CHUYÊN ĐỀ: THUYÊN TẮC PHỔI TRONG PHẪU THUẬT CTCH BCV: BS NGUYỄN TRUNG NHÂN Khoa PT- GMHS BV CTCH THUYÊN TẮC PHỔI • Đại cương • Nguyên nhân • Yếu tố nguy • Chẩn đoán • Điều trị • Phòng ngừa ĐẠI ĐẠI CƯƠNG CƯƠNG • Thuyên tắc phổi (PE) bệnh mà biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) • Huyết khối phần lớn đến từ TM sâu chân, số đến từ TM chậu, thận, tay, buồng tim P • Huyết khối kẹt chỗ phân chia ĐMP • Huyết khối nhỏ di chuyển xa hơn, tắc mạch máu nhỏ DỊCH DỊCH TỂ TỂ HỌC HỌC DVT PE Cẳng chân Vùng gần LS Tử vong Nguy thấp: PT nhỏ BN40, ung thư, tiền thuyên tắc TM, PT khớp háng khớp gối, gãy xương đùi, chấn thương nặng, PT cột sống) 40-80% 10-20% 4-10% 0,2-5% (Kyrle; Lancet 2005) • Nguy THUYÊN TẮC PHỔI tồn có dự phòng • Phân tích 44 000 BN - PT Thay khớp gối: 1/100 - PT Thay khớp háng: 1/100 (Januel; JA MA 2012) SINH SINH LÝ LÝ BỆNH BỆNH • Tam chứng Virchow (1856) : tăng đông, ứ đọng máu tĩnh mạch, rối loạn thành mạch • Thành lập tĩnh mạch xa YẾU YẾU TỐ TỐ NGUY NGUY CƠ CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Nguy Không có yếu tố nguy thuyên tắc TM Nguy Trên 40 tuổi (nếu PT có nguy >1) Thuốc ngừa thai estroprogesteron Bệnh tim bù, HKTM, béo phì Nhiễm trùng trước mổ, bất động chu phẫu > ngày Nguy Ung thư (đang bị hay tiến triển) HC tăng sinh tủy Tiền thuyên tắc TM Liệt hai chân Tăng đông mắc phải hay bẩm sinh: thiếu antithrombin III, protein S hay C… Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence 10 e edition, P:84-87 YẾU YẾU TỐ TỐ NGUY NGUY CƠ CƠ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪ U THUẬ T Nguy Lấy dụng cụ KHX, Phẫu thuật chi hay bàn chân, Nội soi khớp Nội soi niệu, PT tinh hoàn, dương vật, niệu đạo, PT hậu môn Thoát vị Cắt ruột thừa đơn giản Nạo buồng tử cung Soi buồng tử cung PT vú lành tính Điều trị viêm tuyến Bartholin Nguy + 1(nếu bóc tách rộng ± chảy máu ± > 45 phút Bó bột chi dưới, PT cột sống không rối loạn thần kinh Thận Niệu quản Bọng đái Cắt đốt tiền liệt tuyến nội soi Tiểu không kiểm soát Ghép thận Cắt tử cung (ngả hay dưới) Bóc u xơ tử cung Cắt phần phụ Chỉnh hình vòi trứng, Cắt ruột thừa phức tạp Nguy PT cột sống có rối loạn thần kinh PT chậu, háng, chi Đa chấn thương Cắt bọng đái toàn Cắt toàn tuyến tiền liệt PT ung thư Protocol 2004 Anesthesie-Ranimation- Urgence 10 e edition, P:84-87 CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng thường quy Đánh giá xác suất mắc PE Cận lâm sàng nâng cao LÂM LÂM SÀNG SÀNG Triệu chứng đột ngột xuất hiện: • Hô hấp: Đau ngực , khó thở, thở nhanh, ho, ho máu • Tim mạch: đánh trống ngực, nhanh xoang, rung nhỉ, rối loạn huyết động, dấu hiệu suy tim phải ( TM cổ nổi, dấu gan-TM cảnh) rối loạn huyết động • Thần kinh: rối loạn tri giác  ngất • Hiện diện HKTM sâu, sưng chân, khám thấy chân đau CẬN CẬN LÂM LÂM SÀNG SÀNG THƯỜNG THƯỜNG QUY QUY • ECG: nhanh xoang, bloc nhánh phải – Δ ≠: nhồi máu tim, rối loạn nhịp • KMĐM: toan chuyển hóa, ↓PaO2 ↓ PaCO2 • XQ NGỰC: xẹp phổi, mờ nhu mô phần thấp, dấu Westermark – Δ ≠: TKMP, TDMP, gẫy x.sườn, suy tim xung huyết, viêm phổi… CLS NÂNG CAO 1.Xạ hình thông khí-tưới máu - Độ tin cậy 95%, Độ nhạy 84–91%, Chụp MSCT mạch máu : - Thấy huyết khối ĐM phổi chính, thùy, vùng với độ nhậy > 90% - Không thấy huyết khối nhỏ tiểu vùng - Giúp chẩn đoán phân biệt CHỤP ĐỘNG MẠCH PHỔI • Tiêu chuẩn vàng PE • Độ nhậy đặc hiệu > 95% • Tử vong chụp ĐMP 0,5%, biến chứng < 5% • Chụp ĐMP âm tính : loại bỏ PE ĐIỀU TRỊ Điều trị dự phòng • Lovenox 4000 UI/ ngày TDD 10-14 ngày ( ngưng 12 TM) Hoặc Heparin 5000 UI x 2-3 lần / ngày TDD • Mang vớ áp lực có nguy chảy máu Đánh giá mức độ nặng Lợi ích nguy chảy máu ĐÁNH ĐÁNH GIÁ GIÁ ĐỘ ĐỘ NẶNG NẶNG CỦA CỦA PE PE Có triệu chứng nặng?  Ngất, xỉu, lơ mơ  Dấu suy tim P : nhịp tim nhanh, TM cổ , dấu gan-TMC  Trụy mạch , tụt HA  ECG: sóng T âm V1-V3  Troponine (+) Siêu âm tim  Dãn buồng tim P  RL chức thất P HỒI HỒI SỨC SỨC TÍCH TÍCH CỰC CỰC HÔ HẤP: oxy liệu pháp qua mũi – Thông khí học TIM MẠCH - Chỉ định: rối loạn tri giác, ngưng tim - VT nhỏ - Không cài PEEP - Bù dịch: thận trọng - Vận mạch: Dobutamin, Norepinephrine Nghỉ ngơi hoàn toàn giường ĐIỀU ĐIỀU TRỊ TRỊ KHÁNG KHÁNG ĐÔNG ĐÔNG •THEO KHUYẾN CÁO ACCP 2012  Xác suất PE cao: khởi điều trị Xác suất trung bình: khởi điều trị <  Xác suất thấp: không điều trị HUYẾT HUYẾT ĐỘNG ĐỘNG ỔN ỔN ĐỊNH ĐỊNH • Ưu tiên dùng HBMP •Định lượng yếu tố Xa để chỉnh liều trường hợp sau: - Béo phì (BMI > 40) -Suy thận ( CCĐ: creatinine clearance ≤ 30 mL/phút) -Phụ nữ có thai • Kết hợp kháng vitamine K ( Sintrom), INR đạt 2-3 chứng ngưng HBMP HUYẾT HUYẾT ĐỘNG ĐỘNG KHÔNG KHÔNG ỔN ỔN ĐỊNH ĐỊNH • Héparine không phân đoạn (dễ chỉnh liều, td nhanh) -Bolus 80 U/kg truyền liên tục 18 U/kg Mục tiêu aPTT gấp 1.5-2.5 lần so với chứng •Dùng kháng Vitamin K ngay, INR 2- ngưng HNF •Nếu sốc  điều trị tiêu sợi huyết TIÊU TIÊU SỢI SỢI HUYẾT HUYẾT Thuốc Phác đồ Chống định tiêu sợi huyết Streptokinase 250000 đv liều nạp 30 phút, sau 100000 đv/giờ 12-24 giờ; phác đồ tăng dần, 1,5 triệu đv Urokinase 4400 đv/kg cân nặng liều nạp 10 phút, sau 4400 đv/kg 12-24 giờ; phác đồ tăng dần, triệu đv Tuyệt đối – Tiền xuất huyết não hay đột quị không rõ nguyên nhân, thiếu máu não tháng trước, bệnh lý ác tính hệ thần kinh trung ương, chấn thương nặng, phẫu thuật, chấn thương đầu tuần trước Alteplase 100mg giờ; phác đồ tăng dần, 0,6mg/kg 15 phút Reteplase liều nạp tiêm 10 đv cách 30 phút Tenecteplase 30 – 50mg liều nạp 5-10 giây, bổ sung theo trọng lượng thể (