10/18/2016 BỆNH TỦY SỐNG TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG Mục tiêu giảng Mơ tả giải phẫu tủy theo chiều dọc chiều ngang (khoanh tủy) Mơ tả giải phẫu chức bó vận động cảm giác Trình bày cách xác định vị trí tổn thương tủy sống theo chiều dọc Trình bày hội chứng tổn thương tủy theo chiều ngang Kể ngun nhân phổ biến gây tổn thương tủy mơ tả đặc điểm chúng 10/18/2016 Giải phẫu tủy sống Cột sống có 30 đốt Tủy sống có 31 khoanh (7C, 12T, 5L, 5S, 1Co) (8C, 12T, 5L, 5S, 1Co) ◦ Có 31 cặp rễ thần kinh tủy ◦ Mỗi rễ tủy tạo thành từ rễ trước rễ sau Tủy sống nằm ống sống, ngắn ống sống, kết thúc ngang đốt sống L2 Các rễ tủy lỗ liên hợp phía đốt sống tên, trừ rễ cổ C1-C7 phía đốt sống tên, rễ C8 đốt C7 Dưới L2 khơng tủy, rễ thắt lưng-cùng, tạo thành chùm ngựa Giải phẫu tủy sống Khoanh tủy gồm chất xám chất trắng ◦ ◦ ◦ ◦ Chất xám giữa: sừng trước, sừng bên (ngực), sừng sau Chất trắng: cột trước, cột bên, cột sau Rễ trước từ sừng trước, chức vận động; Rễ sau vào sừng sau, chức cảm giác Mỗi khoanh tủy, tương ứng cặp rễ tủy, chi phối cảm giác cho vùng da định thể, gọi khoanh da (dermatome) Mỗi khoanh tủy rễ tủy chi phối vận động định, gọi myotome 10/18/2016 Giải phẫu tủy sống Chức tủy sống ◦ Dẫn truyền lên xuống: bó vỏ gai, bó thon - bó chêm (cột sau), bó gai đồi thị (hệ thống trước bên) – Tổn thương gây chức (vận động, cảm giác) nơi tổn thương (# triệu chứng bó dọc) ◦ Trung tâm cung phản xạ: phản xạ gân (stretch reflex), phản xạ trì trương lực cơ, phản xạ da, phản xạ bệnh lý Tưới máu tủy ◦ Động mạch tủy sống trước: động mạch, chi phối 2/3 trước tủy ◦ Động mạch tủy sống sau: hai động mạch, chi phối 1/3 sau tủy Tủy sống tương quan với cột sống 10/18/2016 Tủy sống cột sống MRI GP cắt ngang khoanh tủy 10/18/2016 GP cắt ngang khoanh tủy Tủy sống ống sống 10/18/2016 Các bó dẫn truyền lên xuống Đường vận động: bó tháp 10/18/2016 Đường cảm giác Các đường cảm giác vào tủy 10/18/2016 Các đường vào khoanh tủy Tái phân bố rễ - dây thần kinh 10/18/2016 Phân bố khoanh cảm giác Phản xạ gân Cung px trì TLC 10/18/2016 Các cung phản xạ tủy + Clinical Neuroanatomy Định vị tổn thương tủy   ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Định vị tổn thương theo chiều dọc: tổn thương nằm mức tủy? dựa vào: Liệt tứ chi hay liệt hai chi Triệu chứng cảm giác theo khoanh Triệu chứng rễ (đau, cảm giác, teo cơ: theo rễ) Triệu chứng cột sống: đau, gù vẹo… Định vị tổn thương theo chiều ngang Tổn thương tủy hồn tồn (cắt ngang) Tổn thương 2/3 trước tủy Tổn thương cột sau Tổn thương nửa tủy Tổn thương trung tâm tủy 10 10/18/2016 Triệu chứng vận động CHIỀU DỌC: C1-C4 : Nhóm Cơ Cổ Và Cảm Giác C4 : Cơ Hoành C5-D2 Cảm Giác- Vận Động Chi Trên D3-D12-L1 : Vùng Thân(liên Sườn) L2-L5,S1,S2 : Chi Dưới S3-S5 : Vùng Đáy Chậu Và Bàng Quang Tiết Niệu C8 Và D1 : Trung Tâm Mi Gai (Horner) Tổn thương tủy tồn Tổn thương tồn tủy: ◦ NN: Viêm tủy, chấn thương tủy, chèn ép tủy ◦ Mất tồn cảm giác ◦ Liệt hồn tồn ◦ RL thần kinh thực vật, RL vòng 11 10/18/2016 Tổn thương trung tâm tủy Hội chứng trung tâm tủy ◦ U nội tủy, Rỗng ống tủy ◦ Mất cảm giác treo phân ly (chỉ cảm giác đau-nhiệt) ◦ Khơng bất thường vận động Tổn thương nửa tủy HC Brown - Sequard U tủy, chèn ép tủy, chấn thương Cùng bên: liệt, cảm giác sâu Đối bên: cảm giác đau – nhiệt 12 10/18/2016 Tổn thương 2/3 trước tủy Nhồi máu ĐM tủy sống trước Liệt hai chi dưới/tứ chi Mất cảm giác đau-nhiệt Khơng cảm giác khác Tưới máu tủy sống 13 10/18/2016 HC chóp tủy HC chùm ngựa Chóp Tuỷ - Liệt Nhẹ +(-)Babinsky - Mất Cảm Giác hội âm - Đau Cs D12-l1 H/c Đuôi Ngựa - Babinsky ( - ) - Liệt Mềm Đồng Đều - Mất cảm giác hội âm - Đau Rễ Tk (+++) Các bệnh tủy thường gặp 14 10/18/2016 PHÂN LOẠI BỆNH TUỶ CHÈN ÉP RỄ VÀ TUỶ SỐNG (Spinal cord and root compression) 1.1 chèn ép màng cứng 1.2 chèn ép màng cứng - Trong màng cứng tuỷ - Trong màng cứng tuỷ BỆNH TUỶ KHÔNG DO CHÈN ÉP BỆNH TUỶ SỐNG VÀ RỄ DO CHÈN ÉP Lâm sàng: - Hội chứng nơi tổn thương - Hội chứng nơi tổn thương - Hội chứng cột sống Cận lâm sàng - Dòch não tuỷ: Đạm tăng - Xq cột sống: - MRI, MRA, chụp mạch máu tuỷ 15 10/18/2016 PHÂN LOẠI U TUỶ THEO VỊ TRÍ 1 U ngồi màng cứng ( extradural compression)  - U cột sống (metastatic)  - Chấn thương cột sống  - Thối hố cột sống 2 U màng cứng     - màng cứng ngồi tuỷ: u neurofibromas, Meningiomas - Trong tuỷ :astrocytoma, ependymoma Haemangioblastoma, u nhỏ rải rác 3 Chèn ép vùng ngựa:chèn ép tuỷ rễ  Khi xuất cầp tinh ý đĩa đệm, áp xe 16 10/18/2016 ĐIỀU TRỊ QUAN NIỆM : -Chẩn đoán sớm giai đoạn lâm sàng -Chỉ đònh cận lâm sàng: phù hợp Vò trí cho đònh mri ĐIỀU TRỊ : -Nằm nghỉ, tránh làm việc nặng -Điều trò theo nguyên nhân -Điều trò theo đònh phẫu thuật * Mổ phía trước (anterior) * Mổ phía sau (laminectomy) * Endoscopic BỆNH TUỶ SỐNG KHƠNG DO CHÈN ÉP XÁC ĐỊNH CHẨN ĐỐN: 1 Lâm sàng:    - Khởi phát (bán cấp hay cấp tính) - Nhiễm trùng, đau cấp, khơng đau) - Hội chứng ép tuỷ (có thể khơng đủ) 2 Cận lâm sàng:     - XQ cột sống, CT cản quang, MRI, MRA - DNT - Huyết chẩn đốn: virus, giang mai, HIV 17 10/18/2016 BỆNH TUỶ CẮT NGANG (ACUT TRANSVERSE MYELOPATHY) LÂM SÀNG : - Rối loạn cảm giác tai nơi tổn thương - Rối loạn vòng bàng quang - Mất vận động tự chủ, liệt cứng Nhiễm siêu vi (viral) Bệnh tự miễn (autoimmune disease) Sau nhiễm trùng Sau tiêm vaccin Bệnh hệ thống Hình ảnh viêm tủy cổ 18 10/18/2016 U nguyên bào mạch máu tủy sống cổ Hình ảnh MRI trường hợp u tủy sống A1= T1, A2=T1 đối quang từ A3 = T2 ĐIỀU TRỊ Chăm sóc phòng ngừa biến chứng: loét, nhiễm trùng tiểu, hô hấp Điều trò nguyên nhân có Vấn đề sử dụng corticoid? Vận động liệu pháp 19 10/18/2016 BỆNH MẠCH MÁU TUỶ GIẢI PHẪU SINH LÝ TUỶ NHỒI MÁU TUỶ XUẤT HUYẾT MÀNG TUỶ TUỶ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH 20 10/18/2016 GIẢI PHẪU SINH LÝ TƯỚI MÁU TUỶ Đ/ M Sống Sau Đ/m Sống Trước Nhánh Tận Trung Tâm 2/3 Trước Tuỷ Đm Sống Trước 1/3 Sau Tuỷ Đm Sống Sau Nhánh Động Rễ Đm Sống Đm Adamkiewicz NHỒI MÁU TUỶ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: VỊ TRÍ: - Đm Tuỷ Trước> ĐM Tuỷ sau - T8-l2 Do ĐM Adamkiewicz nuôi - Bệnh Cột Sống Cổ LÂM SÀNG : - Liệt nềm sau chuyển liệt cứng - có thễ sảy đột ngột - Rối loạn chủ yếu vận động ĐIỀU TRI : Điều trò theo nguyên nhân Corticoid, tăng tuần hoàn 21 10/18/2016 XUẤT HUYẾT TUỶ- MÀNG TUỶ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: - Xuất đột ngột sau hoạt động - Đau dội vùng xuất huyết - Xh màng cứng chèn ép vào tuỷ cấp (hội chứng tổn thương) - Xh khoang nhện, tổn thương lan toả gây đau gáy, màng não NGUYÊN NHÂN : - Rối loạn động máu, thuốc kháng đông - Dò dạng vỡ : avm, aneuruysm, dò dạng TM DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH (ARTERIOVENUS MALFORMATION.AVM) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: - Bệnh thường bẩm sinh phát triển Chậm - Có thể diễn tiến u tuỷ - Có thể nhồi máu tuỷ có phục hồi - Có thể xuất huiyết tuỷ - Vò trí thương tuỷ lứng cao (D3-D5- D8) Chẫn đoán dựa vào MRI,MRA, chụp mạch máu tuỷ chọn lọc - Điều trò ; phẫu thuật 22 10/18/2016 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP BỆNH TUỶ SỐNG DI TRUYỀN: - Teo tuỷ (spinal muscular atrophy.SMA) - Liệt cứng di truyền (hereditary spastic paraparesis) - Priedreich œataxia (teo tiểu não - tuỷ) NHIỄM TRÙNG KHÔNG CHÈN ÉP TUỶ: - Giang mai (syphilis - HIV (AIDS) - HTLV -1(liệt cứng nhiệt đới) THOÁI HOÁ TUỶ BÁN CẤP : THIỀU VITAMIN B12 Cảm ơn bạn! 23