Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi-căng - Xoay bằng phẫu thuật Bbohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN LUẬN ÁN

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ

 Tiêu chuẩn chọn mẫu : Chỉ thép bằng hợp kim 316L, loại sợi đơn, cỡ

 Tiêu chuẩn loại trừ: Chỉ hợp kim 316L loại nhiều sợi Chỉ không đúng kích cỡ

Nghiên cứu thực nghiệm La bô được thiết kế để đánh giá độ bền của chỉ thép, tập trung vào hai yếu tố chính: Lực căng và Lực mệt mỏi (hay còn gọi là lực mỏi).

 Phương tiện nghiên cứu: Đo trên máy tự động chuyên dùng Shimadzu

 Phương pháp tiến hành : Kéo căng, đứt chỉ, vẽ biểu đồ, ghi kết quả

 Kết quả được ghi nhận từ phòng thí nghiệm.

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

 Tiêu chuẩn chọn mẫu : Hai xác tươi, đông lạnh -30 0 C

 Tiêu chuẩn loại trừ : Cổ cử động thụ động bị cứng

Nghiên cứu thực nghiệm đã so sánh độ vững chắc của phương pháp KHX Bohlman cải tiến với các kỹ thuật thanh dọc - vít mỏm khớp và nẹp - vít thân đốt Ba biến số được xem xét bao gồm sự di lệch thứ phát, tình trạng dụng cụ KHX và khả năng chịu lực của xương sống cổ thấp Kết quả cho thấy hiệu quả của từng phương pháp trong việc đảm bảo ổn định cho cấu trúc xương.

 Phương pháp tiến hành (hình minh họa tại trang 68-72)

Trong thí nghiệm 1 trên xác, đường mổ được thực hiện ở phía sau để bộc lộ bản sống C4-C5 Các dây chằng liên gai, dây chằng vàng, bao khớp, dây chằng dọc sau và vành xơ phía sau đã được cắt bỏ, tương tự như tổn thương do cơ chế cúi – căng – xoay Một thanh dọc được cố định bằng vít vào mỏm khớp Lực gập 18Kg được tác động lên cổ bằng cách kéo đầu cúi, và khoảng cách di lệch giữa hai bản sống được ghi nhận trước và sau khi kéo tạ.

Trong thí nghiệm 2, trên xác (I), tiến hành tháo bỏ thanh dọc và vít Bohlman đã cải tiến bằng cách sử dụng chỉ thép 0,7mm và tác động lực gập 18Kg lên cổ thông qua việc kéo đầu cúi Kết quả ghi nhận khoảng cách di lệch giữa hai bản sống trước và sau khi kéo tạ.

Thí nghiệm 3 trên xác (II) tập trung vào việc bộc lộ thân đốt C4 – C5 và thực hiện cắt dây chằng dọc trước, đĩa đệm và dây chằng dọc sau Sau đó, tiến hành ghép xương liên thân đốt và sử dụng nẹp – vít cho thân đốt Ở phía sau, thí nghiệm bộc lộ bản sống và mỏm khớp C4 - C5, đồng thời cắt các dây chằng phía sau Cuối cùng, treo tạ 18kg như hai thí nghiệm trước và ghi nhận khoảng cách giữa hai bản sống trước và sau khi treo tạ.

NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG

Đây là nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca, có so sánh với nghiên cứu phẫu thuật Bohlman trước đây, và so sánh với các tác giả khác

Dữ liệu nghiên cứu bao gồm các trường hợp trật khớp, gãy trật, bán trật và bong gân nặng với cơ chế chấn thương do cúi, căng và xoay Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Cột Sống B, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010.

Tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, các trường hợp được tiếp nhận cần thỏa mãn các điều kiện sau: bệnh nhân phải được chẩn đoán là bị trật hoặc gãy trật một hoặc hai mỏm khớp, bán trật hai mỏm khớp, hoặc bị bong gân nặng tại cột sống thấp do cơ chế chấn thương cúi, căng, xoay Bệnh nhân có thể có hoặc không có liệt và phải từ 16 tuổi trở lên.

-Đang rơi vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp

-Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống

-Kèm thoát vị đĩa đệm CSC thấp gây chèn ép tủy

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca

Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trước đây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác

2.3.3 Cỡ mẫu Để ước tính cỡ mẫu của lô nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi dùng công thức so sánh tỷ lệ [4]: n ( √ ̅ ̅ √ ) (1) ̅=

= 1 96: Trị số từ phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% π1= 0,78: Tỷ lệ phục hồi thần kinh của Roger [103] π 2 = 0,95: Trị số mong muốn tăng tỷ lệ phục hồi thần kinh 17%

Z β = 1,282: Tương ứng với lực mẫu, với β = 90% δ = 17%

2.3.4.1 Phương tiện chẩn đoán và điều trị

_ Phim X-quang qui ước, phim X-quang cắt lớp điện toán, phim cộng hưởng từ hạt nhân

_ Dụng cụ kéo nắn: kẹp Crutchfield, vòng đầu

_ Dụng cụ mổ: giường xoay

_ Dụng cụ cố định CSC: áo vòng - đầu, nẹp cổ cứng

_ Hồ sơ, bệnh án mẫu, các phiếu thu thập số liệu

2.3.4.2 Phương tiện đo đạc, lưu trữ và xử lý dữ liệu

_ Máy chụp hình kỹ thuật số

2.3.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tiếp nhận, thu thập, xử lý số liệu và tính toán thống kê

Nhận bệnh nhân và tiến hành khám lâm sàng, bao gồm X-quang thường quy Đối với trường hợp nghi ngờ thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh, thực hiện X-quang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ hạt nhân khi điều kiện bệnh nhân cho phép.

- Soạn thảo phiếu theo dõi riêng phục vụ công trình nghiên cứu

- Lưu trữ các dữ kiện lâm sàng, X-quang trong máy vi tính (chương trình FOXPRO)

- Tìm hiểu mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học

- Nhận xét các biến chứng và theo dõi quá trình phục hồi sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm hay hơn

- Theo dõi kết quả bằng hình thức khám trực tiếp

- Phim X-quang qui ước mỗi lần tái khám Chụp cộng hưởng từ hạt nhân khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng hơn

- Xử lý và phân tích số liệu:

 Số liệu được trình bày qua các bảng, biểu đồ

Các biến số định lượng được báo cáo dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn khi có phân phối bình thường, hoặc dưới dạng số trung vị kèm khoảng tứ phân vị trong trường hợp phân phối không bình thường.

 Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số n và tỷ lệ %

 So sánh trung bình của 2 nhóm bằng phép kiểm T-test nếu phân phối bình thường hoặc Wilcoxon nếu phân phối không bình thường

 So sánh tỷ lệ của 2 nhóm trở lên bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher exact test

 Dùng hệ số tương quan Pearson, Spearman để khảo sát tương quan

Phương trình hồi quy tuyến tính y = a + bx được sử dụng để mô tả mối quan hệ giữa biến phụ thuộc y và biến độc lập x, trong đó a là hằng số và b là hệ số hồi quy cho biến độc lập.

 Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chúng tôi nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1; xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10 Các kết quả được trình bày trong chương 3

2.3.6 Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến

Phẫu thuật Bohlman cải tiến là phương pháp kết hợp xương mỏm gai CSC thấp, sử dụng 3 sợi chỉ thép để cố định xương ghép 2 bên mỏm gai Kỹ thuật này khác biệt so với phẫu thuật Bohlman truyền thống, khi Bohlman cải tiến áp dụng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai, tạo lực ép cân bằng hơn lên mỏm khớp, cùng với 1 sợi chỉ thép để cố định xương ghép Trong khi đó, phẫu thuật Bohlman sử dụng 1 sợi chỉ thép KHX cho mỏm gai và 2 sợi chỉ thép để cố định xương ghép.

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên giường xoay Stryker, sau đó tiến hành mê nội khí quản và xoay bệnh nhân sang nằm sấp Để đảm bảo sự thoải mái, hai vai bệnh nhân được kê cao và mặt được hỗ trợ bằng gối mềm hình vành khăn, tránh gây áp lực lên khuôn mặt.

Sau khi đặt nội khí quản, cần lật bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ, tuy nhiên động tác này có thể nguy hiểm do bệnh nhân đã mê Đầu bệnh nhân nên hơi cúi 10 độ để phơi bày vùng cổ sau, trong khi vẫn duy trì kéo tạ Ống thông khí quản sẽ được đưa ra ngoài qua một lỗ đã khoét sẵn trên gối và giường xoay.

Hình 2.41: Nằm trên giường xoay Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật

Chúng tôi chưa áp dụng kỹ thuật theo dõi sự dẫn truyền thần kinh bằng Điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP), điều này tạo ra một thiếu sót trong quá trình phẫu thuật.

Rạch da dài 4-5cm qua lớp da và dưới da, hướng thẳng xuống các mỏm gai Sử dụng Rugine de Cobb để bóc tách các cơ và cạo màng xương từ mỏm đến mỏm khớp Tiến hành lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và mô xơ, đồng thời nạo sụn khớp.

Hình 2.43: Đường rạch da Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp

Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)

Khoan lỗ ở nền mỏm gai trên và dưới tổn thương, sau đó luồn 2 sợi chỉ thép 0,6mm hoặc 0,7mm qua mỗi lỗ, đảm bảo sợi chỉ ở trên siết chặt ở phần trên của mỏm gai và sợi chỉ dưới siết chặt ở phần dưới Tiến hành xoắn 2 sợi chỉ trên và dưới cùng bên với nhau, đồng thời xoắn 2 bên để tạo lực ép cân bằng Tiếp tục xoắn cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2 mấu khớp Khi siết chỉ, cần nới tạ trên đầu và sau đó kiểm tra lại bằng cái banh xương Nếu thấy hở 2 mặt khớp, siết thêm bên nào hở mặt khớp Phương pháp này của Bohlman có ưu điểm hơn so với kỹ thuật dùng 1 sợi chỉ KHX, vì nếu còn hở mặt khớp phía bên đối diện, kỹ thuật siết chỉ 1 bên của Bohlman không thể siết thêm để ép khít.

Kỹ thuật xỏ chỉ trong phẫu thuật Bohlman cải tiến bao gồm việc sử dụng hai sợi chỉ để kết hợp xương mỏm gai Cụ thể, một sợi chỉ được xuyên qua nền mỏm gai trên, trong khi sợi chỉ thứ hai xuyên qua nền mỏm gai dưới, tạo thành một cấu trúc chắc chắn Hình 2.45A-B minh họa rõ ràng quá trình này, với việc xoắn chỉ ở hai bên để tăng cường độ bền cho mối nối.

Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)

Làm nhám vỏ xương của mỏm gai và bản sống bằng máy khoan hơi

Hai mảnh xương ghép từ mào chậu có kích thước 2 x 1,5 cm được bấm hai lỗ với khoảng cách tương ứng với khoảng cách giữa hai lỗ đã luồn chỉ trên hai mỏm gai Sau đó, hai mảnh ghép được đặt bên cạnh mỏm gai và xỏ một sợi chỉ thép 0,6mm qua mảnh xương ghép, mỏm gai, và mảnh xương ghép đối diện, rồi xỏ ngược lại qua lỗ dưới và cuối cùng néo hai đầu chỉ ở một bên Để tăng cường độ ổn định, ghép thêm xương xốp Việc cố định xương ghép bằng sợi chỉ và néo ép một bên hình chữ O giúp tạo áp lực chặt chẽ giữa hai mảnh xương ghép bên cạnh mỏm gai, đồng thời cũng áp dụng kỹ thuật sử dụng hai sợi chỉ để cố định xương ghép.

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép

Dùng 1 sợi chỉ thép lần lượt xuyên qua mảnh ghép, xuyên qua nền mỏm gai , xuyên qua mảnh xương ghép thứ hai, rồi vòng lại xuyên qua mảnh ghép thứ hai, xuyên qua nền mỏm gai, xuyên qua mảnh ghép thứ nhất rồi xoắn chỉ 1 bên như hình 2.46A-B

Dẫn lưu kín Đóng vết mổ từng lớp

Rửa sạch phẫu trường và đặt dẫn lưu kính hút chân không trước khi khâu vết mổ 4 lớp Sau đó, xoay bệnh nhân nằm ngửa và duy trì kéo tạ 2 kg trong suốt thời gian hậu phẫu để thuận tiện cho việc chăm sóc vết mổ.

Hình 2.47: Đóng vết mổ (đường mổ # 5cm)

Chăm sóc hậu phẫu và tập vật lý trị liệu [62], [110]

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX

Kết quả thử nghiệm chỉ hợp kim 316L (chỉ thép)

+ Các loại chỉ làm bằng hợp kim không gỉ, không bị hấp thu (hợp kim 316L) + Số đo 0,4mm - 0,5mm - 0,6mm - 0,7mm

Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L Nguồn : từ tác giả

Chúng tôi đã hợp tác với Khoa Sức Bền Vật Liệu và Phòng Thí Nghiệm Trọng Điểm Quốc Gia Vật Liệu Polyme & Composite thuộc Đại Học Bách Khoa để tiến hành đo đạc sức chịu đựng lực căng và lực mỏi của bốn loại chỉ hợp kim 316L.

Kết quả thu được là kết quả đo lường từ máy tính của phòng thí nghiệm

3.1.1 Kết quả thực nghiệm khả năng chịu lực căng chỉ hợp kim 316L a/ Kết quả lực căng của chỉ thép loại 0,4mm

Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm khả năng chịu lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại

Kết quả: chỉ thép loại 0,4mm

Lực căng Pb = 22kgf Độ giãn L = 54%

Lực biến dạng P = 12,4kgf (p < 17kgf) b/ Kết quả lực căng của chỉ thép loại 0,5mm

Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm khả năng chịu lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại

Kết quả: chỉ thép loại 0,5mm

Lực căng Pb = 23,4kgf Độ giãn L = 40%

Lực biến dạng P = 15,8kgf (p < 17kgf ) c/ Kết quả lực căng của chỉ thép loại 0,6mm

Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm khả năng chịu lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm

Kết quả: chỉ thép loại 0,6mm

Lực căng Pb = 52,5kgf Độ giãn L = 54%

Lực biến dạng P = 27,5kgf (P > 17kgf ) d/ Kết quả lực căng của chỉ thép loại 0,7mm

- Mẫu 1 và 2: kết quả thử nghiệm chỉ thép số 0,7mm

Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm khả năng chịu lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại

Kết quả: chỉ thép loại 0,7mm

Lực căng Pb = 35,5kgf Độ giãn L = 68,8%

Lực biến dạng P = 20,4kgf ( P > 17kgf )

3.1.2 Kết quả thực nghiệm khả năng chịu lực mệt mỏi

Kết quả thí nghiệm khả năng chịu lực mệt mỏi của chỉ thép 0,6mm trung bình là 43.000 lần (dung sai 20%)

Kết quả thí nghiệm khả năng chịu lực mệt mỏi của chỉ thép 0,7mm trung bình là 23.400 lần (dung sai 15%)

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật thực nghiệm trên hai xác rã đông, sử dụng ba mẫu thử nghiệm với mỗi mẫu được lặp lại ba lần Mục tiêu là xác định độ vững của phương pháp Bohlman cải tiến và so sánh với các phương pháp khác thông qua việc tác động lực gập tăng dần lên cổ.

- Cắt các dây chằng trên gai, D/C liên gai, D/C bao khớp, D/C vàng và D/C dọc sau như tổn thương trật CSC thấp ngang mức C4-C5

- Tác động lực gập tăng dần lên CSC (H 3.50)

- Đo độ di lệch của 2 mỏm gai trước và sau treo tạ

- Quan sát và ghi nhận gãy xương, trật khớp hay gãy dụng cụ KHX

Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại

Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần

 MẪU 1: THỬ NGHIỆM KHX MỎM KHỚP LỐI SAU

- Kết hợp xương mỏm khớp C4-C5 bằng thanh dọc - vít (H 3.51 A)

- Đo khoảng cách liên mỏm gai trước khi treo tạ = 8mm (H3.51B)

- Treo tạ lên đến 18kg, đo khoảng cách liên mỏm gai = 11mm

- Độ giãn rộng liên mỏm gai L = 3mm (11mm - 8mm) (H 3.51B,D)

- Không gãy xương, không trật khớp và không gãy dụng cụ

Lực gập 18kg gây giãn rộng liên mỏm gai L = 3mm (11– 8mm)

Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai = 8mm (trước khi treo tạ)

Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg)

 MẪU 2: THỬ NGHIỆM PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

- Cắt các D/C phía sau đến D/C dọc sau

- Kết hợp xương mỏm gai C4-C5 bằng chỉ thép không gỉ, loại chỉ 0,7mm, phẫu thuật Bohlman cải tiến

- Đo khoảng cách liên mỏm gai trước khi treo tạ = 7mm

- Treo tạ lên đến 18kg Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm

- Độ giãn rộng liên mỏm gai L = 5mm (12mm - 7mm)

- Không gãy xương, không trật khớp và không đứt dụng cụ (H 3.45) Lực gập 18kg gây giãn rộng liên mỏm gai L = 5mm (12 – 7mm)

Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau

Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai = 7mm (trước khi treo tạ)

Hình 3.52C: Treo tạ 18kg Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ)

 MẪU 3: THỬ NGHIỆM KHX THÂN SỐNG LỐI TRƯỚC

- Mổ lối trước cắt đĩa đệm, ghép mảnh xương mào chậu, bắt nẹp-vít vào thân đốt C4-C5 (H 3.53A)

- Mổ lối sau cắt các D/C phía sau đến D/C dọc sau

- Đo khoảng cách liên mỏm gai trước khi treo tạ: 8,5mm

- Khoảng cách liên mỏm gai khi treo tạ 18kg = 17,5mm

- Không gãy xương, không trật khớp và không gãy dụng cụ

Lực gập 18kg gây giãn rộng liên mỏm gai L = 9mm (17,5 – 8,5mm)

Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5

Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm

C Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai = 17,5mm

3.2.2 Kết quả thực nghiệm trên xác

 Kết hợp xương mỏm khớp bằng thanh dọc (nẹp) – vít

 Kết hợp xương mỏm gai, phẫu thuật Bohlman cải tiến

 Kết hợp xương thân sống bằng nẹp – vít

Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông:

LOẠI KHX LỰC TÁC ĐỘNG

GÃY XƯƠNG, GÃY DỤNG CỤ

THANH DỌC-VÍT MỎM KHỚP

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG

3.3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2010 đã cải tiến phẫu thuật Bohlman để điều trị cho 71 bệnh nhân bị trật và gãy trật các mỏm khớp, trong đó có 5 bệnh nhân mất liên lạc Sau khi theo dõi 66 bệnh nhân còn lại với thời gian trung bình 30 tháng, kết quả cho thấy hiệu quả điều trị khả quan, với thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 106 tháng.

Biểu đồ 3.6 cho thấy sự phân bố giới tính trong mẫu khảo sát, với tỷ lệ nam giới chiếm 74,2% và nữ giới chiếm 25,8% Điều này cho thấy số lượng nam giới nhiều gấp gần 2,9 lần so với nữ giới, phản ánh sự khác biệt rõ rệt giữa hai giới với tỷ lệ 49/17.

Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi (17-70)

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của nhóm là 39,9 ± 12,8 Tuổi nhỏ nhất là 17, tuổi lớn nhất

70 Lứa tuổi 21 – 40 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 57,6% Độ tuổi lao động 21 – 50 chiếm ưu thế 80,3%

 Nguyên nhân tai nạn Được chia thành 3 nhóm như trong biểu đồ dưới đây

Theo biểu đồ 3.8, tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất với 49%, tiếp theo là tai nạn giao thông với 34,6%, trong khi tai nạn lao động chỉ chiếm 16,4% Đáng chú ý, không có trường hợp tai nạn thể dục thể thao nào được ghi nhận.

Thời gian vào viện được xác định từ thời điểm xảy ra tai nạn cho đến khi bệnh nhân được tiếp nhận tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được cấp cứu trong vòng 12 giờ chiếm 12%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian từ 12 giờ đến 3 tuần là 62%, và tỷ lệ bệnh nhân mãn tính, tức là vào viện sau 3 tuần, chiếm 26%.

Tỷ lệ vào viện sớm chỉ có 12% là quá thấp

3.3.2 Đặc điểm tổn thương của mẫu nghiên cứu

3.3.2.1 Cơ chế chấn thương (2 loại)

Nghiên cứu này tập trung vào hai cơ chế chấn thương phổ biến: cơ chế cúi – căng và cơ chế cúi - xoay, được gọi tắt là cơ chế cúi - căng - xoay Kết quả cho thấy có 45 bệnh nhân (68,2%) bị tổn thương do cơ chế cúi – căng, trong khi 21 bệnh nhân (31,8%) bị tổn thương do cơ chế cúi - xoay.

Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lưu thông Tai nạn lao động

Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương

3.3.2.2 Các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay

Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay

Có 27 BN (40,9%) bị trật và gãy trật 2 mỏm khớp; 17 BN (25,7%) trật và gãy trật 1 mỏm khớp; 14 BN(21,2%) bong gân nặng; bán trật 2 mỏm khớp 8 BN chiếm tỉ lệ ít nhất là 12,1%

Trật Bán trật Trật một mỏm khớp Bong gân nặng

3.3.2.3 Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy

Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy

Cơ chế cúi căng gây ra 4 loại tổn thương, trong đó trật, gãy trật 2 mỏm khớp chiếm đa số: 23/45 BN (51,1%)

Cơ chế cúi xoay gây ra 3 loại tổn thương, trong đó trật, gãy trật 1 mỏm khớp chiếm: 16/21 BN (76,2%)

3.3.2.4 Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy

Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy

TC 27 17 8 14 66 100% Đa số tổn thương ở C 4 - C 5 , C 5 - C 6 : 54/66 (81,8%)

Tổn thương chủ yếu là trật và gãy trật 2 mỏm khớp 27/66 (40,9%)

Hai bệnh nhân bị tổn thương 2 tầng C 4 - C 5 -C 6 hoặc C 5 – C 6 –C 7 (3%)

Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch

Cơ chế chấn thương cúi – căng – xoay gây ra hiện tượng đốt sống trên bị di lệch về phía trước so với đốt sống dưới Sự di lệch này chủ yếu diễn ra theo phương trước - sau và tỷ lệ thuận với véc-tơ lực cũng như mức độ tổn thương.

Trong một nghiên cứu, di lệch trước mổ của 66 bệnh nhân được đo trên phim X-quang, với kết quả trung bình là 5 ± 2mm Số liệu đã được thu thập và xử lý bằng chương trình Stata Đáng lưu ý, di lệch lớn hơn 3,5mm được coi là dấu hiệu của mất vững cột sống.

Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ (mm) Độ di lệch trung bình trước mổ: 5 ± 2mm

Cùng với di lệch, biến số góc gù cho phép ta đánh giá mức độ tổn thương và kết quả điều trị về mặt hình thái học (H 3.55, H 3.56)

Hình 3.55: Gập góc trước mổ Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc

Trước khi phẫu thuật, góc gù của 66 bệnh nhân đã được đo bằng phim X-quang Dữ liệu thu thập được nhập vào máy tính và xử lý thông qua phần mềm Stata Kết quả cho thấy góc gù trung bình trước mổ là 14,7 độ ± 7,3 độ.

Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ (độ) Góc gù trung bình trước mổ là 14,7 0 ± 7,3 0

3.3.2.7 Chỉ số TORG (PAVLOV) Để xác định từng đoạn cụ thể, chính xác các trường hợp hẹp ống sống không do chấn thương, năm 1987 Pavlov và Torg đưa ra một chỉ số gọi là chỉ số Torg hay chỉ số Pavlov [95], [78]

Chỉ số TORG ≤ 0,8: hẹp ống sống

Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov Nguồn : Pavlov & Torg (1987), Radiology (164), [95]

Kết quả khảo sát chỉ số Torg trên phim X-quang CSC của 66 BN trong lô nghiên cứu được ghi nhận trên biểu đồ 3.10

Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ là 0,9 ± 0,1

3.3.2.8 Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh

Yếu tố ảnh hưởng Hệ số tương quan

Spearman (r) p Độ di lệch 0,2 0,04 Độ gù -0,1 0,15

Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng độ di lệch có mối tương quan thuận với tổn thương thần kinh, với hệ số tương quan r > 0 Ngược lại, Torg cho thấy mối tương quan nghịch với tổn thương thần kinh, với hệ số tương quan r < 0 Cả hai mối tương quan này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Trong khi đó, độ gù có mối tương quan nghịch với tổn thương thần kinh (r < 0) nhưng sự tương quan này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.3.2.9 Các tổn thương thần kinh

Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh

Phân loại tổn thương thần kinh theo nhóm dựa trên biểu hiện lâm sàng cung cấp cái nhìn tổng quát cho nghiên cứu và từng bệnh nhân, từ đó xác định thứ tự ưu tiên trong điều trị và tiên lượng cho từng nhóm bệnh nhân.

Kết quả khảo sát 66 BN, được trình bày trên bảng 3.11 cho thấy 29 BN không bị tổn thương thần kinh, chiếm 29/66 (44%) 37 BN bị tổn thương thần kinh, chiếm

Không tổn thương thần kinh Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu

Liệt 1 phần 2 tay, hoàn toàn 2 chân, bí tiểu

Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu tỷ lệ 56%, trong đó tổn thương rễ 12 BN chiếm 18,2%, tổn thương tủy 25 BN chiếm 37,8%

Trong nhóm tổn thương tủy, có 3 bệnh nhân bị liệt hoàn toàn tứ chi và bí tiểu, chiếm 4,5% tổng số Có 9 bệnh nhân bị liệt một phần hai tay, hoàn toàn chi trên và bí tiểu, chiếm 13,6% 4 bệnh nhân liệt một phần 4 chi và bí tiểu, chiếm 6% 1 bệnh nhân liệt một phần 4 chi và khó tiểu, chiếm 1,5% 2 bệnh nhân liệt một phần 4 chi nhưng tiểu bình thường, chiếm 3% Hội chứng Brown Séquard có 1 bệnh nhân, chiếm 1,5%, trong khi hội chứng tủy trung tâm có 5 bệnh nhân, chiếm 7,5%.

Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh

Không tổn thương thần kinh E 29 44

Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu A 3 4,5

Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu A-C 9 13,6

Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu B-C 4 6

Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu C 1 1,5

Liệt 1 phần 4 chi, tiểu bình thường C-D 2 3

Hội chứng tủy trung tâm B-D 5 7,5

Trong lô nghiên cứu 66 BN bị chấn thương gãy trật CSC thấp gồm:

A Không tổn thương thần kinh: 29/66 BN (44%)

B Tổn thương thần kinh: 37/66 BN (56%), trong đó: a) Tổn thương rễ: 12/37 BN (32,4%) b) Tổn thương tủy sống: 25/37 BN (67,5%):

 Tổn thương tủy hoàn toàn 3 BN

- Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu:

- Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu: 4 BN

- Liệt 1 phần 4 chi, tiểu khó: 1 BN

- Liệt 1 phần 4 chi, tiểu bình thường: 2 BN

- Hội chứng Brown Séquard: 1 BN

- Hội chứng tủy trung tâm: 5 BN Không có bệnh nhân nào bị liệt chi trên kèm bí tiểu

3.3.2.10 Tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy

Tất cả 66 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ, bao gồm cả những người có và không có liệt, đều được tiến hành chụp X-quang thường quy Trong số đó, có 6 bệnh nhân được chụp X-quang cắt lớp điện toán và 14 bệnh nhân khác cũng đã trải qua các xét nghiệm hình ảnh tương tự.

BN chụp MRI Số BN cần được chụp MRI và X-quang cắt lớp điện toán là 30,3%, vì:

1- Chỉ định chụp X-quang cắt lớp khi X-quang thường qui không đạt yêu cầu chẩn đoán Chụp MRI chỉ khi nghi có thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy sống 2- Tại bệnh viện chúng tôi chưa có máy MRI và máy X-quang cắt lớp điện toán Mỗi khi cần chụp phải đưa BN đi xa, mà điều đó vừa khó khăn vừa nguy hiểm đối với BN bị gãy trật CSC thấp đang được kéo tạ đầu

3- Một số BN không đủ điều kiện và khả năng để chụp

Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy

Tóm tắt: Tổn thương thần kinh: 37/66 BN (56%) do 4 loại tổn thương gây ra -Tổn thương rễ: 12 BN

-Tổn thương tủy: 25 BN: liệt hoàn toàn 3 BN, liệt một phần 22 BN

+Tỷ lệ tổn thương thần kinh trong nhóm trật 2 mỏm khớp nhiều nhất 74% + Tỷ lệ tổn thương thần kinh trong nhóm trật 1 mỏm khớp 70,5 %

+ Tỷ lệ tổn thương thần kinh trong nhóm bán trật 2 mỏm khớp 25 %

+ Tỷ lệ tổn thương thần kinh trong nhóm bong gân nặng 21,4%

Sự khác biệt giữa các dạng tổn thương thần kinh đều có ý nghĩa thống kê với p< 0,001

Loại gãy Tổn thương thần kinh

Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu 3 3

Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu 9 9

Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu 2 1 1 4

Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu 1 1

Liệt 1 phần 4 chi, tiểu tự chủ 2 2

Hội chứng tủy trung tâm 3 1 1 5

Tổn thương TK (tủy + rễ) 20 12 2 3 37

Tổn thương TK / loại gãy (%) 20/27

3.3.3.1 Sự phục hồi thần kinh

BÀN LUẬN

BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG

Kết quả thử nghiệm chỉ hợp kim 316L (chỉ thép)

Vật liệu kết hợp xương đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của phương pháp kết hợp xương Dù kỹ thuật và phương pháp có tiên tiến đến đâu, nếu dụng cụ bị hỏng, kết quả sẽ dẫn đến thất bại.

Dụng cụ kết hợp xương bên trong cần phải được làm từ hợp kim có tính chất hóa học và lý học đáp ứng yêu cầu an toàn cho cơ thể, không gây độc, không gỉ và không bị ăn mòn Về mặt lý tính, vật liệu phải có độ dẻo dai và bền chắc để chịu được lực căng và lực mỏi thường xuyên Các bác sĩ lâm sàng thường chú trọng đến tính chất lý học của vật liệu Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào tính chất lý học của hợp kim 316L, được sử dụng để kết hợp xương mỏm gai CSC thấp, với các số đo khác nhau mà các tác giả như Roger, Bohlman, Whitehill… không thống nhất.

Chúng tôi chọn các loại chỉ thép như sau:

+ Làm bằng hợp kim không gỉ 316L, không bị hấp thu (thành phần hóa học đã nói ở mục 1.11.1)

+ Chỉ có số đo 0,4mm và 0,6mm thuộc hãng ETHICON Chỉ 0,5mm và 0,7mm của hãng B/BRAUN

Chỉ 1 sợi (monofilament) là loại chỉ có khả năng chịu lực căng lớn, độ kéo giãn cao và lực biến dạng lớn Theo nghiên cứu của William và Roger, loại chỉ này không bị hấp thu, không gây tiêu xương, và không gây nhiễm độc tại chỗ cũng như trong cơ thể Đặc biệt, chỉ này không quá cứng, giúp dễ dàng thao tác trong quá trình sử dụng.

Nghiên cứu của Augustus A White và cộng sự [118] là nền tảng quan trọng cho việc xác định tiêu chuẩn chọn chỉ thép kết hợp xương.

White đã thực hiện cắt các dây chằng từ sau ra trước của từng đốt sống cổ thấp, sau đó áp dụng lực gập cổ lên từng đoạn vận động.

Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White:

Vị trí Lực tác động Di lệch

Ra trước Xoay Xoay Xoay

Trong trường hợp gãy trật cột sống cổ thấp do cơ chế cúi và cúi-xoay, dây chằng dọc trước trở thành cấu trúc duy nhất giữ vững cột sống Hầu hết các dây chằng khác đều bị đứt, vì vậy chỉ cần một lực khoảng 15 - 17 kgf là đủ để gây ra di lệch cột sống thứ phát.

Do đó, loại chỉ thép đạt yêu cầu KHX là loại chỉ có lực biến dạng > 17 kgf

4.1.1 Lực căng của chỉ hợp kim 316L

Kết quả thử nghiệm sức chịu lực căng của 4 loại chỉ thép không gỉ 316L cho thấy có 2 loại đạt yêu cầu với sức chịu lực căng tối thiểu trên 17kgf ở CSC thấp.

Hai loại chỉ đó là 0,7mm có lực biến dạng P = 20,4kgf và và loại chỉ 0,6mm có lực biến dạng P = 27,5kgf lớn hơn lực tối thiểu cho phép P > 17 kgf

Chỉ 0,4mm và 0,5mm không đáp ứng yêu cầu về khả năng chịu lực căng ở CSC thấp, với lực biến dạng lần lượt là 12,4kgf và 15,8kgf, đều nhỏ hơn mức tối thiểu cho phép là 17kgf.

Dựa vào các kết quả thử nghiệm và kết quả lâm sàng chúng tôi kết luận rằng:

_ Chỉ 0,4mm mảnh mai dễ thao tác, nhưng yếu vì lực biến dạng (P = 12,4kgf<

Chỉ 17kgf không đủ mạnh để kết hợp xương mỏm gai, dẫn đến nguy cơ di lệch thứ phát ở CSC bị gãy trật Trong nghiên cứu của V.V.Sĩ (2000) [13], ba trường hợp bị đứt và giãn chỉ đã xảy ra do việc sử dụng loại chỉ này.

_ Chỉ 0,5mm mềm mại dễ thao tác, nhưng cũng yếu vì lực biến dạng

(P = 15,8kgf < 17kgf) Không nên dùng để kết hợp xương mỏm gai, vì không đủ mạnh để chống di lệch thứ phát ở CSC bị gãy trật

Chỉ 0,6mm là lựa chọn lý tưởng cho các ca phẫu thuật, với độ mềm và cứng cân bằng, dễ thao tác và chịu lực tốt (P = 27,5kg > 17kg) Qua nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm trong phòng thí nghiệm, cũng như tham khảo tài liệu y khoa quốc tế, chúng tôi nhận thấy rằng việc sử dụng chỉ 0,6mm kết hợp với xương mỏm gai trong điều trị gãy trật CSC thấp mang lại kết quả khả quan.

Chỉ 0,7mm có tính năng tương đương với chỉ 0,6mm, với lực biến dạng đạt 20,4kg, vượt mức 17kg Mặc dù kích thước lớn hơn một chút, nhưng độ giãn của chỉ 0,7mm lên tới 68,8%, cao hơn so với độ giãn 54% của chỉ 0,6mm, giúp chỉ 0,7mm mềm mại và dễ thao tác hơn.

4.1.2 Lực mỏi của chỉ hợp kim 316L

Nghiên cứu lực mỏi được thực hiện bằng cách sử dụng cử động con lắc trên chỉ hợp kim 0,6mm và 0,7mm, vì hai loại chỉ này đáp ứng yêu cầu về lực thử nghiệm lực căng Thí nghiệm được tiến hành trên máy INSTRON (số hiệu: 1800 của Hoa Kỳ), với kết quả được trình bày trong bảng 3.6.

Lực mỏi được ghi nhận dao động từ 23400 đến 43000 lần/tần số 20Hz

(dung sai 15-20%) mới gãy kim loại Loại hợp kim này rất bền và thích hợp cho việc kết hợp xương mỏm gai CSC thấp

Chúng tôi đã sử dụng hai loại chỉ hợp kim để kết hợp xương mỏm gai cho 66 bệnh nhân bị gãy trật và bong gân nặng, bao gồm cả trường hợp có liệt và không có liệt, với kết quả khả quan Không có trường hợp nào bị đứt chỉ hay giãn chỉ, và không có di lệch thứ phát nào xảy ra Tỷ lệ liền xương đạt 100%, phục hồi thần kinh đạt 88,5%, và không ghi nhận đau cổ mãn tính So với các nghiên cứu của Roger, Benzel, Whitehill, và Bohlman, kết quả của chúng tôi cũng không kém cạnh.

Kết quả cho thấy việc lựa chọn loại chỉ là tùy thuộc vào tác giả, tuy nhiên chỉ được sử dụng cần có lực căng tối thiểu lớn hơn 17kg để đảm bảo yêu cầu kết hợp xương mỏm gai CSC thấp.

Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai

Cỡ chỉ (mm) 0,5 0,7 1,2 0,7 - 0,9 0,4 - 0,6 0,6 - 0,7 Đứt chỉ, giãn chỉ 3 0 0 2 3 0

Phục hồiTK 78% 91,6% 86,6% 89% Đau cổ mãn tính 0 0 0 0

Với 66 trường hợp trật và gãy trật CSC thấp được phẫu thuật bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến Chúng tôi đã dùng chỉ hợp kim 316L loại 0,6 - 0,7mm để kết hợp xương mỏm gai cho kết quả khá tốt, so với các tác giả khác, kết quả của phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng không thua kém gì kết quả của các phương pháp khác (Bảng 4.25)

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY

Đặc điểm tổn thương giải phẫu do cơ chế cúi - căng là một trong ba mục tiêu nghiên cứu của công trình Hiểu rõ các tổn thương này sẽ giúp chúng ta thực hiện việc sửa chữa một cách chính xác và phù hợp với cơ sinh học.

Năm 1855, Malgaigne [32] đã nhận định: tổn thương do cơ chế cúi - căng, cúi

Tổn thương cúi - căng - xoay, hay còn gọi là xoay, thường biểu hiện trên các mỏm khớp và được bàn luận nhiều hơn từ thập niên 1980 Do tính chất khó xác định của tổn thương dây chằng, các nhà nghiên cứu phải dựa vào thí nghiệm, hình ảnh học và kinh nghiệm lâm sàng để xác định Chấn thương do cơ chế cúi - căng và cúi - xoay chủ yếu gây tổn thương cho hệ thống dây chằng phía sau, với mức độ tổn thương phụ thuộc vào lực tác động Lực dư thừa có thể làm di lệch đốt sống theo hướng của véc-tơ lực.

Theo Allen [24], tổn thương cúi – căng – xoay được chia thành 4 giai đoạn Giai đoạn I là khi các dây chằng phía sau bị căng giãn và đứt một phần, các mỏm gai toác rộng, dẫn đến tình trạng bán trật khớp Giai đoạn II xảy ra khi cúi – căng kết hợp với một ít lực xoay, làm trật một mỏm khớp Giai đoạn III chứng kiến sự đứt toàn bộ các bao khớp và dây chằng phía sau, dẫn đến trật hai mỏm khớp và di lệch 50% thân đốt Cuối cùng, giai đoạn IV là khi di lệch ra trước 100% thân đốt.

Theo Argenson (1993), việc cúi hoặc ngửa đều tạo ra sự căng giãn cho các cấu trúc đối diện Cụ thể, cơ chế cúi sẽ gây áp lực lên cột sống phía trước và kéo căng cột sống phía sau, tùy thuộc vào véc-tơ lực tác động, dẫn đến các tổn thương tương ứng.

Leventhal Marvin (1998), René Louis, và Vaccaro (2007) đã mô tả chi tiết về thương tổn này Các tác giả đều thống nhất rằng cơ chế Cúi - Căng - Xoay là nguyên nhân chính gây tổn thương dây chằng ở cột sống phía sau.

Theo nghiên cứu, tổn thương do cơ chế Cúi - Căng - Xoay dẫn đến 100% tổn thương dây chằng liên gai phía sau, với 86,4% trường hợp bị đứt hoàn toàn và 13,6% bị đứt một phần Ngoài ra, tỷ lệ rách bao khớp là 90,3%, trong khi gãy mỏm khớp, gãy bản sống và gãy mỏm gai chỉ chiếm từ 2 đến 3%.

Tổn thương giải phẫu do cơ chế Cúi – Căng – Xoay chủ yếu là tổn thương phức hợp D/C phía sau, chiếm từ 86,4% đến 100% Tổn thương xương chỉ chiếm tỷ lệ thứ yếu, khoảng 2 - 3% Ngoài ra, cơ chế này còn có thể gây ra trật 2 mỏm khớp, trật 1 mỏm khớp, bán trật khớp và BGN.

Chấn thương CSC thấp do cơ chế Cúi – Căng – Xoay chủ yếu gây ra tổn thương dây chằng phía sau, điều này phù hợp với các nghiên cứu trong y văn thế giới.

BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương CSC thấp do cơ chế Cúi – Căng – Xoay, và việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiện đang là vấn đề tranh luận Mục tiêu chung của các phương pháp này là phục hồi sự thẳng trục, giải ép thần kinh, phục hồi khả năng chịu lực, và kết hợp xương để đảm bảo sự vững chắc tức thì Ngoài ra, ghép xương cũng được thực hiện nhằm tạo sự vững chắc lâu dài và tối đa hóa điều kiện phục hồi thần kinh.

Để phục hồi sự thẳng trục, nắn trật là phương pháp quan trọng nhất, bao gồm hai cách: nắn kín và nắn hở Nắn kín an toàn hơn khi sử dụng lực kéo với trọng lượng tăng dần, và nếu thất bại do khóa hay kẹt khớp, phẫu thuật nắn ưu tiên sẽ được thực hiện Trong khi đó, nắn hở, đặc biệt là nắn lối sau kiểu bẩy vỏ xe, cho phép kiểm soát tốt hơn do có thể quan sát và sờ được mỏm khớp trật Đối với những trường hợp trật cũ dính khớp, cần gọt bớt 1/3 mỏm khớp trên để thực hiện nắn Nghiên cứu về gãy trật CSC thấp chỉ ra rằng sự chèn ép tủy sống xảy ra do bờ trên sau của đốt sống dưới và bản sống của đốt sống trên, và Bohlman khuyến nghị nắn trật để phục hồi dung tích ống sống Đặc biệt, ở bệnh nhân có hẹp ống sống bẩm sinh hoặc thoái hóa, cần chỉ định phẫu thuật cắt bản sống hoặc cắt thân đốt để mở rộng ống sống, sau đó ghép xương và kết hợp xương.

Phục hồi sự chịu lực bằng cách tái tạo chức năng của các cấu trúc bị tổn thương là rất quan trọng Tổn thương do cơ chế Cúi - Căng - Xoay chủ yếu ảnh hưởng đến phức hợp dây chằng cột sống sau, dẫn đến mất chức năng của hệ thống chống căng Do đó, việc phục hồi hệ thống này cần thiết phải thực hiện thông qua việc kết hợp xương ép cột sống sau.

Có ba phương pháp kết hợp xương ép cột sống thường được sử dụng: chỉ thép mỏm gai, nẹp vít mỏm khớp và kẹp ép bản sống Trong đó, kẹp ép bản sống ít được áp dụng do nguy cơ tổn thương màng cứng và tủy sống Nẹp vít mỏm khớp phổ biến hơn nhờ tính cứng nhắc, giúp chống lại mọi cử động ở cột sống Sự cải tiến với vít đa trục và thanh dọc đã làm cho cấu trúc này trở nên linh hoạt hơn Tuy nhiên, theo Mc Afee, kết hợp xương cứng nhắc không nhất thiết tăng tỷ lệ liền xương do hiện tượng truyền lực qua dụng cụ Lợi ích của phương pháp này bao gồm khả năng ngồi dậy và xuất viện sớm, cùng với việc giảm viện phí Mặc dù vậy, nó cũng tiềm ẩn những rủi ro như tai biến thần kinh, mạch máu và chi phí cao.

Argenson và một số tác giả khác ủng hộ phẫu thuật lối trước để điều trị tổn thương đĩa đệm, ghép xương và kết hợp xương, vì phương pháp này tạo ra cấu trúc vững chắc, tỷ lệ liền xương cao và giảm nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên, nhiều tác giả khác không đồng ý với phương pháp này.

Bohlman, Stauffer và Benzel cùng các cộng sự đề xuất phương pháp phẫu thuật lối sau cho các tổn thương do cơ chế cúi, bao gồm cả trường hợp đứt dây chằng phía sau có hoặc không có liệt Ngược lại, phẫu thuật lối trước được áp dụng cho các tổn thương liên quan đến dây chằng dọc trước, gãy thân đốt sống và thoát vị đĩa đệm.

Cơ chế Cúi – Căng – Xoay có thể dẫn đến các chấn thương như trật 2 mỏm khớp, trật 1 mỏm khớp, bán trật khớp hoặc bong gân nặng, trong đó chỉ định mổ lối sau để tái tạo hệ thống chống căng là cần thiết Tuy nhiên, nếu có thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh, phẫu thuật lối trước để cắt bỏ đĩa đệm, ghép xương và kết hợp xương sẽ là lựa chọn hợp lý Trong trường hợp nắn kín thất bại và có thoát vị đĩa đệm, cần thực hiện phẫu thuật 2 lối: lối sau để nắn xương và lối trước để cắt đĩa đệm giải ép, ghép xương và kết hợp xương.

PHẪU THUẬT BOHLMAN

Phương pháp Roger là một phương pháp đơn giản sử dụng một sợi chỉ thép để buộc mỏm gai, mang lại hiệu quả chống cúi tốt nhưng lại hạn chế trong việc chống xoay, ngửa và nghiêng bên Để khắc phục những hạn chế này, kỹ thuật 3 sợi chỉ thép cố định mỏm gai, còn được gọi là phẫu thuật Bohlman, đã được đề xuất vào năm 1979 bởi Bohlman.

Phẫu thuật Bohlman là phương pháp cố định mỏm gai của hai đốt sống bằng một sợi chỉ thép 0,9mm, xuyên qua nền của mỗi mỏm gai hai lần và xoắn chỉ một bên Kỹ thuật này sử dụng hai sợi chỉ thép 0,6mm để cố định chặt hai mảnh xương mào chậu vào hai bên mỏm gai của hai đốt sống gãy Hai mảnh xương ghép này hoạt động như hai nẹp, giúp hạn chế cử động xoay và ngửa cổ nhờ lực ma sát lớn Với sự kết hợp của ba sợi chỉ thép và hai mảnh xương ghép, phẫu thuật Bohlman tạo ra sự ổn định cần thiết để chống lại các cử động cổ, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương, do đó còn được gọi là kỹ thuật ba sợi chỉ thép (triple-wiring technique).

Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman (3 sợi chỉ)

A: Một sợi chỉ néo ép mỏm gai 1 bên

B: Hai sợi chỉ cố định xương ghép

Nghiên cứu lâm sàng về điều trị gãy trật cột sống cổ C3 – C7 bằng phương pháp mổ nắn – néo ép – hàn xương lối sau được thực hiện vào năm 2000 bởi Võ Văn, nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này trong việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

Sĩ đã ứng dụng phẫu thuật Bohlman điều trị cho 38 trường hợp trật và gãy trật CSC C3-C7 Trong quá trình phẫu thuật, tác giả nhận thấy như sau:

Kỹ thuật xỏ chỉ thép của Bohlman gặp một số vấn đề hợp lý, khi một sợi chỉ thép phải xỏ qua mỏm gai trên 4 lần, gây cong queo và ảnh hưởng đến việc rút chỉ Phẫu thuật viên cần kéo căng sợi chỉ để ép hai mỏm gai lại gần nhau, làm tăng độ khó và tốn thời gian trong quá trình thực hiện Theo nghiên cứu về điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7, thời gian mổ trung bình là 107 phút.

Phương pháp siết chỉ một bên có thể tạo ra lực ép không cân bằng lên hai mỏm khớp, đặc biệt là với những sợi chỉ bị biến dạng hoặc cong queo Để khắc phục vấn đề này, chúng tôi đã cải tiến phẫu thuật Bohlman, giúp kỹ thuật xỏ chỉ trở nên đơn giản hơn và áp dụng phương pháp néo ép nhằm tạo ra lực ép cân bằng lên cả hai mỏm khớp.

PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

Chúng tôi nhận thấy những khó khăn trong phẫu thuật Bohlman qua 38 trường hợp trật và gãy trật CSC C3-C7 Để cải tiến phương pháp này, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật dùng 2 sợi chỉ néo ép hai mỏm gai trên và dưới, siết chỉ hai bên mỏm gai theo kỹ thuật Stauffer Đồng thời, chúng tôi cũng cải tiến cách cố định 2 mảnh xương ghép bằng 1 sợi chỉ và cố định hình chữ O.

Phẫu thuật Bohlman cải tiến đã được chúng tôi nghiên cứu áp dụng từ năm

2000 đến nay 71 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp này Trong đó, có 66 bệnh nhân được theo dõi trung bình 30 tháng, 4 trường hợp không tái

Trong một nghiên cứu tiến cứu về một trường hợp tử vong, việc phân tích và mô tả phương pháp điều trị được áp dụng là rất quan trọng Điều này giúp hiểu rõ hơn về quy trình và hiệu quả của phương pháp trong việc quản lý tình huống y tế.

Phẫu thuật Bohlman cải tiến có sự tương đồng với kỹ thuật 3 sợi chỉ của Bohlman, nhưng khác biệt ở chỗ sử dụng 2 sợi chỉ để néo ép mỏm gai thay vì 1 sợi Hai sợi chỉ này tạo ra lực ép mạnh và cân bằng lên hai mỏm khớp, trong khi 1 sợi chỉ còn lại được dùng để cố định xương ghép Cụ thể, sợi chỉ này được xỏ qua chân hai mỏm gai và xuyên qua hai mảnh xương ghép, giúp cố định chắc chắn hai mảnh xương ghép bên mỏm gai-bản sống, sau đó là néo chỉ một bên hình chữ O.

Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến (3 sợi chỉ)

A: Hai sợi chỉ KHX mỏm gai 2 bên B: Một sợi chỉ cố định mảnh ghép

C: Xương ghép được cố định 2 bên mỏm gai

Phẫu thuật Bohlman cải tiến cho phép xuyên chỉ qua mỏm gai một cách dễ dàng và nhanh chóng, với mỗi sợi chỉ thép chỉ xỏ qua chân mỏm gai hai lần mà không làm biến dạng sợi chỉ Phương pháp này giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật xuống còn 94 phút, nhanh hơn 13 phút so với phẫu thuật Bohlman truyền thống Cơ chế phân phối lực trong phẫu thuật Bohlman cải tiến cũng rõ ràng hơn, với lực chống cúi, chống ngửa và hạn chế xoay được phân bố hợp lý, tạo sự ổn định cho các mảnh xương ghép Nhờ vào việc tạo lực ép cân bằng và thao tác dễ dàng hơn, phương pháp này không chỉ giảm thời gian phẫu thuật mà còn giảm thiểu lượng máu mất trong quá trình thực hiện.

SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN

Khi so sánh các phương pháp kết hợp xương như mỏm gai, mỏm khớp và bản sống, kết hợp xương mỏm gai mang lại lực ép mạnh nhất do có tay đòn dài nhất.

Benzel cho biết rằng việc sử dụng buộc chỉ thép mỏm gai tạo ra lực ép mạnh mẽ hơn so với buộc chỉ mỏm khớp hoặc nẹp vít mỏm khớp Điều này là do khối mỏm khớp có tay đòn ngắn hơn tay đòn của mỏm gai.

Chỉ thép mỏm gai kết hợp với xương ghép tạo nên một kết cấu vững chắc, được coi là một kỹ thuật KHX hiệu quả Mặc dù sự căng chỉ đạt gần mức tối đa, vẫn tồn tại một chút cử động, giúp tạo ra sự cố định mềm dẻo nhưng vẫn có độ cứng nhất định.

Panjabi cho rằng việc sử dụng thép mỏm gai và cố định xương ghép phía sau tạo ra một kết cấu vững chắc ngay lập tức, nhờ vào khả năng cung cấp lực ép mạnh nhất để chống lại lực căng gây trật cột sống, nhờ vào tay đòn dài.

Buộc chỉ thép mỏm gai và ghép xương phía sau mang lại sự vững chắc tức thì cho cấu trúc cột sống, thuộc loại cố định ép – mềm dẻo lối sau Để tối ưu hóa hiệu quả của phương pháp này, dây chằng dọc trước và mỏm khớp cần phải còn nguyên vẹn Ngoài ra, việc buộc chỉ mỏm gai cung cấp sự cố định ngắn hạn chống lại lực căng Đặc biệt, ở vùng cổ, hàn xương một tầng có thể làm giảm nguy cơ gù và thoái hóa tầng kế cận.

Việc buộc chỉ mỏm gai và cố định xương ghép phía sau giúp làm vững chắc ngay lập tức và thúc đẩy quá trình liền xương hiệu quả nhờ vào lực ép lên xương ghép, mỏm gai và bản sống Xương ghép sẽ nhanh chóng chuyển hóa tại vị trí buộc chỉ thép, mặc dù đây chỉ là lý thuyết (tức là không xảy ra tiêu xương hay lỏng chỉ) Tuy nhiên, đôi khi vẫn có hiện tượng lỏng chỉ xảy ra, điều này liên quan đến kỹ thuật siết chỉ thép.

Kỹ thuật buộc chỉ thép mỏm gai và hàn xương mang lại sự vững chắc tức thì, nhưng có thể bị lỏng theo thời gian do tiêu xương Để chứng minh tính hiệu quả của phẫu thuật Bohlman cải tiến, chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm trên xác rã đông và so sánh với các phương pháp kinh điển Kết quả từ ba mẫu thử nghiệm cho thấy ở mẫu 1, phương pháp KHX thanh dọc – vít mỏm khớp cho thấy khoảng cách 2 mỏm gai toác rộng 3mm dưới lực gập 18kg Mẫu 2, thử nghiệm phẫu thuật Bohlman cải tiến, ghi nhận khoảng cách 2 mỏm gai toác 5mm với cùng lực gập Cuối cùng, phương pháp KHX liên thân sống cho thấy khoảng cách 2 mỏm gai toác rộng 9mm dưới lực gập 18kg Những kết quả này chứng minh rằng phẫu thuật Bohlman cải tiến không thua kém các phương pháp KHX kinh điển về độ vững chắc.

Bảng 4.26: So sánh độ vững chắc của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển

LOẠI KHX LỰC TÁC ĐỘNG TOÁC MỎM

GÃY XƯƠNG, GÃY DỤNG CỤ

MỎM KHỚP 18Kg 3mm Không

CẢI TIẾN 18Kg 5mm Không

THÂN SỐNG 18Kg 9mm Không

Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến, toác rộng liên mỏm gai = 5mm (12-7 = 5mm) dưới tác dụng của lực gập 18kg

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có ca nào bị tiêu xương, và tỷ lệ liền xương đạt 100%

Với 66 BN được phẫu thuật Bohlman cải tiến, không có trường hợp nào di lệch hay gập góc thứ phát đáng kể Suốt quá trình theo dõi di lệch trung bình chỉ 0,1mm, độ gập gốc tăng thêm chỉ 1,1 0 Kết quả này nói lên sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương

*Khuyết điểm của phẫu thuật Bohlman (cũng là khuyết điểm chung của phẫu thuật lối sau), gồm:

- Không lấy được đĩa đệm bị thoát vị Vì vậy, nếu có thoát vị đĩa đệm kèm theo thì có chỉ định mổ lối trước hoặc mổ 2 lối

Tư thế nằm sấp của bệnh nhân thường gây khó khăn trong quá trình gây mê hồi sức và chuyển bệnh Tuy nhiên, nhờ vào việc sử dụng giường xoay Striker và những tiến bộ trong ngành gây mê hồi sức, những khó khăn này đã được giải quyết Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật Bohlman cải tiến cho 66 bệnh nhân mà không gặp bất kỳ tai biến nào liên quan.

PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH

Đốt sống di lệch ra trước trên mặt phẳng ngang do trật khớp có thể xảy ra khi một hoặc hai mỏm khớp bị trật Nếu chỉ trật một mỏm khớp, đốt sống sẽ di lệch dưới 1/3 thân đốt, trong khi trật hai mỏm khớp sẽ khiến đốt sống di lệch ra trước hơn 1/3 thân sống Sự di lệch này làm hẹp ống sống, tương ứng với tỷ lệ trật của thân đốt, có thể dẫn đến chèn ép tủy sống với mức độ nghiêm trọng khác nhau Do đó, việc nắn chỉnh sớm được coi là phương pháp giải ép đơn giản, hiệu quả và an toàn nhất.

 Việc nắn chỉnh nhằm 3 mục đích:

Phục hồi hình dạng giải phẫu và đường kính ống sống, giải ép tủy và rễ thần kinh là những yếu tố quan trọng trong điều trị gãy trật Theo Boehler, Bohlman và nhiều tác giả khác, nắn trật là bước đầu tiên và cần thiết để giải ép tủy Tiếp theo, phục hồi sự chịu lực, đặc biệt là chịu lực ép ở cột trước và hai mỏm khớp, giúp cột sống trở nên vững chắc, vì sự di lệch > 3,5mm được coi là mất vững Cuối cùng, việc tạo điều kiện cho xương lành tốt thông qua nắn trật sẽ tăng bề mặt tiếp xúc của xương và tái lập tuần hoàn tân tạo sớm, đặc biệt là với ghép xương liên thân đốt Vì vậy, nắn trật đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị gãy trật.

Sự hiệu quả của phương pháp kết hợp xương được thể hiện qua khả năng nắn chỉnh và duy trì kết quả, với di lệch trung bình trước mổ là 5mm và sau mổ còn 0,3mm, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tỷ lệ nắn tốt phụ thuộc vào thời gian vào viện; nếu thời gian này từ 3 tuần trở lên, tỷ lệ thất bại do mô xơ dính tăng cao, dẫn đến việc cần phải mổ nắn, thậm chí có trường hợp phải gọt 1/3 mỏm khớp trên của đốt sống dưới Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 13 trường hợp (12,5%) như vậy.

Khả năng duy trì kết quả nắn chỉnh được thể hiện qua bảng 4.27, cho thấy sự di lệch ở thời điểm 3 – 6 tháng sau mổ là 0,3mm và ở lần tái khám cuối cùng là 0,4mm Sự so sánh này không cho thấy sự khác biệt đáng kể, với độ tin cậy P lần lượt là 0,5 và 0,3, chứng tỏ tính ổn định và khả năng chống di lệch thứ phát rất tốt của phương pháp điều trị.

Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình

Trước mổ Ngay sau mổ 3-6 tháng sau mổ

Lần khám cuối Độ di lệch (mm) 5,0 0,3 0,3 0,4 Độ lệch chuẩn σ = 2,0 σ = 1,4 σ = 0,9 σ = 1,4 p p < 0,01 p > 0,05 p = 0,5 p = 0,3

Biểu đồ 4.19 cho thấy diễn biến độ di lệch theo thời gian (mm) Qua phép kiểm T-test so sánh từng cặp giá trị, chúng tôi nhận thấy rằng độ di lệch trước mổ và độ di lệch tại các thời điểm sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tuy nhiên, độ di lệch tại từng cặp thời điểm sau mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), cụ thể là ngay sau mổ và sau mổ 3 tháng với p = 0,5.

3 - 6 tháng – lần tái khám cuối cùng có p = 0,3 (Biểu đồ 4.19)

Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ 3 tháng Lần tái khám cuối

Tác giả Trương Thiết Dũng đã tiến hành nghiên cứu trên 18 bệnh nhân sử dụng nẹp - vít lối trước và 68 bệnh nhân sử dụng nẹp - vít lối sau Trong nghiên cứu, ông ghi nhận độ di lệch trước sau bằng phần trăm số đo chiều trước sau của thân đốt, nhưng không cung cấp số đo trung bình ở mỗi kỳ tái khám.

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ (T.T Dũng) Độ di lệch trước - sau Nhỏ nhất Lớn nhất Trước mổ 14,2% 100% (1 thân đốt)

Với chiều trước sau trung bình của các đốt sống cổ thấp từ 15 – 17 mm tương đương 100%, ta có thể đoán được 6% ≈ 0,96mm (Bảng 4.28)

Omar [92] với 52 trường hợp buộc chỉ thép mỏm gai để điều trị chấn thương cúi báo cáo kết quả không có trường hợp nào bị di lệch thứ phát

So sánh kết quả nắn chỉnh và khả năng duy trì nắn chỉnh với các nghiên cứu trước đây cho thấy phẫu thuật Bohlman cải tiến mang lại sự ổn định tương đương với các phương pháp kết hợp xương khác.

PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH

Góc gù do véc-tơ cúi tạo ra gây áp lực lên cột trước và kéo giãn cột sau, dẫn đến đứt D/C phía sau và di lệch gập góc mở ra sau Sự gia tăng của góc gù tương ứng với mức độ tổn thương của các cấu trúc giữ vững cột sống Góc gù được sử dụng để đánh giá mức độ mất vững, với ngưỡng 11 độ theo White được coi là mất vững Do đó, điều trị tập trung vào việc giảm góc gù để đưa về gần với giá trị bình thường, phản ánh hiệu quả của phương pháp phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, góc gù trung bình trước mổ là 14,7 độ với độ lệch chuẩn σ = 7,3, trong khi sau mổ, góc gù trung bình giảm xuống còn -1,6 độ, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Để tạo độ ưỡn ở đoạn CSC thấp, góc gù tự nhiên của mỗi tầng vận động cần phải âm Kết quả cho thấy chúng tôi đã tái tạo độ ưỡn CSC thấp với góc gù sau mổ là -1,6 độ Qua khảo sát vào thời điểm 3 – 6 tháng và lần khám cuối cùng, góc gù trung bình có xu hướng tăng nhẹ, từ -1,6 độ lên -0,9 độ và sau đó là -0,5 độ, với sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Sự tăng độ gù cột sống có liên quan đến nhiều nguyên nhân, bao gồm thoái hóa, mất nước và tổn thương đĩa đệm do chất lượng xương kém, cùng với việc sử dụng dụng cụ kết hợp xương Dù góc gù được đo tại lần tái khám cuối cùng vẫn là góc “âm”, điều này cho thấy không làm mất đường cong sinh lý của cột sống (CSC) và không ảnh hưởng đáng kể đến khả năng chịu lực của cột sống cũng như tủy sống, như đã được thảo luận trong mục 4.5 về mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến ống sống và tổn thương thần kinh.

Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù (độ)

Trước mổ Ngay sau mổ

Góc gù 14,7 0 -1,6 0 -0,9 0 -0,5 0 Độ lệch chuẩn

Biểu đồ 4.20 cho thấy diễn biến góc gù theo thời gian Qua phép kiểm T-test so sánh từng cặp giá trị, chúng tôi phát hiện có sự khác biệt đáng kể về độ gù giữa các thời điểm, cụ thể là trước mổ và ngay sau mổ với p < 0,01.

Trước mổ, ngay sau mổ, và sau mổ 3 tháng, có sự khác biệt rõ rệt về kết quả tái khám cuối cùng Cụ thể, sự khác biệt giữa ngay sau mổ và sau mổ 3 - 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; tương tự, sự khác biệt giữa sau mổ 3 - 6 tháng và lần tái khám cuối cùng cũng có ý nghĩa với p = 0,02 Các kết quả này cho thấy sự thay đổi đáng kể trong quá trình hồi phục sau phẫu thuật (p < 0,05).

Vấn đề góc gù thường bị bỏ qua do thiếu tài liệu nghiên cứu, mặc dù nó có thể ảnh hưởng đến đường cong sinh lý và khả năng chịu lực của cột sống cổ Một nghiên cứu của tác giả T.T.Dũng với 86 bệnh nhân gãy cột sống cổ thấp cho thấy, trong số đó, 18 bệnh nhân được điều trị bằng nẹp vít lối trước và 68 bệnh nhân bằng nẹp vít khối bên lối sau, cho thấy kết quả điều trị khác nhau.

Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít khối bên lối sau

Nguồn: Trương Thiết Dũng [6], góc gù sau mổ “dương”

Trước mổ Sau mổ Sau mổ 6 tháng Sau mổ 12 tháng Độ 15,1 0,2 1,5 5,8

Sau mổ, góc gù vẫn còn "dương", cho thấy cột sống vẫn bị gù Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng nắn chỉnh góc gù và duy trì sự nắn chỉnh tốt hơn so với nghiên cứu của T.T.Dũng Điều này được giải thích bởi việc sử dụng néo ép chỉ thép mỏm gai, tạo ra lực ép mạnh phía sau, giúp nắn chỉnh hiệu quả và tái tạo đường cong sinh lý cột sống thấp.

PHỤC HỒI THẦN KINH

Sự phục hồi thần kinh là mục tiêu chung của bệnh nhân và thầy thuốc, đồng thời cũng là tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị Tuy nhiên, quá trình phục hồi này bị chi phối bởi nhiều yếu tố, bao gồm tổn thương thần kinh nguyên phát và thứ phát, phương pháp sơ cứu và thời gian nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 12% bệnh nhân được nhập viện sớm, tỷ lệ này quá thấp và có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả phục hồi thần kinh.

Trong nghiên cứu điều trị 229 bệnh nhân gãy và trật CSC thấp, Bohlman [41] thấy có đến 167 bệnh nhân (chiếm 73%) bị tổn thương thần kinh Branch Charles L

Nghiên cứu năm 1989 báo cáo 99 bệnh nhân gãy cột sống cổ thấp, trong đó có 63 bệnh nhân (63,63%) bị tổn thương thần kinh Võ Văn Thành ghi nhận trong 72 trường hợp gãy và gãy trật cột sống cổ kín tại bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ liệt lên tới 72,22%, và riêng gãy cúi cột sống cổ thấp có tỷ lệ liệt 76,6% (36/47 bệnh nhân) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 56% (37/66 bệnh nhân) bị tổn thương thần kinh, cho thấy tổn thương thần kinh luôn có tỷ lệ cao trong các trường hợp gãy và gãy trật cột sống cổ Việc phục hồi thần kinh không chỉ là mong muốn của bệnh nhân mà còn là mục tiêu điều trị và là tiêu chí đánh giá kết quả Mặc dù tổn thương thần kinh nguyên phát không thể đảo ngược, nhưng điều trị hiệu quả có thể hạn chế hoặc cải thiện tổn thương thứ phát, giảm thiểu biến chứng và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.

Hiện nay, việc điều trị tổn thương thần kinh, đặc biệt là tổn thương tủy sống bằng tế bào gốc, đang mang lại nhiều hy vọng cho bệnh nhân liệt Những tiến bộ trong nghiên cứu và ứng dụng tế bào gốc hứa hẹn sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng phục hồi cho những người gặp phải tình trạng này.

Bảng 4.31: Phục hồi thần kinh theo nhóm n = 66

Tình trạng thần kinh n = 66 Phục hồi vận động chi Phục hồi cơ vòng

2 Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu

3 Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu

4 Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu 1 1 1 1

5 Liệt 1 phần 4 chi, tiểu tốt 2 2

Tổn thương TK (tủy + rễ)

44% Sau mổ vẫn không liệt

Với 66 BN được phẫu thuật Bohlman cải tiến (Bảng 4.31) gồm: Không tổn thương thần kinh: 29 BN chiếm 44% Tổn thương thần kinh: 37 BN chiếm 56%, trong đó, 25 BN tổn thương tủy sống và 12 BN tổn thương rễ, tất cả được theo dõi với thời gian trung bình là 30 tháng, kết quả:

Nhóm không liệt có 29 BN thì sau mổ vẫn không liệt chiếm 100% Với kết quả này phần nào nói lên tính an toàn của phương pháp mổ

Nhóm có liệt 37 BN (56%) gồm tổn thương tủy 25 BN (67,5%), tổn thương rễ

12 BN (32,5%) Như vậy: chấn thương CSC thấp đa số gây tổn thương thần kinh, và tổn thương tủy nhiều hơn gấp đôi tổn thương rễ

 Nhóm liệt tủy hoàn toàn, bí tiểu có 3 BN, không phục hồi vận động 2 BN (66,6%), phục hồi 1 phần 1 BN (33,3%) Không phục hồi cơ vòng (còn bí tiểu)

Trong nhóm nghiên cứu, có 1 bệnh nhân (33,3%) phục hồi hoàn toàn chức năng cơ vòng (tiểu tự chủ), 1 bệnh nhân (33,3%) phục hồi một phần (tiểu tự động), và 1 bệnh nhân (33,3%) không có sự phục hồi Như vậy, mức độ phục hồi vận động và cơ vòng ở nhóm này được đánh giá là kém, với chỉ 1 phần phục hồi ở từng bệnh nhân.

Fr A là phục hồi không hiệu quả

 Nhóm liệt tủy 1 phần có 22 BN, gồm từ nhóm số 2, 3, 4, 5, 6, 7 (Bảng 4.34) như sau:

-Nhóm 2: liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu có 9 BN, trong đó, 1

BN phục hồi hoàn toàn; phục hồi 1 phần 78% (8/9 BN); không phục hồi 11% (1 BN); còn bí tiểu 11% (1 BN) Tiểu tự động 33% (3 BN); tiểu bình thường 44% (4 BN)

Nhóm 3, bao gồm 4 bệnh nhân liệt 1 phần tứ chi bí tiểu, cho thấy khả năng phục hồi tốt hơn nhiều so với nhóm 2 Cụ thể, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn đạt 75% với 3 bệnh nhân, trong khi 25% còn lại (1 bệnh nhân) phục hồi một phần Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào trong nhóm này không phục hồi.

-Nhóm 4: liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu có 1 BN: phục hồi tốt

-Nhóm 5: liệt 1 phần tứ chi, tiểu bình thường có 2 BN: phục hồi tốt

-Nhóm 6 có 1 BN: H/C Brown Séquard phục hồi tốt

Nhóm 7 bao gồm 5 bệnh nhân mắc hội chứng tủy trung tâm, có tần suất cao hơn so với hội chứng Brown Séquard, tuy nhiên tỷ lệ phục hồi thần kinh lại kém hơn Trong số đó, chỉ có 20% (1 bệnh nhân) phục hồi hoàn toàn, 60% (3 bệnh nhân) phục hồi một phần, và 20% (1 bệnh nhân) không phục hồi, trong đó có một bệnh nhân nặng thêm sau phẫu thuật Cụ thể, bệnh nhân số 55, Trương V.Th, 70 tuổi, bị gãy trật 2 mỏm khớp C4-C5 và mắc hội chứng tủy trung tâm, sau phẫu thuật đã bị liệt nặng thêm Đặc biệt, tất cả các bệnh nhân bị liệt cơ vòng đều phục hồi hoàn toàn.

 Nhóm liệt rễ có 12 BN, phục hồi hoàn toàn 83,3% (10/12 BN), phục hồi 1 phần 8,3% (1 BN), không phục hồi 8,3% (1 BN)

Mẫu nghiên cứu bao gồm 66 bệnh nhân với tỷ lệ phục hồi rễ đạt 91,6% (11/12), cao hơn so với tỷ lệ phục hồi của liệt tủy sống là 86,5% Kết quả cho thấy rễ phục hồi tốt hơn tủy Để đánh giá mức độ nặng – nhẹ và khả năng phục hồi thần kinh, chúng tôi đã khảo sát sự phục hồi thần kinh hoàn toàn của từng nhóm theo thứ tự phục hồi dựa trên bệnh cảnh lâm sàng.

1 Liệt 1 phần 4 chi, tiểu bình thường: 100% phục hồi TK hoàn toàn

2 Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu: 100% phục hồi TK hoàn toàn

3 H/C Brown Séquard: 100% phục hồi TK hoàn toàn

4 Tổn thương rễ: 83,3% phục hồi TK hoàn toàn

5 Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu: 75% phục hồi TK hoàn toàn

6 H/C tủy trung tâm: 20% phục hồi TK hoàn toàn

7 Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu: 11% phục hồi hoàn toàn

8 Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu: 0% phục hồi TK hoàn toàn

Liệt hoàn toàn tứ chi và bí tiểu là tình trạng nặng nhất, thường không có khả năng phục hồi hiệu quả Ngược lại, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn Tuy nhiên, dữ liệu về phục hồi thần kinh cho từng nhóm hiện còn hạn chế, do đó đánh giá này chỉ mang tính tương đối Cần tiến hành nghiên cứu thêm với số liệu lớn hơn để có cái nhìn chính xác hơn.

Trong tổng số 66 bệnh nhân, có 37 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh, chiếm tỷ lệ 56% Trong số này, 4 bệnh nhân không phục hồi vận động (11%), trong khi 33 bệnh nhân phục hồi vận động (89%), trong đó có 19 bệnh nhân phục hồi hoàn toàn (51,3%) và 13 bệnh nhân phục hồi một phần (35%) Đối với tổn thương cơ vòng, chỉ có 21 bệnh nhân (32%) gặp phải, với sự phục hồi bàng quang rất tốt: 6 bệnh nhân phục hồi một phần (28,5%), 14 bệnh nhân phục hồi hoàn toàn (66,6%) và 1 bệnh nhân không phục hồi (5%).

So sánh với nghiên cứu của V.V.Sĩ (2000) [13], tác giả điều trị phẫu thuật cho

38 BN bị trật và gãy trật CSC C3-C7 bằng phẫu thuật Bohlman với kết quả: tử vong

1 BN, 37 BN được theo dõi trung bình 16 tháng Tổn thương thần kinh 30/37

(81%), tỷ lệ phục hồi vận động 26/30 (86%); trong đó, phục hồi hoàn toàn 11/30 (36,6%), phục hồi 1 phần 15/30 (50%)

Tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuật Bohlman cải tiến đạt 89%, cao hơn so với tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuật Bohlman trước đó.

Tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn trong lô phẫu thuật Bohlman cải tiến đạt 51,3%, cao hơn so với tỷ lệ phục hồi trong lô phẫu thuật Bohlman truyền thống.

Theo nghiên cứu của Craig A Beyer, tác giả đã điều trị 34 bệnh nhân gãy trật mỏm khớp bằng phương pháp bảo tồn và phẫu thuật buộc chỉ thép Trong số đó, có 23 bệnh nhân bị liệt rễ, 3 bệnh nhân bị liệt tủy một phần, và 8 bệnh nhân không có tổn thương thần kinh Kết quả cho thấy sự phục hồi hoàn toàn ở các bệnh nhân được điều trị.

Trong số 20 bệnh nhân (BN), tỷ lệ phục hồi là 86,95%, trong khi 13,05% BN hồi phục một phần và 13,05% BN không phục hồi Tổng cộng có 26 BN bị tổn thương thần kinh, với tỷ lệ phục hồi thần kinh cao, đạt 88,46% (23/26 BN).

Nghiên cứu của tác giả Trương Thiết Dũng (2005) về 86 bệnh nhân bị gãy xương cột sống cổ thấp cho thấy 68 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp mổ lối sau, với tỷ lệ phục hồi thần kinh đạt 51,9% ở các mức độ khác nhau.

18 BN được mổ lối trước với tỷ lệ phục hồi thần kinh 27,2% [6]

Trong báo cáo “Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín do chấn thương trong

BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG

Liền xương là mục tiêu chính trong điều trị và cũng là tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị Dụng cụ kết hợp xương chỉ mang lại sự vững chắc tạm thời và không thể chịu lực lâu dài Ngược lại, liền xương đảm bảo sự ổn định lâu dài, ngăn ngừa di lệch thứ phát, giảm thiểu tổn thương thần kinh và tránh đau cổ mãn tính Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả liền xương dựa trên phân loại Bridwell.

Kết quả biến số liền xương được ghi nhận trong khoảng thời gian 3 - 6 tháng cho thấy liền xương độ I chiếm 4,4% và liền xương độ II chiếm 95,6% Tại lần khám cuối, tỷ lệ liền xương độ I tăng lên 82%, trong khi liền xương độ II giảm xuống còn 18% Điều này cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 100%, không có trường hợp nào xảy ra khớp giả.

Tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman cải tiến 100%, cũng bằng với tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman [13]

Tỷ lệ liền xương của phẫu thuật Bohlman cải tiến tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác Cụ thể, Omar [92] đã đạt được tỷ lệ liền xương 100% trong nghiên cứu với 52 bệnh nhân gãy trật CSC thấp khi sử dụng chỉ thép và kim Kirschner để kết hợp xương mỏm gai Bohlman [41] theo dõi 300 bệnh nhân và ghi nhận 100% liền xương ở 62 trường hợp không liệt, cùng với 99,98% ở 167 bệnh nhân bị liệt Trong khi đó, Roger [103] cũng báo cáo tỷ lệ liền xương đạt 96%.

[85] báo cáo 60 BN được hàn xương lối sau, 100% liền xương Anderson [28] báo cáo 30 BN kết hợp xương nẹp vít lối sau, liền xương 100%

Biểu đồ 3.19 cho thấy sự thay đổi về độ liền xương của bệnh nhân sau phẫu thuật Cụ thể, sau 3 - 6 tháng, chỉ có 4,4% bệnh nhân đạt độ liền xương I, trong khi 95,6% còn lại ở độ II Tuy nhiên, tại lần tái khám cuối, tỷ lệ bệnh nhân đạt độ liền xương I đã tăng lên 82%, trong khi độ II giảm xuống còn 18% Điều này cho thấy sự cải thiện đáng kể trong quá trình hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật.

3 - 6 tháng và ở lần tái khám cuối hoàn toàn khác biệt và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH

Đau cổ mãn tính không gây nguy hiểm như khớp giả, nhưng ảnh hưởng tiêu cực đến tâm trạng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tình trạng này khiến người bệnh cảm thấy không thoải mái, chán nản và trì trệ tinh thần, đồng thời yêu cầu sử dụng thuốc lâu dài Đau cổ mãn tính thường liên quan đến sự mất vững của cột sống cổ hoặc tổn thương các nhánh rễ C2.

C 3 -C 4 , hay hiếm hơn là do viêm màng nhện [43], [51], [105] Sự đau cổ mãn thường giảm dần rồi hết khi xương liền

Chúng tôi đã đánh giá mức độ đau bằng thang điểm thị giác VAS vào các thời điểm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, 3 - 6 tháng sau phẫu thuật và lần khám cuối sau 6 tháng (tham khảo mục 2.3.9.3, Biểu đồ 4.23).

Trước khi phẫu thuật, điểm đau trung bình của bệnh nhân là 6,1 ± 1,3, nhưng sau phẫu thuật, điểm đau giảm xuống còn 0,6 ± 1,0 Đến lần khám cuối cùng, điểm đau tiếp tục giảm còn 0,1 ± 0,4 Sự khác biệt giữa các giá trị này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Như vậy, trong lô nghiên cứu với 66 BN, có thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, trước mổ BN bị đau nhiều (VAS = 6,1 ± 1,3) Sau mổ, tình trạng đau cải

0 2 4 6 8 10 thiện rõ rệt (VAS = 0,6 ± 1,0), dần dần ở các lần tái khám sau đó ghi nhận BN hết đau hoàn toàn (VAS = 0,1 ± 0,4)

Tác giả V.V.Sĩ đã áp dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị cho 38 bệnh nhân bị gãy trật CSC C3-C7, với kết quả cho thấy chỉ có 3 bệnh nhân (8%) bị đau cổ mãn tính, cho thấy phẫu thuật Bohlman cải tiến mang lại hiệu quả tốt hơn so với phương pháp Bohlman truyền thống (P = 0,02) Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Omar trên 52 trường hợp gãy trật CSC thấp điều trị bằng phẫu thuật néo ép chỉ thép và kim Kirschner không ghi nhận trường hợp nào bị đau cổ mãn tính Tương tự, nghiên cứu của Norton với 25 bệnh nhân được mổ hàn xương lối sau cũng không có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng đau cổ mãn tính Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu quốc tế, trong khi các nghiên cứu trong nước chưa đề cập đến vấn đề này.

THỜI GIAN PHẪU THUẬT

Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da đến khi đóng da, là tiêu chuẩn đánh giá độ phức tạp của cuộc mổ Tiêu chuẩn này chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kinh nghiệm, sự hợp tác trong nhóm và trang thiết bị Nghiên cứu cho thấy thời gian mổ có xu hướng ngắn lại theo thời gian (Bảng 4.34).

Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong)

+ Mổ nhanh nhất là 1giờ 15 phút: 02 bệnh nhân + Mổ lâu nhất là 120 phút : 04 bệnh nhân

Thời gian mổ trung bình : 92,7 phút (75-120 phút)

Trong luận văn chuyên khoa II năm 2000 của tác giả V.V.Sĩ, nghiên cứu 38 trường hợp trật, gãy trật CSC C3-C7 được điều trị bằng phương pháp Bohlman cho thấy thời gian mổ trung bình là 107 phút (dao động từ 75 đến 165 phút) Kết quả này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời gian mổ trung bình của phẫu thuật Bohlman cải tiến (p < 0,01).

Trong nghiên cứu của tác giả Trương Thiết Dũng vào năm 2005, 86 trường hợp gãy CSC thấp đã được phân tích Tác giả thực hiện phẫu thuật nẹp vít thân đốt lối trước cho 18 trường hợp với thời gian mổ trung bình là 116,50 phút, trong khi mổ lối sau nẹp vít khối bên cho 68 trường hợp có thời gian mổ trung bình là 115,15 phút Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ so với nghiên cứu của Trương Thiết Dũng, với P = 0,0002 cho nẹp vít khối bên và P = 0,0004 cho nẹp vít thân đốt lối trước.

Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ:

- Nẹp-vít mỏm khớp: 115 phút

- Nẹp-vít thân đốt: 116 phút

Bohlman cải tiến Bohlman nẹp mỏm khớp nẹp lối trước thời gian mổ trung bình

LƯỢNG MÁU MẤT

Lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật không phải là mục tiêu nghiên cứu chính, nhưng nó phản ánh sự phức tạp của ca mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình là 170ml (dao động từ 100-300ml), và không có ca nào cần truyền máu, điều này cho thấy tính không phức tạp của cuộc mổ.

So sánh với lượng máu mất trong phẫu thuật Bohlman của V.V Sĩ (2000)

[14], lượng máu mất trung bình của phẫu thuật Bohlman là 197ml Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,02

Trong nghiên cứu của T.T Dũng, tác giả mổ lối sau cho 68 trường hợp cũng không ca nào phải truyền máu [6].

CÁC BIẾN CHỨNG

Nhiều tác giả cho rằng đường mổ lối sau là an toàn hơn, đặc biệt khi kết hợp xương mỏm gai, vì khu vực phía sau cổ không chứa các cơ quan quan trọng Hơn nữa, chỉ thép được sử dụng trong phương pháp này chỉ xuyên qua xương nền mỏm gai, nằm ngoài ống sống, đảm bảo tính an toàn cao.

Các biến chứng trong y học có thể được phân loại thành ba nhóm chính: biến chứng do kỹ thuật, liên quan đến tay nghề của phẫu thuật viên; biến chứng do phương pháp phẫu thuật áp dụng; và biến chứng xuất phát từ bản chất của bệnh lý.

Bảng 3.23 trong chương 3 chỉ ra rằng các biến chứng liên quan đến kỹ thuật hoặc phẫu thuật viên bao gồm nhiễm trùng vết mổ, rách màng cứng và mổ sai vị trí, trong đó mổ sai vị trí hiện nay rất hiếm gặp và ít được đề cập trong tài liệu Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao động từ 0% đến 2,9% tùy theo từng tác giả, trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng là 3% (2/66 bệnh nhân).

Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến chỉ là 3%, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman truyền thống lên tới 10,5% Điều này cho thấy phẫu thuật Bohlman cải tiến có khả năng giảm nguy cơ nhiễm trùng hơn ba lần so với phương pháp truyền thống.

So với các tác giả khác, Anderson P.A đã thực hiện phẫu thuật lối sau hàn xương và kết hợp xương bằng nẹp AO trên 30 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng là 3,33% (1/30) Trong khi đó, Gordon J Petrie đã mổ kết hợp xương lối sau cho 105 bệnh nhân bị gãy trật CSC, với tỷ lệ nhiễm trùng là 2,9% (3/105) Tác giả Nguyễn Thiết Dũng cũng đã thực hiện 2 lô nghiên cứu liên quan đến vấn đề này.

Trong một nghiên cứu, 18 trường hợp mổ lối trước ghép xương và kết hợp xương liên thân cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng là 5,55% Ngược lại, trong 68 trường hợp mổ nẹp vít khối bên lối sau, chỉ có 1 trường hợp nhiễm trùng, chiếm tỷ lệ 1,47% Một số nghiên cứu khác của các tác giả như Bohlman, Omar cũng cho kết quả tỷ lệ nhiễm trùng là 0%.

Như vậy, tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật Bohlman cải tiến là chấp nhận được

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp tai biến rách màng cứng hay mổ sai vị trí Tuy nhiên, nghiên cứu phẫu thuật Bohlman đã báo cáo một trường hợp rách màng cứng và một trường hợp mổ sai vị trí.

 Nhóm biến chứng do phương pháp phẫu thuật, gồm:

Trong phẫu thuật Bohlman cải tiến, không ghi nhận ca nào gặp tình trạng đứt chỉ Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện phẫu thuật Bohlman, chúng tôi đã gặp một trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ, dẫn đến hai trong ba bệnh nhân bị di lệch thứ phát Mặc dù vậy, không có tổn thương thần kinh và quá trình liền xương vẫn diễn ra tốt.

So với các tác giả khác, Roger đã báo cáo 50 trường hợp, trong đó có 3 trường hợp đứt chỉ và 1 trường hợp di lệch; Bohlman ghi nhận 2 trường hợp đứt chỉ, trong khi Omar và Whitehill không ghi nhận trường hợp nào.

- Teo cơ cổ: có hai trường hợp teo cơ cổ ( BN số 52: Nguyễn Thị Kim Y và

Bệnh nhân số 55, Trương Văn Th., đã bị liệt và không tuân thủ việc tập luyện cơ cổ theo hướng dẫn, dẫn đến teo hai nhóm cơ ngửa cổ sau 3 tháng phẫu thuật Tuy nhiên, sau khi được hướng dẫn luyện tập nghiêm túc, vào lần tái khám 6 tháng sau mổ, bệnh nhân đã có sự phục hồi đáng kể Hai khối cơ đã phát triển, hình thành rãnh giữa, và khả năng vận động cúi, ngửa, xoay, nghiêng gần như bình thường, không còn đau cổ.

Không có trường hợp nào đau cổ mãn trong lô nghiên cứu, điều này góp phần nói lên tính hiệu quả của phương pháp điều trị

- Liệt nặng thêm sau mổ, trường hợp liệt nặng hơn sau mổ của BN Trương Văn Th (trường hợp này được bàn luận trong bệnh án minh họa số 4)

Biến chứng của tổn thương tủy sống, bao gồm liệt và các vấn đề do nằm lâu, rất phổ biến và có thể dẫn đến tình trạng suy mòn, thậm chí tử vong cho bệnh nhân Để hạn chế những biến chứng này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà trong việc thực hiện các chương trình luyện tập thường xuyên.

Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp tử vong nào So với nghiên cứu của Bohlman năm 2000, trong số 38 bệnh nhân phẫu thuật, có một trường hợp tử vong do suy hô hấp và xuất huyết tiêu hóa.

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thiết Dũng năm 2005 tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy [6], có 2 BN tử vong chiếm tỷ lệ 2,32%

Lê Ngọc Dũng [5], khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đà Nẵng (1980-1990), đã điều trị 37 BN chấn thương CSC Trong đó, phẫu thuật Roy- Camille cho 2 BN, tử vong 1 BN

Hà Kim Trung [21], bộ môn ngoại Đại Học Y Hà Nội (1996), đã mổ cho 6 BN bị gãy trật CSC thấp, 3 BN phục hồi, không có tử vong

Daniel R Ripa [55] đã điều trị cho 92 bệnh nhân chấn thương CSC bằng phương pháp giải ép - ghép xương - nẹp vít lối trước

Kết quả: Tử vong 04 (tỉ lệ tử vong: 4,34%):

_ 01 bệnh nhân tử vong do xuất huyết tiêu hóa

_ 03 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp

Theo nghiên cứu của Bohlman [40], trong số 37 bệnh nhân bị liệt tứ chi được điều trị bằng Corticosteroid, có 17 bệnh nhân đã tử vong do xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân liệt tứ chi thường gặp tình trạng tăng tiết dịch dạ dày, giảm co bóp dạ dày và liệt ruột, dẫn đến tình trạng ứ động Những yếu tố này góp phần gây ra xuất huyết tiêu hóa ở 9% bệnh nhân [98].

Trong nghiên cứu về biến chứng tử vong, ít tác giả đề cập đến nguyên nhân tử vong, chủ yếu chỉ đưa ra tỷ lệ tử vong, khiến việc thảo luận về vấn đề này trở nên khó khăn Tuy nhiên, dựa trên kết quả nghiên cứu trong luận văn chuyên khoa II của chúng tôi cùng với các nghiên cứu của Daniel R Ripa (1991) và Bohlman (1979), chúng tôi tạm kết luận rằng biến chứng tử vong trong chấn thương CSC chủ yếu là do suy hô hấp và/hoặc xuất huyết tiêu hóa.

CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT BOHLMAN CẢI TIẾN

Phẫu thuật Bohlman cải tiến chỉ cần một sợi chỉ thép 0,6 hoặc 0,7mm với chi phí 100.000 VNĐ để khắc phục mỏm gai và cố định xương ghép, giúp tiết kiệm chi phí đáng kể so với các phương pháp phẫu thuật khác Cụ thể, phẫu thuật lối trước với 1 nẹp, 4 vít và 1 cage có giá lên đến 16.500.000 VNĐ, trong khi phẫu thuật lối sau với 2 thanh dọc và 2 vít khối bên cũng tốn khoảng 15.500.000 VNĐ Như vậy, phương pháp Bohlman cải tiến có thể tiết kiệm hơn 15.000.000 VNĐ cho mỗi ca phẫu thuật.