YTNC, điều trị dựphòng là căn bản

1.1.7.1.Nguyên tắc điều trị:

Điều trị TBMMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổnthương cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát :

- Phòng biến chứng: chống phù não; kiểm soát huyết áp động mạch;

phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi; phòng viêm phổi dosặc hoặc trào ngược; kiểm soát đường máu; kiểm soát thân nhiệt; theo dõi vàchăm sóc; phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất giảm áp lực nội sọ (khicần); điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Khôi phục các tổn thương nhu mô não cấp tính: các thuốc tiêu sợi

huyết; thuốc chống đông heparin; thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin;thuốc bảo vệ tế bào thần kinh

- Phòng tái phát TBMMN: là kiểm soát tốt các yếu tô nguy cơ.

1.1.7.2 Một số thuốc điều trị TBMMN

Để điều trị và dự phòng các cơn TBMMN, ngoài việc điều trị nguyênnhân (tăng huyết áp, các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,

…) các thuốc thường được dùng phải nhằm vào các mục tiêu sau :

- Khôi phục lại tuần hoàn của vùng não bị tổn thương:

+ Cải thiện lưu huyết não

+ Cải thiện việc cung cấp máu cho vùng thiếu máu

- Khôi phục, bảo vệ chức năng tế bào thần kinh và dự phòng các cơn tái nhiễm:

+ Thuốc chống kết dính tiểu cầu

+ Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh

+ Phục hồi và tái tạo vùng não tổn thương

a Thuốc giãn mạch

Để duy trì cung cấp máu cho vùng tổn thương quanh ổ nhồi máu,những nghiên cứu đã không thuyết phục được rằng điều trị bằng thuốc giãnmạch hạ áp sớm là cần thiết và có lợi Vì vậy trong vòng 24-48 giờ sau cơnthiếu máu cấp chỉ khi huyết áp tăng hơn 220/120 mmHg mới cần dùng thuốcgiãn mạch

Các thuốc giãn mạch hạ huyết áp thường dùng trong TBMMN là:Nimodipin (Nimotop), Flunarizin (Sibelium), Naftidrofuryl (Praxilen),Buflomedil (Fonzylan)

b Thuốc làm tiêu Fibrin và tan huyết khối t-PA

Chất hoạt hóa plasminogen của mô (tissue plasminogen activator, t-PA)được giải phóng ra từ tế bào nội mô, có tác dụng chuyển plasminogen không

có hoạt tính thành plasmin

Chế phẩm của t-PA là Alteplase (t-PA tái tổ hợp – recombinant t-PA)

chỉ dùng tiêm tĩnh mạch trong khoảng thời gian 3 giờ sau tai biến Do vậytrong thực hành lâm sàng bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA rất hạn chế

c Thuốc chống đông máu.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparin LMWH) chỉ gắn được kháng thrombin, tác dụng chủ yếu là ức chế yếu tố Xhoạt hóa LMWH dùng dự phòng viêm tắc tĩnh mạch, nghẽn mạch Cho đếnnay các chế phẩm của LMWH đang được thử nghiệm đánh giá trên lâm sàng,tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu cho thấy trên điều trị TBMMN chưa thuyếtphục, chưa hơn aspirin Ở Việt Nam hiện nay chưa dùng thuốc này trong điềutrị TBMMN

-d Thuốc chống kết dính tiểu cầu.

Aspirin: liều thấp từ 50-325 mg/ngày có tác dụng chống kết dính tiểu

cầu do ức chế thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 củatiểu cầu nên có tác dụng chống ngưng kết

Ticlopidin (Ticlid): được coi như một tiền thuốc vì không có tác dụng in

vitro Thuốc có tác dụng sau 2 ngày dùng thuốc và đạt tối đa sau từ 5 – 8 ngày

Clopidogrel (Plavix): Trên màng tiểu cầu có các thụ thể gắn ADP,

clopidogrel ức chế không hồi phục và chọn lọc sự gắn ADP vào thụ thể tiểucầu nên ngăn cản được kết tập tiểu cầu trong suốt cả đời sống của tiểu cầu

Triflusal (Disgren): thuốc ức chế chọn lọc thromboxan synthetase nên

làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu Ngoài ra, thuốc còn ức chếphosphodiesterase nên ngăn cản giáng hóa AMP vòng thành 5’AMP, do đócản trở sự huy động Ca2+, cản trở kết dính tiểu cầu

Pentoxifylin (Torental): Thuốc cải thiện được dòng máu tới vùng tổn

thương thiếu máu do điều chỉnh được sự biến dạng bệnh lý của hồng cầu, ứcchế kết dính tiểu cầu và làm giảm được độ nhớt máu đã bị tăng Do đó đượcchỉ định rộng rãi cho các trường hợp viêm tắc, co thắt động mạch ngoại vi, rốiloạn tuần hoàn não

e Thuốc bảo vệ thần kinh.

Là những thuốc ngăn cản các quá trình sinh chuyển hóa bất thườngtrong tế bào thần kinh xảy ra khi bị tổn thương hoặc sau thiếu máu, có khảnăng cải thiện tổn thương não ở bệnh nhân thiếu máu não cấp

Lubeluzol (dẫn xuất của benzothiazol): thiếu máu não làm giải phóng

nhiều chất dẫn truyền thần kinh kích thích, đặc biệt là glutamat, trong khi sựtái thu hồi chất này bị giảm Lubeluzol ức chế giải phóng glutamat, ức chếtổng hợp oxyd nitric (NO) và chẹn kênh Na+, Ca2+, là những tác nhân làmnặng thêm tổn thương tế bào gây chết tế bào thần kinh

Citicolin (Cytidin 5’-diphosphocholin hay CDP-cholin): là chất điều

biến màng tế bào thần kinh Có tác dụng hoạt hóa sinh tổng hợp phospholipidcấu trúc màng tế bào thần kinh, tăng chuyển hóa ở não Ngoài ra còn khôiphục hoạt tính của ATPase ty thể và Na+/K+-ATPase màng tế bào thần kinh, ứcchế sự hoạt hóa phospholipase A2 và thúc đẩy tái hấp thu dịch phù não Dovậy, citicolin được coi như một chất bảo vệ thần kinh trong tình trạng thiếumáu, thiếu oxy, cải thiện trí nhớ và sự học tập

Edaravon (3-methyl-1-phenyl-2-pyrazolin-5-one): là một thuốc mới có

tác dụng bẫy gốc tự do mạnh đang được dùng để làm giảm tổn thương thầnkinh do tai biến mạch máu não Trong tổn thương thiếu máu não, quá trìnhoxy hóa khử bị rối loạn làm phát sinh nhiều gốc tự do, các gốc này gây tổnthương màng tế bào Edaravon có tác dụng ức chế tổn thương nội mạc mạch

và cải thiện được tổn thương tế bào thần kinh trong thiếu máu não

Cerebrolysin: có tác dụng bảo vệ thần kinh, có nguồn gốc từ não lợn,

được sản xuất bằng kỹ thuật sinh học, gồm các peptid trọng lượng phân tửthấp và các acid amin, thuốc không chứa protein, lipid và không mang tínhkháng nguyên Tác dụng của cerebrolysin là kích thích dinh dưỡng tế bào thầnkinh giống như các yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh thiên nhiên (NGF),điều hòa chuyển hóa của tế bào thần kinh sau chấn thương thiếu máu Sau cơnTBMMN có thể dùng liều 10-30ml/ngày, thời gian cho mỗi đợt điều trị là 3-4tuần Có thể nhắc lại sau 4-6 tháng

Yếu tố phát triển: Các yếu tố phát triển có tác dụng dự phòng và điều

trị cơn thiếu máu não cấp Có thể kể ra là yếu tố phát triển bạch cầu hạt(granulocyte colony stimulating factor / G-CSF), yếu tố phát triển tế bào sợi(basic fibroblast growth factor / bFGF) và erythropoietin (EPO)

f Phục hồi và tái tạo vùng não tổn thương.

Vinpocetin (Cavinton): là dẫn xuất tổng hợp của cây Vinca minor.

Cavinton có khả năng cải thiện vi tuần hoàn do tác dụng ức chế sự kết dínhtiểu cầu trong lòng mạch, làm màng hồng cầu trở nên mềm mại hơn, tăng khảnăng biến dạng có hồi phục của màng hồng cầu, hồng cầu dễ luồn lách trongcác mao mạch có đường kính nhỏ Vinpocetin còn làm tăng lưu lượng máuđến não do làm giảm sức cản thành mạch của động mạch cảnh trong và độngmạch đốt sống nền, nhưng chỉ xảy ra ở thành mạch vùng bị tổn thương, rất íttác dụng ở vùng lành Vinpocetin còn làm tăng khả năng vận chuyển và cungcấp oxy của hemoglobin cho mô, đặc biệt là mô não

Piracetam (Nootropyl): là một thuốc hướng thần nhưng không có tác

dụng an thần hoặc kích thần Thuốc có tác dụng trực tiếp lên não làm cải thiệnchức năng não cả ở người bình thường và người có suy giảm chức năng.Thuốc làm màng hồng cầu mềm dẻo hơn do đó cải thiện được vi tuần hoàn.Làm tăng sự thu nhận oxy và glucose ở mô não bị tổn thương do co thắtmạch trong nhồi máu não

Cao Ginkgo biloba (Cebrex - Tanakan): Cao chiết xuất từ lá cây

Ginkgo biloba Thuốc có tác dụng làm giảm kết dính tiểu cầu, giảm tính thấmnội mạc, giảm co thắt phế quản và đáp ứng viêm; ngăn cản được tổn thươngphospholipid màng tế bào; bình thường hóa sự chuyển hóa của não trong điềukiện thiếu máu do làm tăng tiêu thụ glucose và hạn chế sự mất cân bằng điệngiải; cải thiện được trí nhớ và tăng tính linh hoạt, tư duy

Raubasin (Duxil): là hỗn hợp của almitrin và raubasin, có tác dụng

chống thiếu oxy cho não do làm tăng áp lực riêng phần của oxy trong máuđộng mạch (PaO2), tăng độ bão hòa oxy trong máu động mạch (SaO2), làmtăng chuyển hóa của mô não Không dùng cùng với IMAO

1.1.7.3.Phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN

Bệnh nhân TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vậnđộng bệnh nhân còn có nhiều rối loạn khác kèm theo như rối loạn về ngônngữ, thị giác, cảm giác, nhận thức

Theo Swenson (1984) đề xuất: bệnh nhân thiếu máu não cục bộ khônghoàn toàn nên bắt đầu tập vận động sau 2 - 3 ngày; bệnh nhân chảy máu não

có thể tập sau ngày thứ 14

Mục tiêu phục hồi chức năng:

- Độc lập tối đa trong các sinh hoạt bản thân hàng ngày như: ăn uống,tắm rửa, thay quần áo, đại tiện, di chuyển trong nhà,…

- Hoạt động trợ giúp những việc làm từ đơn giản đến phức tạp với khảnăng tối đa như: chăm sóc gia đình, vệ sinh, nấu ăn, giao tiếp,…

- Hoạt động xã hội: lao động hữu ích, văn hóa thể thao, học tập, và caohơn là trở lại nghề nghiệp cũ

a Phục hồi chức năng giai đoạn cấp tính: Ngoài các mục tiêu chăm

sóc, nuôi dưỡng, theo dõi và kiểm soát chức năng sống, kiểm soát các yếu tốnguy cơ, phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN ở giai đoạn này nhằm 2mục tiêu chính là :

- Đề phòng các thương tật thứ cấp: tổn thương do nhiễm trùng phổi,nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da; loét do đè ép; teo cơ, co rút cơ…

- Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường.Các hoạt động được tiến hành bao gồm: cho ăn đúng cách tránh nghẹn,sặc; lăn trở 2h/lần; tư thế bệnh nhân nằm hướng bên liệt ra ngoài để tăng khảnăng nhận kích thích, dùng gối kê vai, hông bên liệt, hướng dẫn người nhàbệnh nhân tư thế đúng tránh loét do đè ép; tập theo tầm vận động của cáckhớp, tự tập phối hợp bên lành - bên liệt (tập làm cầu, cài hai tay gấp vai lên

1800,…); cho bệnh nhân ngồi dậy tại giường ngay khi có thể

b Phục hồi chức năng giai đoạn phục hồi: Ở giai đoạn này việc phục

hồi chức năng mang tính toàn diện, nhằm tác động lên toàn bộ những khiếmkhuyết, giảm khả năng của người bệnh sớm cho họ độc lập

Mục tiêu:

- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện,vận động phục hồi các chức năng

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ

- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

Các dạng bài tập, hoạt động phục hồi chức năng:

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt: tùy theo mức độ hồi phục ở các cơ

mà bệnh nhân sẽ có các bài tập chủ động trợ giúp, chủ động theo tầm vậnđộng hoặc có kháng trở Để tái rèn luyện thần kinh cơ, bệnh nhân được tậpcác hoạt động chức năng, đặc biệt là di chuyển

- Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh: sử dụng một số bài tập và kỹ thuậtkhác để kéo giãn, ví dụ kéo giãn khớp cổ chân, kỹ thuật ức chế co cứng đốivới các khớp ở gốc chi và ngọn chi, đứng bàn nghiêng hoặc sử dụng nẹpchỉnh hình Đôi khi cần sử dụng thuốc giãn cơ phối hợp

- Rối loạn thăng bằng và điều hợp: được tiến hành ngay từ đầu bằngcác bài tập thăng bằng ngồi, đứng, đi Có thể sử dụng nạng, gậy, thanh songsong, khung đi, có thể cho bệnh nhân đi trên ghế băng, đi theo hình vẽ trênmặt đất, tập bàn nhún,…

Tiến hành song song với các bài tập là:

- Hoạt động trị liệu: Tăng cường khả năng hoạt động của tay, giúp độclập trong sinh hoạt, cải thiện năng lực thể chất và tinh thần, giúp người bệnhsớm hội nhập với xã hội

- Ngôn ngữ trị liệu: được chỉ định trong trường hợp bị thất ngôn, nhằmmục đích thiết lập một hệ thống tín hiệu ngôn ngữ bổ sung và thay thế nhữnghình thái ngôn ngữ bị mất hoặc tổn thương

- Dụng cụ chỉnh hình: được sử dụng rộng rãi và rất hiệu quả với nhiềumục đích khác nhau: trợ giúp các hoạt động chức năng, chỉnh hình và cácdụng cụ vật lý trị liệu Các dụng cụ chỉnh hình có thể dùng cho bệnh nhân là:đai nâng vai, nẹp cổ chân, máng đỡ cổ tay Khi mẫu co cứng quá mạnh, các cơđối vận yếu, có nguy cơ biến dạng khớp cần chỉ định nẹp chỉnh hình

Các mục tiêu không phải bao giờ cũng đạt được dù tiến hành phục hồichức năng sớm Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức

độ nặng, mức độ tổn thương của bệnh, tình trạng ban đầu, yếu tố nguy cơ đikèm, trình độ học vấn, sự hợp tác của bệnh nhân và gia đình,…

1.2 Tai biến mạch máu não theo quan điểm của YHCT

Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung hay xuất huyếtnão, nhồi máu não nói riêng Với triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiệnđột ngột trong giai đoạn cấp theo YHHĐ, YHCT xếp TBMMN vào chứngtrúng phong Sau giai đoạn cấp với triệu chứng liệt nửa người nổi bật, bệnhđược YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại

1.2.1 Một số quan niệm về trúng phong và nguyên nhân trúng phong

Trúng phong còn gọi là thốt trúng, vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rấtnặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến củaphong Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toạihoặc tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó

Qua các thời đại có nhiều học thuyết khác nhau:

- Từ thời Hán – Đường về trước:

Trong Linh Khu nói: “Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh

vệ hơi suy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lại phát thành chứng thiên khô”

Sách Kim Quỹ cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâmnhập gây chứng trúng phong, tùy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu

ở kinh lạc hay tạng phủ”

- Từ thời Hán – Đường về sau:

“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kếtgây ra bệnh

Trong “Đan khê tâm pháp – Trúng phong luận” cho rằng “Đàm thấpsinh nhiệt” mà gây nên bệnh

“Đông đản tập thư” cho rằng “Chính khí hư tụ”: hư tổn chân khí nên

dễ bị trúng phong

Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thủy không hàmmộc, can dương cang thịnh, phong dương vọng động, âm dương cùng tổnthương là nguyên nhân gây trúng phong

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối cácbệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã

ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nóinăng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều

là trúng phong cả”

Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tảchứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, ngườimắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một haiphần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảngmới có ngoại phong ”

Ngày nay, đúc kết kinh nghiệm của các danh y đi trước và kinhnghiệm thực tiễn, các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúngphong là do:

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoảvượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, candương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch lên che mờ nguyên thần, độtnhiên mà phát bệnh

+ Ẩm thực bất điều: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến côngnăng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinhphong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanhkhiếu gây bệnh

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí uất hoáhoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khíhuyết thượng xung lên não mà gây bệnh

+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạchlạc hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắctrở Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàmthấp bế tắc kinh lạc gây nên bệnh

- Như vậy nguyên nhân của trúng phong theo YHCT là do ngoạiphong và nội phong nhưng chủ yếu do nội phong là chính

Ngoại phong: do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khí cơthể suy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâm nhập vào

Nội phong: phong do bên trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cânbằng, chính khí cơ thể suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến canthận Can là tạng thuộc phong, nếu can âm suy kém sẽ dẫn đến can hoảvượng, nhiệt hoá hoả, hoả thịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạnthần minh gây nên chứng trúng phong Nếu nhẹ là trúng phong kinh lạc, nặng

là trúng phong tạng phủ, chữa không kịp thời sẽ tử vong hoặc để lại di chứngbán thân bất toại.

1.2.2 Phân loại chứng trúng phong

Chứng trúng phong chia làm hai thể lớn:

- Trúng phong kinh lạc (TPKL) nói chung không có sự thay đổi về thần

chí, bệnh nhẹ Triệu chứng chính là chân tay tê dại, yếu nửa người, nói khó,rêu lưỡi trắng, mạch phù sác

- Trúng phong tạng phủ (TPTP) bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa

người có hôn mê, có hai chứng:

Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm

chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực

Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh, có

rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực

Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạnhồi phục, giai đoạn di chứng Trong phạm vi đề tài chúng tôi chủ yếu đề cậpđến giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục

1.2.3 Điều trị

1.2.3.1 Giai đoạn cấp

Có 3 trạng thái: Không có rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo; Hôn mênông; Hôn mê sâu

- Điều trị trường hợp không có rối loạn ý thức:

+ Bệnh thường xuất hiện ở trạng thái tĩnh (đang nghỉ, sau khi làm việcmệt mỏi hoặc sau khi ngủ dậy) Do phong trúng kinh lạc làm khí huyết trongkinh lạc bị trở ngại gây nên Phép chữa: Trừ phong, dưỡng huyết, thông lạc.Bài thuốc thường dùng Đại tần giao thang

+ Hoặc do can thận âm hư, phong dương nhiễu lên, hiệp với đàm chạy vàokinh lạc, lạc mạch không thông lợi cho nên miệng méo, mắt xếch, lưỡi cứng, khó

nói, nửa người không cử động Phép chữa: Tư âm tiềm dương, tức phong thônglạc Bài thuốc thường dùng: Trấn can tức phong thang

- Điều trị trường hợp hôn mê nông:

+ Thường do phong nhiệt nhiễu thanh không (não), đàm thấp hoặc đàmnhiệt làm bế tắc tâm khiếu - phong trúng tạng phủ

+ Triệu chứng: thường lúc tỉnh lúc mê, mặt đỏ, người nóng, hàm răngcắn chặt, nằm không yên, thở thô, có nhiều đờm, đại tiểu tiện không thông,mạch huyền sác

+ Pháp điều trị: cấp cứu, khai bế tỉnh thần

+ Phương dược: chủ yếu dùng An cung ngưu hoàng hoàn

+ Châm cứu: châm chích nặn máu các huyệt Bách hội, Thập tuyên

để thanh nhiệt, hạ áp Châm kích thích mạnh huyệt Nhân trung để khai khiếutỉnh thần

- Điều trị ở giai đoạn hôn mê sâu: YHCT gọi là chứng thoát

+ Triệu chứng: hôn mê sâu, mắt mở, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở yếu,mạch vi muốn tuyệt

+ Pháp điều trị: hồi dương cố thoát

+ Phương dược: Sâm phụ thang gia vị

+ Châm cứu: cứu cách muối huyệt Thần khuyết, hoặc cứu huyệt Quannguyên, Khí hải đến khi chân tay ấm, sờ thấy mạch đập

1.2.3.2 Giai đoạn phục hồi

Sau giai đoạn cấp bệnh nhân hoặc tử vong, hoặc hồi phục để lại di chứngnhư: liệt nửa người, miệng méo, mắt xếch, nói khó, đái ỉa không tự chủ, YHCT kết hợp dùng thuốc và châm cứu, xoa bóp bấm huyệt phục hồi dichứng rất hiệu quả

Các phương pháp trên đều có tác dụng cơ bản là điều chỉnh lại sự mấtcân bằng âm dương, làm cho kinh mạch được lưu thông, khí huyết điều hòa

cơ thể khỏe mạnh sẽ chống lại tác nhân gây bệnh, góp phần phục hồi liệt.Đây là giai đoạn can thiệp điều trị tốt nhất để phục hồi các di chứng

- Bán thân bất toại:

+ Khí hư huyết ứ, kinh lạc trở trệ

Triệu chứng: khí hư không vận hành được huyết, huyết không vinh dưỡngđược cân cơ, khí huyết ứ trệ, mạch lạc tắc trở làm cho các chi thể không vận độngđược, bệnh nhân mất cảm giác, không biết đau, ngứa

Pháp điều trị: ích khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc

Phương dược: Bổ dương hoàn ngũ thang

+ Chính khí hư, phong tà trúng vào kinh lạc

Triệu chứng: bán thân bất toại, miệng méo mắt xếch, lưỡi cứng nói khóhoặc không nói được, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn

Pháp điều trị: bổ chính trừ phong, điều hòa khí huyết

Phương dược: Tiểu tục mệnh thang, hoặc bài Đại tần giao thang để trừphong thanh nhiệt, điều lý khí huyết thì kinh lạc thông suốt, chân tay cử độngđược, lưỡi mềm nên nói được

+ Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trở

Triệu chứng: bán thân bất toại, chân tay co cứng, tê tay chân, hoa mắtchóng mặt, mặt đỏ, phiền táo không yên, nói khó, chất lưỡi đỏ, rêu vàng,mạch huyền hữu lực

Pháp điều trị: bình can tiềm dương, tức phong thông lạc

Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm (Phụ lục 5) [8]

- Rối loạn ngôn ngữ:

+ Phong đàm trở trệ kinh lạc

Triệu chứng: lưỡi to bè, nói ngọng, nói khó, rêu lưỡi trắng mỏng, dính,mạch huyền tế

Pháp điều trị: trừ phong, trừ đàm, tuyên thông khiếu lạc

Phương dược: Giải ngự đơn

+ Thận tinh hư tổn

Triệu chứng: không nói được, hồi hộp, đánh trống ngực, đoản khí, lưnggối mỏi yếu, mạch trầm tế nhược ,

Pháp điều trị: tư âm, bổ thận, lợi khiếu

Phương dược: Địa hoàng ẩm tử

- Miệng méo, mắt lệch:

+ Triệu chứng: miệng méo mắt lệch, kèm theo chi thể tê bì, hoặc nóikhó, nhức đầu chóng mặt ,

+ Pháp điều trị: trừ phong đàm, thông lạc ,

+ Phương dược: Khiên chính tán

- Ỉa đái không tự chủ do thận hư:

Triệu chứng: bán thân bất toại, ỉa đái không tự chủ, ù tai, lưng gối lạnh

đau, chân tay lạnh, chóng mặt, choáng váng, chất lưỡi nhợt, rêu trắng, mạchtrầm trì ,

Pháp điều trị: tư thận âm, bổ thận dương ,

Phương dược: chủ yếu dùng Địa hoàng ẩm tử ,

1.2.3.3 Điều trị sau giai đoạn cấp bằng phương pháp không dùng thuốc

- Châm cứu:

Bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp còn lại một số triệu chứng như: bánthân bất toại, nói khó, miệng méo mắt xếch, đái ỉa không tự chủ… Dựa theotriệu chứng kết hợp tứ chẩn có pháp điều trị, xây dựng phác đồ huyệt phù hợpcho từng thể

+ Thể châm: Chọn huyệt ở kinh dương nửa người bên liệt là chính Huyệt chính gồm: Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan,Dương trì, Hợp cốc, Hoàn khiêu, Phong thị, Túc tam lý, Dương lăng tuyền,Giải khê Liệt mặt châm nửa mặt bên liệt gồm: Hạ quan, Địa thương, Giáp xa.Thủ pháp bổ hoặc tả

Huyệt phối hợp châm cả hai bên Nếu âm huyết hư tổn: Huyết hải, Tam

âm giao, Thái khê Đàm che lấp tâm khiếu: Bách hội, Nhân trung Đàm trọc trởtrệ: Túc tam lý Nói khó: Á môn, Liêm tuyền, Thiên đột Thận hư, khí huyết bấttúc: Can du, Thận du, Quan nguyên ,

+ Mãng châm:

Là phương pháp dùng kim dài và to với kỹ thuật châm Thông kinh

-Liên kinh - Thấu kinh để điều hòa khí huyết nhanh và mạnh hơn , Trong điều

trị thường tác động vào các huyệt ở các kinh Thủ Túc Dương minh, kinhĐởm, Tỳ và Bàng quang… để khu phong, trừ thấp, bình Can, kiện Tỳ, thôngkinh hoạt lạc, khai khiếu, điều hòa khí huyết ,

+ Ngoài ra có thể áp dụng một số phương pháp khác như thuỷ châm,

đầu châm, nhĩ châm, cứu…,

- Xoa bóp bấm huyệt cổ truyền:

Xoa bóp là phương pháp chữa bệnh ra đời sớm nhất với đặc điểm là:chỉ dùng thao tác của bàn tay; ngón tay tác động lên da thịt của bệnh nhân đểđạt được mục đích phòng và chữa bệnh Ưu điểm là giản tiện, có hiệu quả, cóphạm vi chữa bệnh tương đối rộng, có giá trị phòng bệnh lớn

Tác dụng của xoa bóp : Xoa bóp là một loại kích thích vật lý trực tiếp

tác động vào da thịt và các cơ quan cảm thụ của da và cơ, gây nên những thayđổi về thần kinh, thể dịch, nội tiết từ đó ảnh hưởng đến toàn thân

XBBH trong điều trị di chứng trúng phong: nhằm mục đích tăng cường

dinh dưỡng, chống teo cơ, cứng khớp, giúp nhanh chóng phục hồi chức năngvận động nửa người bên liệt Gồm xoa bóp vùng mặt, vai, lưng, chi trên vàchi dưới bên liệt

Một số phương pháp khác của YHCT cũng được sử dụng trong điều trị

chứng trúng phong sau giai đoạn cấp như phương pháp luyện tập khí công,thiền và tập yoga…: áp dụng cho những bệnh nhân liệt đã hồi phục hoặc hồi

phục một phần, đã tự đi lại được Luyện tập từ nhẹ rồi tăng dần theo tìnhtrạng từng bệnh nhân và cần kiên trì luyện tập thường xuyên, đều đặn

1.3 Đôi nét về Bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc

1.3.1 Quá trình phát triển

Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập năm 1968với tên gọi ban đầu là Bệnh viện Y học dân tộc Vĩnh Phú Sau đổi tên thànhBệnh viện Y học dân tộc tỉnh Vĩnh Phúc năm 1997, và từ tháng 9 năm 1999Bệnh viện có tên gọi như ngày nay – Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh VĩnhPhúc ,

Thời kỳ đầu, cán bộ của Bệnh viện chủ yếu là những lương y có nghề giatruyền ở xa gần trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phú (nay là Vĩnh Phúc) Cũng từ đó màBệnh viện được kế thừa nhiều bài thuốc quý và kinh nghiệm dùng thuốc hay.Theo thời gian, cùng với xu thế phát triển chung của nền Y học nước nhà, cũngnhư nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trong vùng mà bệnh viện ngày cànghoàn thiện, mở rộng quy mô cả về chiều rộng cũng như chiều sâu:

- Về cơ sở vật chất: Tháng 8 năm 2011 Bệnh viện chuyển ra cơ sở mớikhang trang và rộng rãi với 5 khu nhà tầng, 1 dãy nhà sắc thuốc, giặt là, xen

kẽ là khuôn viên trồng nhiều cây xanh và vườn thuốc trên diện tích hơn 3 ha.Phòng bệnh được bố trí rộng rãi, thoáng sạch, đảm bảo vệ sinh, có công trìnhphụ khép kín, có bình nóng lạnh, phòng thủ thuật và một số phòng bệnh cóđiều hòa Mỗi phòng bệnh có từ 3 – 6 BN Mỗi khoa đều có phòng sinh hoạtcho BN Khu khám bệnh và khu điều trị đều có ti vi phục vụ nhu cầu cho BN

và người nhà đến chăm sóc Trong khuôn viên Bệnh viện còn có sân tập chocác môn thể thao: bóng bàn, cầu lông, bóng chuyền,… nhằm phát triển phongtrào thể dục thể thao rèn luyện sức khỏe cho cán bộ nhân viên cũng như bệnhnhân và người nhà đến Bệnh viện

- Về quy mô: Đặc biệt trong những năm gần đây sự phát triển của bệnhviện càng thể hiện rõ rệt: năm 2009 Bệnh viện có quy mô 120 giường bệnh(GB) (thực kê 150 GB) với 6 khoa (trong đó có 3 khoa điều trị: Nội - Nhi,Ngoại - Phụ, Châm cứu dưỡng sinh; 1 khoa Khám bệnh, 1 khoa Dược, 1 khoaXét nghiệm & chẩn đoán hình ảnh), 3 phòng chức năng (phòng KHTH, phòng

Tổ chức hành chính, phòng Tài chính kế toán), thì đến năm 2012 bệnh viện đã

có quy mô 170 GB (số giường thực kê lên đến 210 GB) với 7 khoa - thành lậpthêm khoa Vật lý trị liệu & Phục hồi chức năng (VLTL&PHCN), 4 phòngchức năng (thành lập phòng Điều dưỡng) , Tháng 9/2011 thành lập Đơn vịCấp cứu - Điều trị tích cực (lồng ghép trong khoa Nội - Nhi), và tổ Kiểm soátnhiễm khuẩn Tháng 6 năm 2013 có quyết định chính thức thành lập khoaCấp cứu – Hồi sức tích cực & Chống độc (CC - HSTC & CĐ) với quy mô 20

07 KTV VLTL & PHCN , ,

Bác sỹ (ThS, CK I, CK II) 16 (3, 3, 1) 32 (3, 5, 2) 32 (3, 5, 2)

ĐD (ĐD ĐH, ĐD CĐ) 40 (0, 1) 56 (0, 6) 69 (2, 8)

1.3.2 Tình hình bệnh nhân điều trị TBMMN tại Bệnh viện

Với đặc thù chung của một BV YHCT, đa số bệnh nhân đến viện vớinhững bệnh mạn tính Nhóm bệnh cơ xương khớp: thoái hóa khớp, đau dâythần kinh, thoát vị đĩa đệm, viêm khớp dạng thấp,.… Nhóm bệnh tiêu hóa:viêm loét dạ dày mạn tính, viêm đại tràng mạn, trĩ,… Nhóm bệnh hô hấp:viêm phế quản mạn, viêm mũi dị ứng,… Bệnh suy nhược như suy nhượcthần kinh (tâm căn suy nhược), suy nhược sau các bệnh cấp, mạn tính, thiếumáu Một số bệnh khác như: suy thận, viêm gan mạn, bệnh rối loạn chuyểnhóa (glucid, lipid, a.uric) Nhóm bệnh tim mạch đến viện vẫn chủ yếu lànhững BN TBMMN đã qua giai đoạn cấp với mục đích là phục hồi chứcnăng Thường những BN thuộc nhóm này có kèm theo các bệnh mạn tính khácnhư: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, bệnh lý mạchvành, suy tim,… Tỷ lệ BN được điều trị TBMMN và di chứng TBMMN chiếmđến 73,31% các bệnh lý về tim mạch, chiếm 19,41% trong tổng số BN điều trịnội trú tại Bệnh viện trong 5 năm từ 2007 – 2011

Trước tình hình BN đến viện ngày một đa dạng và phức tạp, đặc biệt ởnhóm bệnh tim mạch, Bệnh viện đã chú trọng và dần hoàn thiện cả về chuyênmôn lẫn cơ sở vật chất, trang thiết bị để đáp ứng tốt nhu cầu của BN ở nhómbệnh này trên cả 3 mặt YHHĐ, YHCT và PHCN:

- YHHĐ: cử các nhóm, kíp BS và ĐD đi học các lớp ngắn hạn, dài hạn

về hồi sức cấp cứu, thần kinh, tim mạch, nội tiết,… Thường xuyên bổ sungcác nhóm thuốc tim mạch, thần kinh cần thiết phục vụ nhu cầu điều trị cho

BN cũng như xử trí kịp thời những tình huống cấp cứu Thường xuyên tổ

chức thi tay nghề cho ĐD với nội dung là một số kỹ thuật phối hợp xử trí cấpcứu thường gặp,…

- YHCT: Đã có những đề tài nghiên cứu về bài thuốc điều trị TBMMNđược tiến hành tại Bệnh viện trong thời gian qua nhằm nâng cao hiệu quả điềutrị bệnh, như: Hóa ứ thông mạch thang “Hóa ứ thông mạch thang” là bàithuốc có kết cấu từ bài thuốc cổ phương “Bổ dương hoàn ngũ thang” củadanh y Vương Thanh Nhậm chuyên điều trị chứng Trúng phong, qua nhiềunăm kinh nghiệm áp dụng thực tế lâm sàng, BS Nguyễn Văn Xuân cùng cáccộng sự (2010) đã gia giảm vị thuốc hoàn chỉnh công thức và đã đạt đượchiệu quả điều trị cao Bên cạnh đó còn có một số đề tài cấp cơ sở nghiên cứuđiều trị các bệnh là yếu tố nguy cơ gây TBMMN như: tăng huyết áp, rối loạnlipid máu

- VLTL & PHCN: Tháng 4 năm 2011 thành lập khoa VLTL & PHCN.Năm 2009 chỉ có 04 KTV VLTL & PHCN, đến năm 2012 có 07 KTV VLTL

& PHCN Hiện đang có 1 BS đi học CK I chuyên ngành PHCN, và đã có 1KTV đại học chuyên ngành PHCN đã tốt nghiệp Khoa PHCN có quy mô 50giường bệnh với tương đối đầy đủ các trang thiết bị PHCN

Tháng 9/2011, đơn vị Cấp cứu – Điều trị tích cực được thành lập, tuychưa có số liệu báo cáo chính xác nhưng qua quan sát thực tế, số lượng BNnặng có chiều hướng gia tăng đáng kể, có thể gặp các BN: suy tim độ III, đợtcấp COPD, hen phế quản cấp, tăng huyết áp cấp cứu, TBMMN cấp ngay từnhững ngày đầu và giờ đầu Trong đó chiếm một số lượng không nhỏ là BNTBMMN giai đoạn cấp và sau giai đoạn cấp với bệnh cảnh lâm sàng phức tạp

Bệnh nhân TBMMN vào viện được khám tại phòng khám và chuyểnvào các khoa điều trị phù hợp với tình trạng bệnh Bệnh nhân còn chưa quagiai đoạn cấp, tình trạng tinh thần và mạch, huyết áp chưa ổn định sẽ đượcchuyển vào khoa CC-HSTC&CĐ, số khác ổn định hơn được chuyển vào khoa

Nội - Nhi điều trị Những BN đã ổn định, bước sang giai đoạn phục hồi sẽđược chuyển vào đều các khoa khác như: Nội - Nhi, Châm cứu dưỡng sinh,VLTL & PHCN, Ngoại - phụ Những bệnh nhân giai đoạn di chứng vào việncũng sẽ được phân vào các khoa phù hợp, chủ yếu là 2 khoa Châm cứu dưỡngsinh và VLTL&PHCN.

Để điều trị TBMMN hiệu quả, còn cần chiến lược kiểm soát các yếu tốnguy cơ tốt Phòng KHTH Bệnh viện lên kế hoạch họp BN và người nhà ítnhất 1 tháng/ lần, trong buổi họp có sự tham gia của các BS trưởng, phó khoa

có kinh nghiệm tuyên truyền, giáo dục cho đối tượng tham dự những kiếnthức cơ bản về bệnh và các cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ trong sinh hoạthàng ngày, trong việc tuân thủ điều trị và theo dõi bệnh thường xuyên đúngcách Một số bệnh thường được đề cập như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, đáitháo đường, xơ vữa mạch, gout, viêm khớp dạng thấp Những điều này phần nàogiúp cho công tác tuyên truyền, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh đượchiệu quả hơn Thay đổi suy nghĩ và thói quen sinh hoạt là công việc đòi hỏi thờigian và sự kiên trì

TBMMN đang dần trở thành bệnh gây tử vong đứng hàng thứ 2 và làbệnh gây tàn tật phổ biến trên thế giới , hiện còn đang có rất nhiều đề tài tiếptục nghiên cứu về TBMMN nhằm giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức độ tàn tật choBN.Tập thể Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc cũng đang góp một phần công sứcnhỏ bé của mình trong công cuộc chung đó

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Có 3 nhóm đối tượng được khảo sát trong nghiên cứu:

- Toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trịTBMMN giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi với thời gian bị bệnh < 03 thángtại bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc từ 03/2012 - hết 03/2015

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý hệ thần kinh trung ươngnhưng không phải TBMMN, mà do các bệnh sau:

Chấn thương sọ não: có tiền sử chấn thương

Viêm não, viêm màng não, áp xe não

U não, di căn não (đã được chẩn đoán và điều trị ung thư trước đó)

- Nhân viên y tế: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên trực tiếp tham giađiều trị bệnh nhân TBMMN

Cán bộ quản lý: đại diện Ban giám đốc Bệnh viện (phó giám đốc phụtrách chuyên môn), đại diện cán bộ quản lý (Trưởng/ phó khoa, phòng và điềudưỡng trưởng) các khoa tiếp nhận và điều trị bệnh nhân TBMMN, cung ứngthuốc của Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc

- Bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú tại Bệnhviện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc từ tháng 11/2014 – tháng 03/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

- Mô tả cắt ngang về tình hình điều trị bệnh nhân TBMMN tại Bệnhviện YHCT Vĩnh Phúc

- Hồi cứu một số thông tin trong hồ sơ bệnh án về quá trình điều trị

bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc từ 03/2012 - 03/2015

- Tình hình sử dụng một số thuốc cơ bản cho bệnh nhân TBMMN tạibệnh viện YHCT Vĩnh Phúc từ 03/2012 - 03/2015.

- Mô tả một số đặc điểm về địa lý, đối tượng hưởng bảo hiểm y tế củabệnh nhân

- Mô tả một số thuận lợi, khó khăn trong quá trình điều trị bệnh nhân

- Thu thập một số ý kiến phản hồi trực tiếp từ phía người nhà và bệnhnhân điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu tôi sử dụng hai kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ:

- Toàn bộ hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn, điều trị tại Bệnh việntrong thời gian từ tháng 03/2012 đến tháng 03/2015 với thời gian mắc bệnh <

03 tháng

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện:

- Phỏng vấn bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân đang điều trị tại viện từtháng 11/ 2014 đến tháng 03/ 2015: lấy ngẫu nhiên vào 2 ngày trong tuần,chọn những bệnh nhân bị bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn và có ngày điều trị tínhđến thời điểm phỏng vấn > 14 ngày, giải thích rõ mục đích phỏng vấn và chỉtiến hành khi bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân đồng ý Dự kiến ít nhất phỏngvấn 50 phiếu

Tất cả những bệnh nhân được phỏng vấn có bệnh án thoả mãn tiêuchuẩn chọn lựa cũng được đưa vào lấy số liệu như các bệnh án khác

- Phỏng vấn nhân viên y tế ở các khoa có bệnh nhân TBMMN điều trị:chọn một ngày thuận tiện đến các khoa, giải thích rõ mục đích tiến hành lấyphiếu khảo sát toàn bộ nhân viên y tế có mặt ở khoa tại thời điểm đó, đồngthời phỏng vấn cán bộ quản lý khoa Đối với ban giám đốc và cán bộ quản lý

cung ứng thuốc: tiến hành lấy phiếu đại diện, là phó giám đốc phụ tráchchuyên môn và trưởng khoa Dược

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Có 2 phương pháp thu thập thông tin:

a Phỏng vấn cá nhân bằng bộ phiếu phỏng vấn:

- Phỏng vấn nhân viên y tế tham gia trực tiếp vào việc khám và điều trịcho bệnh nhân TBMMN tại các khoa bằng bộ phiếu điều tra dùng cho nhânviên y tế các khoa (xem phụ lục 1)

- Phỏng vấn cán bộ quản lý: đại diện Ban giám đốc, đại diện cán bộquản lý khoa, phòng có liên quan bằng bộ phiếu điều tra dùng cho cán bộquản lý với bộ câu hỏi mở (xem phụ lục 2)

- Phỏng vấn bệnh nhân và/ hoặc người nhà bệnh nhân bằng bộ phiếuđiều tra dùng cho bệnh nhân và/ hoặc người nhà bệnh nhân (xem phụ lục 3)

b Thu thập số liệu thứ cấp: hồi cứu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu (xem

phụ lục 3)

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Các khoa điều trị của Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc: khoa Cấpcứu - Hồi sức tích cực & Chống độc, khoa Nội - nhi, khoa Ngoại - phụ, khoaChâm cứu - Dưỡng sinh, khoa Vật lý trị liệu & Phục hồi chức năng

Phòng lưu trữ hồ sơ

2.4 Thời gian nghiên cứu

Hồi cứu toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân TBMMN dưới 03 tháng vàoviện điều trị từ tháng 03/2012 đến hết tháng 03/2015

Thu thập số liệu bằng phỏng vấn trực tiếp từ tháng 11/2014 – 03/2015

2.5 Chỉ tiêu theo dõi

Đối tượng nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân TBMMN giai đoạncấp và giai đoạn phục hồi với thời gian bị bệnh dưới 03 tháng

Ở giai đoạn cấp các yếu tố nguy cơ còn tồn tại và có triệu chứng rõ rệt;

BN còn có thay đổi về tri giác – nhận thức; có khiếm khuyết vận động; kèmtheo là các biểu hiện về rối loạn giác quan và các hậu quả của bất động Giaiđoạn cấp thường được cho là kéo dài 12-14 ngày đầu Tuy nhiên theo quan sátthấy bệnh nhân thường được đưa đến viện ngay trong ngày đầu hoặc sau 10,

20 ngày điều trị tại cơ sở y tế khác

Sau giai đoạn cấp là giai đoạn phục hồi với các biểu hiện: cải thiện vềtri giác nhận thức; khiếm khuyết vận động đặc trưng bởi mẫu co cứng điểnhình và cử động khối; các hoạt động chức năng được cải thiện; rối loạn ngônngữ và lời nói Giai đoạn phục hồi được diễn ra trong vòng 3 tháng đầu saukhi bị bệnh

Theo mục tiêu nghiên cứu, từng đối tượng có chỉ tiêu theo dõi phù hợp:

nghiên cứu

+ Hành chính: số lưu trữ, khoa điều trị, họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địachỉ, ngày vào, ngày ra viện, tổng số ngày điều trị, vào viện ngày thứ mấy củabệnh, đối tượng hưởng bảo hiểm

+ Tình trạng chung khi vào viện:

Tuổi bệnh: bệnh nhân vào viện khi đang trong giai đoạn cấp với thờigian bị bệnh ≤ 14 ngày Sau giai đoạn cấp: thời gian bị bệnh 15 - < 30 ngày.Giai đoạn phục hồi: thời gian bị bệnh 30 - < 90 ngày

Số lần mắc bệnh: bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án là bịbệnh lần thứ: 1, 2, 3 hay > 3 lần

Tình trạng toàn thân: Tình trạng tinh thần có thể gặp ở các mức độ: tỉnhtáo, chậm chạp, vật vã kích thích, lú lẫn, lúc tỉnh lúc mê, hôn mê hoàn toàn.Tình trạng thân nhiệt: bệnh nhân có thể có sốt do: rối loạn trung tâm điềunhiệt, do nhiễm khuẩn thứ cấp (do viêm phổi, loét tỳ đè, ) Tổn thương ởvùng tỳ đè có thể xảy ra hoặc không, nếu có, có thể là loét tỳ đè hoặc ở mức

độ nhẹ hơn là đỏ da vùng tỳ đè lâu hơn 15 phút

Các rối loạn dinh dưỡng, cơ tròn: Rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân cóthể được ghi nhận ở các mức độ: bệnh nhân phải ăn qua sonde, ăn thức ăn lỏng,thức ăn mềm, thức ăn đặc, hay có nghẹn, sặc khi ăn uống Tình trạng đại tiện

và tiểu tiện có thể ở các mức độ: đại tiện tự chủ, tự chủ từng lúc, không tự chủ,

bị táo bón; tiểu tiện: tự chủ, tiểu tiện qua bao, qua bỉm, hay phải đặt sonde

Các rối loạn vận động, ngôn ngữ, tình trạng cơ - khớp: Các rối loạn vậnđộng của bệnh nhân có thể gặp ở bên phải, bên trái, hay cả 2 bên (có thể gặp ởnhững bệnh nhân bị bệnh từ hơn 2 lần); có những bệnh nhân không có rối loạn

về vận động, cơ lực hai bên như nhau mà chỉ có những rối loạn cảm giác nửangười kèm theo những tổn thương khác (có kết quả chụp CTScaner hay MRI)

Rối loạn ngôn ngữ có thể gặp hoặc không Các rối loạn thường gặp là:nói ngọng, nói khó; ú ớ, ra hiệu; khác: có thể không xác định được do bệnhnhân hôn mê, bệnh nhân không nói được do đặt sonde, mở khí quản, đặt nộikhí quản,

Các tổn thương cơ, khớp có thể gặp: cơ mềm, nhão do trương lực cơgiảm hoặc mất; teo cơ so với bên lành; cứng khớp: các khớp bị cứng do bấtđộng lâu ngày; trật hay bán trật khớp vai do bệnh nhân được vận động thụ độngsai tư thế (dấu hiệu nhát rìu)

Bệnh kèm theo được phát hiện trước đó như: nhóm bệnh tim mạch(tăng huyết áp, huyết áp thấp, suy tim, rối loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực,các can thiệp mạch vành, ), nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa (rối loạn chuyển

hóa glucose, lipid, acid uric), bệnh khác (bệnh thuộc các nhóm bệnh hệ tiêuhóa, hệ hô hấp, hệ tiết niệu, ), bệnh nhân có từ 2 nhóm bệnh trở lên (2 trong

3 nhóm bệnh: tim mạch, rối loạn chuyển hóa, bệnh khác); có những bệnhnhân trước đó chưa được phát hiện và điều trị bệnh gì cụ thể ta xếp vào nhóm

“không rõ”

+ Tình hình sử dụng thuốc khi nằm viện: chia làm 2 nhóm: thuốc dùngtrong danh mục bảo hiểm và thuốc dùng ngoài danh mục bảo hiểm Các nhómthuốc sử dụng: thuốc YHHĐ (tăng cường tuần hoàn não, bảo vệ tế bào thầnkinh, chống phù não, hạ áp, lợi tiểu, kháng sinh, thuốc hạ sốt, chống ngưng tậptiểu cầu), thuốc YHCT: một số bài thuốc, vị thuốc thường được dùng trongbệnh viện (Lục vị gia vị, Thiên ma câu đằng ẩm gia giảm, Hóa ứ thông mạchthang, Đại hoàng, bài thuốc thang, thuốc túi khác được sản xuất tại Bệnh viện)

+ Tình hình chi trả viện phí: tổng tiền chi trả theo BHYT, tiền thuốcYHHĐ, tiền thuốc YHCT, tiền thủ thuật, tiền giường, chi phí khác

+ Kết quả điều trị được đánh giá theo tiêu chuẩn bệnh viện: bệnh nhân raviện trong tình trạng ổn định: các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) ổnđịnh, tình trạng nhiễm khuẩn được điều trị có kết quả tốt, kiểm soát tốt các yếu

tố nguy cơ, phục hồi chức năng tốt;

Gia đình xin về: bệnh nặng lên, khó kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn vàyếu tố nguy cơ, tiên lượng xấu, đã giải thích cho gia đình bệnh nhân, đại diệngia đình bệnh nhân xin về

Chuyển viện: bệnh nhân chuyển viện do bệnh nặng lên, các dấu hiệu sinhtồn không ổn định, năng lực và phương tiện tại bệnh viện không điều trị, khôngkiểm soát được

Trong thời gian điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân được chuyển khoaphù hợp với giai đoạn bệnh để thuận tiện trong phục hồi chức năng, theotiến triển bệnh

- Nhân viên y tế:

+ Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, kỹ năng hồi sức cấp cứu được đào tạo.+ Thâm niên, kinh nghiệm, chương trình được đào tạo

+ Thuận lợi và khó khăn trong quá trình làm việc

+ Nhu cầu, nguyện vọng của bản thân trong việc học tập nâng cao trình

độ, trau dồi kinh nghiệm

+ Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có được phối hợp điều trị giữa cáckhoa không, ví dụ: bệnh nhân khoa Nội – nhi được gửi đến khoa VLTL &PHCN để được tập vận động với các phương tiện hỗ trợ

+ Bệnh nhân có được làm thủ thuật xoa bóp bấm huyệt theo phươngpháp y học cổ truyền không

+ Bệnh nhân được bác sỹ, điều dưỡng hay kỹ thuật viên hướng dẫn tậpluyện phục hồi chức năng không

+ Trang thiết bị tập luyện có đảm bảo về số lượng và chất lượng không(có bị hỏng hay chưa phù hợp)

+ Khu vực vệ sinh có được đảm bảo: trang thiết bị có đầy đủ và phùhợp với bệnh nhân không.

+ Thái độ phục vụ của nhân viện y tế có đúng mực

+ Thái độ phục vụ của nhân viên khác: nhân viên nhà ăn

2.6 Sai số và khống chế sai số.

2.6.1 Sai số

Nghiên cứu có sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống do:

- Hồ sơ bệnh án và dữ liệu thu thập được không đủ do bệnh án khôngcung cấp được đầy đủ thông tin, dữ liệu thất lạc do nhiều nguyên nhân khácnhau

- Bỏ sót thông tin, dữ liệu trong quá trình thu thập thông tin

- Do người thu thập thông tin không có kinh nghiệm nên thu thập thôngtin không đầy đủ và chính xác

2.6.2 Khống chế sai số

- Thiết kế bộ phiếu điều tra có sự kiểm tra lẫn nhau

- Làm Pre-test rút kinh nghiệm và sửa chữa, bổ sung bộ phiếu điều tra

- Thu thập thông tin cẩn thận, đầy đủ, chính xác

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân TBMMN điều trị tại bệnh viện

Hồ sơ bệnh án

được lưu trữ

Bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân

Nhân viên y tế làm việc trực tiếp.Cán bộ quản lý.Phỏng vấn

Thu thập thông tinHồi cứu

Báo cáo kết quả

2.9 Đạo đức nghiên cứu