BỆNH án yêu THỐNG 2014

Bệnh sử: Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nay 1 tuần, khi đang khiêng đất trong tư thế khum người thì xoay người thay đổi tư thế khiến bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng cột sống th

BỆNH ÁN ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP

YÊU THỐNG

I Hành chính

Họ tên: VÕ VĂN TÁM Tuổi: 45 tuổi Giới: nam

Địa chỉ: Phú Tân, Châu Thành, Hậu Giang Nghề nghiệp: làm vườn Người thân: Lê Thị Lệ (vợ, cùng địa chỉ)

Vào viện lúc: 8h45 ngày 22/12/2014

Lí do vào viện: đau lưng, vận động khó

II Bệnh sử, tiền sử

1 Bệnh sử:

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nay 1 tuần, khi đang khiêng đất

trong tư thế khum người thì xoay người thay đổi tư thế khiến bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng cột sống thắt lưng, phải dừng ngay công việc Cảm thấy vùng lưng đau như co cứng, bóp chặt lan ra bụng và xuống mông (P), phải chống lưng ngồi nghỉ tại chỗ Đau tăng khi cử động, thay đổi tư thế, đi lại Giảm đau khi nằm nghỉ ngơi Trời lạnh đau tăng Bệnh nhân có đến khám tại bệnh viện huyện và được chích thuốc (không rõ loại), sau 3 ngày giảm đau nhưng không nhiều nên bệnh nhân đến khám và nhập viện bệnh viện YHCT Cần Thơ

Tình trạng nhập viện: đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, lan ra mông (P),

thay đổi tư thế, vận động khó khăn

Diễn tiến bệnh phòng: qua 3 ngày nằm viện: bệnh ăn uống được, ngủ được,

giảm đau vùng cột sống thắt lưng (giảm 6/10 so với ngày nhập viện), vẫn đau vùng mông (P), thay đổi tư thế, vận động khó khăn

Tình trạng hiện tại: Đau ít vùng cột sống thắt lưng, vận động, thay đổi tư

thế được, đau âm ỉ vùng mông (P)

2 Tiền sử:

2.1 Bản thân:

Được chụp phim X-Quang tại bệnh viện huyện, chẩn đoán thoái hóa cột sống

Thường xuyên khuân vác vật nặng.

2.2 Gia đình: em trai vừa mổ thoát vị đĩa đệm

III Khám và chẩn đoán (7h 25/12/2014)

1 Theo y học hiện đại:

1.1 Khám và tóm tắt bệnh án a/ Khám tổng quát

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng

M: 75 lần/p HA: 110/70mmHg NT: 18 lần/p Nhiệt độ 370C Tổng trạng trung bình (BMI 20.3)

Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù, không xuất huyết dưới da

b/ Khám cơ xương khớp

Khám cột sống thắt lưng:

_Tầm vận động:

ưỡn ngửa: 250 nghiêng (P) 150 nghiêng (T) 200

xoay: 250

Chỉ số Schober = 13/10 cm _Vuốt dọc cột sống thắt lưng không có điểm lồi lõm bất thường _Co cứng cơ cạnh sống: L4, L5

_Không biến dạng cột sống lưng _Ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1 _Tư thế chống đau sang (P)

c/ Khám thần kinh

_Chức năng cao cấp vỏ não: định hướng lực đúng, không mất ngôn ngữ

_Vận động: sức cơ tay chân đều 2 bên 5/5 _Không rối loạn cảm giác

_12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý _Không dấu thần kinh khu trú

_Phản xạ gân xương tay chân 2 bên bình thường Không dấu bệnh lý tháp

_Không ghi nhận hội chứng màng não _Khám rễ và dây thần kinh tọa:

Dấu hiệu chuông bấm (-) Dấu hiệu Lasègue hai chân 900

Dấu hiệu Neri (-) Dấu hiệu Déjerine (-) Dấu hiệu Bonnet (-) Thống điểm Valleix (+): điểm giữa mấu chuyển - ụ ngồi; giữa nếp lằn mông

_Đi bằng gót và mũi chân được

d/ Khám tuần hoàn

_Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái _Nhịp tim đều tần số 75 lần/phút

_Tiếng tim T1,T2 đều rõ, không âm thổi bất thường _Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương

e/ Khám hô hấp

_Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng _Rung thanh đều 2 bên

_Gõ trong _Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales

f/ Khám tiêu hóa

_Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở _Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ _Gan lách sờ không chạm

g/ Khám thận tiết niệu:

_Hai hố thận không căng, không đỏ _Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-) _Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa 2 bên không đau

h/ Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì lí do đau lưng

vận động khó Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:

_Hội chứng cột sống: giảm tầm vận động, chỉ số Schober 13/10cm, co cứng cơ cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư thế chống đau sang (P)

_Thống điểm Valleix (+): điểm giữa ụ ngồi – mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông

_Đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), vận động đau tăng

_Tiền sử chụp X-Quang tại bệnh viện huyện được chẩn đoán thoái hóa cột sống

1.2/ Chẩn đoán sơ bộ: đau lưng cấp nghĩ do thoái hóa cột sống thắt

lưng

Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát

vị đĩa đệm

1.3/ Biện luận chẩn đoán:

Bệnh cảnh khởi phát với cơn đau cấp tính vùng thắt lưng sau khi khiêng vật nặng với tư thế cột sống đang khum và xoay người lại, đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, khiến ta có thể nghĩ đến cả 2 bệnh cảnh: đau lưng cấp nghĩ

do thoái hóa cột sống thắt lưng và hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát vị đĩa đệm Tiền sử chụp phim XQuang tại bệnh viện huyện được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng giúp khẳng định bệnh cảnh liên quan đến thoái hóa cột sống Cột sống giảm tầm vận động, chỉ số Schober 13/10cm, co cứng cơ cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư thế chống đau sang (P) khiến ta nghĩ nhiều đến cơn đau lưng cấp do thoái hóa cột sống hơn Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ hội chứng đau thần kinh tọa do trên bệnh nhân này có thống điểm Valleix (điểm giữa ụ ngồi – mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông), ngoài ra nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm do bệnh nhân có động tác khiêng vật nặng trong tư thế không đúng, trên nền thoái hóa cột sống sẽ rất dễ gây thoát vị đĩa đệm

1.4 Đề nghị CLS:

_CLS thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu

_CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng

2 Theo y học cổ truyền:

2.1 Vọng chẩn:

Hình thái gầy Còn thần Sắc mặt xanh trắng

Da không vàng không xuất huyết Chất lưỡi bệu, sắc lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, cử động linh hoạt, không điểm ứ huyết

2.2 Văn chẩn _Nghe:

Tiếng nói nhỏ Hơi thở ngắn Không ho Không ợ

Không nôn nấc _Ngửi:

Không mùi cơ thể

Hơi thở không hôi

2.3 Vấn chẩn

Bệnh nhân không sốt, thích ấm, sợ lạnh

Không tự hãn, không đạo hãn

Ăn ngon miệng, không khát Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm

Đại tiện không táo không lỏng

Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), đau âm ỉ, đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, trời lạnh đau tăng

2.4 Thiết chẩn

Ấn đau cạnh sống L3-L5 Bụng mềm không đau, không u cục Mạch phù, hòa hoãn, hữu lực

2.5 Chẩn đoán theo y học cổ truyền

- Bệnh danh: yêu thống

- Bát cương: Biểu hư hàn

- Biện luận chẩn đoán Biểu chứng

+ Bệnh ở nông, cơ xương khớp

+ Sợ lạnh

+ Rêu lưỡi trắng mỏng + Mạch phù

Hàn chứng:

+ Rêu lưỡi trắng, mỏng

+ Tiểu trong, nhiều

+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh

+ Sợ lạnh + Sắc mặt xanh trắng

Hư chứng + Thở ngắn + Tiểu nhiều + Chất lưỡi mềm bệu nhạt

IV Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị

- Y học hiện đại: điều trị triệu chứng: giảm đau, dãn cơ

- Y học cổ truyền: khug phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc, cường gân cốt

2 Điều trị cụ thể:

- Thuốc tân dược:

Diclofenac 50mg 2 viên/ngày sáng chiều Eperisone 50mg 3 viên/ngày

- Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Độc hoạt 15g Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 15g Phòng phong 15g

Đỗ trọng 15g Quế chi 10g

Tang ký sinh 15g

Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 15g Đảng sâm 15g Phục linh 10g Cam thảo 5g

- Công thức huyệt:

Châm bổ: quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giao Giáp tích L4-L5, a thị huyệt, trật biên, hoàn khiêu

- Vật lý trị liệu:

Xoa bóp cục bộ bằng tay 60 phút

- Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động

+ Ăn cơm, thịt cá đầy đủ

+ Nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển, động tác khó hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều

+ Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân

V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG

1 Tiên lượng

- Gần : khá

- Xa : trung bình

2 Dự phòng

- Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên

để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội

- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.

- Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống

- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo

- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom, cần đeo đai khi cần

- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ