Header Page of 161 T VN Tng sn thng thn bm sinh (TSTTBS, Congenital Adrenal Hyperplasia - CAH) l mt nhng bnh ni tit di truyn Bnh t bin cỏc gen nm trờn cỏnh ngn ca nhim sc th (NST) s 6, mó húa tng hp cỏc enzym xỳc tỏc quỏ trỡnh chuyn húa to cortisol v aldosteron t cholesterol ca v thng thn [1] Trong ú, th thiu enzym 21hydroxylase (21-OH) hay gp, vi t l hn 90% Enzym 21-OH c mó húa tng hp bi gen CYP21A2 (Cytochrome P450) Khi gen CYP21A2 b t bin, enzym 21-OH khụng c tng hp gõy ri lon quỏ trỡnh tng hp cortisol, aldosteron v testosteron lm cho nng cortisol, aldosteron gim v testosteron tng Cỏc ri lon ny dn n bnh cnh lõm sng c trng ca bnh: ri lon in gii, mt mui, mt nc v nam húa tr gỏi v dy thỡ sm gi tr trai Th mt mui chim a s nờn bnh nhõn rt d b try tim mch, sc, nguy him n tớnh mng, bnh xut hin sm sau sinh Tr s t vong nu khụng c phỏt hin v cp cu kp thi Th nam húa n thun gõy bt thng c quan sinh dc; khụng c iu tr tr s b tn tt nh hng n cuc sng bỡnh thng ca tr [2],[3],[4] Hin nay, bnh c iu tr bng liu phỏp hormon thay th sut i Mt s nc ó ỏp dng iu tr b sung enzym thiu ht v liu phỏp gen cng ó c nghiờn cu nhng cha c ng dng [5],[6] T l mc bnh TSTTBS thiu enzym 21-OH trờn th gii l 1/14.000-1/20.000 tr c sinh [4], [7] Mt nghiờn cu cỏc nc chõu a t l mc bnh TSTTBS Nht Bn l: 1/21.000 v i Loan l: 1/28.000 [7] Vit Nam, cha cú ti nghiờn cu v t l mc bnh v t l ngi lnh mang gen bnh Tuy nhiờn ti Khoa Ni tit -Chuyn húa -Di truyn Bnh vin Nhi Trung ng, trung bỡnh mi nm cú 40 - 70 tr mi mc c chn oỏn v iu tr; tớnh ti khoa ang qun lý hn 700 h s Footer Page of 161 Header Page of 161 bnh nhõn T nhng nm 1970, nh s phỏt trin ca k thut sinh hc phõn t m ngi ta ó phỏt hin hn 100 loi t bin khỏc trờn gen CYP21A2 [1], [4] Bnh mang c tớnh di truyn n gen ln, nhim sc th thng, tuõn theo quy lut ca Menden Trong ph h ca ngi b bnh, ngi mang gen d hp t cú kiu hỡnh bỡnh thng nhng nguy c truyn gen bnh cho Nu hai ngi mang gen d hp kt hụn vi nhau, kh nng 25% sinh s b bnh Trong qun th, t l mc bnh l 1/14.000, nhng t l ngi mang gen gõy bnh li rt cao 1/60-1/83 [8],[9],[10] Do vy, nguy him ca bnh di truyn n gen ln l bnh s c di truyn t th h ny sang th h khỏc, nu chỳng ta khụng cú bin phỏp can thip phũng bnh tớch cc thỡ t l bnh qun th s tng cao Hin nay, phng phỏp phũng bnh cú hiu qu nht l t di truyn Vic phỏt hin ngi lnh mang gen bnh v chn oỏn trc sinh, giỳp chn oỏn bnh sm cho thai nhi Nu thai nhi b bnh l gỏi, s tin hnh iu tr t thai v tip tc iu tr sau sinh, giỳp c ch tỡnh trng nam húa cú th trỏnh c phu thut chnh hỡnh sau sinh cho tr Nu thai nhi b bnh l trai tin hnh iu tr sau sinh, trỏnh cn suy thng thn cp v em li s phỏt trin bỡnh thng v sau cho tr [1],[11],[12] Nghiờn cu v bnh TSTTBS ó c cụng b nhiu Vit Nam, nhng cỏc nghiờn cu ch yu trung vo phõn tớch v c im lõm sng, xột nghim, c im di truyn, iu tr, t bin gen CYP21A2, nghiờn cu ngi lnh mang gen bnh v chn oỏn trc sinh bnh TSTTBS cũn rt ớt Hin nay, nhiu k thut sinh hc phõn t phỏt hin t bin gen ó c s dng, ú hai k thut hin cho kt qu nhanh v chớnh xỏc l gii trỡnh t gen phỏt hin t bin im v MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification) phỏt hin xúa on, lp on v chuyn on gen bnh TSTTBS [11] Vic phỏt hin t bin gen trờn bnh nhõn v Footer Page of 161 Header Page of 161 phỏt hin ngi lnh mang gen bnh s giỳp: 1) Khng nh chn oỏn v cho phộp iu tr sm, phũng trỏnh c cn suy thng thn cp cỏc trng hp xột nghim v hormon khụng rừ rng 2) T tin hụn nhõn nhm gim tr sinh b mc bnh 3) Chn oỏn v iu tr trc sinh cho thai nhi gỏi mc bnh phũng v lm gim bt thng b phn sinh dc gõy m h gii tớnh sau sinh Xut phỏt t ý ngha thc tin trờn ti: Phỏt hin ngi lnh mang gen t bin CYP21A2 v chn oỏn trc sinh bnh tng sn thng bm sinh th thiu enzym 21-hydroxylase c thc hin vi hai mc tiờu: Phỏt hin ngi lnh mang gen bnh cho cỏc thnh viờn gia ỡnh bnh nhõn b bnh TSTTBS th thiu enzym 21-hydroxylase Chn oỏn trc sinh cho mt s thai ph mang gen t bin gõy bnh TSTTBS th thiu enzym 21-hydroxylase v t di truyn cho gia ỡnh bnh nhõn Footer Page of 161 Header Page of 161 Chng TNG QUAN 1.1 BNH TNG SN THNG THN BM SINH 1.1.1 nh ngha Tng sn thng thn bm sinh l mt bnh ni tit di truyn t bin gen ln NST thng, gõy gim hoc mt hon ton mt nm enzym tham gia vo quỏ trỡnh tng hp cortisol, aldosteron v testosteron dn n ri lon quỏ trỡnh tng hp hormon v thng thn Trong ú, th thiu enzym 21-OH l th bnh hay gp nht chim t l 90-95%, th hai l th 11-hydroxylase chim 5-9%; cũn cỏc thiu ht enzym khỏc gõy cỏc th bnh: 3-HSD, 17-hydroxylase v 20, 22-desmolase ớt gp hn [12] Tựy theo tng loi t bin dn n mc thiu ht enzym 21-OH mt phn hay hon ton m gõy cỏc th lõm sng: mt mui, nam húa n thun, khụng c in hay th phỏt mun [1],[7],[13] 1.1.2 Tn sut Nhng kt qu nghiờn cu v t l mi mc ca TSTTBS thiu enzym 21-OH t 6,5 triu tr s sinh c sng lc ti nhiu nc trờn th gii cho thy t l mi mc vi th c in l 1/13.000 1/15.000 tr sng [4],[14] Tn sut mc bnh trờn th gii l 1/10.000 1/15.000 T l mc bnh cao nht hai qun th ngi Eskimo Yupik (Alaska) v Phỏp tn sut mc bnh l 1/282 v 1/2141 t l mc bnh chõu u l 1/14.000 [1], [15] Nghiờn cu ca Concolino v CS (2010) t l mc bnh l 1/15.000 tr sinh th mt mui v nam húa n thun, th khụng in hỡnh: 1/1000 [16] Nm 2011, nghiờn cu ca Wichel v CS nhn thy cỏc nc chõu cú t l mc bnh: 1/44.000 [17] Bng 1.1 Tn sut mc bnh TSTTBS th thiu 21-OH Footer Page of 161 Header Page of 161 STT Tờn nc Tn sut Thy in [1] 1/ 9.800 Hoa K (Bang Wisconsin) [1] 1/11.000 Phỏp (thnh ph Lille) [1] 1/13.000 Nht Bn [14] 1/21.000 i Loan [14] 1/28.000 Ti Vit Nam, TSTTBS chim t l 60,7% bnh lý ca tuyn thng thn v chim 2% cỏc bnh di truyn iu tr ti khoa Ni tit - Chuyn húaDi truyn Bnh vin Nhi Trung ng [18] 1.1.3 Lch s nghiờn cu Nm 1672, Reinier de Graf l ngi u tiờn mụ t lõm sng ca bnh TSTTBS s sinh cú b phn sinh dc ngoi bt thng khụng phõn bit c l nam hay n [14] Nm 1865, De Crecchio mụ t lõm sng bnh nhõn TSTTBS v nhn thy cú kốm theo hin tng tng sn ca tuyn thng thn Trong u th k XX nhiu tỏc gi tip tc mụ t bnh v gi tờn bnh theo biu hin lõm sng ca bnh l Hi chng sinh dc thng thn vỡ bnh tn thng tuyn thng thn nhng biu hin bờn ngoi l triu chng ca c quan sinh dc [1] Nm 1963, Bongiovani v Root mụ t cỏc th lõm sng ca bnh TSTTBS nguyờn nhõn thiu ht cỏc enzym chuyn húa v thng thn [14] Nm 1951, quy lut di truyn ca bnh TSTTBS c xỏc nh l di truyn n gen ln, nm trờn NST thng [1],[19] Nhng phi n ba thp k sau, nm 1984, bnh TSTTBS ó c xỏc nh bi gen CYP21A2 v gi gen CYP21A1P cú kớch thc 3,4kb; nm trờn Footer Page of 161 Header Page of 161 nhỏnh ngn NST s [15], [19] Nm 1986, Higashi v CS ó phõn tớch trỡnh t nucleotid ton b gen CYP21A2 v gi gen CYP21A1P Cỏc t bin c hiu ca gen CYP21A2 ó c tỡm thy l nguyờn nhõn chớnh gõy thiu ht enzym 21-OH [20], [21] Nm 1965, Jeffcoate v CS ó chn oỏn trc sinh thnh cụng u tiờn bnh TSTTBS bng vic o nng cỏc hormon 17-ketosteroid v pregnanetriol, 17-OHP dch i [21], [22] Nm 1970, cựng vi s phỏt trin ca k thut di truyn phõn t, nguyờn nhõn gõy bnh TSTTBS cỏc t bin trờn gen CYP21A2 ngy cng c sỏng t Hin vic chn oỏn trc sinh bng o nng cỏc hormon dch i ó c thay th bng cỏc k thut di truyn phõn t, phõn tớch trc tip t bin gen CYP21A2 t cỏc t bo gai rau hoc t bo i ca thai nhi [11], [23] Nm 1978, mt nghiờn cu c tin hnh t nm 1978 n nm 2001 ti mt bnh vin ca Trng i hc Y thuc i hc Tng hp New York, ó chn oỏn trc sinh cho 624 thai ph cú nguy c cao sinh b bnh TSTTBS Bt u t nm 1986, phỏc iu tr trc sinh cho bnh TSTTBS mi c ỏp dng cho mt s thai ph, ú 532 thai ph c chn oỏn trc sinh bng phng phỏp chc i v sinh thit gai rau, sau ú DNA ca thai nhi c s dng bng phng phỏp tỡm du n HLA hoc gii trỡnh t gen [22] Chn oỏn trc sinh cho bnh TSTTBS ó c ỏp dng mt s nc nh ti Nht Bn (1988), sau ú n Phỏp (1989) v c (1991) [1],[14],[23] Hin nay, iu tr v chn oỏn trc sinh bnh TSTTBS ó c trin khai nhiu quc gia trờn th gii [7],[11],[14],[24] 1.1.4 C ch bnh sinh Quỏ trỡnh tng hp hormon ca v thng thn Footer Page of 161 Header Page of 161 Quỏ trỡnh chuyn húa t cholesteron to thnh aldosteron, cortisol v testosteron, ú enzym 21-OH xỳc tỏc cho s chuyn húa progesteron thnh deoxycorticosteron v 17hydroxyprogesteron thnh 11- desoxycortisol v cui cựng l tng hp cortisol v aldosteron Khi thiu ht enzym 21-OH s dn n gim nng ca hai hormon ny c th Nng cortisol gim s kớch thớch tuyn yờn tng sn xut ACTH (c ch iu ho ngc õm tớnh) v lm tin cht steroid tng cao hng trm ln so vi bỡnh thng Mt s cỏc cht ú l 17- hydroxyprogesteron (17-OHP) v progesteron Nng 17-OHP tng s dn n tng tng hp androgen, u tiờn lm tng androstenedion, sau ú cht ny c chuyn thnh testosteron (sn xut hormon theo ng khụng tc) lm cho nng cht ny tng cao hn rt nhiu so vi tr bỡnh thng Chớnh s d tha androgen dn n cỏc biu hin ca dy thỡ sm gi nh tng tc phỏt trin c th, trng thnh ca xng, lụng mu, lụng nỏch, tng phỏt trin dng vt Hn na, androgen tng cao s c ch s phỏt trin ca bung trng gõy nam húa nh phỡ õm vt v kộm phỏt trin tuyn vỳ, ri lon kinh nguyt tr gỏi Ngoi cng cú gi thuyt cho rng d tha androgen c ch trc tip hoc giỏn tip lờn s rng trng v lm gim kh nng sinh sau ny [25],[26] Tỏc dng sinh hc ca hormon testosteron ca v thng thn - Lm xut hin v bo tn c tớnh sinh dc th phỏt k t tui dy thỡ nh phỏt trin dng vt, tuyn tin lit, tỳi tinh, ng dn tinh, mc lụng mu, lụng nỏch, rõu, trng cỏ, ging trm qun m rng - H xng: Tng to khung xng, phỏt trin v ct hoỏ sn liờn hp u xng di, tng sc mnh ca khung xng, tng lng ng mui canxi photphat xng, hp ng kớnh khung chu Footer Page of 161 Header Page of 161 - Chuyn hoỏ protein v cu to c: Tng ng hoỏ protein, phỏt trin mnh c [15],[17],[27],[28] S 1.1 Ri lon tng hp hormon thiu enzym 21-OH [13] V trớ, cu trỳc, chc nng gen CYP21A2 Bnh TSTTBS th thiu enzym 21-OH l t bin trờn gen CYP21A2 Footer Page of 161 Header Page of 161 A B C Hỡnh 1.1 V trớ v cu trỳc ca gen CYP21A2 trờn NST s [16] A) V trớ ca vựng RCCX nhỏnh ngn ca NST s B) V trớ ca cỏc gen thuc vựng RCCX C) Cu trỳc ca gen CYP21A2: Cỏc s phớa trờn mi exon hay intron ch kớch thc ca cỏc exon v cỏc intron Tng sn thng thn bm sinh l bnh di truyn n gen ln NST thng Gen CYP21A2 l gen nht mó húa tng hp enzym 21-OH ca hormon tuyn thng thn Cỏc gen ca h thng HLA nm trờn nhỏnh ngn ca NST s (6p21.3), bao gm cỏc gen ca lp I, lp II v lp III Trong ú, gen CYP21A2 v gen khụng chc nng CYP21A1 (nonfunctional pseudogene), nm lp III ca h thng HLA, vựng phc hp hũa hp mụ ch yu (major histocompatibility complex-MHC), xen k vi hai gen mó húa cho b th C4A v C4B Gen CYP21A2 l thnh viờn ca nhúm P450 m c hiu bi C21 tin cht steroid v thng thn Mi gen CYP21A2 v CYP21A1P bao gm 10 exon, cú kớch thc 30kb Trỡnh t cỏc nucleotide ca hai gen ny tng ng 98% cỏc exon v khong gn 96% cỏc intron vy quỏ trỡnh phõn bo gim nhim, s thay i ca trỡnh t nucleotid hoc s t bin mt on gia hai alen hoc nhõn on, Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 10 chuyn on mt cỏch hon ton dn n thay i cu trỳc ca gen CYP21A2 b thay th bng mt on ca gen CYP21A1P Cỏc thay i cu trỳc bt thng ca gen CYP21A2 gõy nờn khụng tng hp c enzym 21-OH, hoc enzym 21-OH c tng hp khụng cú hot tớnh dn n bnh lý trờn lõm sng [4],[24],[29] Cỏc dng t bin ca gen CYP21A2 Hu ht cỏc t bin gen trờn gen CYP21A2 l hu qu ca mt hai kiu tỏi t hp gia gen CYP21A2 v CYP21A1P Trờn th gii ó tỡm thy hn 100 kiu t bin khỏc gõy bnh TSTTBS thiu ht enzym 21- OH Cỏc dng t bin tỡm thy hay gp l t bin im, mt on, lp on, chuyn on lm thay i cu trỳc ca gen t bin im c tỡm thy trờn gen CYP21A2 cú t l t 80- 90%, ú hay gp nht l t bin mt 8bp exon 3, c.656A/C>G intron 2, t bin vụ ngha exon [1], [13],[30] Bng 1.2 T l t bin hay gp trờn gen CYP21A2 thiu enzym 21-OH Tng Mt Chuyn s alen on on ln Hoa K 394 26 Phỏp 258 19 Nht bn I2g 8nt I172N V281L Q318X R356W 31 10 4 21 17 102 18 29 13 13 Trung Quc 40 20 25 28 10 Thy in 102 12 29 Tờn nc 34 Mt on v chuyn on gen CYP21A2 Trong quỏ trỡnh gim phõn, s trao i chộo khụng tng xng ó gõy nờn s mt on gen cú chiu di khong 30kb gm u 3ca gen CYP21A1P, gen C4B v u 5' ca gen CYP21A2 hoc gõy chuyn on gen khin cỏc t bin t gi gen CYP21A1P chuyn sang CYP21A2 hoc lp on mt cỏch Footer Page 10 of 161 Header Page 105 of 161 TI LIU THAM KHO Speiser P W (2000) Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency Endocrine Reviews, 21(3), 245 -291 Nguyn Th Phng (2009) Tng sn thng thn bm sinh Bi ging Nhi khoa Nh xut bn Y hc, 209 -217 Pinto G, Tardy V, Trivin C, Thalassinos C et al (2014) Follow up of 68 children with congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency: Relevance of genotype for management The journal of clinical endocrinology &metabolism, 88 (6), 2624-2633 Forest G Maguelone (2004) Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency Human Reproduction, Vol 10, No6, 469-485 Speiser P.W, White P.C (2003) Congenital Adrenal Hyperplasia The New England Juornal of Medical; 349: 776 -788 Sugino Y, Usui T, Okubo K et al (2006) Genotyping of cogenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency presenting as male infertility: case report and literature review J Assist Reprod Genet, 23, 337- 380 Nimkarn S, New I M (2010) Congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency.Annals of the New York academy of sciences, 1192, 5-11 Lee H H et al (2004) Use of PCR based amplification analysis as a substitute for the southern blot method for CYP21 deletion detection in congenital hadrenal hyperplasia Clin Chem, 50, 1074 1076 Footer Page 105 of 161 Header Page 106 of 161 Anastasovska.V, Kocova M (2010) Detected heterozygouts during the molecular analysis of the common CYP21A2 point mutations in Macedonian patients with congenital adrenal hyperplasia and their relatives Contributions Sec Biol Med Sci, MASA XXXI, 2, 71-82 10 Baumgartner-Parzer S M, Nowotny P et al (2004) Carrier frequency of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in a Middle European population The journal of clinical Endocrinology & Metabolism, 90 (2), 775-778 11 Deniz K, Ahmet I G, Teoman A, Tulay G et al (2014) The frequency and the effects of 21-hydroxylase gene defects in congenital adrenal hyperplasia patients Annals of human genetics, 78, 399-409 12 Maurice G H (2009) Adrenal glands Basic medical endocrinology Fourth Edition, 61- 93 13 Krone M M L Stikkelbroeck et al (2003) CYP21 Gene Mutation Analysis in 198 Patients with 21 hydroxylase Deficiency in the Netherlands: Six Novel Mutations and a Specific Cluster of Four Mutations Jounal Clin Endocrinol Metab, 88, 3852-3859 14 Svetlana L, Anna N et Tatja H (2011) Long Term outcome of prenatal dexamethasone treatment of 21-hydroxylase deficiency Pediatric Adrenal Diseases Endocr Dev Basel, Karger, Vol 20, 96-105 15 Reisch N, Willige M, Kohn D et al (2012) Frequency and causes of adrenal crises over lifetime in patients with 21- hydroxylase deficiency Eur J.Endocrinol; 167(1), 35-42 16 Concolino P, Mello E et al (2010) Molecular diangosis of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency An update of new CYP21A2 mutations Clin Chem Lab Med, 48, 1057-1062 Footer Page 106 of 161 Header Page 107 of 161 17 Witchel S F, Azziz R (2011) Congenital adrenal hyperplasia Journal Pediatr Aldolesc Gynecol, 24, 116-126 18 Nguyn Th Bỏnh (2003) Tỡnh hỡnh bnh ni tit 10 nm ti Vin Nhi Quc gia, Lun tt nghip bỏc s Chuyờn khoa cp II, Trng i hc Y H Ni 19 Dorr H G, Sippell W G (1993) Prenatal dexamethasone treatment in pregnancies at rick for congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency: effect on midgestational amniotic fluid steroid levels J Clin Endocrinol Metab, 76 (1), 117-120 20 Higashi Y, Yoshioka H et al (1986) Complete nucleotide sequence of two steroid 21- OH genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene Proc Natl Acad Sci USA, 83, 2841-2845 21 Jeffcote T et al (1965) Diagnosis of the adrenogenital syndrome before birth Lancet, 2, 553 22 New I M, Ann C, Jihad O et al (2001) Extensive personal experience: Prenatal diangosis for congenital adrenal hyperplasia in 532 pregnancies The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 86 (12), 5651-5657 23 Nimkarn S, New I M (2009) Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency Molecular and Cellular Endocrinology, 300, 192-196 24 Ezquieta B, Beneyto M et al (2006) Gene duplication in 21-hydroxylase deficiency: the importance of accurate molecular diagnosis in carrier detection and prenatal diagnosis Prenat Diagne, 26, 1172-1178 25 Bajpai A, Kabra M, Menon P S N (2004) 21 - Hydroxylase deficiency: Clinical features, Laboratory profile and pointers to diagnosis in Indian children Indian Pediatrics, 41(17),1226 1231 Footer Page 107 of 161 Header Page 108 of 161 26 Torok D, Eckhardt G (2003) Twenty years experience in rapid indentification of Congenital Adrenal Hyperplasia in Hungary Eur Journal Pediatric, 162, 844- 849 27 Ercan O, Hateni S, Kuttu E, Turan N (2000) Effect of treatment on growth in Congenital Adrenal Hyperplasia Indian Pediatrics, 67 (11), 783 789 28 Cunniff C et al (2004) Prenatal Screening and Diagnosis for Pediatricians Pediatrics, 114 (3), 889 899 29 Vừ Th Kim Hu (2000) Gúp phn nghiờn cu chn oỏn v iu tr bnh TSTTBS thiu enzyme 21- hydroxylase tr em Lun ỏn tin s Y hc i hc Y H Ni 30 Nelson W (2007) Disorders of the adrenal gland Nelson textbook of Pediatrics W B Sauders Company, 1214 1227 31 Vrzalova Z, Hruba Z et al (2011) Chimeric CYP21A1P/CYP21A2 genes identified in Czech patients with congenital adrenal hyperplasia European journal of Medical Genetics, 54, 112-117 32 Tsai L P, Cheng C F, Chuang S H, Lee H H (2011) Analysis of the CYP21A1P pseudogene: Indication of mutational diversity and CYP21A2 like and duplicated CYP21A2 genes Analytical Biochemistry, 413, 133-141 33 New I M, Moolamannil A et al (2013) Genotype-phenotype correlation in 1.507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21hydroxylase deficiency Medical Sciences PNAS, 110 (7), 2611-2616 34 Speiser P W, New M I, White P C (1988) Molecular genetic analysis of nonclassic steroid 21- hydroxxylase deficiency associated with HLAB14, DR1 New England Journal Medicine, 319, 428-439 35 Koppens P., Hoogenboezem T, Degenhart H (2002) Duplication of the CYP21A2 gene complicates mutation analysis of steroid 21-hydroxylase deficiency: characteristics of three unusual haplotypes Human Genetics Vol.111(4-5), 405-410 Footer Page 108 of 161 Header Page 109 of 161 36 Amor M, Parker K l et al (1988) Mutations in the CYP21B gene (Ile172-Asn) cause steroid 21-OH deficiency Proc Natl Acad Sci USA, 85, 1600 -1604 37 Larsen et al (2003) Congenital Adrenal Hyperplasia Williams textbook of Endocrinology 10 th, 458-513 38 Tusie- Luna M T, Speiser P W, Dumic M et al (1991) A mutation (Pro-30 to Leu) in CYP21 represents a potential nonclassic steroid 21hydroxylase deficiency allele Molecular Endocrinology, 5, 685-692 39 Krone N, Felix G et al (2005) Functional Characterization of two novel point mutations in the CYP21 gene causing simple virilizing forms of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency The Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, 90 (1), 445-454 40 Lee H H (2004) The chimeric CYP21P/CYP21 gene and 21hydroxylase deficiency The Japan Society of Human Genetics and Springer- Verlag, 49, 65-72 41 Dauber A, Kellogg M, Joseph A Majzoub (2010) Monitoring of therapy in Congenital Adrenal Hyperplasia Clinical Chemistry 56 (8), 1245 1251 42 Marumudi E, Khadgawat R et al (2013) Diagnosis andf management of classical congeniatl adrenal hyperplasia Steroids 78, 741-746 43 Kenneth L B et al (2001) Adrenocortical disorders in infancy and childhood Principles and Practice of Endocrinology & Metabolism, 685-701 44 Felix G R, Wolfgang G S (2007) Recent advance in diagnosis, treatment and outcome of congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency Rev Endocr Metab Disord, 8, 349-363 45 Mathur R, Kabra M (2000) Prenatal diagnosis and treatment of steroid 21-hydroxylase deficiency (congenital adrenal hyperplasia) Indian journal pediatrics 67, 813- 818 Footer Page 109 of 161 Header Page 110 of 161 46 Forest M G, David M et al (1993) Prenatal diagnosis and treatment of 21-hydroxylase deficiency J Steroid Biochem Mol Biol, 45(1-3), 75-82 47 Peter Wieacker, Johannes Steinhard (2010) The prenatal diagnosis of genetic diseases Dtsch Arzteb Int, 107 (48), 857-862 48 Speiser W P et al (2010) Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-OH deficiency: An endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab, 95, 4133-4160 49 Husref T, Alma T et al (2009) Untreated congenital adrenal hyperplasiase due to 21 hydroxylase Eur J Pediatrics, 168, 847 849 50 An TT Nguyen, Justin J Brown, Garry L Warne (2006) Growth in Congenital Adrenal Hyperplasia Indian journal pediatric, 73 (1), 89-93 51 Madeleine D H, Karen L S, New I M (2011) Growth hormone treatment in children with congenital adrenal hyperplasia Advances in experimental medicine and biology Vol 707 107 52 New I M (2001) Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia The United states experience Endocrinol Metab Clin North Am 30.1-13 53 Tian J, Yang G et al (2011) Molecular diagnosis of two families with classic congenital adrenal hyperplasia Gene No : 368 -89 54 Anna N et al (2010) Sexual function and Surgical outcome in women with congenital adrenal hyperplasia due to CYP21A2 deficiency: Clinical perspective and the patient perception J Clin Endocrinol Metab 95 (8): 3633-3640 55 Merke D P, Bornstein S R et al (2002) NIH conference Future directions in the study and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency Ann Intern Med, 136, 320 -334 56 Robert L N, Roderick R M et al (2001) Genetics in medecine Thompson &Thompson genetics in medicine 17-22 Footer Page 110 of 161 Header Page 111 of 161 57 Lopez-Gutierrez U A, Riba L et al (1998) Uniparental disomy for chromosome results in steroid 21-hydroxylase deficiency: evidence of different genetic mechanisms involved in the ptoduction of the disease Journal Med Genet, 35, 1014-1019 58 Lee H H, Kuo J M, Chao H.T et al (2000) Carrier analysis and prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia caused by 21-OH deficiency in Chinese The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85 (2), 597 600 59 Ghizzoni Lucia, Marco Cappa et al (2011) Relationship of CYP21A2 genotype and serum 17 hydroxyprogesterone and cortisol levels in a large cohort of Italian children with premature pubarche European Journal of Endocrinology, 165, 307-314 60 Huynh T, Ivan M et al (2009) The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21- hydroxylase deficiency Clin Biochem Rev, Vol 30, 75-84 61 Bachega.S.S.A, Brenlha.M.L.E et al (2002) Variable ACTH-Stimulated 17- hydroxyprogesterone values in 21-hydroxylase deficiency carriers are not related to the different CYP21 gene mutations The journal of clinical endocrinology &metabolism, 87 (2), 786-790 62 Keegan C E, Killeen A A (2001) An Overview of Molecular Diagnosis of Steroid 21 Hydroxylase Deficiency Journal of Molecular Diagnostics, 3(2), 49-53 63 Gordon B Cutler, Lousia L (1990) Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency The new England journal of Medicine, 323, 1806 1813 64 Nguyn Th Phng (1996) c im di truyn ca hi chng sinh dc thng thn Di truyn hc v ng dng, -5 Footer Page 111 of 161 Header Page 112 of 161 65 Lee P S, Sherman E (1993) Amniocentesis and chorionic villus sampling Fetal Medicine (Special issue) West J Med, 159, 260-268 66 Summers A (2003) Prenatal diagnosis for paediatricians Paediatr Child Health, (1), 25-29 67 Trn Danh Cng (2009) Mt s nhn xột v kt qu chc hỳt nc i chn oỏn trc sinh ti Bnh vin Ph sn Trung ng Hi ngh Sn Ph khoa Vit Phỏp, 297-331 68 Book C G D (2000) Antenatal treatment of a mother bearing a fetus with congenital adrenal hyperplasia Archive Disease Children Fetal Neonatal Ed, 82, 176 181 69 Alfirevic Z, Mujezinovic F et al (2009) Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis The Cohrane Library, 35-38 70 Stefan A W, Janos H, Walter M T (1994) Successful prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency Eur J Pediatr, 153, 556-559 71 American Academy of Pediatrics (2000) Technical Report: Congenital Adrenal Hyperplasia Pediatrics, 106 (6), 1511 -1515 72 Speiser P W (2005) The Genetics of Steroid 21 Hydroxylase Deficiency The Endocrinologist, 15 (1), 37-41 73 Coeli B F, Soardi C F et al (2010) Novel deletion alleles carrying CYP21A1P/A2 chimeric genes in Brazilian patients with 21-hydroxylase deficiency BMC medical Genetics,104-124 74 Paola C et al (2009) Multiplex ligation dependent probe amplification (MLPA) assay for the detection of CYP21A2 gene deletions/ duplications in Congenital Adrenal Hyperplasia: First technical report Clinical Chimica Acta 402 Elsevier B.V, 164-170 Footer Page 112 of 161 Header Page 113 of 161 75 Nguyn Thu Nhn, Cao Quc Vit, Nguyn Nguyt Nga, Nguyn Th Phng, Nguyn Th Hon, Trn Th Hũa (1991) Bnh ri lon ni titchuyn húa v di truyn ti vin bo v sc khe tr em, K yu cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc 10 nm (1981-1990), 66 75 76 Nguyn Thu Nhn (1994) Dy thỡ sm Cm nang iu tr Nhi khoa NXB Y hc, 245- 246 77 Thỏi Thiờn Nam, Nguyn Th Phng, Vừ Thng Lan (2002) Phỏt hin t bin gen CYP21 tng sn thng thn bm sinh thiu enzyme 21-hydroxylase tr em v gia ỡnh tr b bnh ti vin Nhi Nhi khoa; 10, s c bit cho mng 100 nm Trng i hc Y H Ni 78 Thỏi Thiờn Nam (2001) Phỏt hin t bin gen cho bnh nhõn b bnh TSTTBS th thiu enzyme 21-OH v thnh viờn gia ỡnh Lun Thc s Y hc, Trng i hc Y H Ni 79 Trn Kiờm Ho (2007) Xỏc nh mt s t bin CYP21 gõy bnh tng sn thng thn bm sinh thiu enzym 21- hydroxylase v phỏt hin ngi lnh mang gen bnh Lun ỏn tin s y hc i hc Y H Ni 80 Vu Chi Dung, Tran Van Khanh, Fukami M et al (2012) Mutation spectrumEof CYP21A2 and correlation between genotype-phenotype in 81 Vietnamese patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency International Journal of Pediatric Endocrinology, S1, 128 81 Torok D, Eckhardt G (2003) Twenty years experience in rapid indentification of Congenital Adrenal Hyperplasia in Hungary Eur Journal Pediatric, 162, 844- 849 82 Koyama S, Toyoura T, Saisho S, Shimazawa K, Yata J (2002) Genetic analysis of Japanese patient with 21 hydroxylase deficiency: identification of a patient with a new mutation of a homozygous deletion of adenine a co don 246 and patients without demonstrable within the structural gene for CYP21 The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87 (6), 2668 2673 Footer Page 113 of 161 Header Page 114 of 161 83 Fibkielstain P G, Chen W, Mehta P S et al (2010) Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency J Clin Endocrinol Metab, 96 (1), 161-172 84 Angel O K Chan, But M W (2011) Molecular analysis of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency in Hong Kong Chinese patients Steroids , 76, 1057-1062 85 Paulino L C et al (1999) Mutation distribution and CYP21/C4 locus variability in Brazilian families with the classical form of 21 Hydroxylase Deficiency Journal Acta Pediatric, 88, 275-283 86 Khan H A, Muniba A, Jamal R et al (2011) Ethnic disparity in 21 hydroxylase gene mutations identified in Pakistani congenital adrenal hyperplasia patients BMC Endocrine Disorders Biomed central, 1- 13 87 Krone N, Braun A et al (2000) Predicting phenotype in steroid 21hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, Well Defined patients from southern Germany The journal of clinical Endocrinology&Metabolism, 85, 1059- 1064 88 Agneta N, Gundela H, Louise F et al (2008) Type of mutation and surgical procedure affect long term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia J Clin Endocrinol Metab, 93 (2), 380-386 89 Marino R, Ramirez P, Galeano J, Garrido N.P, Rocco C, Ciaccio M et al (2011) Steroid 21-hydroxylase gene mutational spectrum in 454 Argentinean patients: genotype-phenotype correlation in a large cohort of patients with congenital adrenal hyperplasia Clin Endocrinol (Oxf) 90 Yulia G, Rubtsor P et al (2006) Four novel missence mutation in the CYP21 gene detected in Russian patients suffering from the classical form of congerniatal adrenal hyperplasia: Identification, functional characterization and structural analysis.Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, 4976- 4980 Footer Page 114 of 161 Header Page 115 of 161 PH LC Tiờu chun chn oỏn bnh TSTTBS th thiu enzym 21-OH Triệu chứng suy thng thận cấp thiếu hụt Cortisol Aldosteron: Th mt mui + Trẻ nôn nhiều, nôn tự nhiên không liên quan đến bữa bú, kèm theo ỉa chảy + Do nôn nhiều trẻ bị nước, da nhăn nheo, sụt cân, mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô + Xạm da, đặc bit l phận sinh dục + Trẻ tình trạng sốc: da vân tím, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, loạn nhịp tim Trong trường hợp trẻ dễ bị chẩn đoán nhầm với tiêu chảy cấp nước, viêm ruột hoại tử bệnh nhiễm trùng khác + Rối loạn điện giải nặng: Na+ giảm, Cl- giảm, K+ tăng cao 5,2 mEq Không xử trí kịp thời trẻ tử vong trụy mạch ngừng tim Triệu chứng nam hoá tăng Testosteron * trẻ trai: dương vật to, dài so với tuổi, vùng bìu thâm, tinh hoàn bé tương đương với tuổi * trẻ gái: bị nam hoá, âm vật phì đại nh dơng vật, nên có trẻ sinh tởng nhầm trai Hai môi lớn dính vào nhau, nhìn trông giống bìu, tinh hoàn Trong trng hợp trẻ bị khai sinh nhầm trai Thể nam hoá đơn Biểu lâm sàng chủ yếu cng Testosteron gây nam hoá * Trẻ trai: dậy sớm giả, dơng vật to, dài so với tuổi thể tích tinh hoàn bé tơng đơng với tuổi bệnh nhân, không tơng xứng với dơng vật Mọc lông sinh dục sớm * Trẻ gái: âm vật phì đại trông nh dơng vật Âm vật phì đại đợc chia theo týp Prader Hai môi lớn dính nhau, nhăn trông giống bìu Không có tinh hoàn Footer Page 115 of 161 Header Page 116 of 161 khám lâm sàng kiểm tra siêu âm Phải làm xét nghiệm nhiễm sắc thể xác định giới tính xác nữ với Karyotyp 46 XX + Tốc độ lớn nhanh, bắp phát triển trông trẻ lực lng Tuổi xơng sớm so với tuổi thực nhng xơng đóng sớm nên đến tuổi dậy trẻ thấp so với trẻ lứa tuổi khác + Giọng ồm, mọc trứng cá, mọc lông sinh dục sớm so với tuổi Triệu chứng xét nghiệm Xét nghiệm máu: + Cortisol máu giảm + Aldosteron giảm + Testosteron tăng cao >1nmol/l + Progesteron, 17-OH Progesteron tăng cao > 6.0 nmol/l + Điện giải đồ rối loạn: Na+ 5mEq /l + Định lng enzym 21-hydroxylase thiếu hụt có giá trị chẩn đoán đặc hiệu nhng Việt Nam cha làm đc Xét nghiệm giải trình tự gen MLPA : để tìm đột biến gen CYP21A2 Footer Page 116 of 161 Header Page 117 of 161 PH LC iu tr bnh tng sn thng thn bm sinh Nguyên tắc điều trị Tăng sản thượng thận bẩm sinh bệnh điều trị đuợc liệu pháp thay hormon thiếu hụt suốt đời, giúp ức chế hormon Testosteron, tùy theo thể lâm sàng khác nhau, dùng thuốc khác Bệnh cần phát sớm, điều trị sớm tránh tử vong cho trẻ đưa trẻ sống bình thường Điều trị suy thợng thận cấp : + Thay hormon thiếu hụt: * Cortisol: thường dùng Hydrocortison 30 - 50 mg/m2 Prednisolon 15 30 mg tiêm tĩnh mạch chậm, chia hai lần ngày * DOCA DCA mg ống tiêm bắp sâu hàng ngày Khi trẻ hết nôn, hết nước, trẻ ăn uống bình thường, không tiêm Chuyển sang uống Hydrocortisol viên 10mg với liều 15-25mg/m2 da Uống Florinef viên 0,1 mg với liều 0,05-0,15 mg /24 + Truyền dịch: muối 0/00 , đường 5% theo tỷ lệ 1:1, sau có kết điện giải đồ bù theo điện giải đồ, đến Na+ tăng, K+ giảm bình thường, trẻ không nôn, hết nước + Nếu K+ tăng cao, phải xử trí cấp cứu tiêm Gluconate Canxi 0.5g theo đường truyền tĩnh mạch + Chống nhiễm toan chuyển hóa Bicarbonate 14% theo kết khí máu Điều trị trì suốt đời : * Hydrocortison 10 - 25 mg/m2/ngày, dạng viên 10mg uống lúc no Nếu Hydrocortison dùng Prednisolon 5mg / 24 viên uống lúc no * Florinef viên 0,1mg; 0,05 - 0,15 mg/ngày cho thể muối Uống thêm nước muối đường hàng ngày với lượng Na+ 1-5 mmol/l/ngày Nếu có yếu tố sang chấn nhiễm khuẩn, chấn thương tăng liều prednisolon hydrocortison 2-3 lần trước đưa trẻ đến bệnh viện Phẫu thuật tạo hình cho trẻ gái Nếu bệnh nhân gái sau điều trị nội khoa ổn định cần phải mổ phẫu thuật chỉnh hình cắt bỏ âm vật phì đại, tạo hình niệu đạo Trước mổ hai thì, mổ Phẫu thuật từ tháng tuổi giúp cải thiện tình trạng tâm lý cho bệnh nhân gia đình, cải thiện chức sinh dục, sinh sản cho bệnh nhân sau Footer Page 117 of 161 Header Page 118 of 161 PH LC QUY C CC Kí HIU S DNG TRONG S PH H THEO QUI NH CA HI DI TRUYN NGI QUC T Nam, n khụng b bnh Mi quan h v chng Ngi mang gen d hp t di truyn liờn kt gii tớnh Kt hụn cn huyt Ngi mang gen d hp t bnh di truyn ln NST thng Bnh nhõn S th t ca Anh, ch, em rut Khụng rừ gii tớnh Vụ sinh Sinh ụi khỏc trng i tng nghiờn cu Cht Sinh ụi cựng trng Footer Page 118 of 161 Header Page 119 of 161 PH LC KINH PH THC HIN TI ti c thc hin trờn c s ca mt ti cp B: Nghiờn cu quy trỡnh phỏt hin ngi mang gen bnh v chn oỏn trc sinh bnh tng sn thng thn bm sinh (congenital adrenal hyperplasia) bng k thut sinh hc phõn t Ch nhim ti: PGS.TS T THNH VN Vi s ti tr kinh phớ t ngõn sỏch S nghip Khoa Hc cp B Y T 8,9,11,17,18,23,24,29,32,33,38,41,44,45,48,53,61-74,76-83 0-7,10,12-16,19-22,25-28,30-31,34-37,39-40,42-43,46-47,49-52,54-60,75,84- Footer Page 119 of 161 ... phận sinh dục gây mơ hồ giới tính sau sinh Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn đề tài: Phát người lành mang gen đột biến CYP21A2 chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng bẩm sinh thể thiếu enzym 21-hydroxylase ... tiêu: Phát người lành mang gen bệnh cho thành viên gia đình bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-hydroxylase Chẩn đoán trước sinh cho số thai phụ mang gen đột biến gây bệnh TSTTBS thể thiếu. .. hôn người mang gen bệnh người mang gen bệnh người bị bệnh, kết hôn phải quản lý thai nghén để chẩn đoán điều trị trước sinh [3] 1.2 PHÁT HIỆN NGƯỜI LÀNH MANG GEN BỆNH 1.2.1 Đặc điểm di truyền bệnh