BREECH PRESENTATION DUAL 2014

Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial.. Nguy cơ - Tỷ lệ đầu/bụng của trẻ non tháng lớn nên dây rốn bị chè

NGÔI MÔNG

(Breech presentation)ThS Nguyễn Quốc Tuấn

GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ

Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a

randomised multicentre trial

(Term Breech Trial Collaborative Group)

BACKGROUND

For 3-4% of pregnancies, the fetus will be in the breech presentation at term For most of these women, the approach to delivery is controversial We did a

randomised trial to compare a policy of planned

caesarean section with a policy of planned vaginal birth

for selected breech-presentation pregnancies

METHODS

At 121 centers in 26 countries, 2088 women with a singleton fetus in a frank or complete breech presentation were randomly assigned planned caesarean section or planned vaginal birth Women having a vaginal breech delivery had an experienced clinician at the birth Mothers and infants were followed-

up to 6 weeks post partum The primary outcomes were perinatal mortality, neonatal mortality, or serious neonatal morbidity; and maternal mortality or serious

maternal morbidity. Analysis was by intention to treat

FINDINGS

- Data were received for 2083 women Of the 1041 women assigned planned caesarean section, 941 (90.4%) were delivered by caesarean section Of the

1042 women assigned planned vaginal birth, 591 (56.7%) delivered vaginally Perinatal mortality, neonatal mortality, or serious neonatal morbidity was significantly lower for the planned caesarean section group than for the planned vaginal birth group (17 of

1039 [1.6%] vs 52 of 1039 [5.0%]; relative risk 0.33 [95% CI 0.19-0.56]; p<0.0001) There were no differences between groups in terms of maternal mortality or serious maternal morbidity (41 of 1041

[3.9%] vs 33 of 1042 [3.2%]; 1.24 [0.79-1.95]; p=0.35)

INTERPRETATION

- Planned caesarean section is better than planned

vaginal birth for the term fetus in the breech presentation; serious maternal complications are similar between the groups

Mổ lấy thai so với sanh ngã âm đạo

- Tỷ lệ tử vong của trẻ ít hơn: RR 0.29, 95% CI 0.10 - 0.86

- Tỷ lệ trẻ có Apgar < 7 ít hơn: RR 0.32, 95% CI 0.17 - 0.83

- Tỷ lệ bệnh xuất cao hơn: RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61

- Tỷ lệ tổn thương thần kinh ở trường hợp sanh ngôi mông

là 22% so với 0% ở mổ lấy thai

- Ảnh hưởng cho mẹ và bé sau này (khi mổ lấy thai) không đáng lo ngại

- Tình trạng tiểu không tự chủ ít hơn

Nguyên nhân

- Mẹ:

+ Sanh nhiều lần

+ Đa ối (thai nhi dễ thay đổi tư thế) (Polyhydramios)

+ Thiểu ối (thai nhi không thể thay đổi tư thế từ 3 tháng giữa thai kỳ) (Oligohydramios)

+ Tử cung bất thường (tử cung dị dạng, nhân xơ tử cung, tử cung có vách ngăn)

- Bánh nhau:

+ Nhau tiền đạo (Placenta previa)

Chẩn đoán

2 Siêu âm

- Chẩn đoán ngôi thai

- Đánh giá kích thước đầu thai nhi, đo đường kính của ngực và bụng thai nhi

- Đánh giá trọng lượng thai

- Chẩn đoán những bất thường của thai

Chẩn đoán

2 Siêu âm

- Chẩn đoán ngôi thai

- Đánh giá kích thước đầu thai nhi, đo đường kính của ngực và bụng thai nhi

- Đánh giá trọng lượng thai

- Chẩn đoán những bất thường của thai

Mổ lấy thai hay sanh ngã âm đạo

Khả năng nuôi thai sống

tại cơ sở y tế

Hình thái thai nhi

Chỉ định phẫu thuật Quá trình chuyển dạ

Biến chứng của phương pháp chấm dứt thai kỳ

- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

- Ngôi mông thiếu kiểu chân, kiểu gối

- Thai to > 3800g

Mổ lấy thai

- Đường kính lưỡng đỉnh 9,5 cm

- Đầu thai ngữa

- Thai non tháng (có khả năng sống)

Theo dõi sanh ngã âm đạo một

trường hợp ngôi mông

Nguy cơ

- Apgar 1 phút thường thấp

- Kẹt đầu (cổ tử cung và khung chậu) tỷ lệ 0% - 8,5% Thai non tháng (< 32 tuần) nguy cơ kẹt càng cao do đầu thai nhi > bụng Đường rạch Dührssen: rạch cổ tử cung 1 – 3

cm

Nguy cơ

- Tay thai nhi vắt sau cổ Chiếm tỷ lệ 0 – 5% những trường hợp sanh ngôi mông và chiếm tỷ lệ 9% trong những trường hợp đại kéo thai Những trường hợp này có nguy

cơ tổn thương (chiếm tỷ lệ 25%) cho thai nhi (tổn thương đám rối cánh tay)

- 10%; ngôi mông thiếu kiểu chân 10% - 25% Tỷ lệ sa dây rốn ở người con rạ (6%) nhiều gấp đôi người con

so (3%) Dây rốn có thể không bị chèn ép gây suy thai

Nguy cơ

- Tỷ lệ đầu/bụng của trẻ non tháng lớn nên dây rốn bị chèn ép khi sanh phần bụng do CTC mở không hoàn toàn

- Tổn thương vùng chẩm và gây xuất huyết nội sọ

- Nguy cơ hít nước ối cao

Nguy cơ kẹt đầu hậu

Những điều NÊN làm

- Tạo cơn co tử cung tốt (dùng oxytocin)

- Dùng thủ thuật Tsovyanov

- Nhờ người ấn vào đáy tử cung

- Thực hiện thủ thuật Mauriceau

- Sử dụng forceps Piper

Nguy cơ kẹt đầu hậu

Những điều KHÔNG NÊN làm

- Nội xoay đại kéo thai

- Cho sản phụ rặn sanh sớm

- Kéo thai nhi ra sớm

- Bóp vào bụng của thai nhi

- Để thai nhi xoay ngữa

- Nâng thai nhi quá mức

Gãy tay

Những điều KHÔNG NÊN làm

Tránh làm 2 tay thai nhi vắt sau cổ

- Nội xoay đại kéo thai

- Kéo thai ra nhanh

- Bóp vào bụng của thai nhi

Những điều NÊN làm

- Hạ tay đúng tư thế (mèo vuốt mặt)

- Ngón tay của thầy thuốc đặt song song với tay của thai nhi

Các phương pháp sanh

1 Sanh tự nhiên

2 Sanh ngôi mông có can thiệp

- Phương pháp sanh an toàn nhất

- Sanh vai

- Sanh tay

- Đầu hậu

+ Ngôi mông thiếu kiểu chân

+ Ngôi mông đủ,2 chân sa ra sớm

Sanh ngã âm đạo

- Không có chống chỉ định sanh ngã âm đạo

- Thai đủ tháng

- Trọng lượng thai lần này nhỏ hơn lần trước; trọng lượng thai 2800 - 3200g

- Tiền căn có sanh ngôi mông, con rạ

- Đầu thai nhi cúi tốt (X quang hoặc siêu âm)

- Ngôi mông thiếu kiểu mông hoặc ngôi mông đủ

- Tỷ lệ chu vi vòng bụng và đầu tương đương nhau

- Đường kính lưỡng đỉnh < 9,5 cm

Sanh ngã âm đạo

- Khung chậu rộng, đường kính trước sau của khung chậu trong  11,5 cm

- Nhân viên y tế có kinh nghiệm đỡ sanh ngôi mông

- Nơi có điều kiện phẫu thuật

Sanh ngã âm đạo

- Chờ cho sanh tự nhiên đến rốn

- Sau khi sanh đến rốn, cố gắng cho thai nhi sanh sớm (trong vòng 5 phút)

- Nắm vào khung chậu của thai nhi

- Đặt các lực ngón tay song song với trục của xương dài

Sanh ngã âm đạo

- Nên dùng forceps Piper thường qui để bảo vệ đầu thai nhi và hạn chế lực kéo trên cổ thai nhi (nếu không có forceps thì cho 1 người ấn trên xương vệ của sản phụ)

- Thai nhi được tống ra ngoài bằng cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ (sức rặn của người mẹ là quan trọng)

Sanh ngã âm đạo

2 Những điều KHÔNG NÊN làm

- Cho sản phụ rặn sanh sớm

- Để sanh khi cổ tử cung chưa mở trọn

- Kéo (xoay) thai nhi để sanh sớm

+ Kẹt đầu ở CTC

+ Đầu thai nhi ngữa ra

- Sanh nhanh làm tăng nguy cơ kẹt tay sau gáy thai nhi Tăng nguy cơ tổn thương đường sinh dục và tay thai nhi

- Nắm vào bụng của thai nhi

- Đặt các lực ngón tay vuông góc với trục của xương dài

- Để cho thai nhi xoay

Sanh ngã âm đạo

- Không nên nâng thai nhi quá mức tránh tình trạng giãn quá mức cột sống cổ và tổn thương thần kinh

- Không nên nâng thai nhi quá nhiều tránh làm đầu thai nhi ngữa

- Mất bình tĩnh

EBM guideline

Grade A - Requires at least one randomised controlled trial

as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation

(Evidence levels Ia, Ib)

Grade B - Requires the availability of well controlled clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of

recommendations (Evidence levels IIa, IIb, III)

Grade C - Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities Indicates an absence of directly

applicable clinical studies of good quality (Evidence level

IV)

EBM guideline

A - Women should be informed that planned caesarean section carries a reduced perinatal mortality and early neonatal morbidity for babies with a breech presentation at

term compared with planned vaginal birth

A - Women should be informed that there is no evidence that the long term health of babies with a breech presentation

delivered at term is influenced by how the baby is born

A - Women should be advised that planned caesarean section for breech presentation carries a small increase in serious immediate complications for them compared with

planned vaginal birth

EBM guideline

A - Women should be advised that planned caesarean section for breech presentation does not carry any additional risk to long-term health outside pregnancy

B - Routine radiological pelvimetry is not necessary

C - Labour augmentation is not recommended

C - Continuous electronic fetal heart rate monitoring should

be offered to women with a breech presentation in

EBM guideline

C - The arms should be delivered by sweeping them across the baby's face and downwards or by the Lovset manoeuvre (rotation of the baby to facilitate

delivery of the arms)

C - Suprapubic pressure by an assistant should be used to

assist flexion of the head

C - The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre should be considered, if necessary, displacing the head upwards and rotating to the oblique diameter to facilitate engagement

EBM guideline

C - The aftercoming head may be delivered with forceps, the Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, or the Burns-

Marshall method

C - If conservative methods fail, symphysiotomy or

caesarean section should be performed

Sanh ngã âm đạo

Sanh ngã âm đạo

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

Mặt phẵng cắt dọc qua hộp sọ và phần trên cột sống Một góc được tạo bởi:

+ 1 đường thẳng nối từ hốc mắt đến vùng chẩm + 1 đường thẳng song song với cột sống ngực Góc: > 90° - 120°: đầu ngữa nhẹ

Góc: > 120° - 150°: đầu ngữa trung bình

Góc: > 150°: đầu ngữa quá mức

Khoảng 5% trường hợp ngôi mông

Gây tổn thương cột sống cổ khi sanh

Chân thành cám ơn