ĐẠI CƯƠNG SIÊU ÂM TỤY

Nhận biết được vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói riêng trong khảo sát tuyến tụy..  Ống tụy chính: là hai đường tăng hồi âm song song, thành đều đặn

SIÊU ÂM TỤY

Bs Nguyễn Hoàng Thuấn

Đối tượng: Học viên lớp chứng chỉ siêu âm

MỤC TIÊU

Sau khi học xong, học viên có khả năng đạt được

1 Nhận biết được vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói riêng trong khảo sát tuyến tụy

2 Mô tả chính xác cách đo và kích thước tụy bình thường trên siêu âm

3 Mô tả được cách khám siêu âm tụy

4 Mô tả được hình ảnh tụy bình thường

5 Mô tả được hình ảnh một số bệnh lý thường gặp điển hình ở tụy

6 Trình bày được những giới hạn và sai lầm trong khám siêu âm tụy

7 Thực hiện thuần thục mặt cắt số 4 và các mặt cắt cơ bản khảo sát tụy

8 Nhận diện chính xác các cấu trúc giải phẫu của tụy và các cấu trúc xung quanh

1 ĐẠI CƯƠNG

Trước năm 1970, khảo sát tụy chỉ giới hạn ở việc khảo sát các cấu trúc xung quanh hay mạch máu tụy Với sự tiến bộ của siêu âm, tụy thực sự được nhìn thấy Hiện nay, chụp cắt lớp điện toán (CT) hay cộng hưởng từ (MRI) là

2 phương tiên có giá trị đê chẩn đoán bệnh lý tụy Tuy nhiên, siêu âm lại là phương tiện có giá thành thấp và được sử dụng rộng rải nhất để khảo sát tụy Ngoài ra, có thể khảo sát ống tụy bằng chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), hay siêu âm nội soi (EUS) Và hiện nay, siêu âm hướng dẫn sinh thiết, cũng như can thiệp đã thể hiện được thế mạnh của siêu âm đối với các bệnh lý tụy

2 GIẢI PHẪU TỤY

 Tụy là cơ quan nằm sau phúc

mạc Gồm 3 phần : đầu, thân,

đuôi

 Trọng lượng tụy: 60-125gram

Dài: 12-15cm, dày: 1-3cm, rộng

4-8cm Trục dài của tụy (từ đầu

đến đuôi hợp với mặt phẳng

ngang 1 góc 15 độ)

 Mặt trước tụy liên quan với hậu

cung mạc nối, mạc nối nhỏ, dạ

Hình 1-1 Giải phẫu đại thể tụy và vị trí các mặt

dày, gan Đầu tụy được tá tràng ôm lấy, phía sau đầu tụy liên quan đến ống mật chủ và đm vị tá, tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) Sau vùng thân tụy

là : Động mạch chủ bụng (ĐMCB), tĩnh mạch lách, động-tĩnh mạch mạc

treo tràng trên Phần đuôi tụy liên quan trực tiếp đến vùng rốn lách

3 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

 Chuẩn bị bệnh nhân:

 Nhịn ăn >6h để tránh hơi trong dạ dày

 Uống khoảng 200-300ml nước trước lúc làm siêu âm

 Tư thê bệnh nhân: thường dùng là tư thế nằm ngửa Có thể dùng các tư thế chếch (T) trước, chếch sau (P), nghiêng (P), ngồi, đứng…

Hình 3-1 Mặt cắt dọc cận giữa phải

Hình 3-2 Mặt cắt dọc cận giữa trái

Hình 3-3 Mặt cắt số 4 Đo các kích thước tụy

 Phương tiện: đầu dò tần số 3.5-5 MHz là thích hợp Tuy nhiên có thể sử dụng đầu dò 7.5 MHz để khảo sát kỹ sự đồng dạng nhu mô tụy ở người gầy

 Các đường cắt cơ bản khảo sát tụy:

 Đường cắt số 4: đo các kích thước tụy Đầu : đo chiều trước sau lớn nhất Thân : được đo phía trước đm mạc treo tràng trên Đuôi : đo vuông góc với tiếp tuyến tĩnh mạch lách

 Đường cắt dọc cận giữa (P): khảo sát đầu tụy

 Đường cắt dọc cận giữa (T): khảo sát thân tụy

 Đường cắt liên sườn (T): khảo sát đuôi tụy

BN gầy: hít sâu - nín thở BN mập: thở ra sâu – nín thở

4 GIẢI PHẪU SIÊU ÂM TỤY:

 Tụy là phần nhu mô phía trước tĩnh mạch lách

 Kích thước tụy: thường được đo bề dày (chiều trước sau) Các số đo thay đổi theo tuổi và theo công trình của Coleman có thể tóm tắt theo bảng

Bảng 4-1 Công trình của Coleman về số đo kích thước tụy theo tuổi

 Bờ đều

 Hồi âm tăng nhẹ (thường được so sánh với chủ mô gan) Hồi âm âm tăng

là do hiện tượng thoái hóa mỡ trong tụy Tụy trẻ em có hồi âm giảm hơn gan

 Ống tụy chính: là hai đường tăng hồi âm song song, thành đều đặn nằm trong vùng thân tụy Đk ống tụy chính < 2mm

 Vùng đầu tụy trên mặt cắt số 4 có 2 cấu trúc không hồi âm, hình tròn Phía trước là đm vị tá, phía sau là ống mật chủ

5 NHỮNG BỆNH LÝ TỤY THƯỜNG GẶP

5.1 Bẩm sinh:

 Tụy bị phân chia

 Tụy hình vòng: ôm lấy tá tràng Bất thường này thường kèm teo hẹp tá tràng nên dẫn tới bệnh cảnh tắc ống tiêu hóa (ở trẻ em)

 Vô sinh

5.2 Bệnh lý viêm

5.2.1 Viêm tụy cấp

 Dịch tể

 Nguyên nhân: Sỏi đường mật (40%), rượu (35%), khác (15%), tự phát (10%) Ớ nước ta thường gặp nguyên nhân giun chui ống mật

 Tuổi: 50-60 Nam = nữ Trẻ em hiếm khi mắc

 Siêu âm: Vai trò của siêu âm thể hiện qua:

 Chẩn đoán xác định bệnh lý

 Chẩn đoán nguyên nhân

 Đánh giá mức độ trầm trọng

 Theo dõi sự diễn tiến-biến chứng của bệnh

 Can thiệp điều trị

Chẩn đoán viêm tụy cấp:

 Nhóm dấu hiệu tại tụy:

 Gia tăng về kích thước: có thể đồng đều hoặc khu trú Khi tăng kích thước khu trú thường dễ bỏ sót (nhất là vùng đuôi tụy)

 Thay đổi đường bờ: bờ trở nên giảm hồi âm, không còn sắc nét Dấu hiệu này cần khảo sát kỹ trước khi thay đổi kích thước

 Độ hồi âm: thường giảm, có thể tăng hay đồng hồi âm

 Độ đồng dạng: liên quan đến mức độ viêm tụy Trong viêm tụy phù nề: tụy vẫn còn đồng dạng Còn trong thể hoại tử xuất huyết: xuất hiện các vùng tăng hồi âm (xuất huyết) hay giảm hồi âm hoặc không hồi âm (hoại tử hóa dịch)

 Nhóm dấu hiệu ngoài tụy:

 Dịch xuất tiết: xuất hiện 50-80% trường hợp và xảy ra trong tuần đầu Lượng dịch nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh Các vị trí có thể tìm dịch là: hậu cung mạc nối, các khoang cạnh thận, dọc theo mạc treo đại tràng ngang, mạc treo ruột non, thậm chí trong các ngách của

ổ bụng khi dịch lượng nhiều Đặc biệt dịch có thể lan tràn theo khoang

cạnh thận sau lan tràn qua bên kia của cơ hoành theo các lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản để vào trung thất, khoang màng phổi, khoang màng tim

…

 Dịch xuất tiết có thể được hấp thu trong 6 tuần, nếu không hấp thu chúng

sẽ được mạc nối bọc lại, trải qua phản ứng viêm xơ hóa tạo thành các nang giả tụy Dấu hiệu dịch xuất tiêt trong các khoang sau phúc mạc có giá trị chản đoán VTC trong bệnh cảnh đau bụng cấp

 Viêm mô quanh tụy, viêm mô mỡ sau phúc mạc: hình ảnh là sự gia tăng hồi âm các tổ chức mô liên kết, hoặc sự dày lên của các mạc (mạc quanh thận, mạc cạnh thận, mạc treo đại tràng…)

 Giãn ống tụy và giãn đường mật do phù nề nhu mô tụy

Hình 5-1 Mặt cắt số 4 Dịch ít: 1 lớp giảm hồi

âm trước và sau tụy (vị trí múi tên) Dấu hiệu

chỉ điểm trong viêm tụy cấp

Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Hình 5-2 Mặt cắt số 4 Dịch lượng nhiều quanh tụy (vị trí mũi tên)

P: tụy; SV:tĩnh mạch lách; PC: hợp lưu tĩnh mạch lách; A: Động mạch chủ bụng; S: dạ dày

Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Chẩn đoán nguyên nhân: giun chui ống tụy, sỏi đường mật, VTC do

rượu(thấy sự thay đổi lan tỏa của chủ mô gan)

Đánh giá mức độ trầm trọng: Trên lâm sàng, RANSON đã đưa ra thang

điểm đánh giá Tác giả BALTHAZAR, dựa trên những dấu hiệu của cắt lớp vi tính trước tiêm thuốc đưa ra cách phân độ có ý nghĩa tiên lượng bệnh như sau:

Hoại tử Nhóm

(CT scan)

Thang điểm trầm trọng

% nhu mô tụy

Thang điểm

Chỉ số mức

độ trầm trọng

E 4 >50 6 10

Nhóm A: tụy “ bình thường”

Nhóm B: tụy sưng lớn lan tỏa hoặc khu trú, đường bờ không đều

Nhóm C: viêm phù nề tụy kết hợp viêm tấy mô mỡ quanh tụy

Nhóm D: xuất hiện 1 ổ tụ dịch quanh tụy

Nhóm E: hiện diện nhiều hơn hai ổ tụ dịch quanh tụy, không có hoặc có khí bên trong

Chỉ số mức độ trầm trọng: 0-1 TLTV(tử vong): 0%, TLBC(biến chứng):0%, chỉ số mức độ trầm trọng là 2: TLTV:0%, TLBC:4%, CSMĐTT: 7-10: TLTV: 17%, TLBC: 92%

Ở đây là phân loại trên Căt lớp vi tính, tuy nhiên hiện tại với các máy siêu

âm có độ phân giải cao, có thể được sử dụng phân loại trên để tham kháo giúp người làm siêu âm cung cấp thông tin hữu ích cho lâm sàng

Theo dõi biến chứng – diễn tiến của VTC:

 Theo dõi diễn tiến của việc hấp thu dịch, kích thước nhu mô tụy Đối với

sự tiến triển không thuận lợi thì dùng siêu âm để phát hiện các biến chứng

 Các biến chứng:

 Nang giả tụy

 Abces tụy xảy ra ở tuần lễ thứ 3-4, lâm sàng : nhiễm trùng nhiễm độc Hình ảnh là cấu trúc hồi âm hỗn hợp, có vỏ bao rõ, có dịch kém thuần trạng, đôi khi có khí bên trong (nhiễm trùng sinh hơi)

 Hoại tử nhiễm trùng: mô tụy không đồng nhất, không hình thành vỏ bao

rõ như hình ảnh abces tụy

Trong một số trường hợp không dễ dàng phân biệt: nang giả tụy bội nhiễm, abces tụy, hay hoại tử nhiễm trùng… lúc này việc chẩn đoán thường được dựa vào kết quả chọc kim lấy mẫu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CLVT

 Biến chứng mạch máu: huyết khối tĩnh mạch (thường gặp ở tm cửa và tĩnh mạch lách), hoặc túi phình mạch giả Cả 2 biến chứng này cần phối hợp SA Doppler để chẩn đoán

Siêu âm can thiệp: được chỉ định cần xem xét

 Với ổ dịch xuất tiết: cần theo dõi vì phần lớn tự hấp thu

 Nang giả tụy: với nang có kích thước >5cm, hoặc nang có biến chứng thì

có chỉ định chọc hút dẫn lưu

 Abces tụy: có chỉ định chọc hút, dẫn lưu

 Riêng với ổ thương tổn hoại tử nhiễm trùng thì chống chỉ định chọc hút, dẫn lưu tối thiểu… Hoại tử nhiễm trùng có chỉ định phẫu thuật

5.2.2 Viêm tụy mạn

 60-90% gặp ở người nghiện rượu

 Siêu âm (+) 30-50% trường hợp Trong giai đoạn đầu thường ít biểu hiện

trên siêu âm

 Kích thước: Giai đoạn đầu tăng, sau đó có thể giảm kích thước (tụy teo), tăng kích thước khu trú, hoặc không thay đổi kích thước

 Bờ không đều

 Độ hồi âm: không đồng nhất, giảm hồi âm (do viêm, xơ), tăng hồi âm do vôi hóa trong ống tuyến (các đốm vôi gặp trong 22-40% trường hợp.)

 Ống tụy chính dãn > 2mm trong 90% các trường hợp, có thể có sỏi Bờ ống tụy mất sự trơn láng, mềm mại

 Các dấu hiệu khác: giãn đường mật, cản trở lưu thông tá tràng, dấu hiệu của các biến chứng: nang giả tụy, huyết khối tĩnh mạch, túi giả phình mạch, ung thư hóa

Hình 5-3: mặt cắt số 4: teo nhu mô tụy, vôi hóa

ống tuyến Hình ảnh điển hình viêm tụy mạn

Hình 5-4 Mặt cắt dọc qua ống tụy chính: ống tụy chính không đều, dãn 3mm Hình ảnh điển hình viêm tụy mạn

 Biến chứng:

 Nang giả tụy

 Huyết khối trong TM lách, TM cửa, túi giả phình mạch

 K hóa:

 -2-5% ở VTMT/nghiện rượu

 -20% ở VTMT gia đình

5.2.3 Nang giả tụy

 Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở

VT cấp lần đầu tiên, 12% trường hợp ở VT tái diễn

 Siêu âm: Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải

có lớp biểu mô ở thành nang) Hồi âm kém -> trống, có thể có mực ngang Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm) 70% thông thương với ống tụy Vị trí: là các vị trí đọng dịch ở trên: 2/3 nằm ở tụy (85% ở vùng thân - đuôi tụy, 15% ở vùng đầu tụy); 1/3 nằm ở ngoài tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sau phúc mạc, trung thất, bìu… Nang tự tiêu trong khoảng 50% trường hợp

Hình 5-5 Nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy (Ps) Nguồn: Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

 Biến chứng:

 Khoảng ½ vỡ vào ổ bụng -> Shock, VPM -> 50% tử vong

 Khoảng ½ vỡ vào ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, ruột non)

 Abscess hóa

 Tổn thương mạch máu (xuất huyết, gây giả phình ĐgM lách, ĐgM vị tá)

5.3 Bệnh lý u:

Chẩn đoán bệnh lý khối u thường được thực hiện theo trình tự:

 Lâm sàng: có hoặc không

 Các xét nghiệm sinh hóa

 Siêu âm phát hiện khối u và gợi ý chẩn đoán mô học

 Các phương tiện hình ảnh khác: SA Doppler, SA chất tương phản, CLVT

…

 Chọc sinh thiết hoặc phẫu thuật  giải phẫu bệnh lý

Vai trò của siêu âm là phát hiện và gợi ý chẩn đoán Do vậy, khi khảo sát cần chú ý:

 Khảo sát toàn diện cơ quan: trong khảo sát tụy thường vùng đuôi tụy thường bỏ sót vì kỹ thuật, hay quá trình chuẩn bị bệnh nhân không tốt

 Phân biệt nang và u dạng đặc: dựa vào dấu hiệu “tăng âm sau” Phía sau cấu trúc nang (dạng dịch) có tăng âm sau Còn sau khối u dạng đặc thì không

 Khi phát hiện một thay đổi khu trú cần khảo sát các tính chất

 Vị trí: vùng đầu tụy: thường gây dãn đường mật, ống tụy Vùng thân tụy: gây dãn ống tụy, không dãn đường mật Vùng đuôi tụy: không dãn ống tụy hay đường mật Các vị trí ngoài tụy: cần khảo sát tránh bỏ sót

 Số lượng: đơn độc, hay ở nhiều vị trí

 Độ hồi âm: giảm âm, tăng âm Chú ý đến độ đồng dạng của độ hồi âm

 Bờ, giới hạn: Bờ đều, giới hạn rõ: gợi ý chưa xâm lấn, bờ không đều, giới hạn không rõ: gợi ý có xâm lấn

 Kích thước: đo 2 chiều, hoặc đo kích thước nhỏ nhất và lớn nhất nếu có nhiều cấu trúc

 Các dấu hiệu tại cấu trúc: vôi hóa, sẹo trung tâm

 Các dấu hiệu khác:

 Dãn đường mật, dãn ống tụy

 Xâm lấn các mạch máu quanh tụy: phối hợp siêu âm Doppler

 Hạch

 Di căn của gan, lách, mạc treo

Bệnh lý u tụy thường được phân loại: 1- U dạng đặc nguồn gốc ngoại tiết 2- U dạng đặc nguồn gốc nội tiết 3- U tụy dạng nang

5.3.1 U dạng đặc nguồn gốc ngoại tiết

Thường gặp là ung thư biểu mô tuyến

 Dịch tể

 Chiếm 10% ung thư đường tiêu hóa

 Thứ 13 trong các loại ung thư thường gặp, thứ 5 trong các loại ung thư gây tử vong tại Mỹ

 Nam/Nữ: 1.5/1

 >40 tuổi

 YTNC: rượu, thuốc lá, ăn giàu thịt, viêm tụy mạn…

 Lâm sàng: Vàng da, đau lan sau lưng lan lên bả vai 2 bên, sụt cân

 Siêu âm: với các đặc điểm

 Vị trí : 60% đầu tụy, 16% thân tụy, 5% đuôi tụy, 20% trung dung

 Là cấu trúc đơn độc

 Hồi âm : giảm âm Nếu có hoại tử bên trong thì nghĩ đến khối u từ nơi khác di căn đến

 Kích thước : thay đổi

 Bờ đều giới hạn rõ : tuy nhiên trong trường hợp này khối u vẫn có tính xâm lấn rất mạnh

 Dãn đường mật, túi mật to, dãn ống tụy : tùy vị trí khối u

 Xơ teo chủ mô tụy

Hình 5-6 Khối u ngoại tiết điển hình: hồi âm kém vùng đầu tụy, gây dãn ống tụy chính

 SA Doppler : U nghèo mạch máu, RI cao

 Đánh giá sự xâm lấn mạch máu : dùng SA Doppler

0 U không tiếp xúc mạch máu

1 U tiếp xúc mạch máu 1-24% chu vi mạch

2 U tiếp xúc mạch máu 25-49% chu vi mạch

3 U tiếp xúc mạch máu 50-74% chu vi mạch

4 U tiếp xúc mạch máu 75-99% chu vi mạch

5 U làm tắc mạch hoàn toàn

Theo tác giả Phillip Ralls : 0-1 : u tụy có khả năng cắt được là 100%, 2-3 : 60%, 4-5 : không có khả năng cắt bỏ, cần phối hợp các phương tiện hình ảnh khác

5.3.2 U dạng đặc nguồn gốc nội tiết (u nguồn gốc tế bào đảo)

 Tuổi trẻ đến trung niên, tỉ lệ hiếm (1/triệu người trong 1 năm)

 Lâm sàng : tùy loại khối u tiết hóa chất gì ; insulinoma, gastrinoma, glucogonoma …

 Siêu âm : thường có kích thước nhỏ, bờ đều giới hạn rõ, giảm hồi âm Doppler : giàu mạch máu

5.3.3 U dạng nang tụy

Cần phân biệt với nang giả tụy vì hướng xử trí khác nhau

U dạng nang nhỏ (Serous microcystic cystadenoma.)

 Thường gặp ở người lớn tuổi (80%>60 tuổi)

 Nữ/Nam = 4/1

 10-30% trường hợp phát hiện tình cờ

 Tần suất tăng cao trong bệnh Von Hippel-Lindau

 U lành tính xuất phát từ TB nang tuyến (acinar).ACE (-)

 Siêu âm:U chỉ gồm các nang rất nhỏ: Khối echo dày nhưng tăng âm phía sau Hình ảnh điển hình: Nang lớn, bờ đa cung, vỏ bao mỏng, được hình thành từ vô số nang nhỏ Điển hình ta thấy được > 6 nang nhỏ có đường