Clinical Hypertension and Vascular Diseases Series Editor: William B White Venkatesh Aiyagari Philip B Gorelick Editors TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐỘT QUỴ BỆNH SINH VÀ XỬ TRÍ Second Edition Part I huyết áp tăng huyết áp tiền đề đột quỵ Chapter Huyết áp: định nghĩa, chẩn đoán điều trị Raymond R Townsend and Susan P Steigerwalt Định nghĩa tăng huyết áp Nhiều năm theo dõi nghiên cứu tim Framingham mối quan hệ huyết áp tổn thương quan đích liên quan tới điểm "ở điểm tăng huyết áp điểm bình thường “ Đầu kỷ XX ước tính hợp lý 140/90 mmHg giá trị huyết áp có nhiều nguy Các công trình kinh điển Perrera xuất tập Tạp chí bệnh mãn tính vào năm 1955 xác nhận tăng huyết áp bền vững: huyết áp tâm thu> 140 mmHg huyết áp tâm trương > 90 mmHg làm tăng nguy tử vong vòng 20 năm Mặc dù thừa nhận nhiều nguy cao huyết áp, nhiều người nghĩ tăng huyết áp liên quan đến lão hóa trình thích nghi tự nhiên để làm xơ cứng động mạch lập luận chống lại việc điều trị tăng huyết áp cao đến R.R Townsend, M.D Renal Electrolyte and Hypertension Division, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA S.P Steigerwalt, M.D., F.A.S.H., F.A.C.P (*) Devision of Cardiovascular Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA e-mail: spspnhp@med.umich.edu © Springer International Publishing Switzerland 2016 V Aiyagari, P.B Gorelick (eds.), Hypertension and Stroke, Clinical Hypertension and Vascular Diseases, DOI 10.1007/978-3-319-29152-9_1 R.R Townsend and S.P Steigerwalt bước vào giai đoạn ác tính Một bước vào giai đoạn ác tính, huyết áp tâm trương thường vượt 140 mmHg bệnh nhân có dấu hiệu bệnh tim, đột quỵ tăng ure máu, tuổi thọ bình quân giảm 25% năm Mặc dù có nghiên cứu Perrera, người ta hoài nghi giá trị việc điều trị huyết áp cao có nghiên cứu hợp tác báo cáo lợi ích việc điều trị tăng huyết áp trung bình đến nặng (giá trị huyết áp tâm trương 115-129 mmHg) đưa giá trị 90-115 mmHg, mà học viên bắt đầu điều trị hạ huyết áp thay đổi lối sống với mục đích bảo tồn chức quan đích Bảng 1.1, đại diện cho tóm tắt từ JNC AHA gần / hướng dẫn ACCF / ASH tăng huyết áp Khi xem JNC báo cáo khoa học AHA, mức độ chứng ngưỡng để chẩn đoán tăng huyết áp trường hợp thay đổi từ "E" (quan điểm cá nhân) tới "A" (hỗ trợ từ chứng có) Nói chung chưa thống quan điểm ngưỡng phải điều trị THA JNC công bố JAMA Table 1.1 ngưỡng chẩn đoán điều trị THA mmHg Mức độ chứng 18–60 tuổi 140/90 ≥ 60 tuổi 150/90 Suy thận mạn 140/90 mmHg Một số nước khuyến cáo đo huyết áp viện (ABPM) nhà (HBPM) Cần trả lời ba câu hỏi: • tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát? • yếu tố nguy cơ? • có tổn thương quan đích? Đo huyết áp Đo phòng khám 2-3 lần tư ngồi lấy trung bình Table 1.2 ngưỡng để chẩn đoán THA Tại pkham 24 h ABPM Ban ngày ABPM Home BPM seriesa ≥130 mmHg ≥135 mmHg ≥135 mmHg ≥80 mmHg ≥85 mmHg ≥85 mmHg a Series = sáng + tối HBPM ngày liên tiếp bỏ ngày đầu lấy huyết áp tâm thu tâm trương trung bình ngày lại 140 mmHg tâm thu 90 mmHg tâm trương R.R Townsend and S.P Steigerwalt Nên đo huyết áp tay đo bên Chênh mmHg huyết áp tâm thu cánh tay hiếm; Tuy nhiên, chênh lệch huyết áp tâm thu 10 mmHg cao nên ý nguy bệnh mạch máu Rất có ý nghĩa đánh giá phản ứng huyết áp tư đứng phút hướng dẫn gần AHA / ACCF khuyên nên kiểm tra huyết áp tư đứng tất bệnh nhân tăng huyết áp người cao tuổi đánh giá huyết áp cần tuân thủ bước AHA khuyến cáo cuff kích thước, quấn quanh 80% chu vi phía cánh tay, bệnh nhân ngồi thoải mái tựa lưng, bàn chân sàn nhà cánh tay ngang tầm với tim Đi tiểu trước đo AHA khuyến cáo nghỉ ngơi phút nhịn caffeine, thuốc 30 phút trước đo huyết áp Một số lượng lớn bệnh nhân sử dụng đo huyết áp nhà AHA Kêu gọi sử dụng kết đo nhà cần ý kỹ thuật đo Blood Pressure: Definition, Diagnosis, and Management Cần xác định mức độ nghiêm trọng yêu tố nguy hai lý Đầu tiên, tránh sử dụng thuốc làm trầm trọng thêm yếu tố nguy (ví dụ, việc sử dụng thuốc beta-blocker bệnh nhân có mức cholesterol HDL thấp làm giảm HDL thêm) Thứ hai, xuất yếu tố nguy khác (ví dụ, hội chứng chuyển hóa) làm tăng nguy tăng huyết áp Cuối cùng, xuất tổn thương quan đích bắt buộc phải chuyển mục tiêu điều trị từ phòng ngừa ban đầu sang phòng ngừa thứ phát Ví dụ, bệnh nhân có tiền sử đột quỵ có nguy đột quỵ tiếp vòng năm 30% cao Hướng dẫn đề nghị sử dụng lợi tiểu ức chế ACE cho phòng ngừa đột quỵ tái phát Điều thảo luận chi tiết chương sách Nguyên tắc chung chẩn đoán tănghuyết áp: tiền sử Bệnh nhân tăng huyết áp nên hỏi kĩ tiền sử khám toàn diện (xem Bảng 1.3 1.4) tiền sử nên hỏi thời gian (khi biết) mức độ nghiêm trọng bệnh tăng huyết áp Thông tin thói quen ăn uống, uống rượu, hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể chất thời gian ngủ (dự đoán tăng huyết áp tai biến tim mạch) Tiền sử gia đình THA, bệnh thận, bệnh tim mạch bệnh đái tháo đường cần lưu ý Rối loạn hô hấp lúc ngủ hay gặp THA buồn ngủ ban ngày, ngáy/thở hổn hển, ngủ thất thường, khó thở đêm (thang điểm Epworth Sleepiness Scale™) Ngoài ra, cần biết thông tin chi tiết thuốc sử dụng để kiểm soát huyết áp Ví dụ thuốc NSAID làm giảm hiệu R.R Townsend and S.P Steigerwalt Table 1.3 tiền sử với bệnh nhân THA Yếu tố Đánh giá Tuổi khởi phát Tuổi xuất trẻ (e.g., 140 mmHg 75 % 80% bệnh nhân Hơn nữa, THA nghiêm trọng, định nghĩa huyết áp tâm thu> 180 mmHg, báo cáo 25% bệnh nhân CAST 28% bệnh nhân IST [4, 5] Thông thường trình THA giảm vài ngày tới [1, 2, 6, 7] Một nghiên cứu đột quỵ lớn cho thấy HA tâm thu giảm từ 20-30% kèm theo trình phục hồi thần kinh [8] Ảnh hưởng tăng huyết áp với hậu quae sau đột quỵ thiếu máu cục cấp tính Các mục tiêu tối ưu cho huyết áp sau đột quỵ thiếu máu cục cấp tính chưa rõ ràng, số nghiên cứu chứng minh tương quan hình chữ U huyết áp tiên lượng xấu huyết áp cao thấp nhập viện kèm với tiên lượng xấu Nguy tương đối tỉ lệ tử vong tháng năm tăng với thay đổi 10 mmHg huyết áp tâm thu 130 mmHg [10] Dữ liệu từ IST chứng minh BP cao BP thấp số tiên lượng độc lập cho tiên lượng xấu HA tâm thu 140- 179 mmHg thường tiên lượng không xấu[11] Các nghiên cứu khác chứng minh mối liên quan huyết áp tâm thu cao hay thấp kết bệnh nhân Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có huyết áp tâm thu 155 mmHg có nhiều khả chết vòng 90 ngày so với bệnh nhân có huyết áp tâm thu 155 220 mmHg [12] Nghiên cứu dùng nimodipine tĩnh mạch bn đột quỵ Châu Âu cho thấy huyết áp tâm thu lớn 160 mmHg, yếu tố dự báo tử vong tàn tật so với bệnh nhân lúc vào huyết áp bình thường (HA tâm thu 120-160 mmHg huyết áp tâm trương BP 60- 90 mmHg) [13] phân tích VISTA xét mối quan hệ biện pháp huyết động, biến đổi huyết áp, thay đổi huyết áp vòng 24 sau đột quỵ thiếu máu cục cấp tính Nghiên cứu chứng minh huyết áp tâm thu liên tục tăng 24h đầu liên quan đáng kể với tăng rối loạn thần kinh tiên lượng xấu Ngoài ra, thay đổi huyết áp 24 h có liên quan đáng kể đến tiên lượng xấu giảm lớn (> 75 mmHg) tăng (> 25 mmHg) huyết áp [14 ] Phân tích đột quỵ Fukuoka chứng minh huyết áp tâm thu (trung bình 48 đầu tiên) khoảng 144-153 mmHg làm giảm khả phục hồi thần kinh HA tâm thu cao làm tăng nguy suy giảm thần kinh tiên lượng xấu [15] Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 153 Sinh lý bệnh mạch máu não đột quỵ thiếu máu cục Trong điều kiện sinh lý bình thường, lưu lượng máu não (CBF) tự điều bất chấp khác biệt áp lực khu vực não tưới máu (CPP) [17] CPP khu vực áp lực trung bình động mạch (MAP) trừ áp lực nội sọ chỗ (ICP) Trong trường hợp tắc động mạch hẹp tăng ICP, CPP tương đương MAP Các mạch máu não co giãn trì ổn định CBF khu vực có nghĩa phạm vi CPP 50-150 mmHg [18, 19] Khi CPP khu vực giảm xuống giới hạn tự điều chỉnh, CBF khu vực bị giảm dẫn đến thiếu máu cục não Ngược lại, CPP giới hạn trình tự điều chỉnh CBF khu vực, dẫn đến phù nề xuất huyết não Việc tự điều chỉnh CBF bị ảnh hưởng tăng huyết áp hệ thống mãn tính Sự thay đổi dẫn đến giảm tưới máu não MAP phạm vi sinh lý bình thường 50-150 mmHg Trước đời chụp cắt lớp não đại CT, PET, MRI, nghiên cứu CBF người sử dụng kỹ thuật tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào động mạch cảnh để phát tinh thể lấp lánh da đầu cho thấy bất thường ngày sau đột quỵ thiếu máu cục bộ.; Tuy nhiên, xác định thay đổi mô nhồi máu, vùng ven vùng nhồi máu mô không thiếu máu cục [20-22] Những nghiên cứu dẫn đến quan điểm áp lực tưới máu não CBF đáp ứng với thay đổi huyết áp hệ thống bị suy giảm đột quỵ thiếu máu cục cấp tính Nhiều liệu gần sử dụng kỹ thuật tạo ảnh để đo CBF có độ phân giải không gian tốt cho kết khác từ nghiên cứu trước Trong ba nghiên cứu sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch để giảm nhanh chóng sau ổn định huyết áp, trình tự điều chỉnh vùng ven nhồi máu để giảm MAP bệnh nhân nghiên cứu vòng 1-11 ngày sau khởi phát đột quỵ [23-25] Hai nghiên cứu bổ sung sử dụng thuốc uống để giảm huyết áp 6-8 h không chứng minh trình tự điều chỉnh tưới máu não sau 2-8 ngày kể từ khởi phát đột quỵ Những nghiên cứu không giải vấn đề nhồi máu phù nề lớn gây tăng áp lực nội sọ người có tắc động mạch lớn kéo dài gây giảm tưới máu MAP Trong tình huống, CPP khu vực thấp MAP hệ thống, giảm MAP hệ thống phạm vi 50-150 mmHg gây giảm CPP khu vực giới hạn tự điều chỉnh giảm CBF dù trình tự điều chỉnh mạch máu não bình thường 154 J.D Jordan and W.J Powers Xử trí cấp tính huyết áp sau đột quỵ thiếu máu cục Table 8.1 Studies evaluating the effect of blood pressure control after acute ischemic stroke Labetalol vs lisinopril vs placebo 179