Các bệnh Cổ xưong khốp 18 BS David B Hellmann ‘ PGS PTS Trần Ngọc Ân, ThS Nguyễn Dinh Khoa CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ Thăm khám bệnh nhân Bệnh lí thấp khớp cđ thể chẩn đốn phòng khám bệnh phòng thơng qua việc hỏi tiền sử thăm khám thực thể Nhìn chung, cổ hai đầu mối lâm sàng cố ích cho chẩn đốn đđ là: đặc điểm tổn thương khớp cổ mặt hay vắng mặt biểu ngồi khớp Đặc điểm tổn thương khớp xác định trả lời câu hỏi sau đây: (1) Cđ viêm hay khơng? (2) Bao nhiêu khớp bị tổn thương? (3) Những khớp đặc biệt bị ảnh hưởng? Biểu viêm khớp gồm sưng, nống, đỏ cứng khớp buổi sáng kéo dài 30 phút, Số khớp bị bệnh vị trí tổn thương cố ích cho chẩn đốn phân biệt (bảng 18 ~ 1) Một số bệnh, chẳng hạn bệnh gút, điển hình tổn thương khớp, bệnh khác viêm khớp dạng thấp, lại chủ yếu tổn thương nhiều khớp (bảng 18 - 1) Vị trí khớp bị tổn thương khác Chỉ co hai bệnh mà tổn thương chủ yếu khớp ngđn xa, đđ thối khớp viêm khớp vảy nến Sự cđ mặt hay vắng mặt biểu ngồi khớp (sẽ trình bày chi tiết bệnh lí) sốt, ban, nốt triệu chứng thần kinh, có ích cho chẩn đốn phân biệt (xem bảng 18 - 1) Làm thăm dò xét nghiệm để hồn thiện việc đánh giá Những xết nghiệm thơng thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân kháng thể khác, phân tích dịch khớp, chụp X quang Những thăm dò quan trọng cho chẩn đốn sở để đánh giá kết điều trị Chọc khớp phân tích dịch khớp Phân tích dịch khớp (bảng 18 - 2) cung cấp thơng tin đặc biệt giúp cho chẩn đốn bệnh khớp Những chống định chọc khớp gồm: nhiễm trùng da chỗ chọc, bệnh lí đơng máu, rối loạn chảy máu bệnh nhân khơng có khả cộng tác Hầu hết khớp cố thể chọc dễ dàng (hình 18 1) 1149 Bảng 18 - i ¥ nghĩa chẩn đốn kiểu tổn thường k h p Các th n g sế Viêm Số khỏp bị Tính ch ấ t Bệnh ií đ ặc trưng Có Viêm khóp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, gút Khơng Thối khớp (hư khỏp) Một khốp Gút, chấn thướng, viêm khỏp nhiễm khuẩn, bệnh Lyme tổn thưổng Vài khóp Bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh viêm khỏp bệnh (2 - khớp) viêm ruột Nhiều khỏp Viêm khóp dạng thấp, íuput ban đỏ hệ thống (> khốp) Vị trí tổn Khỏp ngón xa thương Thối khỏp, viêm khỏp vảy nến (khơng có viêm khớp dạng thấp) Khốp bàn ngón tayy Viêm khỏp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống (khơng có cổ tay hư khỏp) Khớp bàn ngón chân Gút, thối khóp (hư khỏp) A Cấc việc cần làm: Khi phân tích dịch khớp càn đánh giá khía cạnh sau đây: Đánh giá chung: Nếu dịch khớp cđ mầu xanh đục mủ cần nhuộm Gram Nếu dịch máu đồng nên xem xét khả có rối loạn chảy máu chấn thương Soi kính hiển vi: Kính hiển vi ánh sáng phân cực cố bù cố thể xác định phân biệt tinh thể monosodium urat (trong bệng gút) tinh thể calci pyrophosphat (trong bệnh giả gút) Ni cấy: Ni cấy tìm vi khuẩn thơng thường ni cấy đặc biệt tìm lậu cầu, trực khuẩn lao cố định B Đánh giá kểt (xem bảng 18 - 2) Mặc dù việc phân tích dịch khớp cố thể cho phép chẩn đốn viêm khớp nhiễm khuẩn viêm khớp vi tinh thể song cần phải biết nhiều bệnh lí khác cố thể có kết sinh hố tế bào học tương tự (bảng 18 - 3) Dù việc phân tích dịch khớp cố thể giúp đánh giá mức độ nặng viêm Dịch khớp việm thường cố 000 bạch 'Cầu/^L, đổ 50% bạch cầu đa nhân trung tính (bảng 18 - 2) Dịch khớp bệnh khơng cố viêm chứa 000 bạch Cầu/^L 25% bạch cầu đa nhân trung tính Nồng độ glucose protein dịch khớp co ý nghĩa, đố định 1150 Hình 18 - L Chọc khóp gối Khóp gối (một khóp thường chọc nhất) chọc theo hai đường: Đường phíư đường phía ngồi Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi tối đa An vào bên đối diện vói vị trí chọc để hưóng kim vào khoang hoạt dịch Từ phía ngồi, kim (giữ song song với mặt bàn) hướng vào xương bánh chè vào khoang xương bánh chè Từ đường phía trong, kim (giữ song song vói mặt bàn) xương bánh chè lòi câu xương đùi, tiến dần lên ngồi vào ổ khớp Bảng 18 “ Phân tích dịch kliOp Các thồng số Bình Nhóm Nhóm 11 Nhóm III thường (Khơng viêm) (Có viêm) (Nhiễm khuẩn) < 3,5 Thưòng > 3.5 Thường > 3.5 Thưòng > 3.5 Độ Trong suốt Trong suốt MỊ đến đục Đục Màu sắc Khơng màu Vàng đến vàng Vàng đến xanh Thể tích (mL) (khỏp gối) Vàng Số ỉưộng bạch đục < 200 200 - 000 3000 - 50.000 > 50.0001 < 25% < 25% > 50% > 75%’ (%) Ni cấy âm tính âm tính âm tính Thứòng (+) Glucose (mg/dL) Gần giống Gân giống >25, thấp < 25, thấp huyết huyết huyết cầu (trong 1íiL) Bạch cầu đa nhân trung tính nhiều so vói huyết Số lượng thấp hổn trưòng hộp nhiễm khuẩn vi khuẩn có đỘG tính thấp dùng thuốc kháng sinh 1151 Bảng 18 -3 Chẩn đốn phân biệt nhóm dịch khởp1 Nhổm I Nhóm fl (Khơng viêm) (Cố viêm) Nhóm III Thối khốp (hư khốp) Viêm khóp dạng thấp Nhiễm Chấn thương2 Viêm màng hoạt dịch khuẩn Viêm xưổng sụn tách vi tinh thể (gút Bệnh u xưổng sụn giả gút) Tổn thưdng khdp bệnh thần kinh2 lui bệnh Bệnh xương khóp phì Viêm cột sống dính khớp Viêm khóp vảy nến Hemophiliia bệnhỉí rối loạn chảy máu khác Chấn thương kèmhoặc khơng kèm gẫy xưổng Bệnh khỏp thần kinh Viêm màng hoạt dịch thể lơng nốt hắc tố Viêm khóp kèm u màng hoạt dịch , viêm lt đại tràng u mạch khối u viêm ruột vùng lành tính khác đại3 Viêm màng hoạt dịch thể lơng nốt hắc tố2 sinh mủ Hội chứng Reiter Viêm giai đoạn sốm Xuất huyếỉ (Mù) Thấp khớp cấp3 Luput ban đỏ hệ thống Xơ cứng bì tồn thể3 Lao Nhiễm khuẩn nấm Theo Rodnan GP (editor): Primer on the rheumatic diseases, 7th ed JAMA 1973; 224 (Supp):662 Có thể có chảy máu Nhóm I II NHỮNG NGUN TẮC CĨ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP MẠN TÍNH Giáo dục bệnh nhân yếu tố tỉnh thần Những bệnh khớp mạn tính viêm khớp dạng thấp, dễ làm cho người bệnh tin họ phải điều trị suốt đời họ Cảm giác khơng cố lợi cố thể làm cho người bệnh trở nên tàn phế bệnh gây Thầy thuốc nên giải thích cho bệnh nhân bệnh họ, mơ tả tính chất khơng ổn định bệnh nên nối với họ Gần phải định điều trị Nhiều bệnh nhân cho điều trị cố nghĩa đợt dùng thuốc ngắn sau đổ thời kì hồi phục Cũng cần giải thích với người bệnh khái niệm khống chế bệnh mạn tính việc điều trị theo kinh nghiệm loại thuốc khác để họ tin vào thầy thuốc Ngồi nên cho người bệnh biết tiên lượng bệnh, điều đố giúp họ giảm bớt lo lắng nhiều bệnh nhân thường bi quan q 1152 mức xảy với họ Giáo dục gia đình người thân nguồn động viên tinh thần, giúp người bệnh lâu dài cảm thấy n tâm Các ptiuong pháp vật lí phục hồi chức Các thầy thuốc vật lí trị liệu phục hồi chức biết phương pháp điều trị bệnh khớp khơng dùng thuốc (sẽ mơ tả đây) cố thể hướng dẫn người bệnh Hầu hết bệnh nhân muốn cổ thong tin thực tế cách điều trị Những điều trị viên cố thể xây dựng chương trình giúp người bệnh áp dụng nhà với theo dõi định kì Nghỉ ngơi hồn tồn Mức độ nghỉ ngơi phụ thuộc vào cố mặt mức độ viêm Những bệnh nhân cổ viêm khớp triệu chứng tồn thân nặng bệnh viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thỗĩìg viêm khớp vảy nến, nên nghỉ ngơi giường hồn tồn Với bệnh nhân mà tình trạng viêm nhẹ, nghỉ ngơi ngày đủ Nhìn chung việc nghỉ ngơi nên tiếp tụe tuần sau triệu chứng cải thiện, sau đố chương trình cđ thể tự hố Song, việc tăng cường hoạt động thể lực phải tăng dần với trợ giúp thích hợp khớp phải chịu tải bị bệnh Bất động khớp Bất động khớp cố thể góp phần làm giảm tình trạng viêm Cố thể cho bệnh nhân nằm sấp khoảng 15 phút, vài lần ngày để làm thư giãn duỗi quanh khớp háng khớp gối, tránh co eứng khớp tư gấp Ngồi lâu tư gấp chân hình thức bất động khớp khơng hợp lí Một số dụng cụ hỗ trợ giúp cho khớp nghỉ ngơi, giảm co cứng, giậm biến dạng khớp, giảm co cứng phần mềm bảo vệ dây chằng Những dụng cụ phải cđ thể tháo được, cho phép cử động tập luyện hàng ngày chi bị bệnh (xem dưới) Khi bệnh nhân bắt đầu lại nên ý tránh cho khớp bị bệnh phải chịu tải nặng dễ làm tăng biến dạng tư gấp, cách dùng nạng hay gậy Tập luyện Tập luyện nhằm trì chức vận động khớp, tăng cứờng dẻo dai sức mạnh Trước hết với bệnh khớp cố viêm, vận động thụ động tập luyện đẳng trường thích hợp (chẳng hạn giơ cao chân duỗi thẳng) Ngâm nước cho phép luyện tập đẳng trương đẳng trường, gây kính thích cho hình thức tập luyện chủ động Tuy lí tưởng bệnh nhàn khớp song chi phí cao nên việc áp dụng phương pháp hạn chế Khi bệnh đấ thun giảm cố thể tập luyện, cần cố hình thức tập luyện thích hợp để ngăn chặn tiến triển bệnh Bệnh nhân cần phải 1153 tn thủ ngun tắc tránh hình thức tập luyện gây tăng đau đớn sau tập luyện Nhiệt lạnh Những phương pháp trước hết eo tác dụng giãn vằ giảm đau Sử dựng nguồn nhiệt chiếu sáng nước nống nối chung thích hợp Những bệnh nhân lại thấy bồn tắm nước ấm thích hợp Đắp parìn vào bàn tay phương pháp rẻ tiền giúp cho bệnh nhân giảm tượng cứng khớp buổi sáng Khi tiếp xúc với nhiệt, việc tập luyện cố thể tiến hành tốt Một số bệnh nhân thấy đỡ đau khớp áp lạnh chỗ Những thiết bị hỗ trợ Bệnh nhân bị viêm khớp gối khớp háng nặng co thể thấy dễ chịu cố chỗ vệ sinh kê cao, đụng cụ cố chỗ vịn tay, cố gậy để chống Bệnh nhân cầm gậy tay phía bên khớp háng khớp gối bị bệnh, đđ tránh phải tỳ người vào chân bị bệnh Với bệnh nhân nặng co thể dùng nạng cđ người dìu Dùng nẹp Sử dụng nẹp cđ thể giúp cho việc bất động khớp, giảm đau, ngăn chặn co cứng chi, cần phải tn thủ số ngun tắc sau đây: (1) Ỏ chi trên: dùng nẹp bàn tay cổ tay hai vào ban đêm để giữ chi tư CƠ tốt Khớp khuỷu vai thường bị khả vận động nhanh phương pháp điều trị chỗ khác tiêm corticosteroid thường thích hợp dùng nẹp (2) o chi dưới: Cách bất động tốt cho khớp háng tư cho nằm sấp vài ngày giường cứng Với khớp gối việc nằm sấp cđ thể đủ, song đơi cần phải nẹp để duỗi tối đa Nẹp khớp cổ chân cần có hình gấp góc đơn giản (3) Nẹp nên trì thời gian cần thiết ngắn nên làm vật liệu nhẹ cđ thể tháo dễ dàng để tập cử động khớp hai lần ngày để tránh cứng khớp (4) Cần sử dụng nẹp hợp lí, chẳng hạn nẹp chống co gấp khớp gối, với hướng dẫn thầy thuốc quen với cơng việc Cân nhớ việc dùng nẹp cần thiết tránh tình trạng ngồi q lâu kê đệm khớp gối Gỉảm cân nặng Với bệnh nhân q béo, cần cố gắng giảm tới cân nặng lí tưởng để làm giảm áp lực tổn thương khớp viêm chi 1154 THỐI KHỚP VÀ VIÊM KHỚP DO VI TÍNH THỂ BỆNH THỐI KHỚP (hư khớp) Những điếm then chốt chẩn đốn • Tình trạng thối hố khơng kèm dấu hiệu tồn thân • Đau giảm nghỉ ngơi, cứng khớp buổi sáng nhẹ, biểu viêm khớp tối thiểu • Dấu hiệu X quang: hẹp khe khớp, mọc gai xương, đặc xương sụn, hốc nhỏ đầu xương • Thường thứ phát sau bệnh lí khác Nhận định chung Thối khớp hay hư khớp bệnh lí thường gặp, xuất lứa tuổi, chủng tộc tất ếc vùng địa lí ó Mỹ có 20 triệu người lớn mắc bệnh đến tuổi 40 khoảng 90% dân số cố dấu hiệu thối khớp X quang khớp chịu tải Tỷ lệ mắc bệnh có triệu chứng tăng lên theo tuổi Bệnh đặc trưng thối hố sụn phì đại xương diện khớp Biểu viêm thường nhẹ Những yếu tố di truyền học nhiều cố liên quan đến cố chế bệnh sinh bệnh Bệnh thối khớp (hư khớp) chia làm loại: (1) Thối hố tiên phát, chủ yếu xuất khớp ngốn xa (hạt Heberden) sau đổ khớp ngon gần (hạt Bouchard), khớp bàn ngón khớp ngốn gần ngốn tay cái, khớp háng, khớp đầu gối, khớp bàn ngốn chân cái, cột sống cổ GỘt sống thát lưng; (2) thối hố thứ phát, xuất khớp nào, hậu tổn thương khớp ngun nhân khớp (như viêm khớp dạng thấp) hay ngồi khớp Những tổn thương cấp tính, chẳng hạn gẫy xương, mạn tính khớp phải làm việc q sức, số bệnh rối loạn chuyển hố (ví dụ cường cận giáp trạng, bệnh nhiễm sắc tố sắt, bệnh nhiễm sắc tố ochronose) hay bệnh lí thần kinh (bệnh tabet) Về mặt giải phẫu bệnh, ban đầu sụn khớp trở nên thơ ráp, cuối mỏng tạo nên gai xương rìa diện khớp Màng hoạt dịch dày lên, hình lơng phì đại Mặc dù khớp khơng bị dính hồn tồn màng hoạt dịch khơng bị kết dính Biểu viêm rõ đơi co gặp số bệnh nhân bị tổn thương cấp khớp liên đốt ngốn tay (hạt Heberden) Lâm sàng A Triệu chứng nâng vã thực thể: bệnh khởi phát từ từ, ban đâu cố dấu hiệu cứng khớp song kéo dài q 15 phút Sau đổ xuất đau khớp, tăng 1155 lên vận động kéo dàỉ giảm nghỉ ngơi Biến dạng khớp thường khơng cố nhẹ, nhiên đơi thấy phì đạỉ xương rõ Tình trạng co gấp biến dạng khớp gối gặp Bệnh khơng gây dính khớp song thường gây hạn chế vận động khớp, đơi người bệnh cảm thấy tiếng lạo xạo khớp Tràn dịch khớp biểu viêm khớp khác thường nhẹ Khơng cố triệu chứng tồn thân B Xét nghiệm: Tốc độ lắng máu khơng tăng, xét nghiệm viêm thường bình thường c Thăm dò hình ảnh: Trên X quang cố biểu hẹp khe khớp, rìa củà diện khớp thường nhọn, mọc gai đầu xương, đặc xương sụn Ngồi cố thể thấy hốc nhỏ đầu xương Chẩn đốn phân biệt Bởi biểu viêm khớp thường nhẹ khơng có triệu chứng tồn thân bệnh thối khớp nhàm lẫn với bệnh viêm khớp khác Vị trí tổn thương khớp bàn tay giúp phân biệt thối khớp (hư khớp) viêm khớp dạng thấp Thối khớp chủ yếu ảnh hưởng đến khớp ngổn xa ngổn gần, gặp khớp cổ tay khớp bàn ngốn tay Trong đố viêm khớp dạng thấp lại chủ yếu ảnh hưởng đến khớp cổ tay khớp bàn ngón tay, gặp khớp ngốn xa Hơn nữa, thối khớp, khớp to phì đại xương _ nên thường cứng mát; trái lại khớp Sừng viêm khớp dạng thấp thường mềm nóng Cũng cần phải thận trọng khơng nên cho triệu chứng xương khớp khớp bị thối hố, đặc biệt cột sống, kèm với thối khớp cố thể có di ung thư, lỗng xương, đa u tuỷ xương bệnh khác Phòng bệnh Giảm cân nặng phụ nữ co thể làm giảm nguy mắc triệu chứng thối hố khớp gối Điều trị A Các biện pháp chung: Giáo dục, nghỉ ngơi, chế độ ăn, tập luyện liệu pháp yật lí vấn đề quan trọng Chương trình hướng dẫn co thể giúp bệnh nhân bị thối hố khớp gối cải thiện chức vận động mà khồng làm cho khớp bị đau thêm B Cấc thuốc giả đau chống viêm: Với nhiều bệnh nhân dùng acetaminophen với liều 2,6 - 4g/ngày thường cố hiệu gây độc tính so với thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid (CVKS) khác Nếu dùng acetaminophen biện pháp khơng dùng thuốc mà khổng cđ tác dụng, dùng salicylat thuốc CVKS khác (xem chương I) Thường khơng cần 1156 thiết phải dùng salicylat liều cao bệnh khớp cđ viêm Cần thăm khám định kì để định cđ nên tiếp tục dùng thuốc cho bệnh nhân thối khớp hay khơng Đối với nhiều bệnh nhân, cổ thể giảm liều thuốc, chí nên dùng đợt tiến triển c Các biện pháp chỉnh hình: Các phương pháp chỉnh hình cđ thể giải số bất thường phát sinh, biến dạng khớp, chân ngắn chân dài diện khớp bị phá huỷ nặng (xem dưới) D Ngoại khoa: Thay khớp háng tồn phương pháp tốt để giảm triệu chứng cải thiện chức cho khớp bị tổn thương nặng cố hạn chế nhiều việc lại đau lúc nghỉ ngơi đặc biệt vào ban đêm Thay khớp gối thường cđ hiệu Mặc dù phẫu thuật nội soi điều trị thối hố khớp gối hay làm song hiệu lâu dài nổ chưa rõ ràng Tỉên lurợng So với viêm khớp dạng thấp, thối hố thường gây khả vận động, song triệu chứng cđ thể nặng nề chức vận động cố thể bị hạn chế đáng kể (đặc biệt trường hợp thối hố khớp háng, gối, cột sống cổ) Việc điều trị thích hợp làm giảm triệu chứng cải thiện chức vận động VIÊM KHỚP DO LẮNG ĐỌNG VI TINH THỂ I BỆNH GÚT Những điểm then chốHrong chẩn đốn • Khởi phát cấp tính, thường xuất vào ban đêm thường khớp, hay gặp khớp bàn ngốn chân • Sau hết viêm, đa thường bong vảy ngứa V Hầu hết bệnh nhân co tăng acid uric máu, tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hạt tophi • Cổ giai đoạn khơng triệu chứng xen kẽ gút • Đáp ứng nhanh với thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid colchicin • thể mạn tính, có láng đọng tinh thể urat mơ da, sụn, xương, khớp tổ chức khác Nhận định chung Gút bệnh rối loạn chuyển hố, thường có tính chất gia đình, thay 1157 đổi bất thường lượng urat thể đặc trưng bệnh viêm khớp cấp tái phát, thường khớp sau đđ tình trạng viêm khớp biến dạng mạn tính Tăng acid uric máu cố thể tầng sản xuất acid uric giảm thải trừ acid uric, đơi hai Bệnh đặc biệt hay gặp người dân đảo Thái Bình Dương người Philippin, người Samo Một ngun nhân gặp rơl loạn cấu trúc gen (hội chứng Lesch - Nyhan) Gút thứ phát, cổ yếu tố di truyền, ngun nhân mắc phải gây tăng acid uric máu sử dụng thuốc lợi tiểu, cyclosporin, bệnh lí tầng sinh tuỷ, đa u tuỷ xương, bệnh hemoglobin, bệnh thận mạn tính nhiễm độc chì Khoảng 90% bệnh nhân bị gút tiên phát nam giới, thường 30 tuổi, ỏ nữ, khởi phát cho bệnh thường sau tuổi mãn kinh Tổn thương tế bào học điển hình hạt tophi, lắng đọng dạng hạt tinh thể monosodium urat kèm theo phản ứng thể với tác nhân lạ Những tổn thương cố thể thấy sụn khớp, tổ chức da và.quanh khớp, gân, xương, thận nơi khác Các tinh thể urat cổ thể tỉm thấy tổ chức hoạt dịch dịch khớp viêm khớp cấp Người ta cho phản ứng viêm cấp gút hoạt hố tượng thực bào bạch cầu đa nhân tinh thể urat, giải phống chất hố ứng đọng chất trung gian khác q trình viêm Mối liên quan xác tình trạng tăng acid uric máu gút cấp chưa rõ người ta thấy nhiều người cố tăng acid uric máu kéo dài mà chưa bị gút hay sỏi thận acid uric (bảng 18 - 4) Sự thay đổi đột ngột nồng độ acid uric máu (tăng giảm) yếu tố quan trọng làm khởi phát gút gấp Cơ chế giai đoạn viêm khớp mạn tính sau đố hiểu biết rố ràng Về mặt bệnh học, đố xâm lấn Gác tophi vào khớp tổ chức quanh khớp, làm thay đổi cấu trúc gây thối hố thứ phát (thối khớp) Sỏi thận acid uric xuất - 10% bệnh nhân viêm khớp gút Cái tên "bệnh thận gút" (hay "viêm thận gút") để bệnh lí thận láng đọng sodium urát tổ chức kẽ thận, sỏi thận acid uric khơng liên quan đến chế bệnh sinh bệnh người ta chưa rõ mối liên quan sỏi thận suy thận Khi chưa có viêm khớp, sỏi thận tophi, khơng cần phải dùng thuốc hạ acid uric máu trừ cớ tượng giải phổng q nhiều acid nucleic từ tế bào việc điều trị bệnh bạch càu u lympho Bệnh vảy nến, bệnh sarcoid, thuốc lợi tiểu ngun nhân thơng thường gây tảng acid uric máu cđ thể phát động viêm khớp cấp bệnh nhân gút Tăng acid uric máu khơng triệu chứng khơng cần thiết phải điều trị 1158 Tình trạng nhiễm khuẩn với sốt cao, rét run, phản ứng tồn thân cấp tính, xét nghiệm dịch khớp, có ổ nhiễm khuẩn nơi khác thể nhậy cảm với kháng sinh yếu tố để chẩn đốn viêm khớp nhiễm khuẩn Loại trừ gút giả gút khơng tìm thấy tinh thể dịch khớp Thấp khớp cấp viêm khớp dạng thấp thường cổ viêm nhiều khớp; bệnh Still cố thể giống với viêm khớp nhiễm khuẩn song váng mặt chứng xét nghiệm nhiễm khuẩn Viêm khớp mủ bội nhiễm bệnh nhân có bệnh khớp khác, đáng lưu ý viêm khớp dạng thấp cần phải loại trừ (bằng xét nghiệm dịch khớp) đợt tái phát cấp tính rõ ràng bệnh khớp tiên phát, đặc biệt có tiền sử chọc khớp biểu viêm khớp đố mạnh mẽ so với khớp khác Đ iều trị Cần cho kháng sinh đường tồn thân trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn nào, dựa phán đốn lâm sàng tác nhân gây bệnh dựa vào kết soi, ni cấy dịch khớp, máu, nước tiểu vị trí nhiễm khuẩn đặc hiệu khác Nếu khơng xác định loại vi khuẩn gây bệnh lâm sàng, nên bắt đàu điều trị thuốc kháng sinh diệt khuẩn có hiệu với tụ cầu, phế cầu trực khuẩn Gram âm Chọc khớp nhiều lần (thậm chí hàng ngày) định tràn dịch tái phát nhanh gây triệu chứng Dẫn lưu ngoại khoa sớm trường hợp nhiễm khuẩn khớp háng khớp khđ chọc nhiều lần Với hầu hết khớp khác, dẫn lưu ngoại khoa tiến hành điều trị nội khoa vòng - ngày khơng làm hết giảm sốt, tràn dịch nhiều, số lượng bạch cầu khơng giảm ni cấy dương tính Có thể giảm đau chườm nống chỗ, bất động khớp nẹp kéo liên tục Nghỉ ngơi, bất động kê cao chân nên áp dụng từ đầu Những tập vận động chủ động sớm giới hạn cho phép giúp cho việc hồi phục nhanh Tiên lượng Khi điều trị kháng sinh kịp thời khơng cổ bệnh lí khớp nặng từ trước, hồi phục chức vận động thường tốt Tỉ lệ tử vong viêm khớp nhiễm khuẩn từ - 10.%, chủ yếu biến chứĩìg nhiễm khuần hơ hấp Tỉ lệ tử vong tới 30% bệnh nhân viêm nhiều khớp nhiễm khuẩn Phá huỷ khớp dính khớp thường xuất điều trị chậm khơng đầy đủ VIÊM KHỚP DO LẬU Những điếm then chốt chẩn đốn • Triệu chứng ban đầu đau nhiều khớp di chuyển 1223 ® Viêm bao hoạt dịch gân dấu hiệu thường gặp • Viêm khớp mủ 50% trường hợp • Phát ban đặc trưng da é Thường gặp phụ nữ trẻ đợt hành kinh mang thai ® Thường vắng mặt triệu chứng viêm niệu đạo ® Đáp ứng tốt với kháng sinh Nhận định chung Nhiễm khuẩn lậu phát tán ngun nhân thơng thường viêm khớp nhiễm khuẩn vùng thị lớn Ngược lại với viêm khớp khơng lậu, viêm khớp lậu lại hay gặp cá thể khoẻ mạnh Mặc dù vậy, yếu tố thể tạng cố ảnh hưởng đến biểu bệnh: viêm khớp lậu thường gặp nữ gấp - lần so với nam giới, đặc biệt hay gặp kì hành kinh mang thai, gặp tuổi sau 40 Viêm khớp lậu thường thấy người đồng tính luyến nam, họ cổ tỉ lệ cao bị viêm họng viêm trực tràng lậu khơng triệu chứng, từ đố dẫn đến nhiễm khuẩn phát tán Một số dấu hiệu tình trạng nhiễm khuẩn phát tán lậu cố thể phản ứng miễn dịch với mảnh khơng cố khả sống vách tế bào vi khuẩn; điều co thể giải thích thường khơng thể ni cấy vi khuẩn từ tổn thương da khớp Với trường hợp nhiễm trùng phát tán lậu tái phát nên làm xét nghiệm để phát tình trạng suy giảm bẩm sinh thành phần bổ thể, đặc biệt C7 C8 Lâm sàng A Triệu chứng thực thể: Bệnh bắt đàu đợt đau nhiều khớp với tính chất di chuyển khớp cổ tay, gối, cổ chân, khuỷu kéo dài từ - ngày Sau đđ cđ xuất hai khả năng: khả thứ (60% bệnh nhân) đặc trưng viêm bao hoạt dịch gân khả thứ hai (40%) viêm khớp mủ mà thường gặp khớp gối Gần nửa bệnh nhân cố sốt 1/4 bệnh nhân co triệu chứng đường tiết niệu sinh dục Hầu hết bệnh nhân cố tổn thương da khơng gây triệu chứng song có tính chất đặc trưng cao gồm từ - 10 mụn mủ hoại tử nhỏ, xuất chi, đặc biệt gan tay gan chân B Xét nghiệm: Bạch cầu máu ngoại vi trung bình 10.000/^L tăng 1/3 bệnh nhân Mặc dù vậy, số lượng bạch cầu dịch khớp thường 50.000/jaL Nhuộm tỉ lệ Gram có tỉ lệ dương tính 1/4 trường hợp ni cấy dương tính 1/2 số bệnh nhân Cấy máu dương tính 40% bệnh nhân cố viềm màng hoạt dịch gần khơng thấy bệnh nhân viêm khớp mủ Cấy niệu đạo, trực tràng, họng nên làm tất bệnh nhân kết thường dương tính bệnh nhân khơng cố triệu chứng chỗ Để cấy lậu cầu thuận lợi nên chuyển nhanh bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm vi sinh, cấy 1224 mơi trường thích hợp ủ khí CƠ2 c Thăm dò hình ảnh: X quang thường bình thường thấy sưng nề phần mềm Chẩn đốn phân biệt Hội chứng Reiter cố thể gây viêm khớp cấp người trẻ, cố thể phân biệt ni cấy âm tính, viêm khớp chậu khơng đáp ứng với kháng sinh Bệnh Lyme cđ tổn thương khớp gối thường cấp tính hơn, ni cấy âm tính, trước đố cố thể cố tiếp xúc với ve cố ban đặc trưng Xét nghiệm dịch gút loại trừ gút, giả gút viêm khớp nhiễm khuẩn khơng lậu Thấp khớp cấp bệnh sarcoid gây bao hoạt dịch gân với tính chất di chuyển song cổ đặc điểm khác để phân biệt Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn kèm theo viêm khớp nhiễm khuẩn nhầm với nhiễm khuẩn phát tán lậu Điều trị Trong hầu hết trường hợp? nghi ngờ bệnh nhân bị viêm khớp lậu nên nhập viện để khẳng định chẩn đốn, để loại trừ viêm nội tâm mạc bắt đầu điều trị Trước người ta thường cho điều trị ngoại trú, song tỷ lệ lậu cầu kháng penicillin ngày cao người ta khun nên điều trị nội trú lúc ban đầu Khoảng 4-5% tất chủng lậu cầu sản xuất men /3-lactamase gây kháng penicillin, 15-20% chủng lậu cầu cổ chuỗi nhiễm sắc thể gây kháng tương penicillin Do đổ nên bắt đầu điều trị ceftriaxon, g/ngày, tiêm tĩnh mạch 7-10 ngày Nếu chẩn đốn viêm khớp lậu nhậy cảm với penicillin, cho amoxicillin, 500 mg uống, bốn lần ngày, điều trị ngoại trú vòng 10-14 ngày Tiên luợng Nhìn chung, viêm khớp lậu đáp ứng nhanh vòng 24-48 sau bắt đầu điều trị kháng sinh việc chọc khớp hàng ngày cần thiết Bệnh thường khỏi hồn tồn NHỮNG BIỂU HIỆN KHỚP TRONG NHIỄM HIV Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV) cđ thể phối hợp với số bệnh lí khớp, thường gặp hội chứng Reiter, viêm khớp phàn ứng, đau khớp viêm cơ, viêm khớp vảy nến, hội chứng Sjogren viêm mạch máu Cọ thể bệnh lí trực tiếp HXV gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn khác bệnh nhân có suy giảm miễn dịch Các triệu chứng khớp xuất sau trước vài tháng trước cố chẩn đốn AIDS Do vậy, nhiễm HIV cần phải xem xẹt ngun nhân C0 thể hội chứng Reiter 1225 hội chứng Reiter phải xem xét cố thể biểu sớm nhiễm HIV Các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối cổ chân thường bị ảnh hưởng nhiều Viêm gân Achille viêm quanh khớp gối, hội chứng Reiter cổ điển, dấu hiệu thường bật đặc trưng Nhiều bệnh nhân đáp ứng với thuốc CVKS, số bệnh nhân thuốc CVKS khơng co tác dụng bệnh tiến tới biến dạng khớp Mặc dù chống định dùng thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch VIÊM KHỚP DO VIRUS Viêm khớp biểu nhiễm virus Bệnh nhìn chung nhẹ tồn thời gian ngán thường khỏi tự nhiên mà khơng để lại ảnh hưởng kéo dài Viêm khớp quai bị xuất khơng có viêm tuyến mang tai Viêm khớp rubella, gặp người lớn nhiều trẻ em, cố thể xuất trước, trong, sau ban biến Tính chất viêm đa khớp đối xứng giống yới viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên yếu tố dạng thấp âm tính tăng hiệu giá rubella huyết sau mắc bệnh giúp khẳng định chẩn đốn Tình trạng viêm khớp sau tiêm vaccin rubella khởi phát muộn tới tuần sau tiêm vaccin xuất lứa tuổi Ỏ người lớn cố thể cố viêm khớp sau nhiễm parvovirus B19 người Viêm đa khớp cố thể phối hợp với viêm gan B điển hình thường xuất trước bắt đầu cố vàng da; nổ xuất viêm gan khơng vàng da Mày đay dạng phát ban khác có mặt Trên thực tế, bệnh cảnh lâm sàng cđ thể khơng phân biệt với biểu bệnh lí huyết Nồng độ transaminase huyết tăng kháng ngun bề mặt viêm gan B thường dương tính Nồng độ bổ thể huyết thường thấp viêm khớp tiến triển trở bình thường lui bệnh Phản ứng dương tính gỉả với yếu tố dạng thấp cđ biến vòng vài tuần Viêm khớp thường nhẹ, kéo dài vài tuần, thường tự khỏi khơng gây biến dạng NHỮNG NHIỄM KHUẨN XƯƠNG Nhiễm khuẩn trực tiếp xương gây gãy xương hở, thủthuật ngoại khoa, vết thương hoả khí, chọc hút kim chẩn đốn tiêmthuốc điều trị người bệnh tự ý tiêm Nhiễm khuẩn gián tiếp hay thứ phát trước hết thường nhiễm khuẩn nơi khác thể lan tới xương theo đường máu CỐT TUỶ VIÊM CẤP DO VI KHUẨN SINH MỦ Nhũng điếm then chốt chẩn đốn • Sốt rét run kèm theo đau tăng cảm giác đau chỗ xương bị viêm 1226 • Chọc hút vùng tổn thương xương thường cố ý nghĩa chẩn đốn m Cấy máu cấy tổ chức tổn thương cần thiết cho chẩn đốn xác định ® X quang giai đoạn sớm thường bình thường Nhận định chung Nhiễm khuẩn xương ban đầu thường gián tiếp loại vi khuẩn sinh mủ gây nên khoảng 95% trường hợp Khoảng 75% trường hợp nhiễm khuẩn xương cấp truyền đường máu tụ cầu; liên cầu tan huyết nhổm A Cốt tuỷ viêm đốt sống, thường vi khuẩn độc tính hơn, ngày trở nên thường gặp bệnh nhân già Trong số người nghiện chích tĩnh mạch, vi khuẩn Gram dương (như tụ cầu) trực khuẩn đường ruột (như E Coli) chiếm tới 80% trường hợp cốt tuỷ viêm Nhiễm khuẩn xương chấn thương thường tạp khuẩn Salmonella gây nhiều trường hợp nhiễm khuẩn huyết với tế bào hình liềm Trong số bệnh nhân bị bệnh huyết sắc tố, cốt tuỷ viêm vi khuẩn thương hàn thường gặp gấp 10 so với vi khuẩn sinh mủ khác Mặt khác, với bệnh nhân khoẻ mạnh salmonella, tổn thương xương thường xuất vị trí Mặc dù vậy, bệnh thương hàn, biến chứng nhiễm khuẩn xương ehỉ xuất với tỉ lệ 10% Nhiễm khuẩn xương biến chứng gặp bệnh brucella, bệnh cảnh lâm sàng thường đặc trưng Tổn thương xương hầu hết gặp cột sống thắt lưng khớp chậu Lâm sàng A Triệu chứng thực thể: Khởi phát cốt tuỷ viêm cấp người lớn đột ngột rầm rộ thường thấy trẻ em Các triệu chứng nhiễm độc tồn thân nhiễm khuẩn huyết cổ thể khơng cố cảm giác đau mơ hồ thống qua cổ thể biểu sớm Tăng cảm giác đau chỗ cố thể cđ khơng, tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng tổn thương thời gian bị bệnh B Xét nghiệm: Chọc hút xương màng xương để cấy tìm vi khuẩn cần thiết cho chẩn đốn xác Cấy máu thường dương tính, đặc biệt có bệnh nhân cố triệu chứng tồn thân rõ; trường hợp số lượng bạch cầu máu lắng thường tăng Trong trường hợp nhiễm khuẩn Salmonella Brucella, tăng hiệu giá ngưng kết huyết cố thể giúp cho chẩn đốn giai đoạn cấp Cấy bệnh phẩm lấy từ ổ tổn thương xương thường đặc hiệu c Thăm dò hình ảnh: Những dấu hiệu sớm gòm sưng phần mềm, ranh giới mơ chất khống xương cạnh khớp Khoảng tuần sau khởi phát 1227 triệu chứng, hình ảnh huỷ xương thay đổi cấu trúc bè xương xuất hiện, sau đố ỉà viêm màng xương Hình ảnh chụp đồng vị phổng xạ đặc biệt, trở nên dương tính vòng - ngày sau khởi phát cốt tuỷ viêm cấp Chụp qt CT chụp cộng hưởng từ nhậy X quang thường qui đặc biệt cđ ích để đánh giá mức độ tổn thương phần mềm Trong cốt tuỷ viêm đốt sống, tổn thương thường lan vào khe đĩa đệm - dấu hiệu khơng thấy trường hợp bị khối u Chẩn đốn phân bỉệỉ Cốt tuỷ viêm cấp lây truyền đường máu nên phân biệt với viêm khớp mủ, thấp khớp cấp viêm mơ tế bào Dạng bán cấp phải phân biệt với lao nhiễm khuẩn xương nấm, sarcom Ewing, cốt tuỷ xương đốt sống, cần phân biệt với khối u di Biến chúng Điều trị khơng đầy đủ cố thể gây tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính, khả tăng lên chẩn đốn điều trị muộn Tổn thương lan vào xương khớp kế cận biến chứng cốt tuỷ viêm cấp Nhiễm khuẩn xương tái phát thường gây thiếu máu, sụt cân, suy yếu bệnh nhiễm amyloid hội chứng thận thư, q sản giả u biểu mơ, ung thư tế bào vảy sarcom mơ sợi xuất tổ chức bị nhiễm khuẩn dai dẳng Điều tri Dựa vào kết ni cấy kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh; thuốc lựa chọn ban đàu thường dựa vào phán đốn lâm sàng tác nhân gây bệnh Liệu pháp ciprofloxacin uống, 750 mg, hai lần ngày - tuần chứng minh cổ hiệu tương tự liệu pháp kháng sinh tiêm chuẩn điều trị cốt tuỷ viêm mạn tính người lớn chủng vi khuẩn nhậy cảm Dẫn lưu kín hở ổ tổn thương quan trọng lâm sàng khơng đáp ứng nhanh với biện pháp điều trị ban đầu Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, bất động, kê cao vị trí tổn thương nên áp dụng từ đầu Tien lượng Nếu làm vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn vòng - ngày bệnh nhân khơng co rối loạn hệ thống miễn dịch, kết điều trị thường tốt Mặổ dù vậy, bệnh cố thể tiến triển sang thể mạn tính Khả đặc biệt hay gặp chi ỏ bệnh nhân cố suy giảm tuần hồn (chẳng hạn bệnh nhân đái tháo đường) Phẫu thuật thường cần thiết để khóét xương, loại bỏ xương chết cắt lọc phần hoại tử tổ chức lành 1228 NHỮNG NHIỄM KHUẨN XƯƠNG VÀ KHỚP DO NẤM Nhiễm nấm hệ thống xương khớp thường thứ phát sau nhiễm khuẩn quan khác, thơng thường phổi Mặc dù tổn thương xương thường thấy đầu xương xốp, đầu xương dài thân đốt sống, tổn thương bật dạng u hạt với mức độ áp xe hoại tử khác lại thường khơng gây bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu Phân biệt với ổ nhiễm khuẩn mạn tính khác dựa vào kết ni cấy dịch khớp tổ chức lấy từ ổ tổn thương Các phản ứng huyết cung cấp chứng cố ích cho chẩn đốn I BỆNH NHIỄM NẤM COCCIDIOIDES Bệnh nhiễm nấm coccidioides xương khớp thường thứ phát sau nhiễm khuẩn tiên phát phổi Đau khớp kèm theo sưng nề quanh khớp, đặc biệt khớp gối, khớp cổ chân, biểu khơng đặc hiệu nhiễm nấm coccidioides tồn thể, nên phân biệt với nhiễm khuẩn xương khớp thực Tổn thương xương thơng thường xuất xương xốp cột sống gần đàu xương dài điểm bám gân Những tổn thương ban đầu thường cố dạng tiêu xương cổ thể nhầm với khối u di càn đa u tuỷ xương Chẩn đốn xác dựa vào tìm thấy nấm coccidioides ổ tổn thương xét nghiệm tế bào học qua sinh thiết mở Tăng hiệu giá kháng thể cố định bổ thể chứng nối lên tính chất lan toả bệnh Itraconazol 200 mg, hai lần ngày, - 12 tháng trở thành phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn xương khớp coccidioides Trong trường hợp nhiễm khuẩn mạn tính, cổ thể đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ tổ chức xương phàn mềm bị nhiễm khuẩn; cát cụt chi giải phấp nhiễm khuẩn tiến triển, khố điều trị Bất động khớp hổ bột tránh cho khớp phải chịu tải ỉà biện pháp cổ ích Phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch, lấy chất hoại tử khớp làm cứng khớp trường hợp nhiễm khuẩn khớp mức độ nặng II BỆNH NHIỄM NẤM HISTOPLASMA Tổn thương khu trú xương khớp bệnh nhiễm nấm histoplasma gặp nhìn chung lan tràn từ ổ nhiễm tiên phát phổi Tổn thương xương khớp co' thể nhiều vị trí khơng có tính chất đặc hiệu LAO XƯƠNG KHỚP Nhũng điểm then chốt chẩn đốn • Một bệnh gặp trẻ em và'người già người nhiễm HIV 1229 % Trong hầu hết trường hợp, tổn thương xương khớp vị trí @ Cột sống - đặc biệt đoạn cột sống lưng - khớp gối vị trí thường gặp m Những bất thường X quang phổi thấy nửa số bệnh nhân Nhận định chung Hầu hết nhiễm khuẩn lao Mỹ vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberculosis gây (xem chương 8) Nhiễm khuẩn hệ thống xương khớp lan tràn đường máu từ ổ tổn thương tiên phát đường hơ hấp; nđ xuất sớm sau nhiễm lao tiên phát nhiều năm, giống bệnh tái hoạt hố Lao cột sống lưng thắt lưng (bệnh Pott) thường xuất mà khơng kèm theo nhiễm lao ngồi cột sống Đây bệnh trẻ em nước phát triển bệnh người già Mỹ Lao khớp ngoại vi gần ln ln xuất khớp, thơng thường khớp gối Lao ngồi khớp phối hợp cố 20% trường hợp Lâm sàng A Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng nhìn chung xuất từ từ khơng kèm theo biểu tồn thân sốt, mồ hơi, nhiễm độc mệt lả Đau lúc đầu cố thể nhẹ, tăng lên ban đêm, cố thể kèm theo tượng cứng khớp Khi bệnh tiến triển hạn chế vận động khớp trở nên rõ ràng co cứng phá huỷ khớp Khớp gối khớp ngoại vi thường bị Các triệu chứng lao phổi cố thể cố Thăm khám chỗ giai đoạn sớm thường thấy tăng nhậy cảm với đau, sưng phần mềm, tràn dịch khớp tăng nhiệt độ da vùng bị bệnh Khi bệnh tiến triển khơng điều trị, teo biến dạng khớp trở nên rõ ràng Tổn thương áp xe hố tự nhiên làm xuất xoang Xương cột sống bị phá huỷ dần tạo bướu gù, đặc biệt vùng lưng - thắt lưng B Xét nghiệm: Chẩn đốn xác tìm thấy trực khuẩn kháng cồn toan dịch khớp, mủ bệnh phẩm tổ chức Sinh thiết tổn thương xương, màng hoạt dịch, hạch lympho lâm cận để phát tế bào học đặc trưng hoại tử bã đậu tế bào khổng lò c Thăm dò hình ảnh: Có thời kì dài từ bất đầu triệu chứng xuất dấu hiệu X quang Những thay đổi sớm viêm khớp lao sưng phần mềm giãn rộng bao khớp tràn dịch Sau đố tượng tiêu xương gây mỏng bè xương, vỏ xương mỏng ống tuỷ rộng Khi bệnh khớp tiến triển, sụn khớp bị phá huỷ, khớp ngoại vi cột sống, làm hẹp khe khớp bào mòn diện khớp ổ, đặc biệt rìa khớp Khi tổn thương giới hạn xương, phần xốp vùng hành xương, X quang cố thể thấy nhiều hốc, bao bọc xung quanh tổ 1230 chức xương xơ hố Trong lao cột sống chụp qt CT cđ ích để phát tổn thương phối hợp nhiễm khuẩn phần mềm cạnh cột sống (như áp xe lạnh, tổn thương lan vào màng cứng) Chẩn đốn phân biệt Lao hệ thống xương khớp cần phải phân biệt với tất cạ nhiễm khuẩn mạn tính bán cấp khác, viêm khớp dạng thấp, gút đơi cố bệnh loạn sản xương, ó cột sống cố thể phải phân biệt với khối u di Biến chúng Phá huỷ xương khớp cố thể xuất sau vài tuần vài tháng khơng điều trị đầy đủ Biến dạng phá huỷ khớp, hình thành áp xe lan vào tổ chức phần mềm kế cận tạo thành xoang biến chứng thường gặp Liệt hai chi biến chứng nặng nề lao cột sống Khi tổn thương khớp nặng lành, tượng xơ hố dính khớp xuất Điều trị A Các biện pháp chung: Chăm sốc tồn thân đặc biệt quan trọng phải nằm lâu; cần cđ chăm sốc điều dưỡng viên cố kinh nghiệm B Hố trị liệu: Do có tượng kháng thuốc, nên người ta khun nên bắt đầu điều trị lao xương thứ thuốc sau: isoniazid 300 mg/ngày; rifampin 600 mg/ngày; pyrazinamid 25 mg/kg/ngày ethambutol 15 mg/kg/ngày Nếu vi khuẩn phân lập nhậy cảm với isoniazid rifampin, cố thể ngừng ethambutol điều trị trì pyrazinamid tháng Isoniazid rifampin tiếp tục tổng thời gian tháng Co thể điều trị khỏi bệnh mà khơng cần phải phẫu thuật hầu hết trường hợp, bệnh lan rộng c Điêu trị ngoại khoa: Những trường hợp nhiễm khuẩn cấp mà viêm màng hoạt dịch triệu chứng bật, cổ thể điều trị bảo tồn, lúc ban đầu Bất động nẹp bố bột, chọc hút hố trị liệu đủ để khống chế nhiễm khuẩn Những phương pháp đặc biệt nên áp dụng điều trị nhiễm khuẩn khớp lớn chi trẻ em giai đoạn sớm bệnh Phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch cố thể cố ích trường hợp cố tổn thương phì đại, cấp tính bao gân, bao dịch khớp CÁC KHỐI u VÀ NHỮNG TỐN THƯƠNG GIỐNG KHỐI CỦA XƯƠNG u Những điếm then chốt chẩn đốn • Đau dai dẳng, sưng, tăng nhậy cảm với đau vị trí xương © Gẫy xương bệnh lí (tự phát) 1231 • Vùng nghi ngờ cđ tổn thương to ra, biến dạng tăng đậm độ X quang thấu quang phim X quang • Cố chứng tế bào học khối u xương mẫu sinh thiết Nhận định Chong Các khối u tiên phát xương tương đối gặp so với khối u thứ phát di Tuy nhiên chúng cố ý nghĩa lớn lâm sàng co nhiều khả ung thư số khối u phát triển nhanh di cán rộng Theo cổ điển, khối u xương chia thành nhổm tiên phát thứ phát, song có số khơng thống khối u gọi tiên phát hệ thống xương khớp Những khối u cổ nguồn gốc trung mơ phản ánh cấu trúc xương (như xương, sụn, mơ liên kết) khối u phát triển xương tạo huyết, thần kinh, mạch máu, tế bào mỡ khối u có nguồn gốc ống sống bào thai cần phải phân biệt với khối u ác tính thứ phát lan trực tiếp vào xương hoậc qua đựờng máu Bởi cố nhiều loại khối u xương, kho eo thể đưa bảng danh sách phân loại đơn giản thoả đáng cho u xương Lâm sàng Đau xương dai dẳng, xương trở nên to ra, cố thể hạn chế vận động khớp kế cận gẫy xương tự phát dấu hiệu đòi hỏi phải khẩn trương thăm khám lâm sàng, X quang, xét nghiệm sinh thiết xương X quang cho biết vị trí, mức độ lan rộng tổn thương cung cấp số dấu hiệu đặc trưng gợi ý chẩn đốn đặc hiệu Những hình ảnh gọi cổ điển phim X quang số khối u (chẳng hạn hình ảnh lỗ chỗ đa u tuỷ xương, dấu hiệu "tia mặt trời” sarcom xương, dấu hiệu "vỏ củ hành" sarcom Ewing), có ý nghĩa gợi ý song khơng phải đặc trưng bệnh Ngay đặc điểm tế bào học, xuất đơn độc, khơng thể đem lại thơng tin xác q trình bệnh Tuổi bệnh nhân, thời gian bị bệnh, vị trí số lượng xương bị tổn thương cố mặt hay vắng mặt bệnh lí tồn thân phối hợp đặc điểm tế bào học phải xem xét cách tổng hợp để cđ biện pháp điều trị thích hợp Cần phải ln nghĩ đến khả tổn thương xương cố thể bất thường lành tính, bệnh lí ung thư di cán, nhiễm khuẩn (chẳng hạn cốt tuỷ viêm), tổn thương sau chấn thương bệnh xương chuyển hố, Nếu khối u xương xuất gần khớp, chúng cố thể bị nhầm lẫn vớỉ dạng viêm khớp, đặc biệt viêm khớp Một SỐ khối y xuơng đặc biệỉ Những khối u phát triển từ mơ liên kết tạo xương gồm u mơ dạng xương sarcom xương Những khối u mơ dạng xương thường khối u lành tính 1232 trẻ em người trẻ tuổi, nên phẫu thuật để loại bỏ Sarcom xương thường xuất khớp gối xương dài nên điều trị phẫu thuật hố trị liệu, tỉ lệ sống sđt cải thiện năm gần Sarcom sợi (fibrosarcoma), bắt nguồn từ mơ liên kết khơng tạo xương, tiên lượng tương tự với sarcom xương Những khối u nguồn gốc sụn gồm u nội sụn, u xơ dạng sụn nhầy sarcom sụn Xét nghiệm tế bào học để chẩn đốn xác định nhổm khối u tiên lượng điều trị thích hợp phẫu thuật nhìn chung tốt Những khối u xương khác gồm u tế bào khổng ĩơ (u huỷ cốt bào), u ngun bào sụn sarcom Ewing Trong số này, u ngun bào sụn gần ln ln lành tính Khoảng 50% bệnh nhân u tế bào khổng ĩơ u lành tính, số lại cố thể ác tính thật tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ Sarcom Ewing, gặp trẻ em, thiếu niên, ngưòi lớn trẻ tuổi, cố tỉ lệ tử vong 50% cho dù điều trị hố trị liệu, chạy tia phẫu thuật Điều trị Mặc dù can thiệp càn thiết để điều trị số khối u song cần phải cố chẩn đốn xác cổ thể CQ tác hại lớn xuất điều trị chậm trễ phẫu thuật tận gốc cắt bỏ việc chạy tia khơng cần thiết BỆNH KHỚP DO NGUYỀN NHÂN THẦN KINH (Bệnh khớp C harcot) Bệnh khớp ngun nhân thần kinh tình trạng phá huỷ khớp gây giảm cảm thụ thể, cảm giác đau cảm giác nhiệt Mặc dù cổ điển cđ liên quan đến bệnh giang mai thần kinh song tình trạng thường thấy bệnh nhân bị bệnh thần kinh đái tháo đường, bệnh rỗng ống tuỷ, chấn thương tuỷ sống, thiếu máu ác tính, bệnh phong chấn thương thần kinh ngoại biên Dùng hydrocortison tiêm vào khớp kéo dài cổ thể gây bệnh khớp Charcot Khi trương lực bìnhthường phản xạ bảo vệ bị mất, bệnh khớp thối hố thứ phát xuất hiện, làm cho khớp trở nên yếu, to khơng cổ cảm giác đau, kèm theo sun bị bào mòn rộng, mọc gai xương nhiều khớp bị lỏng lẻo Trên X quang thấy hình ảnh thối hố phì đại bệnh nhân Điều trị hướng vào bệnh lý ngun phát; Một số thiết bị học sử dụng để hỗ trợ việc nâng đỡ thể đề phòng chấn thương xảy Trong số trường hợp cắt cụt chi khơng thể tránh khỏi VIÊM KHỚP TRONG BỆNH SARCOID Tỉ lệ viêm khớp bệnh sarcoid thay đổi phạm vi 10-35% Bệnh thường khởi phát cấp tính, nhiên triệu chứng khớp cđ thể xuất từ từ thường trước biểu khác bệnh Khớp gối khớp cổ chân thường bị nhất, song khớp cố thể bị ảnh hưởng Tổn thương thường nhiều khớp đối xứng Viêm khớp thường tự giới hạn sau vài tuần 1233 vài tháng; đơi tái phát tiến triển mạn tính Cho dù số bệnh nhân bị bệnh mạn tính song khớp bị phá huỷ biến dạng nặng Tuy viêm khớp sarcoid thường kèm theo ban đỏ dạng nốt, song chẩn đốn lại dựa vào cố mặt biểu ngồi khớp khác bệnh sarcoid đặc biệt tổn thương u hạt khơng bã đậu hố qua sinh thiết Trong viêm khớp mạn tính, X quang thấy thay đổi điển hình xương chi, với hình ảnh vỏ xương ngun vẹn xuất hốc xương Điều trị viêm khớp sarcoid cố tính chất triệu chứng hỗ trợ Colchicin cố thể cố ích Dùng corticosteroid ngắn ngày cđ thể cổ hiệu bệnh nhân cổ bệnh khớp nặng tiến triển NHỮNG BỆNH THẤP KHÁC BỆNH THIẾU SẢN XƯƠNG (Bệnh giòn xương) Bệnh thiểu sản xương bệnh di truyền mơ liên kết, truyền bệnh chủ yếu qua gen tự thân trội, số trường hợp di truyền qua gen tự thân lặn Cố hai thể lâm sàng cổ thể xuất hiện: Thiểu sản xương bẩm sinh, đđ gẫy xương xuất tử cung biến dạng xương thấy rõ lúc đẻ; Dạng thứ hai thiểu sản xương muộn, đổ gẫy xương biến dạng xương xuất sau đẻ Xương dòn, dễ gãy tiêu chuẩn rõ ràng cho chẩn đốn Củng mạc khơng màu màu xanh lơ, điếc dẫn truyền biến dạng cột sống ( ưỡn gù) biểu thường gặp Những trường hợp nhẹ thể muộn cố thể kích thích bệnh lí lỗng xương tự phát tuổi thiếu niên lỗng xương mãn kinh Rất khơng may khồng cố biện pháp để điều trị tình trạng tạo xương khơng đầy đủ BIỂU HIỆN THẤP KHỚP TRONG UNG THƯ Những triệu chứng khớp cố thể biểu nhiều loại ung thư khác Ví dụ , viêm da người lớn khơng phải gặp ung thư, bệnh nhân già tuổi trung niên cổ viêm đa khớp giống với viêm khớp dạng thấp song kèm theo có ngốn tay dùi trống tượng dầy màng xương xuất hiện, nên nghi ngờ bị bệnh xương khớp phì đại phổi, tình trạng thường gặp bệnh lý ác tính (như ung thư phổi ung thư ĩơng ngực) bệnh khơng ác tính (như bệnh tim cđ tím, xơ gan áp xe phổi) Viêm bao cân gan tay, đặc trưng tượng sưng nề gan tay hai bên co gấp ngốn tay, cđ thể dấu hiệu ung thư, đặc biệt ung thư buồng trứng Ban da viêm mạch tuỷ huỷ hoại bạch cầu biểu bệnh lý rối loạn sinh tuỷ Bệnh bạch cầu tế bào tốc cố thể phối hợp với viêm mạch máu cỡ trung bình, bệnh viêm nút đa động mạch Bệnh bạch cầu cấp cổ thể gây đau khớp nhiều với mức độ khơng tương xứng với tình 1234 trạng sưng, nống khớp nhẹ Những biểu khớp hội chứng loạn sản tuỷ gồm viêm mạch máu da, hội chứng giống ỉuput, bệnh thần kinh viêm khớp nặng đợt Bệnh đỏ đau đầu ngốn chi bệnh mà chi bị nống đỏ đau, đỡ chườm lạnh kê cao chi (khơng giống hội chứng Raynaud), thường xuất bệnh lí sinh tuỷ HOẠI TỬ XƯƠNG VƠ KHUẨN Hoại tử xương vơ khuẩn biến chứng sử dụng corticosteroid, chấn thương, LBH, viêm tụỵ, nghiện rượu, gút, bệnh tế bào hình liềm, bệnh lí thâm nhiễm (ví dụ bệnh Gaucher) bệnh thợ lặn Vị trí thường gặp đầu đầu xương đùi, gây đau khớp háng khớp gối Thăm khám thực thể thấy xoay khớp háng (khơng cử động khớp gối) gây đau Những vị trí hay gặp khác cổ chân, vai khuỷu Ban đầu, X quang thường bình thường; chụp cộng hưởng từ, cát lớp vi tính đồng vị phống xạ kĩ thuật thăm dò nhậy Điều trị gồm tránh chịu tải khớp bị bệnh vài tuần Giá trị phương pháp phẫu thuật giải phổng lực ép trung tâm bàn cãi MỘT số PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TRONG c Ấ c BỆNH KHỚP Cắt bỏ màng hoạt dịch Thủ thuật đtợc áp dụng 50 năm nay, nhằm cố gắng làm chậm lại tổn thương phá huỷ khéíp xâm lấn chất hbạt dịch viêm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mac dù người ta chưa thấy cố báo cáo khả dự phòng ré màng hoạt dịch tái sinh cổ thể bị viêm trở lại Do phẫu thuật cắt bỏ mànghoạt dịch nên định trường hợp có tổn thương bật khớp cố đau nhiêu, khố điều trị, thơng thường khớp gối Thay khớp (xem thêm phầi tạo hình khớp tồn bộ, bên dưới) Thay khớp háng tồn đá đạt nhiều thành cơng lớn Biến chứng chủ yếu nhiễm khuẩn, song gặp Kết lâu dài việc thay khớp gối gần khớp cổ chân, vai khớp khác chưa đánh giá đầy đủ Tạo hình khớp Hiện nay, người ta phẫu thuật chỉnh hình tái tạo khớp gối, khớp cổ tay khớp nhỏ bàn tay số bệnh nhân lựa chọn Đút gân Đứt gân biến chứng thựờng gặp bệnh nhân viêm khởp dạng thấp đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sớm Vị trí thường gặp gân gấp gân duỗi ngổn tay, gân bánh chè gân Achille 1235 Làm đính khớp Phẫu thuật làm dính khồp ngày sử dụng trước đây, nhiên với khớp bị viễm khuẩn mạn tính có đau cố thể phải cần đến thủ thuật phẫu thuật Tạo hình khớp tồn Trong hai thập kỉ qua, người ta đạt tiến đáng kể lĩnh vực thay khớp bị phá huỷ nặng vật liệu nhân tạo Hiện tại, thay khớp nhân tạo trước hết định để giảm đau sau đố đến phục hòi khả vận động Những bệnh nhân có đau ít, mặc dừ có tổn thương phá huỷ nặng X quang, khơng phải định thích hợp cho thay khớp Thành cơng phẫu thuật phụ thuộc vào tác động, kích thích học lên thành phần khớp nhân tạo Nếu khớp phải hoạt động q nhiều với chất liệu sinh học tiên tiến nhất, việc tha/ khớp nhân tạo theo thời gian thất bại Phẫu thuật lại gặp nhiều khố khăn mật kĩ thuật kết thường khơng thể tốt phẫu thuật lần đầu Đo bệnh nhân phải hiểu hạn chế việc thay khớp hậu việc khớp phải hoạt động q mức A Tạo hình khớp háng tồn bộ: Thay khớp háng ban đâu áp dụng cho bệnh nhân 65 tuổi bị thối khớp nặng Những bệnh nbản thường phải hoạt động thể lực đố khớp nhân tạo khơng đảm bảo chức vận động mà cố kết lâu dài Viêm khớp nặng khơng đáp ứng với biện pháp điều trị bảo tơn định bảĩì tạo hint khớp háng tồn Tạo hình khớp háng tồn cổ thể định cho bệnh nhân trẻ tuổi bị khả vận động nặng bệnh lí khớp háng có đau (như viêm khớp dạng thấp), trường hợp kích thích tác động lên khớp nhân tạo khơng lớn Chống địnl phẫu thuật gồm nhiễm khuẩn tiến triển, bệnh khớp ngun nhân thần kinh Những biến chứng nặng cổ thể xuất khoảng 1% bệnh nhân, đò cđ huyết khối tĩnh mạch,, nghẽn mạch phổi, nhiễm khuẩn lệch khtfp Còn cố thực nghiệm mở rộng kết dài hạn đạt thành cơng cao xroĩìg nhdm bệnh nhân lựa chọn Kết lâu dài bị hạn chế nới lỏng chân giả, thấy biến chứng 30 - 50% bệnh nhân sau 10 năm sử dụng kỉ thuật "thế hệ đầu” Mặc dù nới lỏng tiêu xương quanh chân giả thấy ăn dân lên chỗ gắn kĩ thuật gắn hệ hai khớp háng giả tỏ bền vững khớp khơng gắn B Tạo hình khớp gối tồn hộ: Chống định định tạo hình khớp gối tồn tương tự với khớp háng khơng rộng Kết thấy cổ phần tốt bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tạo hình khớp gối, cđ lẽ, khơng nên áp dụng người trẻ Biến chứng tương tự với tạo hình khớp háng Tỉ lệ thất bại tạo hình khớp gối cao tạo hình khớp háng 1236 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHẦN ĐỐN VÀ ĐIỂU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI • TẬP I Chịu trách nhiệm xuất bản: HỒNG TRỌNG QUANG NGUYỄN THỊ KIM LIÊN Biên tập: BS KIM LIỀN Sửa in: QUỐC HỒN Trình bày bìa: CTy ĐẠI AN [...]... giáp trạng, bệnh Hanđ-Schủller-Chritian cố thể cố hình ảnh X quang tương tự như bệnh gút Ngộ độc chì mạn tính có thể g y ra những cơn gút cấp (gút do chì) Khi đố, các biểu hiện như đau bụng, bệnh lí thần kinh ngoại vi và suy thận là đầu mối cho chẩn đoán Điều trị A Cơn viêm khớp cấp: Sai lầm thường gặp íìhất trong điều trị bệnh gút đố là bắt đầu điều trị đồng thời cả viêm khớp cấp và điều trị tăng acid... sụn, loãng xương dưới sụn, mọc gai xương quanh rìa khớp Thoái hoá của các khớp và các đỉa đệm cột sống cổ cố thể xuất hiện ở người trẻ song thông thường là sau 40 tuổi Tình trạng thoái hoá ng y càng tiến triển và biểu hiện bằng sự hẹp dần của các khe liên đốt trên X quang Cố hiện tượng tăng tạo xương sụn quanh các rìa của thân đốt sống và tạo thành các mỏ xương Những mỏ xương n y xâm lấn vào các khoang... cồn cho th y những dấu hiệu của bệnh khớp thoái hoá Không giống bệnh gút, bệnh nhân bị bệnh giả gút thường cố nồng độ acid uric huyết thanh bình thường, và kém đáp ứng với điều trị bằng colchicin Điều trị bệnh calci hoá sụn chủ y u là điều trị bệnh lí tiên phát, nếu cổ Một số thuốc chống viêm không steroid (salicylat, indomethacin, naproxen và những thuốc khác) co tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp... vị nhân nh y đỉa đệm Rạn nứt hoặc xẹp các nhân nh y của các đĩa đệm vùng cổ vào ống sống g y đau và lan xuống cánh tay ở mức cổ 6 - 7 Tăng áp lực trong ổ bụng khi ho, hắt hơi hoặc những cử động khác cố thể làm tăng các triệu chứng và g y co cứng các cơ vùng cổ Những thay đổi về thần kinh gồm giảm phản xạ gân của cơ nhị đầu và cơ tam đầu; giảm cảm giác, teo cơ hoặc y u cẳng tay hoặc bàn tay Bất động... trạng, bệnh Wilson, và bệnh gút thực sự Bệnh giả gút thường th y ở những người từ 60 tuổi trở lên Đặc trưng của bệnh là nhữrig đợt viêm khớp cấp tính, tái phát và hiếm hơn là viêm khớp mạn tính của một 80» khớp lớn (chủ y u là khớp cổ tay) và luôn luôn đi kèm hiện tượng calci hoá sụn của khớp bị tổn thương Việc tìm th y những tinh thể calcium pyrophosphat trong dịch khớp giúp cho chẩn đoán xác định bệnh. .. dài các cơ Cẳng tay do những cử động xoay quá mức, lặp đi lặp lại của cẳng tay g y ra rạn, rách về mặt vi thể và hậu quả là g y viêm mạn tính của gân cơ duỗi chung và gân cơ gấp chung ngay tại chỗ hoặc gần chỗ bám vào xương ở các lồi cầu Viêm lồi cầu thường xuất hiện ở tay thuận, tuổi trung niên Đau chủ y u ở mặt trong hoặc ngoài của khuỷu tay, có thể tăng lên khi cầm nắm và có thể lan lên cánh tay hoặc... chứng n y cần phải phân biệt với các hội chứng cổ cánh tay khác, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì và gút Ngoài việc điều trị đậc hiệu chính, mục đích của điều trị còn nhằm khôi phục chức năng vận động Đốỉ với hầu hết bệnh nhân, các phương pháp điều trị vật lí là chủ y u Bệnh nhân hạn chế vận động khớp vai có thể có tác dụng với các phương pháp điều trị như đã ĨĨ1Ôtả trong viêm quanh khớp vai... dịch khớp cổ tay Để giảm nguy cơ tổn thương d y thần kinh, việc tiêm chỉ nên do những th y thuốc nắm vững giải phẫu đường hầm cổ tay thực hiện Phẫu thuật bốc tách d y chằng cổ tay phía gan tay cố tác dụng giảm đau kéo dài và thường chỉ sau vài ng y đã th y tác dụng Sức mạnh của cơ hồi phục dần dần nhưng không thể hồi phục hoàn toàn một khi cơ đã bị teo BỆNH CO THẮT DUPUYTREN Đ y là một bệnh tương đối... phải sử dụng tay nhiều và cố thể xuất hiện sau chấn thương cổ tay Người ta cũng đã phát hiện những trường hợp có tính chất gia đình, ở những bệnh nhân n y không xác định được bất kì nguyên nhân nào Hội chứng đường hầm cổ tay có thể là một biểu hiện của nhiều bệnh hệ thống như viêm khớp dạng thấp và những bệnh khớp khác (viêm bao hoạt dịch gân); phù niêm, bệnh nhiễm amyloid, bệnh sarcoid và bệnh bạch cầu... ngốn thứ tư và năm Các triệu chứng cảm giác thường tăng lên vào ban đêm hoặc khi bàn tay phải làm việc nhiều Y u và teo cơ là những rối loạn vận động thường gặp Các triệu chứng về mạch máu gồm thiếu máu động mạch g y xanh nhợt các ngốn khi nâng cao tay, nh y cảm với lạnh, và hiếm hơn là hoại thư các ngốn hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch g y ra phù, tím và xung huyết Các phản xạ thường không thay đổi Khi vị