BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== VŨ CÔNG PHONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số:60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CÔNG LONG HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC PHỤ LỤC CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dày tá tràng bệnh thường gặp phổ biến, bệnh xảy quốc gia, lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát có biến chứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị ung thư hóa… làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, khả lao động gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh Tỷ lệ bệnh loét dày tá tràng gần có giảm so với 20 năm trước, song mức cao Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dày tá tràng Mỹ chiếm 10% dân số [D.M, 1996 #1].Theo Friedman, Châu Âu tỷ lệ 6-15% [, Fried man L.S`, Peterson W.L „Peptic ulcer an related disorder‟ Harrison14 edition.1997`, pp.1956-1611 #2] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh khoảng - 10% dân số, gặp nam nhiều nữ [, Phạm Thị Thu Hồ (2004)`, “Chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”`, Bệnh học nội khoa tập I`, Nhà xuất Y học`, Tr 27 – 34 #3] Nguyên nhân dẫn đến viêm loét dày tá tràng H pylori tác nhân quan trọng liên quan đến ung thư dày [, Bang V Nguyen`, Khanh G Nguyen et al Prevalence of and factors association with H pylori infection in children in the north of Viet Nam The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2006`;74(4):536-539 #4] Hp tìm thấy 95-100% bệnh nhân loét tá tràng, 60-80% bệnh nhân loét dày.Tỷ lệ nhiễm Hp giảm vùng Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao, tỉ lệ nàydao động từ 50-70% tùy theo địa phương [, Ta Long `, Trịnh Tuấn Dũng cộng nhiễm Helicobacter pylori`, loét dày – tá tràng ung thư dày Việt Nam Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2010`;5(20):1317-1334 #5],[, Liêu Chí Hùng`, Ngô Văn Long Nhiễm Helicobacter pylori viêm loét dày bệnh viện Tây Ninh Y Học TP Hồ Chí Minh 2007`;8:8-10 #6] Tỷ lệ nhiễm Hp lứa tuổi từ 15 - 75 56% - 75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53 89,5% số bệnh viện thành phố lớn Nếu diệt trừ Hp loét không tái phát, ung thư dày giảm 6-7 lần Tuy nhiên diệt trừ vi trùng phác đồ thuốc luôn vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [, Falk G.W: Peptic Ulcer Disease in Carpentier Ch C.J et al (eds): Cecil Essentials of Medicine.W.B Saunders Company th edition pp 335 - 341 2001 #7],[, Mavi DM et al: Stomach in Townsend CN et al (eds): Sabiston Textbook of Surgery 19 th edition pp 173 Elsevier Saunders 2012 #8],[, Phạm Quang Cử: Helicobacter pylori Vi khuẩn gây bệnh dày-tá tràng Nhà xuất Y Học Hà Nội 2008 #9],[, Fleming Sh L: Helicobacter pylori Deadly Diseases and Epidemics Chelsea House Pubhishers 2007 #10],[, Sutton Ph et al: Helicobacter in the 21 st Century Advances in Molecular and Cellular Microbiology www.cabi.org #11] Điều trị diệt trừ Hp bệnh lý dày tá tràng tiến hành Việt Nam từ 20 năm Song gần đây, tỷ lệ diệt trừ thành công có xu hướng giảm 80% Một số nghiên cứu kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi lên đến 30 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8% Amoxicilline, Tetracycline trước không ghi nhận kháng thuốc, có nơi thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 55,9% Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác đề nghị để sử dụng thay cho phác đồ chuẩn, có phác đồ nối tiếp số tác giả Ý báo cáo đạt tỷ lệ diệt trừ Hp thành công đến 93,4% [, De Francesco V`, Zullo A`, Margiotta M`, Marangi S`, Burattini O`, Berloco P et al (2004)`, “Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share thje risk factors of triple therapy failure” Aliment Pharmacol Ther`, 19pp 407-414 #12], [, Francavilla R`, Lionetti E`, Castellaneta SP`, Magista AM< Boscarelli G`, Piscitelli D`, et al (2005) “Improved efficacy of 10- day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial” Gastroenterology`; 129`, pp 1414-1419 #13],[, Vaira D`, Zullo A`, Vakil N`, Gatta L`, Ricci C`, Perna F et al (2007)`, “Sequential therapy versus atndard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” Am Intern Med`; 146`, pp 556-563 #14],[, Vincent Wai-Sunn Wong and Francis Ka-Leung Chan (2007)`, “10 day rtriple drug therapy for eradication 10 day sequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: Evid Basedd Med`; 12`, pp 146-148 #15],[, Zullo A`, Vaira D.Vakil N`, Hassan C`, Gatta L.`, Ricci C.`, et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pylori with a new sequential treatment" Aliment Pharmacol Ther`; 17`, pp 719-726 #16],[, Zullo A`, De Francesco V`, et al (2007)." The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis" Gut`, 56`, pp.1353-1357 #17] CHƯƠNG Mặc dù có nhiều nghiên cứu phác đồ điều trị viêm loét dày tá tràng giới.Tuy nhiên, nghiên cứu Việt Nam chưa nhiều.Với mục đích tìm kiếm phác đồ hiệu để có thêm phương cách chọn lựa cho việc điều trị H.pylori tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết phác đồ nối tiếp điều trị diệt trừ H.pylori bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu: Đánh giá kết diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét hành tá tràng Đánh giá kết lâm sàng, nội soi loét hành tá tràng sau điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3.1 Loét hành tá tràng 3.1.1 Khái niệm viêm loét DD – HTT Viêm loét dày – hành tá tràng hay nhiều vùng niêm mạc dày hành tá tràng không nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi mô học, tổn thương thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh nguyên nhân theo bệnh sinh: Loét dày tá tràng nguyên phát: bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter Polori xem nguyên nhân quan trọng Loét dày tá tràng thứ phát: xảy bệnh nhân có bệnh ngạt thở, thở máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay thuốc gây HOÀNG LÊ PHÚC (2009) “VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG”, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG1 3.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý ổ loét DD – HTT Ổ loét DD - HTT tổn thương làm niêm mạc, phá huỷ qua niêm xuống tới hạ niêm mạc sâu - Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, tuyến ngắn ít, chỗ loét có tổ chức xơ bạch cầu, tổ chức niêm mạc có nhiều huyết quản giãn bạch cầu - Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ổ loét niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh Tổ chức đệm có nhiều tế bào viêm, tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ sinh sản nở to - Loét chai: thường ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến không có, tổ chức xơ tạo thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa - Loét sẹo: tổn thương hàn gắn, hình tròn méo mó, nhiều góc màu trắng nhạt, có niêm mạc che phủ, niêm mạc có tổ chức xơ, khó xác định tuyến dày Loét sẹo tiến triển thành loét chai thành sẹo, điều tùy thuộc vào nhiều yếu tố, điều trị nguyên nhân đóng vai trò định 3.1.3 Nguyên nhân loét hành tá tràng Ngày nghiên cứu làm sáng tỏ nhiều bệnh sinh loét dày hành tá tràng Cơ chế bệnh sinh loét dày hành tá tràng cân yếu tố bảo vệ yếu tố công niêm mạc dày, nhận định kinh điển Schwartz (1910) “Loét hậu vượt trội mức tác nhân ăn mòn so với khả bảo vệ niêm mạc” Sự cân yếu tố công bảo vệ dày tạo vết gián đoạn niêm mạc Giới hạn cuối cân để lại ổ loét Có thể chia yếu tố dẫn đến loét thành nguyên nhân: - Sự tăng đột biến acid, điển hình hội chứng Zollinger-Elison - Tác động thuốc chống viêm không steroid - Ảnh hưởng vi khuẩn Helicobacter Pylori Vai trò acid pepsin với loét hành tá tràng: Có thể gọi tác nhân công chlohydro-peptic khó tách vai trò riêng rẽ acid chlohydric pesin chế bệnh sinh cuả loét hành tá tràng Kết nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phải có phối hợp hai yếu tố sinh loét tá tràng Vai trò acid chlorhydric: tuyến niêm mạc dày vùng thân vị phình vị có khả tiết acid chlorhydric (HCl) từ tế bào thành Bài tiết acid trình oxy hoá phosphoryl hoá Mỗi ion H+ thực chế bơm proton liên quan với H+/ K+- ATPase màng vi nhung mao kênh xuất tiết tế bào thành Bài tiết acid kích thích gastrin sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua thụ thể muscarin tế bào thành Ảnh hưởng kích thích gastrin dây thần kinh X lên việc tiết acid có liên quan chặt chẽ với Tác động acid lên niêm mạc dày theo chế khuếch tán ngược ion H+ Đó tượng khuếch tán thụ động chênh lệch cao nồng độ ion H+ lòng dày nồng độ ion H+ lớp nhầy Thông thường lớp nhầy đủ sức cản khoảng 70-80% acid.Sự khuếch tán ngược lớn nồng độ ion H+ lòng dày cao.Đó yếu tố công gây phá huỷ niêm mạc dày Ở nồng độ pH < 4, acid chlorhydric chuyển pepsinogen thành pepsin Nồng độ acid cao, pepsin hoạt động mạnh, với acid gây nên phá huỷ niêm mạc dày Vai trò pepsin với loét: tế bào vùng thân vị không tiết pepsin mà tiết pepsinogen Pepsinogen chất protein tiền chất pepsin dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500 kDa.Trọng lượng phân tử pepsin sau hoạt hoá 35.000 kDa Pepsinogen phân làm nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5), pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7) Trong môi trường acid dày pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.Tác dụng phân huỷ protein pepsin với việc tiết acid dày gây nên loét.Hoạt động pepsin tối đa pH vào khoảng 2, giảm hoạt động pH>4 không hoạt động pH trung tính hay kiềm Ở bệnh nhân loét hành tá tràng, hoạt động tiêu nhầy pepsin tăng lên gấp lần pH=4 so với người bình thường Đó nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% người bình thường pepsinogen I tăng không 4% Tuy nhiên pepsin có phân tử lượng lớn nên không khuếch tán xuống lớp gel được, tác động chúng hạn chế bề mặt màng nhầy Do đó, tiêu huỷ pepsin lớp sâu xảy lớp màng nhầy bị hư hại nặng lớp lót biểu mô lợp niêm mạc màng nhầy bị huỷ từ trước acid 1.1.2 0.Vai trò thuốc chống viêm không steroid Kể từ Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp acetyl salicilat, thuốc chống viêm không steroid sử dụng rộng rãi trở thành dược chất thiếu được.Nhưng từ lâu người ta biết thuốc chống viêm không steroid yếu tố quan trọng gây nên loét dày tá tràng biến chứng chảy máu.Thuốc chống viêm không steroid nguyên nhân gây loét dày nhiều tá tràng xem nguyên nhân chủ yếu loét dày bệnh nhân không nhiễm Hp Tìm hiểu chế gây loét dày hành tá tràng thuốc chống viêm không steroid thấy có hai đặc điểm sau: - Niêm mạc dày ruột sản xuất Prostaglandin (đặc biệt PG.E2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày kích thích phân bào để thay tế bào bị phá huỷ Như vậy, vai trò Prostaglandin E để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hoá.Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo điều kiện cho acid chlorhydric pepsin dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc hàng rào bảo vệ bị suy yếu - Ngoài chống viêm không steroid tác động trực tiếp huỷ hoại tế bào biểu mô tiêu hoá phần lớn chúng acid Các thuốc ức chế phân chia tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay đổi lưu lượng máu tới quan tiêu hoá, làm giảm thiểu chất cung cấp lượng tế bào niêm mạc hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng Leucotrien chất gây huỷ hoại tế bào biểu mô hệ tiêu hoá, gây thủng ổ loét 1.1.2 Vai trò Helicobacter Pylori Hp tìm thấy 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, 60-80% bệnh nhân loét dày Ngay loét hành tá tràng liền sẹo, Hp tìm thấy 63% Tuy nhiên tỷ lệ mắc loét hành tá tràng chiếm 1% trường hợp nhiễm Hp, 10-15% cá thể nhiễm Hp xuất loét hành tá tràng thời điểm đời họ [, Nguyễn Xuân Huyên (1999) Bệnh loét dạ dày tá tràng Nhà xuất y học`; 45-60 #18],[, Tạ Long (2003) Bệnh lý dày–tá tràng vi khuẩn Helicobacter Pylori Nhà xuất Y học Hà Nội: 98-99 #19],[, Trần Thiện Trung (2008) Bệnh dày–tá tràng nhiễm Helicobacter Pylori Nhà xuất Y học`, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh:179-199 #20],[, Andriulli A`, Annese V`, Caruso N`, Pilotto A`, Accadia L`, Niro AG`, et al (2005) Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses Am J Gastroenterol #21] Do đó, Hp nguyên nhân có yếu tố bệnh sinh khác đóng vai trò độc lập liên kết Hp gây loét hành tá tràng Với ổ loét chảy máu, Hp yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho tác nhân công vào ổ loét gây chảy máu 1.1.2.0 Vai trò yếu tố nguy loét tá tràng Vai trò yếu tố di truyền: loét hành tá tràng xảy cao gấp lần người gia đình có người bị loét (cha mẹ, cái) Nhóm máu O có tần suất loét hành tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng Gia Lợi Tác giả không gặp trường hợp có nhóm máu AB loét DD-TT Theo Sobhani biểu kháng nguyên Lewis có liên quan đến kết dính H.P niêm mạc dày[, Hoàng Gia Lợi`, Hoàng Xuân Chính (1997) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến bệnh loét dày tá tràng Y học quân 5: 28-33 #22] (91,4%); nhóm uống rượu có tỷ lệ diệt trừ Hp (63,6%) thấp so với nhóm không uống rượu (96,5%) Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh ghi nhận thuốc lá, rượu bia yếu tố nguy gây nên bệnh viêm loét dày tá tràng [22m],[49m] Tuy nhiên chế bệnh sinh chưa rõ rang, hút thuốc uống rượu bia kéo dài làm tăng tiết nước bọt, làm cho tình trạng niêm mạc bị kích thích thường xuyên gây viêm hầu họng Các chất nhầy, đờm dãi nuốt từ miệng xuống dày gây nên đợt viêm dày tá tràng dẫn đến loét dày tá tràng Camargo MC, Piazuelo MB (2007) nghiên cứu 138 đối tượng tiệt trừ Hp ghi nhận nhóm không hút thuốc có khả tiệt trừ 57,1% (105/138) cao so với 41,3% (33/138) nhóm hút thuốc Tác giả nhận định thuốc có liên quan đến chế tham gia vào thất bại điều trị, ông cho hút thuốc làm tăng kích thích dịch vị acid dày, gây chảy máu niêm mạc tiết chất nhầy, làm giảm tác dụng loại thuốc kháng sinh vòa niêm mạc dày, tá tràng chẳng hạn Amoxicilin Clarithromycin [51m] Peleteiro B, Lunet N (2007), nghiên cứu mối liên quan tăng độc tính chủng Hp (High-virulence Hp strains), xác định tỷ lệ dị sản ruột nhóm I, II III với nhóm bệnh nhân hút thuốc ghi nhận 227 tình nguyện viên nam Bồ Đào Nha Nhóm hút lần đầu (35,0%) có nguy gấp 1,82 lần (OR= 1,82[0,843,64]) so với nhóm không hút thuốc Nhóm hút thuốc thường xuyên 45% có nguy gấp 2,60 lần (OR= 2,60[1,28-5,29]) so với nhóm không hút thuốc [77m] Tương tự nhóm bệnh nhân uống rượu ≤ ngày/tuần chiếm 6,8% Nhóm 2-6 ngày/tuần (13,6%) có nguy gấp 1,04 lần (OR=1,04 [0,29-3,69]) so với nhóm ≤ ngày/tuần Nhóm ≥ ngày/tuần (79,7%) có nguy gấp 1,52 lần (OR=1,52 [0,52-4,47]) so với ≤ ngày/tuần Tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp theo yếu tố nguy khí bệnh nhân có tiền sử hút thuốc uống bia rượu nghiên cứu Võ Thành Nam Bình (2013) 88,9% 84,5% Tác giả kết luận yếu tố bia rượu làm giảm hiệu tiệt trừ Hp bệnh nhân hút thuốc [] Qua bảng 3.3 ta thấy tỷ lệ bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao với 19,6% Tuy nhiên, kết tiệt trừ Hp nhóm nghề khác lại cao nhóm nông nghiệp 85,4% so với 70% (bảng 3.9) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu trước Nghiên cứu yếu tố nguy liên quan đến nhiễm Hp Trương Văn Lâm (2012) ghi nhận bệnh nhân viêm dày tá tràng mạn chiếm 59,75%, công nhân viên chức 51,1%, buôn bán 47,55% [23m] Có lý tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy hút thuốc lá, rượu bia nhóm nghề nông nghiệp cao nhóm nghề khác, có nhiều nghiên cứu chứng minh hút thuốc lá, uống bia rượu làm giảm khả điều trị tiệt trừ Hp Chính dẫn đến tỷ lệ tiệt trừ Hp nhóm nghề nông nghiệp thấp nghề nghiệp khác Tỉ lệ diệt trừ H.p theo kết nội soi ổ loét 7.3 Hiệu phác đồ mặt lâm sàng, nội soi tác dụng phụ thuốc Hiệu mặt lâm sàng Các bệnh nhân nhiễm Hp sau giai đoạn cấp tính xảy tuần đầu, tổn thương dày tá tràng biến người khỏi bệnh chuyển sang viêm dày tá tràng mạn thể đào thải vi khuẩn Dựa vào kết nghiên cứu ghi nhận thuyên giảm triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị rõ rệt Trong số bệnh nhân triệu chứng lâm sàng sau điều trị không bệnh nhân ợ hơi, nôn hay buồn nôn; đau thượng vị giảm từ 94,1% xuống 11,8%; khó tiêu giảm từ 33,3% xuống 3,9%; ợ chua giảm từ 47,1% xuống 3,9% Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Theo Đào Hữu Ngôi cộng (2010) với nghiên cứu phác đồ OAC (Omeprazole, Amoxicillin, Clarithromycin) OAL (Omeprazole, Amoxicillin, Levofloxacin) thấy triệu chứng lâm sàng sau điều trị có thay đổi hai phác đồ: tỷ lệ bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng 63% phác đồ OAL 29,5% phác đồ OAC Nghiên cứu tác giả Võ Thành Nam Bình ghi nhận cải thiện triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị tiệt trừ Hp phác đồ RAC Trong số bệnh nhân triệu chứng có bệnh nhân đau bụng (đau thượng vị) chiếm 2,7%, ợ từ 57,3% xuống 6,7%; ợ chua từ 25,3% xuống 5,3%; ăn chậm tiêu từ 66,7% xuống 4,0%; sau điều trị không trường hợp buồn nôn [] Bàn luận hiệu điều trị lâm sàng, triệu chứng xem đặc hiệu loét dày tá tràng Hp nên việc đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng loét dày tá tràng Hp cách xác khó khăn Điều cho thấy dựa vào lâm sàng đơn để đánh giá kết điều trị mà việc làm test kiểm tra nội soi, mô bệnh học sau điều trị để khẳng định kết cần thiết Hiệu mặt nội soi Kết nghiên cứu gần giới khẳng định việc kháng thuốc với kháng sinh Metronidazole Clarithromycin ảnh hưởng tới hiệu tiệt trừ Hp Theo quan điểm nay, trường hợp điều trị thất bại lần đầu với phác đồ ba, kéo dài thời gian điều trị phác đồ lên đến 14 ngày, điều trị dùng phác đồ nối tiếp 14 ngày, sử dụng loại kháng sinh Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin để thay cho loại kháng sinh khác nhằm tăng hiệu điều trị tiệt trừ Hp [81m] Trên sở thực tế nhiều bất cập định, cách chọn lựa phác đồ, liều lượng thuốc thời gian sử dụng…dẫn đến hiệu điều trị ngày giảm, nói cách khác làm gia tăng nguy kháng thuốc kháng sinh gây lúng túng không khó khăn cho bác sĩ điều trị gây không tốn cho người bệnh Hiệu cách chọn lựa phác đồ tiệt trừ Hp giai đoạn điều trị loét dày tá tràng có Hp dương tính Malfertheiner, Megraud, O’Morain công [69m] hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2007 nhằm hướng dẫn điều trị Châu Âu, phác đồ nối tiếp ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin Amoxicilin Metronidazole coi lựa chọn cho việc điều trị tiệt trừ Hp Trong phác đồ PPI, Amoxicilin Clarithromycin (PPI-AC) định tỷ lệ kháng thuốc Clarithromycin dân số 15-20% Phác đồ PPI, Clarithromycin Metronidazole (PPI-CM) định điều trị tỷ lệ kháng Metronidazole dân số 40% Phác đồ nối tiếp định điều trị tỷ lệ kháng thuốc dân số mức cao Các phác đồ “cứu vãn” thay thuốc kháng sinh định dựa kết nhạy kháng sinh Sau điều trị phác đồ nối tiếp 51 bệnh nhân loét tá tràng với kết nội soi thể qua bảng 3.14, bảng 3.15 bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ lành loét sau điều trị 74,5% giảm từ 100% xuống 25,5%; kết trước sau điều trị theo vị trí tổn thương ta thấy sau diều trị không trường hợp loét mặt sau, loét mặt trước giảm từ 56,9% xuống 21,6%; tỷ lệ bệnh nhân có số ổ loét trước sau điều trị có cải thiện đáng kể, giảm từ 72,6% xuống 19,6%; số ổ loét ≥ giảm từ 27,4% xuống 5,9% Tác dụng phụ thuốc Trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân có tác dụng phụ chiếm 25,5% số bệnh nhân tham gia điều trị Tuy nhiên, tác dụng phụ nhẹ thoáng qua đắng miệng (21,6%) mệt mỏi (19,6%) bệnh nhân buộc phải dừng điều trị tác dụng phụ Một số nghiên cứu điều trị tiệt trừ Hp số tác giả phác đồ khác cho kết tượng tự với kết chúng tôi: Vĩnh Khánh cộng (2011) nghiên cứu hiệu phác đồ thuốc thấy mệt mỏi (11,3%), chán ăn (8,1%), tiêu chảy (6,5%) tác dụng phụ phổ biến [] Nghiên cứu cảu Bùi Hữu Hoàng (2011) nhóm bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp phác đồ nối tiếp chuẩn thu kết quả: hai nhóm tác dụng phụ mức độ nhẹ, tác dụng phụ phác đồ nối tiếp thấp so với phác đồ chuẩn (p50%) Tất thuốc gây mẫn người nhạy cảm thuốc Các kháng sinh Amoxicillin Tetracyclin gây ỉa lỏng, phát ban viêm âm đạo Metronidazol gây phản ứng kiểu disulfiram người dùng đủ lượng đồ uống thuốc chứa cồn, dạng phản ứng không hay gặp Vì nguy số thuốc thuộc nhóm có hại cho thai nghén (như Tetracyclin Metronidazol), nên không dùng phác đồ tiệt trừ Hp cho phụ nữ có thai Hơn nữa, số thuốc thuộc nhóm không khuyến nghị dùng phụ nữ cho bú Do vậy, hiệu tiệt trừ Hp phụ thuộc vào liều lượng thời gian điều trị, loại kháng dinh sử dụng chủ yếu dựa vào tình trạng kháng thuốc vi khuẩn loại kháng sinh Ngoài phụ thuộc vào cách phối hợp thuốc phác đồ với kết khác dựa dung nạp, chấp thuận điều trị, tác động tương hỗ hiệp đồng thuốc Trong năm gần tình trạng kháng thuốc ngày gia tăng nhanh chóng dẫn đến hiệu điều trị tiệt trừ Hp phác đồ mà trước thường sử dụng có tỷ lệ thất bại ngày cao Vì vậy, việc tìm kiếm phác đồ có hiệu điều trị tiệt trừ cao kéo dài điều trị lên tuần thêm kháng sinh vào phác đồ kinh điển, thay đổi cách dùng thuốc, sử dụng kháng sinh mới…vẫn giải pháp tình để điều trị tiệt trừ Hp Hiện nay, phác đồ thuốc ngắn ngày gồm PPI liều chuẩn + Amoxicilin ngày, dùng gày gồm PPI liều chuẩn + Clarithromycin + Tininazole xem xét thay phác đồ thuốc chuẩn Một vài nghiên cứu năm gần cho thấy rõ hiệu điều trị phác đồ cao hẳn so với phác đồ chuẩn đặc biệt nhóm bệnh nhân đề kháng với nhóm Clarithromycin, theo tác giả Vaira D cộng [85m] dung phác đồ thuốc ngắn ngày dựa vào Pantoprazole, hiệu tiệt trừ đạt 89% so 77% dùng phác đồ thuốc chuẩn đạt 89% so với 29% chủng Hp kháng Clarithromycin Theo Zullo A cộng sự, nghiên cứu tổng hợp phân tích 1800 bệnh nhân dùng phác đồ thuốc ngắn ngày hiệu tiệt trừ 90% [93m] Hiện việc nghiên cứu vaccine phòng ngừa lây nhiễm Hp chưa hoàn tất Hy vọng tương lai gần, vaccine giúp phòng ngừa lây nhiễm giúp tránh tái nhiễm sau điều trị tiệt trừ Hp thành công Trong chờ đợi vaccine, việc hướng dẫn người bệnh ăn chin uống thay đổi thói quen làm tăng nguy mắc bệnh viêm loét dày tá tràng hút thuốc lá, uống rượu bia điều quan trọng cần thiết CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa vào kết mục tiêu nghiên cứu để đưa kết luận BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: 1.PHẦN HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên:……………………………………………… 1.2 Tuổi………Giới………Nghề nghiệp…………………… 1.3 Dân tộc…………………………………………….……… 1.4 Nơi ở…………………………………………………… 1.5 Địa chỉ…………………………………………SĐT…… 1.6 Người liên lạc……………………………………………… 1.7 Ngày vào viện…… ……… Ngày soi lại…………… 1.8 Lý vào viện:…………………………………………… 2.Tiền sử: □ Hút thuốc Số lượng: ………… bao/ năm Uống rượu Số lượng: …………ml/ngày □ Đã điều trị loét dày tá tràng Số lần : □ Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, corticoid □ Bệnh khác: ………………………… □ Khám lần 3.1 Triệu chứng lâm sàng □ Đau vùng thượng vị □ Ợ chua □ Nôn, buồn nôn □ Ợ □ Khó tiêu+ Thời gian bị bệnh:…… 3.2.Nội soi dày- tá tràng -Thực quản : …………………… -Dạ dày :…………………… -Hành tá tràng :……………… 1, Đặc điểm: 2, Vị trí : 3, Kích thước 4, Số ổ loét Viêm Mặt trước …… mm ………… □ □ ●Test HP : Dương tính Khám lần 4.1 Triệu chứng lâm sàng □ Đau vùng thượng vị □ Nôn, buồn nôn □ Ợ chua □ Ợ Loét Mặt sau □ □ □ Khó tiêu 4.2.Nội soi dày- tá tràng -Thực quản : …………………… - Dạ dày:………… - Hành tá tràng :……………… 1, Đặc điểm: 2, Vị trí : 3, Kích thước 4, Số ổ loét Viêm Mặt trước …… mm ………… □ □ Loét Mặt sau □ □ ●Test HP 5.Tác dụng phụ dùng phác đồ nối tiếp: 1, Đau bụng 2, Ỉa lỏng 3, Mệt mỏi □ □ □ 4, Nôn, buồn nôn 5, Đau đầu 6, Đắngmiệng □ □ □ Tài liệu tham khảo: McCathy D.M “Peptic ulcer disease Curent diagnosis and treatment Gastroentology” Practice international USA.1996, pp.293-307 Fried man L.S, Peterson W.L „Peptic ulcer an related disorder‟ Harrison14 edition.1997, pp.1956-1611 Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất Y học, Tr 27 – 34 Bang V Nguyen, Khanh G Nguyen et al Prevalence of and factors association with H pylori infection in children in the north of Viet Nam The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2006;74(4):536-539 Ta Long , Trịnh Tuấn Dũng cộng nhiễm Helicobacter pylori, loét dày – tá tràng ung thư dày Việt Nam Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2010;5(20):1317-1334 Liêu Chí Hùng, Ngô Văn Long Nhiễm Helicobacter pylori viêm loét dày bệnh viện Tây Ninh Y Học TP Hồ Chí Minh 2007;8:8-10 Falk G.W: Peptic Ulcer Disease in Carpentier Ch C.J et al (eds): Cecil Essentials of Medicine.W.B Saunders Company th edition pp 335 - 341 2001 Mavi DM et al: Stomach in Townsend CN et al (eds): Sabiston Textbook of Surgery 19 th edition pp 173 Elsevier Saunders 2012 Phạm Quang Cử: Helicobacter pylori Vi khuẩn gây bệnh dày-tá tràng Nhà xuất Y Học Hà Nội 2008 10 Fleming Sh L: Helicobacter pylori Deadly Diseases and Epidemics Chelsea House Pubhishers 2007 11 Sutton Ph et al: Helicobacter in the 21 st Century Advances in Molecular and Cellular Microbiology www.cabi.org 12 De Francesco V, Zullo A, Margiotta M, Marangi S, Burattini O, Berloco P et al (2004), “Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share thje risk factors of triple therapy failure” Aliment Pharmacol Ther, 19pp 407-414 13 Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP, Magista AM< Boscarelli G, Piscitelli D, et al (2005) “Improved efficacy of 10- day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial” Gastroenterology; 129, pp 1414-1419 14 Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F et al (2007), “Sequential therapy versus atndard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” Am Intern Med; 146, pp 556-563 15 Vincent Wai-Sunn Wong and Francis Ka-Leung Chan (2007), “10 day rtriple drug therapy for eradication 10 day sequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: Evid Basedd Med; 12, pp 146-148 16 Zullo A, Vaira D.Vakil N, Hassan C, Gatta L., Ricci C., et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pylori with a new sequential treatment" Aliment Pharmacol Ther; 17, pp 719-726 17 Zullo A, De Francesco V, et al (2007)." The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis" Gut, 56, pp.13531357 18 Nguyễn Xuân Huyên (1999) Bệnh loét dạ dày tá tràng Nhà xuất y học; 45-60 19 Tạ Long (2003) Bệnh lý dày–tá tràng vi khuẩn Helicobacter Pylori Nhà xuất Y học Hà Nội: 98-99 20 Trần Thiện Trung (2008) Bệnh dày–tá tràng nhiễm Helicobacter Pylori Nhà xuất Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh:179-199 21 Andriulli A, Annese V, Caruso N, Pilotto A, Accadia L, Niro AG, et al (2005) Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses Am J Gastroenterol 22 Hoàng Gia Lợi, Hoàng Xuân Chính (1997) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến bệnh loét dày tá tràng Y học quân 5: 28-33 23 Trần Việt Tú (2004) Nghiên cứu hiệu số dung dịch tiêm cầm máu điều trị chảy máu loét dày tá tràng qua nội soi Luận án tiến sỹ y học Học viện Quân Y 24 Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY (1998) A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy Arch Intern Med 25 Hwai Jeng Lin, et al (2004), “Helicobacter pylori stool antigen test in patients with bleeding peptic ulcers”, Helicobacter Vol 9(6), pp 663 - 668 26 Peitz U, et al (2003), “Antigen stool test for assessment of Helicobacter pylori infection”, Aliment Pharmacol Ther, (17), pp 1075 - 1084 27 Trần Thiện Trung, Đỗ Trọng Hải (2009) Hiệu phác đồ đầu tay EAC EAL diệt trừ Helicobacter pylori, Y học TP Hồ Chí Minh,Vol 13 - Supplement of No 1tr – 10 28 Quách Trọng Đức (2003), Khảo sát đặc điểm viêm dày mãn theo phân loại sydney & mối liên quan đặc điểm với Helicobacter pylori, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1), 118-122 29 Hồ Đăng Quý Dũng (2012) Nghiên cứu mối liên quan týp cagA, vacA Helicobacter pylori, nồng độ gastrin, pepsinogen mô bệnh học bệnh nhân viêm dày mạn, Tóm tắt luận văn Tiến sĩ 30 Trần Thiện Trung (2010), Các quan điểm điều trị triệt trừ Helicobacter pylori, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam,3(2), 28-31 31 Phạm Quang Cử (2008), Helicobacter pylori, Vi khuẩn gây bệnh dàytá tràng, Nhà xuất Y Học Hà Nội 32 Bùi Hữu Hoàng (2009), “Cập nhật thông tin Helicobacter pylori”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 4(17), tr.1109-1112 33 Anderson J., Gonzalez J (2000), “H Pylori infection: review of the guideline for diagnosis and treatement geriatrics”, Cur Gastroenterol, 55(6), pp.44-48 34 Cave D.R (1999), “Helicobacter pylori : Epidemilory and pathogenesis, clinical practice of gastroenterology”, Curr medicine, 36( 1), pp 249-254 35 Vũ Minh Hoàn, Nguyễn Trọng Thông, Vũ Thị Ngọc Thanh (2012), Nghiên cứu độc tính cấp ảnh hưởng cao Vị quản khang thể trạng hệ thống tạo máu động vật thực nghiệm, tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, số 838(8), tr 10 36 Vũ Minh Hoàn, Nguyễn Nhược Kim, Vũ Thị Ngọc Thanh, Mai Phương Thanh(2013), Đánh giá tác dụng thuốc Vị quản khang mô hình loét dày indomethacin chuột cống trắng, tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, số 875(7), tr 60 37 Nguyễn Văn Thịnh (2009), “Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori viêm dày mạn tính qua kết hợp nhiều phương pháp pháp hiện”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 4(17), tr 1113-1119 38 Nguyễn Ngọc Lanh (1999), “ Cơ chế bệnh sinh loét dày tá tràng”, Bài giảng sau đại học, Bộ môn miễn dịch- Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội 39 Hoàng Trọng Thắng (2007), “Helicobacter pylori bệnh lý liên quan đến dày tá tràng”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 2(6), tr 362-369 40 Quách Trọng Đức (2011), Mối liên quan teo niêm mạc dày nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto với tổn thương tiền ung thư bệnh viêm dày mạn, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 41 Nguyễn Thị Hòa Bình (2001), Nghiên cứu chẩn đoán VDDM nội soi, mô bệnh học tỉ lệ nhiễm Hp, Luận án Tiến sĩ Y học 42 Nguyễn Thị Việt Hà (2013) Tìm hiểu mối liên quan số lượng vi khuẩn với biểu lâm sàng, nội soi mô bệnh học bệnh nhân viêm, loét dày tá tràng H Pylori, Y học thực hành (859) – số 2, tr.89-92 43 Đào Hữu Ngôi (2010) Hiệu phác đồ Omeprazole + Amoxicillin + Levofloxacin (OAL) so với Om+ Am + Clarithromycin (OAC) điều trị diệt trừ Helicobacter pylori bệnh nhân viêm-loét DDTT, Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (1): 184 - 189 44 Phạm Việt Huy (2012), Nghiên cứu kết điều trị loét dày tá tràng biến hứng chảy máu tiêu hóa phác đồ AMP Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Tạp chí Nội Khoa, tr 18-22 45 Trịnh Tuấn Dũng (2005), Phân loại dị sản ruột loạn sản niêm mạc dày, Đặc san tiêu hóa Việt Nam,Số 2, tr -77 46 Adachi K., Hashimoto T., (2003), Comparison of Five-Day Helicobacter pylori Eradication Regimens: Rabeprazole-Based and Omeprazole-Based Regimens With and Without Omeprazole Pretreatment, Current Therapeutic Research, Volume 64, p 412-421 47 Kim B.G., Lee D.H., Ye B.D., et al (2007), ”Comparison of 7-day and 14-day proton pump inhibitor containing triple therapy for Helicobacter pylori eradication: neirther treatment duration provides acceptable eradication rate in Korea” , Helicobacter, 12, pp.31-35 48 Bùi Hữu Hoàng (2011) Hiệu phác đồ nối tiếp điều trị diệt trừ Helicobacter Pylori bệnh nhân viêm loát dày tá tràng Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh 49 Phạm Bá Tuyến Nghiên cứu tác dụng chế phẩm HPmax điều trị loét hành tá tràng có Helicobacter pylori Luận án Tiến sĩ y học Đại học Y Hà Nội 50 Lê Văn Nho (2012) Nghiên cứu lầm sàng, nội soi, mô bệnh học, gen cagA, vacA hiệu phác đồ Esomeprazole - Amoxicilin – Clarithromycin bệnh nhân loét tá tràng có Hp (+) bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ - Đà Nẵng Luận án Tiến sĩ y học Đại học Y dược Huế 51 Trương Văn Lâm cộng (2014) Đánh giá hiệu phác đồ thuốc đồng thời phác đồ trình tự diệt trừ Hp Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang ... tiêu: Đánh giá kết diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét hành tá tràng Đánh giá kết lâm sàng, nội soi loét hành tá tràng sau điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3.1 Loét hành. .. tìm kiếm phác đồ hiệu để có thêm phương cách chọn lựa cho việc điều trị H .pylori tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết phác đồ nối tiếp điều trị diệt trừ H .pylori bệnh nhân loét hành tá tràng với... ổ loét 1.1.2 Vai trò Helicobacter Pylori Hp tìm thấy 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, 60-80% bệnh nhân loét dày Ngay loét hành tá tràng liền sẹo, Hp tìm thấy 63% Tuy nhiên tỷ lệ mắc loét